مقدمه
بر اساس روندی جهانی، جمعیت سالمندان دنیا رو به افزایش است. امروزه حدود 700 میلیون نفر از جمعیت جهان را افراد مسن‌تر از 60 سال تشکیل می‌دهند و تا سال 2020 این رقم به بیش از یک میلیارد نفر خواهد رسید. 60 درصد از این افراد سالمند در کشورهای در حال توسعه زندگی می‌کنند. همانند بسیاری از کشورهای دنیا در ایران نیز جمعیت سالمندان به مدد افزایش شاخص‌های بهداشتی و درمانی، اقتصادی و اجتماعی در حال افزایش است و پیش‌بینی می‌شود تا سال 1429 به 9/24 درصد برسد [1]. 
سالمندی، فرایندی فیزیولوژیک است و مستقیماً به بیماری منجر نمی‌شود، اما در این دوران در اثر گذشت زمان و تأثیر عوامل محیطی و سبک ناسالم زندگی، شیوع بیماری‌ها به‌ویژه بیماری‌های مزمن افزایش می‌یابند. یکی از این بیماری‌های مزمن دیابت نوع 2 است که بار بسیار زیادی برای سالمند، خانواده و سیستم بهداشتی‌درمانی کشور دارد [2]. شیوع دیابت در جهان حدود 4/6 درصد است و انتظار می‌رود تا سال 2030 تعداد افراد مبتلا به دیابت به 366 میلیون نفر برسد. دیابت یکی از مسائل مهم بهداشتی سالمندان است [3]. 
در کشور ما حداقل 3 میلیون نفر دیابتی در کشور زندگی می‌کنند که بسیاری از آن‌ها به دلیل بی‌اطلاعی از بیماری خود به انواع عوارض دیررس دیابت مبتلا می‌شوند و هزینه‌های محسوس و نامحسوس سنگینی به نظام سلامت وارد می‌کنند [4]. مطالعات نشان داده‌اند که مداخلات بهبود شیوه زندگی می‌تواند بروز دیابت را حداقل 11 سال به تأخیر بیندازد و حتی در 20 درصد موارد بروز آن را منتفی کند [5] .
برنامه کشوری پیشگیری و کنترل کشوری دیابت از بهمن ماه 1377 به صورت آزمایشی در 17 دانشگاه علوم پزشکی آغاز و تا سال 1381 برای افراد بیشتر از 30 سال و زنان باردار اجرا شد. در سال 1381 به منظور تعیین نقاط قوت و ضعف طرح و آماده‌سازی آن در قالب برنامه کشوری، ارزشیابی طرح در شش دانشگاه علوم پزشکی (اصفهان، شهید بهشتی، زنجان، کرمان، گلستان و آذربایجان غربی) اجرا شد و نتایج حاصل از ارزشیابی آن به بازنگری طرح منجر شد و مقدمات تبدیل آن به برنامه کشوری را فراهم کرد و در سال 1383 با امضای رئیس مرکز توسعه شبکه و ارتقای سلامت و رئیس مرکز مدیریت بیماری‌ها در سیستم سلامت کشور ادغام شد و اجرای برنامه در مناطق روستایی به صورت فعال و در مناطق شهری به صورت غیرفعال نهایی شد. در حال حاضر تعدادی از مراکز بهداشتی‌درمانی شهری با عنوان واحدهای دیابت در دانشگاه‌های منتخب مشغول ارائه خدمت هستند و در برخی موارد نیز واحدهای دیابت را بخش خصوصی اداره می‌کند [6].
هدف کلی برنامه کشوری پیشگیری و کنترل دیابت نوع 2 تشخیص زودرس، درمان مناسب، مراقبت و درمان عوارض بیماری دیابت است و هدف کاربردی برنامه کشوری پیشگیری و کنترل کشوری دیابت تأمین کیفیت مراقبت مطلوب بیماران دیابتی تحت پوشش برنامه جامع کشوری به منظور پیشگیری از بروز عوارض و معلولیت‌ها از طریق پیگیری و مراقبت مستمر است. 
سطوح اجرایی ارائه خدمات برنامه کشوری پیشگیری و کنترل دیابت نوع 2 عبارتند از: سطح اول) ارائه خدمات مراقبت اولی: واحد دیابت (مرکز بهداشتی‌درمانی دولتی یا کلینیک بخش خصوصی) تحت نظارت معاونت بهداشت دانشگاه؛ سطح دوم) ارائه خدمات مراقبتی تخصصی: مرکز دیابت (بیمارستان دولتی دانشگاهی/ غیردانشگاهی؛ بیمارستان یا پلی‌کلینیک / مطب تخصصی خصوصی با تجهیزات مراقبتی) تحت نظارت معاونت درمان دانشگاه؛ و سطح سوم) ارائه خدمات فوق‌تخصصی: بیمارستان دولتی دانشگاهی/ غیردانشگاهی بیمارستان یا پلی‌کلینیک تخصصی خصوصی تحت نظارت معاونت درمان دانشگاه. حداقل پرسنل موردنیاز سطح اول، پزشک عمومی دوره‌دیده (پزشک خانواده)، پرستار تمام‌وقت وکارشناس تغذیه (شاغل در واحد دیابت یا همکار پزشک خانواده مستقر در دفتر کار پروانه‌دار) است [6]. 
دیابت بیماری مزمنی است که نیاز به مراقبت‌های پزشکی طولانی‌مدت و آموزش خود‌مدیریتی و پشتیبانی برای جلوگیری از عوارض حاد و کاهش خطر ابتلا به عوارض درازمدت دارد. مراقبت از دیابت پیچیده است و نیاز است که به بسیاری از مسائل، فراتر از کنترل قند خون، پرداخته شود و طیف وسیعی از مداخلات برای بهبود نتایج دیابت موردنیاز است [7].
مطالعاتی که در زمینه ارزیابی دانش، نگرش و عملکرد بیماران دیابتی انجام شده است نیاز بیماران به آموزش در زمینه بیماریشان را تأیید کرده‌اند و دانش ناکافی بیماران برتوانایی آن‌ها در انجام خود‌مراقبتی و بروز عوارض دیابت تأثیرگذار است [9 ،8]. یک مطالعه از مالزی سطح خوب دانش، نگرش و عملکرد بیماران دیابتی را گزارش کرده است که ممکن است به دلیل سطح تحصیلات زیاد بیماران دیابتی و دسترسی آنان به برنامه‌های آموزش دیابت باشد [10].
مطالعات نشان داده‌اند آموزش بیماران و مداخله آموزشی توانسته است در افزایش دانش، نگرش و عملکرد بیماران دیابتی نوع 2 مؤثر باشد [12 ،11]. همچنین تأثیر آموزش بر نگرش و رفتار تغذیه‌ای در گروه آزمایش، تأثیر مداخله آموزش تغذیه بر اساس مدل BASNEF در بهبود آگاهی و نگرش سالمندان مبتلا به دیابت نوع 2 و بهبودرفتارهای تغذیه‌ای آنان، تأثیر شیوه آموزش گروهی و مشاوره خودمراقبتی در افزایش دانش، نگرش و عملکرد بیماران دیابتی نوع 2، اثربخشی برنامه آموزشی بر دانش، نگرش، خودمراقبتی و کیفیت زندگی بیماران دیابتی نوع دو در گروه آموزش، همگی تأثیر آموزش در افزایش دانش، نگرش و عملکرد بیماران دیابتی را تأیید کرده‌اند [16-13]. 
با توجه به اینکه برنامه کشوری پیشگیری و کنترل دیابت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با هدف تشخیص زودرس، درمان مناسب، مراقبت و درمان عوارض بیماری دیابت در کشور اجرا می‌شود و مطالعه‌ای در زمینه بررسی تأثیر برنامه انجام نشده است، مطالعه حاضر با هدف بررسی تأثیر این برنامه بر میزان دانش، نگرش و عملکرد سالمندان شهر اصفهان انجام شد.
روش مطالعه
مطالعه حاضر، مطالعه‌ای مقطعی از نوع قبل و بعد بود و با هماهنگی مرکز بهداشت شماره 2 اصفهان در مراکز بهداشتی‌درمانی که واحد دیابت داشتند، در شهر اصفهان انجام شد. جامعه مطالعه‌شده سالمندان دیابتی‌‌ای بودند که از تاریخ 1/5/95 تا 29/12/95 برای اولین‌بار به برنامه کشوری پیشگیری و کنترل دیابت وارد می‌شدند (با هر میزان سابقه قبلی دیابت و صرف نظر از اینکه دیابت آن‌ها کنتـرل‌شـده یا کنترل‌نشده بود). 
نمونه‌گیری به صورت دردسترس بود. معیارهای ورود به مطالعه شامل سن 60 سال و بیشتر، تمایل به تشکیل پرونده دیابت در واحد دیابت، مبتلا‌نبودن به بیماری حاد و توانایی برقراری ارتباط با محقق و معیارهای خروج از مطالعه، شامل تمایل‌نداشتن به ادامه مراقبت و درمان در واحد دیابت مراکز دولتی، پیش‌آمدن مشکل حاد برای بیمار در طول مطالعه و شرکت‌نکردن در جلسات آموزشی بیش از دو بار متوالی بود. با توجه به اینکه همه بیماران دیابتی می‌توانستند وارد برنامه شوند و به دلیل ملاحظات اخلاقی انتخاب گروه کنترل مشکل بود. با انتخاب طرح زوجی هر نمونه به عنوان شاهد خود در نظر گرفته شد و به این ترتیب متغیرهای مداخله‌گر با این نوع طراحی تحت کنترل قرار داشتند.
ابزارجمع‌آوری داده‌ها، پرسش‌نامه در دو بخش بود که شامل پرسش‌نامه اطلاعات جمعیت‌شناختی و سلامت و پرسش‌نامه سنجش دانش، نگرش و عملکرد وزارت بهداشت درباره بیماران مدنظر بود [17] که دو نفر از رابطان بهداشتی آموزش‌دیده که به اهداف طرح آگاهی نداشتند، این پرسش‌نامه‌ها را جمع‌آوری کردند. پرسش‌نامه جمعیت‌شناختی و سلامت حاوی 15سؤال و پرسش‌نامه دانش، نگرش و عملکرد در سه بخش حاوی 10 سؤال مربوط به دانش، پنج سؤال مربوط به نگرش و 10 سؤال مربوط به عملکرد بودند. اطلاعات قبل از ورود به برنامه و 3 ماه پس از ورود به برنامه جمع‌آوری شد. 
پس از انتخاب بیماران و قبل از ورود به برنامه اطلاعات مربوط به مشخصات جمعیت‌شناختی و سلامت شامل سن، جنس، میزان تحصیلات، وضعیت تأهل، شغل، اطلاعات مربوط به بیماری (مدت ابتلا، سابقه بیماری‌های همراه، سابقه دیابت در افراد درجه‌یک خانواده، داروهای مصرفی) جمع‌آوری شد. اندازه‌های فشار خون، وزن، قد و دور کمر ثبت و بر اساس اطلاعات قد و وزن هر فرد، شاخص توده بدنی تعیین و در پرسش‌نامه وارد شد. دانش، نگرش و عملکرد بیماران ازطریق پرسش‌نامه سنجش دانش، نگرش و عملکرد مجموعاً با 25 سؤال بررسی شد. 
بخش سنجش میزان دانش شامل 10 سؤال در رابطه با دانش افراد از علائم بیماری دیابت، راه‌های پیشگیری از دیابت، غذاهای مضر برای دیابتی‌ها، شیوع عفونت‌های ادراری، مفیدبودن پیاده‌روی در سلامتی، علائم کاهش شدید قند خون، علل عمده کاهش قند خون، راه تشخیص قطعی بیماری دیابت، عوارض دیابت و انواع دیابت بود. بخش سنجش میزان نگرش شامل 5 سؤال در رابطه با نگرش افراد در رابطه با مزمن و مادام‌العمر‌بودن دیابت، برخورد با کاهش شدید قند خون، زمان مناسب برای ورزش، نوع ورزش و مصرف سیگار و در بخش عملکرد نیز عملکرد بیماران دیابتی با 10 سؤال درباره دفعات مراجعه به چشم‌پزشک در سال، خودداری از پوشیدن کفش تنگ، حجم و تعداد وعده‌های غذایی، استفاده از فیبر در برنامه غذایی، اندازه‌گیری قند خون با گلوکومتر به طور منظم، فعالیت بدنی منظم، پرهیز از راه‌رفتن با پای برهنه، مصرف داروها طبق دستور پزشک و پرهیز از مصرف سیگار و الکل سنجیده شد.
در پرسش‌نامه سؤالات دانش برای پاسخ‌های صحیح، امتیاز 1، برای پاسخ‌های غلط و نمی‌دانم امتیاز صفر منظورشد (آلفای کرونباخ 0/78). سؤالات نگرش به صورت طیف لیکرت سه‌گزینه‌ای طراحی شد؛ به گونه‌ای که برای پاسخ‌های موافقم امتیاز 2، برای پاسخ‌های مخالفم امتیاز صفر و برای پاسخ‌های نظری ندارم، امتیاز 1 در نظر گرفته شد (آلفای کرونباخ 0/59). و در قسمت عملکرد سؤالات به صورت طیف لیکرت پنج‌گزینه‌ای طراحی شد؛ به گونه‌ای که برای پاسخ‌های همیشه، امتیاز 5، برای پاسخ‌های اغلب، امتیاز 4، برای پاسخ‌های گاهی امتیاز 3، برای برای پاسخ‌های به‌ندرت امتیاز 2 و امتیاز 1 به پاسخ‌های هرگز، تعلق گرفت (آلفای کرونباخ 0/56).
در بدو ورود بیماران به برنامه، پس از تأیید بیماری از سوی پزشک تیم، بیمار به پرستار تیم ارجاع داده می‌شد و برای بیماران، پرونده دیابت تشکیل و ثبت اطلاعات در پرونده انجام می‌شد. فشار خون بیمار از سوی پرستار تیم با توجه به دستورالعمل گرفتن صحیح فشار خون (بیمار در حالت نشسته باشد، مصرف‌نکردن چای و سیگار نیم‌ساعت قبل از اندازه‌گیری فشار خون از سوی بیمار، خالی‌بودن مثانه بیمار، قرار‌گرفتن بازوی بیمار هم‌سطح قلب، آرام‌بودن و سکوت بیمار حین اندازه‌گیری فشار خون) با فشار‌سنج دیجیتالی اندازه‌گیری شد و محقق در پرسش‌نامه وضعیت جمعیت‌شناختی و سلامت عدد مربوط به فشار خون را ثبت کرد. ملاک داشتن فشار خون، میزان فشار خون سیستول 140 و بیشتر و دیاستول 90 و بیشتر بود [18].
اطلاعات تن‌سنجی با اندازه‌گیری قد در حالت ایستاده، بدون کفش به سانتی‌متر و اندازه‌گیری وزن بدون کفش در حالت ایستاده با کمترین لباس با ترازوی پرتابل تنظیم‌‌شده به دست آمد. کنترل روزانه وزن با وزنه‌های شاهد 3 یا 5‌کیلوگرمی و قد با قد‌سنج دیواری در شرایطی که بیمار به حالت ایستاده باشد و بدون کفش، پاشنه‌ها، باسن، پشت و سر بیمار به قد‌سنج چسبیده باشند، انجام شد. برای سالمندان مبتلا به دفورمیتی باید بیمار روی صندلی می‌نشست و فاصله فوقانی‌ترین قسمت زانو تا کف پاشنه پا اندازه‌گیری و با توجه به نمودار دایره‌ای موجود و سن بیمار، نمایه توده بدنی او مشخص می‌شد. در موارد بدون مشکل دفورمیتی با توجه به فرمول، شاخص توده بدنی تعیین و ثبت شد. نمایه توده بدنی مساوی یا بیشتر از 25 اضافه‌وزن و نمایه توده بدنی مساوی یا بیشتر از 30 چاق در نظر گرفته شد.
 برای تعیین چاقی شکمی، دور کمر بیماران به طورصحیح (فاصله بین آخرین دنده و سر استخوان ایلیاک یاخار خاصره‌ای جلویی فوقانی) با متر پارچه‌ای اندازه‌گیری شد. طبق دستورالعمل کشوری وزارت بهداشت دور کمر90 و بیشتر ملاک چاقی شکمی قرار داده شد.
آموزش بیماران به دو صورت مشاوره فردی درباره خودمراقبتی و دیگر مواردی که از سوی بیمار قابل اجرا بود، از سوی پزشک، پرستار، کارشنـاس تغذیه و دیگر سـطوح بهداشتی‌درمـانی در هر جلسه مشاوره انجام شد و آموزش گروهی با هدف تماس بیشتر افـراد مبتلا به دیابت با یکدیگر و تبادل تجربه بین آن‌ها با توجه به دستورالعمل کشوری، به صورت هفتگی، در طی 3 ماه برگزار شد.
آموزش گروهی درباره علائم دیابت، انواع دیابت، راه تشخیص قطعی بیماری دیابت، عوارض دیابت، علائم کاهش شدید قند خون، علل عمده کاهش قند خون، نحوه برخورد با کاهش قند خون، اقدامات لازم برای پیشگیری از عوارض دیابت و اهمیت مصرف داروها، از سوی پرستار تیم و در مواردی از سوی پزشک تیم و آموزش تغذیه با هدف اصلاح عادت‌ها و روش‌های غذایی و تنظیم رژیم غذایی، هرم غذایی، افزایش تعداد وعده‌های غذایی همراه با کاهش حجم غذا، کاهش مصرف چربی وکربوهیدرات‌های ساده و افزایش مصرف میوه و سبزیجات و نقش فعالیت بدنی بر کنترل قند خون از سوی کارشناس تغذیه انجام شد. 
 محتوای آموزشی از طریق روش‌های سخنرانی، پرسش و پاسخ و با استفاده از وسایل کمک‌آموزشی برنامه شامل فیلیپ چارت، پمفلت و پاورپوینت انتقال داده می‌شد. مدت هر جلسه آموزشی 60 دقیقه بود. به منظور تأکید بر مطالب آموزشی ارائه‌شده و ادامه حضور بیماران در جلسات آموزشی، پیگیری تلفنی در پایان ماه اول و دوم، از سوی محقق (به مدت 5 تا 10 دقیقه) انجام پذیرفت. در مرحله دوم، (3 ماه بعد از ورود بیماران به برنامه)، مجدداً اطلاعات مربوط به مشخصات جمعیت‌شناختی و سلامت و سنجش دانش، نگرش و عملکرد در پرسش‌نامه ثبت شد. برای افزایش دقت در یافته‌های حاصل، از روش تلفیقی مصاحبه و بررسی پرونده پزشکی شرکت‌کنندگان و در برخی موارد با حضور فرد مراقب سالمند (برای تأیید پاسخ‌های پرسش‌نامه عملکرد)استفاده شد. همچنین مطالعه حاضر در شش مرکز بهداشتی ‌درمانی در سطح شهر اصفهان انجام شد تا تأثیر برنامه در قسمت‌های مختلف شهر بررسی شود.
برای تجزیه و تحلیل، داده‌ها، وارد نرم‌افزار 23 SPSS V شد. ابتدا بر اساس نوع متغیر، آمار توصیفی مانند میانگین و انحراف معیار برای متغیرهای کمی و برای متغیرهای کیفی تعداد و درصد تعیین شد. سپس داده‌ها با آزمون تی زوجی و ویلکاکسون تحلیل شدند. آزمون‌ها با سطح اطمینان 95 درصد و ضریب همبستگی تحلیل آماری شدند. 0/05>P به عنوان سطح معنی‌داری در نظر گرفته شد. برای تعیین شدت اثر برنامه نیز از میزان اثر استفاده شد. 
یافته‌ها
در این تحقیق تعداد 100 سالمند مبتلا به دیابت نوع 2 که قصد ورود به برنامه کشوری پیشگیری و کنترل دیابت در مراکز بهداشتی‌درمانی دارای واحد دیابت داشتند با هدف تاثیر برنامه کشوری پیشگیری و کنترل دیابت وزارت بهداشت‌، درمان و آموزش پزشکی بر میزان دانش، نگرش و عملکرد سالمندان شهر اصفهان، انجام شد. از 100 نفر شرکت کننده در مطالعه، 41نفر (%41) مرد و 59 نفر (%59) زن بودند. 42نفر (%42) بازنشسته و 5 نفر (%5) شاغل بودند و 5 درصد شاغل نیز تنها مردان را شامل می‌شد. بیشترین فراوانی شرکت‌کنندگان یعنی 44نفر (%44) در گروه سنی 64-60 سال و کمترین فراوانی شرکت‌کنندگان یعنی3 نفر (%3) در گروه سنی 84-80 سال بودند. کمترین سن شرکت‌کنندگان 60 سال و بالاترین سن 84 سال بود (جدول شماره 1).

88 نفر (%88) از سالمندان با همراه و 12نفر(%12) تنها زندگی می‌کردند. 47 نفر (%47) بی‌سواد، 15 نفر (%15) دارای تحصیلات بالاتر از دیپلم، 11نفر (%11) دارای تحصیلات ابتدایی، 6 نفر(%6) دارای تحصیلات راهنمایی و 21 نفر (%21) دیپلم داشتند. 77 نفر (%77) سابقه ابتلا بین10-0 سال و 9 نفر (%9) سابقه ابتلا بین 29-20 سال را داشتند.
با توجه به اینکه داده‌های مربوط به سنجش دانش و نگرش از توزیع عادی پیروی نمی‌کردند از آزمون ویلکاکسون استفاده شد. نتایج آزمون ویلکاکسون نشان داد میانه نمره دانش شرکت‌کنندگان از 7 در مرحله اول به 10 در مرحله دوم افزایش داشت و این افزایش از نظر آماری معنا‌دار بود (7/61-=z و 001>P). همچنین میانه نمره نگرش در مرحله اول 8 و در مرحله دوم 10 بود نتایج آزمون ویلکاکسون نشان داد نگرش شرکت‌کنندگان بعد از ورود به برنامه نسبت به قبل افزایش داشته است و این افزایش از نظر آماری معنا‌دار بود (6/84-=z و 001>P). به منظور بررسی میزان اثر برنامه کشوری پیشگیری وکنترل دیابت بر میزان دانش و نگرش بیماران از فرمول استفاده شد. 
میزان اثر برنامه برای دانش بیماران برابر با 0/76 و برای نگرش آنان 0/68 به دست آمد و نشان‌دهنده تأثیر برنامه بر دانش و نگرش بیماران در حد زیاد بوده است (جدول شماره 2).
درباره داده‌های مربوط به عملکرد، چون از توزیع عادی پیروی می‌کردند از آزمون پارامتریک تی زوجی استفاده شد. میانگین و انحراف معیار عملکرد قبل از برنامه 35/60 و 6/38 و میانگین و انحراف معیار عملکرد بعد از برنامه 41/91 و 5/23 به دست آمد.
آزمون تی زوجی نشان داد عملکرد شرکت‌کنندگان بعد از ورود به برنامه نسبت به قبل از برنامه افزایش داشته است. به عبارت دیگر عملکرد بیماران بعد از برنامه به طور معنا‌داری بهبود داشته است (11/95-=t و 0/001>P). به منظور بررسی میزان اثر برنامه کشوری پیشگیری و کنترل دیابت بر میزان عملکرد بیماران از فرمول استفاده شد. میزان اثر برای عملکرد 0/77 بود و نشان داد برنامه 77 درصد بر بهبود عملکرد بیماران بعد از ورود به برنامه تأثیر داشته است و میزان تأثیر در حد زیاد بود. نتایج در جدول شماره 3 آمده است.
بحث
این مطالعه با هدف تأثیر برنامه کشوری پیشگیری و کنترل دیابت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بر میزان دانش، نگرش و عملکرد سالمندان شهر اصفهان در سال 1395 انجام شد. بر اساس یافته‌های مطالعه، بهبود و ارتقا در دانش، نگرش و عملکرد بیماران دیابتی سالمند بعد از ورود به برنامه نسبت به قبل از ورود به برنامه به وجود آمد. همچنین میزان تأثیر برنامه بر دانش، نگرش و عملکرد شرکت‌کنندگان در این مطالعه، در حد زیاد بود.

مطالعات متعددی تأثیر آموزش و مداخلات آموزشی را بر دانش، نگرش و عملکرد بیماران دیابتی نوع 2 نشان داده‌اند. مطالعه مقطعی که نیرومند و همکارانش در چهار بیمارستان تهران، با هدف ارزیابی سطح دانش، نگرش و عملکرد بیماران دیابتی و متغیرهای تأثیرگذار برکپ آنان انجام داده‌اند، نشان می‌دهد 61/41 درصد بیماران دانش خوب، 50/44 درصد بیماران نگرش خوب و 52/23 درصد بیماران عملکرد خوب داشتند [11]. 

نتایج حاصل از این مطالعه نشان داد برنامه‌های آموزشی اخیر در ایران در ارتقای سطح دانش، نگرش و عملکرد بیماران مؤثر بوده است و نتایج همسو با مطالعه حاضر است. صادقی و همکارانش در یک کارآزمایی آموزشی با هدف بررسی کاربرد مدل اعتقاد بهداشتی در ارتقای آگاهی، نگرش و عملکرد مراجعان طرح غربالگری دیابت روی 80 نفر از افراد بیش از 30 سال مراجعه‌کننده به مراکز بهداشتی‌درمانی شهرستان سیرجان نشان دادند پس از مداخله (دو جلسه آموزشی به مدت یک ساعت به فاصله یک ماه) و پیگیری 3 ماه بعد از آن، نمرات آگاهی در هر دو گروه آزمایش و کنترل  افزایش یافت [12]. این یافته به علت اجرای برنامه‌های آموزشی معمول در آن مراکز است، اما افزایش معنی‌داری در نگرش و عملکرد فقط در گروه آزمایش مشاهده شد که همسو با یافته‌های مطالعه حاضر است. 
مطالعه امینی و همکارانش که در مرکز بهداشتی‌درمانی ابوذر تهران با هدف ارزیابی تأثیر آموزش بر آگاهی، نگرش و رفتار تغذیه‌ای بیماران مبتلا به دیابت نوع دو، روی 80 بیمار دیابتی انجام شده است نیز نشان می‌دهد بعد از اجرای برنامه آموزشی (دو جلسه 30 دقیقه‌ای و به فاصله 2 هفته و به روش بحث گروهی) و پیگیری پس از 3 ماه، دانش در هر دو گروه آزمایش و شاهد افزایش داشته است [13]. اما افزایش معنی‌دار در نگرش و عملکرد، تنها در گروه آزمایش دیده شده است و با نتایج این مطالعه همخوانی دارد. در مطالعه آزادبخت و همکاران که در اصفهان روی 100 سالمند دیابتی انجام شده است، تأثیر مداخله آموزش تغذیه بر اساس مدل BASNEF (در مدت 1 ماه در قالب چهار جلسه 70 دقیقه‌ای) بر بهبود آگاهی و نگرش سالمندان مبتلا به دیابت نوع 2 و بهبود رفتارهای تغذیه‌ای آنان نشان داده شده است و با مطالعه حاضر همخوان است [14]. 
در مطالعه فاتحی و همکاران با هدف بررسی تأثیر شیوه آموزش بر دانش، نگرش و عملکرد بیماران دیابتی نوع 2 تحت درمان با انسولین مراجعه‌کننده به مرکز دیابت رفسنجان در رابطه با مراقبت از خود، پس از آموزش (به مدت سه جلسه 30دقیقه‌ای در یک گروه با روش سخنرانی و درگروه دیگر با بحث گروهی) و پس از گذشت 3 ماه، میانگین نمره آموزش درباره مراقبت از خود، در گروه بحث گروهی و سخنرانی بعد از آموزش ارتقا یافته بود که نشان‌دهنده تأثیر آموزش به این شیوه بر دانش، نگرش وعملکرد بیماران دیابتی بوده است و پس از آموزش، افزایش در دانش، نگرش و عملکرد بیماران،گزارش شده است [15] و با مطالعه حاضر همسو است. 
در مطالعه فاتحی و همکاران افزایش چشمگیر در دانش و عملکرد بیماران حاصل شده است، اما نگرش آن‌ها به میزان کمی تحت تأثیر قرار گرفته است که دلیل آن را تعداد کم نمونه‌ها، تأثیر عوامل مداخله‌گر در طول مطالعه و نداشتن تأثیر مثبت آموزش‌های مقطعی بر نگرش بیماران می‌دانند. در مطالعه حاضر میزان افزایش دانش، نگرش و عملکرد بیماران در حد زیاد بود. مطالعه بیدی و همکاران با هدف بررسی اثربخشی برنامه آموزشی بر دانش، نگرش، خودمراقبتی و کیفیت زندگی بیماران دیابتی نوع 2 نشان داد اجرای برنامه آموزش گروهی بر اساس توصیه‌های تغذیه‌ای سازمان جهانی بهداشت و انجمن آمریکا مبتنی بر اصلاح عادت‌ها و روش‌های غذایی که در پنج جلسه 30دقیقه‌ای اجرا شد، در افزایش دانش بیماران تأثیری ندارد [16] که با مطالعه حاضر همخوانی ندارد، اما به افزایش خودمراقبتی در گروه آموزش منجر شد و تفاوت معنی‌داری در نگرش و خود‌مراقبتی مرحله بعد از مداخله در گروه آزمایش نسبت به گروه کنترل وجود داشت که نتایج تغییرات نگرش و عملکرد آن با مطالعه حاضر همخوانی دارد. 
در مطالعه شب‌بیدار و همکاران که در درمانگاه شهید مفتح رشت، با هدف تعیین اثر آموزش بر آگاهی، نگرش و عملکرد بیماران دیابتی نوع 2 روی 135 بیمار دیابتی انجام شده است، نشان داده شده که پس از مداخله (شامل 64 ساعت آموزش در یک دوره 6ماهه، 3 ماه اول به صورت هفتگی و 3 ماه دوم به صورت 2 هفته یک‌بار) تغییرات مشخصی در دانش و عملکرد افراد گروه آزمایش ‌نسبت به قبل از آزمون به دست آمد [19] که با یافته‌های مطالعه حاضر همسو است، اما تغییری در نگرش آنان ایجاد نشد که علت آن را دشواربودن ایجاد تغییر در ‌نگرش دانسته شده است و با یافته‌های نتایج نگرش مطالعه حاضر همخوانی ندارد.
در مطالعه اودین و همکارانش تأثیر آموزش در ارتقای سطح دانش، نگرش و عملکرد بیماران دیابتی گزارش شده است و با مطالعه حاضر همخوانی دارد [9]. مطالعاتی درباره اثربخشی مداخلات آموزشی بر میزان دانش، نگرش و عملکرد بیماران دیابتی صورت گرفته است، اما مطالعات کمتری به بررسی سالمندان دیابتی پرداخته‌اند. در بیشتر مطالعات ذکر‌شده، مداخله به وسیله محقق انجام شده است و در هیچ‌کدام از مطالعات داخلی تأثیر برنامه مداخله کشوری بر سالمندان دیابتی بررسی نشده است. می‌توان این مطالعه را اولین مطالعه‌ای دانست که اثربخشی برنامه کشوری پیشگیری و کنترل دیابت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی را بر میزان دانش، نگرش و عملکرد بیماران سالمند دیابتی بررسی کرده است. 
در بیشتر مطالعات ذکر‌شده نمونه‌ها از یک مرکز بهداشتی‌درمانی یا بیمارستان انتخاب شده‌اند. در مطالعه نیرومند و صادقی نمونه‌ها از چهار بیمارستان جمع‌آوری شده‌اند [12 ،11]، اما مطالعه حاضر در شش مرکز بهداشتی‌درمانی در سطح شهر اصفهان انجام شد و این از نقاط قوت این مطالعه است. 
نتیجه‌گیری نهایی
اطلاعات به‌دست‌آمده از این مطالعه، حاکی از آن است که برنامه کشوری پیشگیری و کنترل دیابت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، به صورت جامع و انجام مراقبت از بیماران به صورت تیمی و منظم، همراه با آموزش توانسته است در ارتقای سطح دانش، نگرش و عملکرد بیماران دیابتی تأثیر مثبتی در حد زیاد داشته باشد. با توجه به اینکه گروه هدف این مطالعه سالمندان دیابتی بودند، برخی سالمندان به‌ویژه زنان سالمند، برای مراجعه به مراکز درمانی، آزمایشگاه، تهیه داروها و غیره وابسته به فرزندان خود بودند و برنامه مراجعات و پیگیری خود را با برنامه‌های کاری آنان تنطیم می‌کردند که این موضوع، هم در افزایش زمان مطالعه و هم در خروج شرکت‌کنندگان از مطالعه تأثیرگذار بود و محقق مجبور بود برای شرکت آنان در برنامه‌های آموزشی واحد دیابت، چندین‌بار در طول 3 ماه آنان را پیگیری و با فرزندان یا مراقبان آن‌ها در این زمینه صحبت کند و این موضوع از محدودیت‌های مطالعه حاضر بود. 
بنابراین پیشنهاد می‌شود در برنامه‌های آموزشی و مداخله‌ای علاوه بر آموزش بیماران دیابتی، برای آشنایی با دیابت در سالمندان و اهمیت پیگیری درمان و مراقبت بیماران در پیشگیری از عوارض بیماری، آموزش مراقبان و خانواده آنان نیز انجام شود. همچنین امکانات حمایتی از سالمندان به‌ویژه زنان سالمند و افزایش خدمات‌رسانی برای درمان بیماری‌های آنان فراهم شود. به عنوان پیشنهاد بعدی می‌توان به لزوم انجام مطالعات مشابه در شهرستان‌های دیگر کشور در این زمینه اشاره کرد.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مقاله با کد طرح مصوب معاونت پژوهشی دانشگاه علوم بهزیستی و توان‌بخشی تهران (1395.296. USWR.REC) انجام شده است.
حامی مالی
این مقاله حاصل پایان‌نامه تحصیلی در مقطع کارشناسی‌ارشد نویسنده اول در رشته سلامت سالمندی است.
مشارکت نویسندگان
همه نویسندگان در طراحی و آماده‌سازی این مطالعه مشارکت داشته‌اند.  
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
 از تمامی استادان محترم دانشگاه علوم بهزیستی و توان‌بخشی تهران، استادان و مسئولان محترم حوزه معاونت پژوهشی دانشگاه علوم بهزیستی و توان‌بخشی تهران، ریاست مرکز بهداشت شماره 2 اصفهان، مسئول واحد دیابت مرکز بهداشت شماره 2 اصفهان، دکتر زهرا ترابی، مسئولان و کارکنان واحد دیابت مراکز بهداشتی‌درمانی تحت پوشش مرکز بهداشت شماره 2 اصفهان سپاسگزاری می‌شود.

References
Khoshbin S, Radpooyan L, Azizabadi Farahani A, Alizadeh M. [Guide to integrated and comprehensive elderly care special non-doctor (Persian)]. Tehran: Ministry of Health and Medical Education; 2009.
Halter JB, Ouslander JG, Studenski S, High KP, Tinetti M. Hazzard’s geriatric medicine and gerontology. New York: McGraw-Hill; 2009.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Estimates of diabetes and its burden in the United States: National diabetes statistics report. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2014.
Center for Disease Control and Prevention. [A comprehensive program for the prevention and control of type 2 diabetes. The second phase of the program implementation in cities of up to one million people (Persian)]. Tehran: The Ministry of Health and Medical Education; 2010.
Hoerger TJ, Bethke AD, Richter A, Sorensen SW, Engelgau M, Thompson T, et al. Cost- effectiveness of intensive glycemic, intensified hypertention control and serum cholestrol level reduction for type 2 diabetes. JAMA. 2002; 287(19):2542-51. [DOI:10.1001/jama.287.19.2542]
Alavinia M, Ghotbi M, Mahdavi Hazaveh A, Kermanchi J, Nasli Esfahani E, Yarahmadi Sh. [Nationwide program for prevention and control of type II diabetes (Persian)]. Tehran: Sepid Barg; 2012.
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Clinical and Applied Research and Education. 2017; 40(Suppl. 1):S1-S2. [DOI: 10.2337/dc17-S001]
Mohammadi Sh, Norimah AK, Abd Talib R. Amani R. Knowledge, attitude and practices on diabetes among type 2 diabetic patients in Iran: A cross-sectional study. Science Journal of Public Health. 2015; 3(4):520-4. [DOI:10.11648/j.sjph.20150304.20]
Uddin I, Iftikhar R, Ahmed T. Knowledge, Attitude and Practice of diabetic patients before and after education intervention. Diabetes International. 2001; 11:80-2.
Ambigapathy R, Ambigapathy S, Ling HM. A Knowledge, Attitude and Practice (KAP) study of diabetes mellitus among patients attending Klinik Kesihatan Seri Manjung. NCD Malaysia. 2003; 2(2):6-16. [DOI:10.18203/2394-6040.ijcmph20183824]
Niroomand M, Ghasemi SN, Karimi-Sari H, Kazempour-Ardebili S, Amiri P, Khosravi MH. Diabetes Knowledge, Attitude and Practice (KAP) study among Iranian in-patients with type-2 diabetes: A cross-sectional study. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews. 2016; 10(1):S114-S9. [DOI:10.1016/j.dsx.2015.10.006] [PMID]
Sadeghi R, Rezaeian M, Khanjani N, Iranpour A. [The Applied of Health Belief Model in knowledge, attitude and practice in people referred for diabetes screening program: An educational trial (Persian)]. Journal of Rafsanjan University of Medical Sciences. 2015; 13(11):1061-72.
Amini N, Bayat F, Rahimi M, Bekri G, Taheri G, Shojaeezadeh D. [Effect of education on knowledge, attitude and nutritional behavior of patients with type 2 diabetes (Persian)]. Journal of Health and Development. 2012; 1(4):306-14.
Sharifirad G, Najimi A, Hassanzadeh A, Azadbakht L. [Effect of nutrition education on nutritional behaviors and glycemic control indices based on basnef model among elderly with type 2 diabetes (Persian)]. Journal of Isfahan Medical School. 2011; 29(155):1389-99.
Fatehi Z, Heidari S, Khodadadi A, Bakhshi H. [Survey on the effects of two educational methods on knowledge, attitude and practice regarding self care in patients with type 2 diabetes, 2005 (Persian)]. Scientific Journal of Nursing, Midwifery and Paramedical Faculty. 2005; 2(3,4):51-7.
Bidi F, Hassanpour K, Ranjbarzadeh A, Arab KA. [Effectiveness of educational program on knowledge, attitude, self care and lifestyle in patients with type II diabetes (Persian)]. Journal of Sabzevar University of Medical Sciences. 2013; 19(4):336-44.
Noorabadi Gh, Mahdavi A, Verdi Pour H, Dastgiri S, Shah Abbasi G. [Diabetes prevention and control education (Persian)]. Tehran: Ministry of Health and Medical Education; 1997.
De Boer IH, Bangalore S, Benetos A, Davis AM, Michos ED, Muntner P, et al. Diabetes and hypertension: A position statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017; 40(9):1273-84. [DOI:10.2337/dci17-0026] [PMID]
Shabbidar S, Fathi B. [Effects of nutrition education on knowledge and attitudes of type 2 diabetic patients (Persian)]. Journal of Birjand University of Medical Sciences. 2007; 14(1):9-15.