مقدمه
جمعیت جهان به سرعت در حال پیر شدن است [1]. هر سال 1.7 درصد به جمعیت جهان افزوده شده و این افزایش برای جمعیت 65 سال و بالاتر 2.5 درصد است [2]. پیش‌بینی می‌شود بین سال‌های 2010 تا 2050، تعداد سالمندان از 795 میلیون نفر به دو میلیارد نفر برسد [4 ،3]. 
طبق گزارش مرکز آمار ایران، در سرشماری سال 1395 جمعیت سالمندان ایرانی، 9/3 درصد از جمعیت کشور را شامل می‌شد و پیش‌بینی می‌شود که در سال 1430 به بیش از 25 درصد از جمعیت کشور برسد [5 ،2].
با افزایش سن، احتمال ابتلا به بیماری‌های مزمن به‌طور معناداری افزایش می‌یابد [6]، به طوری که حدود 75 درصد از سالمندان بالای شصت سال، حداقل از یک بیماری و نزدیک به 50 درصد آنان از دو بیماری مزمن رنج می‌برند [7]. 
نارسایی مزمن کلیه، یکی از بیماری‌های مزمن شایع در سالمندان است [8] که به علت نیاز به درمان طولانی‌مدت، تأثیر زیادی بر وضعیت فیزیکی و روانی و استقلال بیماران و خانواده آنان می‌گذارد [10 ،‌9]. حدود 2 تا 3 درصد مردم جهان به این بیماری مبتلا هستند. میزان شیوع نارسایی مزمن کلیه 242 نفر در یک میلیون نفر جمعیت در جهان است [11]. 
در حال حاضر، همودیالیز رایج‌ترین شیوه درمانی این بیماری در ایران و جهان است [12]. کشور ایران نیز با روند رو به رشد بیماران دیالیزی روبه‌رو است، به طوری که در سال 1997، 945 بیمار تحت درمان با دیالیز بودند که این تعداد در سال 2017، به 30882 بیمار رسید. همچنین حدود 62 درصد این بیماران (19106) را سالمندان بالاتر از شصت سال تشکیل می‌دادند، در حالی که در سال 1990، فقط 21 درصد آنان (1218) سالمند بودند [8].
در بیشتر کشورها برآورده کردن نیازهای مراقبتی سالمندان توسط سیستم‌های حمایتی رسمی و غیر‌رسمی تأمین می‌شود. سیستم حمایتی رسمی شامل تدابیر دولت برای نگهداری از سالمندان است و در سیستم‌های حمایتی غیررسمی، مراقبت به‌طور غیرحرفه‌ای و توسط اعضای خانواده، دوستان و بستگان صورت می‌گیرد [13]. مراقبین، اشخاصی هستند که طی دوره بیماری و درمان بیمار، بیشترین درگیری را در امر مراقبت از بیمار به عهده دارند [11]. 
فشار مراقبتی به صورت واکنش جسمی، روانی و اجتماعی مراقبت‌کننده است که از عدم تعادل بین نیاز های مراقبتی با دیگر وظایف مراقب ناشی می‌شود [14]. فرایند دیالیز، تأثیر عمیقی بر زندگی بیماران و خانواده آنان می‌گذارد [10]. مراقبت از این بیماران با مشکلات زیادی مانند فرسودگی، اضطراب و افسردگی برای مراقبین همراه است [15]. 
به علاوه، عوارض شایع دیالیز شامل محدودیت غذایی، کاهش فعالیت‌های اجتماعی، عوارض دارویی، فشار اقتصادی، مشکلات زناشویی، استرس‌های عاطفی و اضطراب، بیمار و مراقب او را تحت فشار بالاتری قرار می‌دهد [16]؛ بنابراین کیفیت زندگی مراقبینی که از این بیماران مراقبت می‌کنند، بیش از سایر مراقبین تحت تأثیر قرار گرفته، به تدریج انرژی خود را از دست داده و تحلیل می‌روند [11]. 
در زمینه فشار مراقبتی مراقبین بیماران تحت دیالیز، نتایج متناقضی بین یافته‌های مطالعات پیشین مشاهده شده است. به عنوان مثال، در مطالعه عباسی و همکاران، مولاگلو و همکاران و خیالی و همکاران، فشار مراقبتی مراقبین این بیماران در سطح بالایی بوده [18 ،17 ،11]، ولی در مطالعه ریوکس و همکاران با عنوان تعیین فشار مراقبتی در بین بیماران تحت همودیالیز شبانه در منزل، فشار مراقبتی مراقبین در سطح پایین گزارش شده است [19]. 
عوامل متعددی می‌تواند بر فشار مراقبتی تأثیرگذار باشد، ازجمله ویژگی‌های جمعیت‌شناختی مراقب مانند سن، جنس، وضعیت ذهنی و سلامت فیزیکی [20]، مدت زمان مراقبت، وضعیت اقتصادی خانواده، تعداد مراقبین، نوع بیماری، طول مدت بیماری و علائم همراه هستند [21].
اگرچه در مطالعات قبلی، نتایج متناقضی در ارتباط بین سن مراقبین، جنس مراقب، وضعیت تأهل مراقبین، مدت مراقبت و فشار مراقبتی مراقبین گزارش شده است [26-22 ،13 ،11 ،2].
یکی دیگر از عوامل مرتبط با فشار مراقبتی، ناتوانی و میزان وابستگی سالمند است [27]. ناتوانی به معنای نیاز به کمک در یکی از فعالیت‌های روزمره است [28]. معمولاً یک‌چهارم افراد بعد از سن بازنشستگی قادر به انجام فعالیت‌های روزانه خود نیستند و حدود 10 درصد آنان کاملاًً وابسته می‌شوند [27]. ناتوانی می‌تواند بر انجام فعالیت‌های روزمره و فعالیت‌های ابزاری زندگی تأثیر منفی گذاشته و در‌نتیجه فشار مراقبتی مراقبین را افزایش دهد [29]، به طوری که روحانی و همکاران (1391) ناتوان بودن سالمندان در انجام فعالیت‌های روزانه را به عنوان عامل تأثیرگذار بر افزایش بار مراقبت مراقبین گزارش کردند [2]، در حالی که در برخی مطالعات [31 ،30]، ارتباطی بین وضعیت عملکرد بیمار با فشار مراقبتی مراقبین گزارش نشده است. 
راهبرد‌های مقابله‌ای نیز می‌تواند برای مقابله با فشار مراقبتی به مراقبین کمک کند. یکی از راهبردهای مقابله‌ای، مذهب است که شیوه‌ای مؤثر برای مقابله با استرس به شمار می‌رود [21]. اگرچه، نتایج مطالعات گذشته در این ارتباط متفاوت است، به طوری که شریفی و فاتحی‌زاده رابطه معنادار و معکوسی بین مذهب با افسردگی و فرسودگی مراقبتی مراقبین گزارش کردند [32].
همچنین کای و همکاران دریافتند که بین میزان مذهبی بودن مراقبین و علائم افسردگی در آنان رابطه معکوس وجود داشت [33]، ولی نتایج مطالعه رجبی و همکاران نشان داد که سبک مقابله مذهبی قادر به پیش‌بینی فشار مراقبتی نیست و میان سبک مقابله مذهبی مثبت با فشار مراقبتی رابطه معناداری وجود نداشت [21].
عامل مهم دیگر خودکارآمدی است. باورهای خودکارآمدی تعیین می‌کند که انسان تا چه حد می‌تواند هنگام برخورد با مشکلات زندگی انعطاف‌پذیر باشد. خودکارآمدی، درجه‌ای از میزان احساس تسلط فرد در ارتباط با توانایی انجام فعالیت‌های مورد نظر است [34]. افراد با خودکارآمدی بالا، اعتماد بیشتری نسبت به توانایی‌های خود داشته و در مواجهه با مشکلات احساس سختی نمی‌کنند [35 ،34]. 
در مطالعات مختلف، خودکارآمدی، به عنوان منبعی جهت کاهش فشار مراقبتی معرفی شده است [37 ،36]. به علاوه، مراقبینی که حمایت اجتماعی دریافت می‌کنند، ممکن است فشار مراقبتی کمتری به نسبت سایر مراقبین تجربه کنند [39 ،38 ،36]. حمایت اجتماعی بر احساس پذیرش توسط دیگران و نیز میزان برخورداری از محبت، همراهی و توجه افراد خانواده و دوستان و سایرین تعریف شده است [40]، این نیاز به شدت توسط خانواده بیماران احساس می‌شود و آنان نیاز دارند که توسط سایرین درک شوند [41]. 
با توجه به افزایش تعداد بیماران دیالیزی در سطح جهان و ایران و فشار مراقبتی که مراقبین این بیماران در زندگی با آن مواجه می‌شوند، مطالعه حاضر با هدف تعیین پیشگویی‌کننده‌های فشار مراقبتی مراقبین سالمندان تحت درمان با دیالیز انجام شد.
روش مطالعه
این مطالعه توصیفی به صورت مقطعی در سال 1399 روی 252 مراقب سالمند تحت دیالیز استان قزوین انجام شد، به طوری که نمونه‌ها از میان مراقبین اصلی بیماران سالمند مراجعه‌کننده به مراکز همودیالیز (بیمارستان‌های بوعلی، ولایت، تأمین اجتماعی قزوین، تأمین اجتماعی تاکستان، شهدای آبیک، امیرالمؤمنین بوئین زهرا و درمانگاه موقوفه خزانه الوند) به روش سرشماری انتخاب و وارد مطالعه شدند. 
معیار های ورود به مطالعه برای مراقبین، داشتن تمایل برای شرکت در مطالعه، سن هجده سال و بالاتر و مسئولیت اصلی برای مراقبت از سالمند تحت دیالیز حداقل برای مدت یک ماه بود. معیار خروج برای مراقبین، عدم توانایی برای برقراری ارتباط، مراقبت هم‌زمان از یک بیمار دیگر و دریافت هزینه برای مراقبت بود. معیارهای ورود سالمندان، سن شصت سال و بالاتر، تحت درمان دیالیز و داشتن مراقب خانگی بود [10].
ابزار گردآوری داده‌ها 
در این پژوهش جهت جمع‌آوری داده‌ها از چک‌لیست اطلاعات جمعیت‌شناختی، مقیاس بارتل، پرسش‌نامه‌های فشار مراقبتی زاریت، حمایت اجتماعی درک‌شده زیمت، خودکارآمدی عمومی شوارتزر و جروسلم و مقابله مذهبی پاراگامنت استفاده شد.
فهرست اطلاعات جمعیت‌شناختی (مراقب شامل سن، جنس، وضعیت تأهل، تعداد فرزندان، سطح تحصیلات، نحوه زندگی، شغل و وضعیت اقتصادی)، مشخصات جمعیت‌شناختی سالمند (سن، جنس، وضعیت تأهل، نحوه زندگی و مدت دیالیز) و وضعیت سلامت مراقب با یک سؤال «وضعیت سلامت خود را چگونه ارزیابی می‌کنید؟» با لیکرت پنج درجه‌ای از ضعیف تا عالی بررسی شد.
پرسش‌نامه فشار مراقبتی زاریت 
این پرسش‌نامه در سال 1980 توسط زاریت و همکاران، جهت اندازه‌گیری فشار مراقبتی طراحی شد که شامل 22 سؤال در ارتباط با فشار مراقبتی شخصی، اجتماعی، عاطفی و اقتصادی است. سؤالات در مقیاس لیکرت پنج درجه‌ای از هرگز (صفر) تا همیشه (چهار) اندازه‌گیری می‌شود [42]. مجموع نمرات کسب‌شده از صفر تا 88 است. امتیازات 61 تا 88 نشان‌دهنده فشار مراقبتی شدید، 31 تا 60 متوسط و کمتر از سی خفیف است. این پرسش‌نامه توسط نویدیان و همکاران (1389) با توجه به شرایط فرهنگی کشورمان تنظیم و پایایی آن با استفاده از شیوه بازآزمایی 0/94 و روایی آن علاوه بر روایی محتوا، با توجه به همبستگی مثبت و بالای آن با پرسش‌نامه اضطراب هامیلتون 0/89+=r و نیز پرسش‌نامه افسردگی بک 0/67+=r تأیید شده است [43]. 
مقیاس بارتل 
نسخه اولیه مقیاس بارتل به زبان انگلیسی بوده و در سال 1965 در آمریکا توسط ماهونی و بارتل طراحی شد [44]. این مقیاس ده جزء دارد که شامل توانایی خوردن، حمام کردن، نظافت و آراستگی، لباس پوشیدن، کنترل مدفوع، کنترل ادرار، استفاده از توالت، جابه‌جایی، توانایی حرکت و بالا رفتن از پله است. طبقه‌بندی سطح وابستگی بدین صورت است که صد به معنای عدم وابستگی، 99-91 وابستگی جزئی، 90-61 وابستگی متوسط، 60-21 وابستگی شدید و 20-0 وابستگی کامل است. این مقیاس توسط اویس قری و همکاران به فارسی ترجمه شده و روایی و پایایی آن جهت استفاده در بیماران مبتلا به سکته مغزی تأیید شد [45]. 
پرسش‌نامه حمایت اجتماعی درک‌شده 
این پرسش‌نامه، یک ابزار دوازده گویه‌ای است که به منظور ارزیابی حمایت اجتماعی درک‌شده از سه منبع خانواده، دوستان و افراد مهم در زندگی توسط زیمت و همکاران طراحی شد[47 ،46]. این مقیاس، میزان حمایت اجتماعی درک‌شده را در هر یک از سه حیطه مذکور در طیف هفت درجه‌ای از یک (کاملاًً مخالفم) تا هفت (کاملاًً موافقم) می‌سنجد. نمره کسب‌شده از کل پرسش‌نامه از 12 تا 84 است. نمرات بالاتر نشان‌دهنده حمایت اجتماعی بیشتر است [4]. 
این پرسش‌نامه توسط سلیمی و همکاران در سال 1388 ترجمه شد. برای تأیید روایی پرسش‌نامه و انطباق فرهنگی گویه‌ها از تحلیل عاملی به روش مؤلفه‌های اصلی استفاده شده و روایی پرسش‌نامه تأیید شد. ضریب آلفای کرونباخ برای سه بُعد حمایت اجتماعی دریافت‌شده از سوی خانواده، دوستان و افراد مهم زندگی به ترتیب 0/89، 0/86 و 0/82 گزارش کردند [48].
پرسش‌نامه شوارتزر و جروسلم
پرسش‌نامه شوارتزر و جروسلم، شامل دَه سؤال با لیکرت چهار درجه‌ای است که شامل کاملاً مخالف من (یک)، کمی شبیه من (دو)، خیلی شبیه من (سه) و کاملاً شبیه من (چهار) است [49]. نمرات 10 تا 13 به معنای خودکارآمدی در حد پایین، 14 تا 25 در حد متوسط و 25 تا40 در حد بالا را نشان می‌دهد. ویژگی‌های روان‌سنجی این پرسش‌نامه توسط اصغرنژاد و همکاران در دانشجویان دوره کارشناسی بررسی و روایی و پایایی آن تأیید شد [50]. 
پرسش‌نامه مقابله مذهبی پارگامنت 
پارگامنت و همکاران، فرم کوتاه‌شده مقابله مذهبی چهارده آیتمی ارائه دادند که شامل هفت ماده مقابله دینی مثبت و هفت ماده مقابله دینی منفی است. نمره‌گذاری این مقیاس به صورت هیچ وقت (صفر)، بعضی اوقات (یک)، بیشتر اوقات (دو) و همیشه (سه) است [51]. دامنه امتیازات کسب‌شده بین صفر تا 42 است که نمرات صفر تا 14 نشان‌دهنده مقابله مذهبی ضعیف، 15 تا 21 مقابله مذهبی متوسط و بالای 21 مقابله مذهبی قوی است [30]. روایی و اعتبار این پرسش‌نامه توسط بیاضی و صارمی در 761 دانشجوی تأیید شد [52]. در این مطالعه، همه پرسش‌نامه‌ها توسط مراقبین کامل و در صورت بیسواد بودن توسط پرسشگر با روش مصاحبه رو در رو تکمیل شد. 
تجزیه و تحلیل داده‌ها
تجزیه وتحلیل داده‌ها با استفاده از نسخه 23 نرم‌افزار SPSS انجام شد. از شاخص‌های توصیفی آمار توصیفی نظیر تعداد و درصد برای داده‌های کیفی و میانگین و انحراف معیار برای داده‌های کمی استفاده شد. نرمال بودن داده‌ها با کولموگروف اسمیرنف، منحنی هیستوگرام، چولگی وکرتوزیس تأیید شد. از رگرسیون خطی چند‌متغیره‌ برای تعیین پیش‌بینی‌کننده‌های فشار مراقبتی مراقبین به کار برده شد. سطح معناداری همه آزمون‌ها کمتر یا مساوی 0.05 نظر گرفته شد.
یافته‌ها
میانگین سن مراقبین شرکت‌کننده در مطالعه 44/90 با انحراف معیار 13/16 در محدوده سنی 18 تا 83 سال بود و میانگین سن سالمندان شرکت‌کننده در مطالعه 69/45 با انحراف معیار 7/75 در محدوده سنی شصت تا نود سال بود. بیشتر بیماران سالمند شرکت‌کننده در مطالعه متأهل بودند (69 درصد)، با همسر یا همسر و فرزندان زندگی می‌کردند (65/5 درصد). مدت دیالیز بیشتر سالمندان مورد مطالعه کمتر از سه سال (58/3 درصد) بود. مشخصات جمعیت‌شناختی مراقبین در جدول شماره 1 آورده شده است.



با توجه به نتایج، میانگین نمره فشار مراقبتی 15/053±32/539 برآورد شد که کمترین میزان فشار مراقبتی مربوط به حیطه اجتماعی با میانگین وزنی 1/250 و بیشترین مربوط به حیطه فردی با میانگین وزنی 1/593 بود. بیشتر مراقبین، فشار مراقبتی را خفیف (44/4 درصد) تا متوسط (50 درصد) گزارش کردند و فقط 5/6 درصد مراقبین تحت فشار مراقبتی شدید بودند (جدول شماره 2).



میانگین حمایت اجتماعی 16/815±‌60/250 بود که بالاتر از حد متوسط بود و بیشترین میانگین حمایت اجتماعی مربوط به حمایت از جانب خانواده با میانگین 21/441 بود. میانگین وابستگی بیماران سالمند در حد بالاتر از متوسط و خودکارآمدی و مقابله مذهبی مراقبین در حد متوسط بود (جدول شماره 3). 



با توجه به نتایج به‌دست‌آمده متغیرهای حمایت اجتماعی، ناتوانی، وضعیت اقتصادی و وضعیت سلامت رابطه معناداری با میزان فشار مراقبتی مراقبین سالمندان داشت، به طوری که با افزایش میزان حمایت اجتماعی (0/146-‌=‌β)، وضعیت سلامت مراقبین (0/131-‌=‌β)، فشار مراقبتی مراقبین کاهش می‌یافت. در مراقبین بیماران با وابستگی شدید نسبت به مراقبین بیماران با وابستگی متوسط (0/218=‌β)‌، فشار مراقبتی به‌طور معنادار افزایش می‌یافت. همچنین مراقبین با وضعیت اقتصادی عالی نسبت به مراقبین با وضعیت اقتصادی متوسط (0/173=‌β) تحت فشار مراقبتی کمتری بودند (جدول شماره 4).



با توجه به مقادیر عامل تورم واریانس که دارای مقادیری کمتر از پنج (1/393–‌1/064) است، فرض عدم هم‌خطی بین متغیرهای مستقل مدل مورد نظر مورد تأیید است. همچنین در مدل برآوردشده و مقدار آماره دوربین واتسون برابر با 1/944، فرض استقلال بین خطاهای مدل نیز تأیید می‏شود. درنهایت مدل برآورد‌شده توانسته است به میزان 28/4 درصد (0/284=‌R²) فشار مراقبتی مراقبین بیماران سالمند تحت دیالیز را پیشگویی کند.
بحث
مطالعه حاضر با هدف تعیین پیش‌بینی‌کننده‌های فشار مراقبتی در مراقبین بیماران سالمند تحت دیالیز انجام شد. نتایج نشان داد که میانگین نمره فشار مراقبتی مراقبین 32/54 با انحراف معیار 15/05 است و فشار مراقبتی در 94/4 درصد از مراقبین خفیف تا متوسط بود. در همین راستا، ریوکس و همکاران، فشار مراقبتی مراقبین همودیالیزی را در سطح پایین گزارش کردند [19]، ولی عباسی و همکاران دریافتند که بیشتر مراقبین بیماران تحت همودیالیز (74/2 درصد)، فشار مراقبتی شدید تجربه می‌کردند [17]. 

در مطالعه خیالی و همکاران نیز فشار مراقبتی در 66/7 درصد مراقبین بیماران تحت همودیالیز با میانگین سنی 15/18±57/07 شدید گزارش شد [11]. در مطالعه سیده سمیه احمدی و همکاران نیز 48 درصد مراقبین بیماران تحت همودیالیز با میانگین سنی 16/89±52/07 تحت فشار مراقبتی فشار مراقبتی خفیف تا متوسط و 31/5 درصد تحت مراقبتی متوسط تا شدید بودند [53]. 
این نتایج مغایر ممکن است به علت تفاوت در میانگین سنی بیماران تحت مراقبت باشد. به نظر می‌رسد مراقبت از بیماران جوان‌تر فشار بیشتری بر خانواده‌ها تحمیل می‌کند و از آنجا که جوانان منبع اولیه درآمد خانواده هستند در صورت تشخیص بیماری، بیماران و خانواده آن‌ها با چالشی بیشتر از مشکلات بیماری، از‌جمله مواجه زودهنگام با مرگ‌و‌میر، تغییرات فیزیکی، اختلال در زندگی اجتماعی، بیکار شدن جهت درمان و افزایش بار اقتصادی بر خانواده‌ها مواجه هستند [54]. 
نتایج مطالعه حاضر نشان داد وضعیت سلامت مراقب با فشار مراقبتی، ارتباط معکوس و معناداری داشت. در همین راستا در مطالعه عباسی و همکاران، مراقبین مبتلا به حداقل بک بیماری، فشار مراقبتی بیشتری گزارش کردند [17]. همچنین در مطالعه مولاقلو و همکاران، میانگین فشار مراقبتی در مراقبین مبتلا به بیماری داشتند، به طور معناداری بیشتر بود [18]. 
از آنجا که مراقبین باید هم‌زمان نیازهای خود و بیمارشان را تأمین کنند، وجود بیماری‌های مزمن و مشکلات سلامتی، ارائه نقش‌های مراقبتی را مختل کرده و سبب تحمیل بار مراقبتی بالا می‌شود [17]. با این حال، در مطالعه کتابی و همکاران، وجود یا عدم وجود بیماری در مراقبین خانوادگی سالمندان با میانگین فشار مراقبتی ارتباط معناداری نداشت. اگرچه در این مطالعه، بیشتر مراقبین، سلامت خود را بد ارزیابی کردند، ولی بیشتر آن‌ها از مراقبت راضی بودند. احتمالاً مراقبت از سالمند، سبب حس رضایت و مقابله با چالش‌های فردی در شخص مراقب می‌شد [52]. 

نتایج مطالعه حاضر، ارتباط معکوس و معناداری بین وضعیت اقتصادی مراقب با فشار مراقبتی آنان نشان داد. در همین راستا در مطالعه عباسی و همکاران، مراقبین بیماران دیالیزی با وضعیت اقتصادی پایین، فشار مراقبتی بیشتری را تجربه کردند [17]. خیالی و همکاران نیز رابطه معکوسی بین میزان درآمد مراقب خانوادگی و میزان فشار مراقبتی نشان دادند [11]. این نتیجه می‌تواند به علت هزینه زیاد تهیه داروهای تجویزشده و رعایت رژیم غذایی خاص در بیماران همودیالیز باشد که می‌تواند به فشار روحی روانی در مراقبین با وضعیت نامطلوب اقتصادی منجر شود.
بر اساس نتایج مطالعه حاضر، با افزایش وابستگی سالمندان به مراقبین، میزان فشار مراقبتی افزایش می‌یافت. در همین راستا در مطالعه کاظمی و همکاران، ارتباط معناداری بین فشار مراقبتی با میزان وابستگی بیماران سالمند مبتلا به سکته مغزی مشاهده شد [55]. 
در مطالعه خیالی و همکاران نیز فشار مراقبتی مراقبین بیماران تحت همودیالیز با میزان توانایی بیمار در انجام فعالیت‌های روزانه ارتباط معکوس و معناداری داشت [11]. ناتوانی بر فعالیت‌های روزمره زندگی و نیز فعالیت‌های ابزاری زندگی فرد تأثیر منفی می‌گذارد [29]. با افزایش وابستگی، بیماران حتی در ساده‌ترین کارهای خود مثل حمام کردن، غذا خوردن و نوشیدن به کمک نیاز دارند و همین امر سبب افزایش فشار مراقبتی در مراقبین می‌شود [38]. زمانی که نیازهای زیستی، اجتماعی و روانی بیمار از نیازهای خود مراقب پیشی می‌گیرد، مراقبین نسبت به تنش‌ها آسیب‌پذیرتر می‌شوند [10]. با وجود این، کمپبل و همکاران، ارتباط معناداری بین وضعیت عملکرد بیماران مبتلا به دمانس و فشار مراقبتی مراقبین آنان نیافتند [30]. این نتیجه مغایر می‌تواند به علت تفاوت در نوع بیماری بیماران و میزان ناتوانی بیماران تحت مطالعه باشد. 
نتایج مطالعه حاضر نشان داد که ارتباط معناداری میان خودکارآمدی و فشار مراقبتی مراقبین وجود نداشت. در مطالعه هو و همکاران نیز بین خودکارآمدی و فشار مراقبتی مراقبین بیماران مبتلا به سرطان ریه ارتباط معناداری مشاهده نشد [36]. این نتیجه می‌تواند به این علت باشد که مراقبین، مراقبت از افراد خانواده را وظیفه اخلاقی خود دانسته و معتقدند که در صورت عدم انجام آن، توسط جامعه تحقیر می‌شوند؛ بنابراین تغییر در خودکارآمدی تأثیری روی فشار مراقبتی مراقبین نداشت. برخلاف نتیجه مطالعه حاضر، دورماس و همکاران نشان دادند که با افزایش خودکارآمدی مراقبین بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی، میزان فشار مراقبتی کاهش می‌یافت [56]. همچنین در مطالعه شاه بلاغی یک همبستگی مثبت و معنادار بین خودکارآمدی و فشار مراقبتی وجود داشت [13]. 
بر اساس نتایج مطالعه حاضر، مقابله مذهبی به عنوان پیشگویی‌کننده فشار مراقبتی مشخص نشد. در همین راستا، اسدی و همکاران نشان دادند که هیچ ارتباط معناداری بین میزان بار مراقبتی مراقبین با شدت اعتقادات مذهبی آنان وجود نداشت [57]. همچنین بر اساس نتایج مطالعه رجبی و همکاران روی بیماران سرطانی که در مراحل انتهایی بیماری قرار داشتند، بین سبک مقابله مذهبی مثبت با فشار مراقبتی ارتباطی وجود نداشت [21]. به نظر می‌رسد که طولانی شدن فرایند درمان و دوره بیماری، سبب کاهش اثربخشی و کارایی راهبردهای مقابله‌ای می‌شود. 
 بر اساس مطالعه هررا، مراقبینی که از باورهای مذهبی مثبت برای مقابله با شرایط پرتنش استفاده می‌کردند، به دلیل برقراری رابطه بهتر با بیمار، افسردگی و فرسودگی مراقبتی کمتری داشتند [58]، علاوه بر این نتایج مطالعه شریفی و همکاران نشان داد بین روش های مقابله‌ای مثبت با افسردگی و فرسودگی مراقبتی رابطه منفی و معنادار و همچنین بین روش‌های مقابله منفی با خستگی هیجانی و افسردگی رابطه مثبت و معنادار وجود داشت [32]. این نتایج مغایر می‌تواند به علت نوع بیماری بیماران تحت مراقبت و شدت فشار مراقبتی باشد.
نتایج مطالعه حاضر نشان داد حمایت اجتماعی پیشگویی‌کننده فشار مراقبتی مراقبین بود، به طوری که با افزایش حمایت اجتماعی، فشار مراقبتی مراقبین کاهش می‌یافت. نتایج این مطالعه هم راستا با نتایج بیشتر مطالعات پیشین است. به عنوان مثال، مطالعه یجیتالپ و همکاران با افزایش حمایت اجتماعی فشار مراقبتی در مراقبین بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن کاهش می‌یافت [59]. 
در مطالعه چیو و همکاران نیز ارتباط معناداری بین حمایت اجتماعی و فشار مراقبتی وجود داشت، به طوری که با افزایش حمایت اجتماعی ، فشار مراقبتی مراقبین کاهش می‌یافت [39]. در‌واقع، درک دسترسی به حمایت اجتماعی قبل از مواجهه با یک رویداد استرس‌زا، آمادگی فرد را نسبت به وقایع ناگوار و تهدیدکننده بالا برده و باعث می‌شود استرس کمتری داشته باشند و آن را بهتر مدیریت کنند [60]. 
همچنین مراقبینی که حمایت اجتماعی دریافت می‌کنند، احتمالاً هم زمان و هم منابع بیشتری برای مراقبت بهتر و مؤثرتر در اختیار دارند. همچنین انرژی بیشتری برای تمرکز در امر مراقبت دارند و قادر هستند به سادگی با شرایط جدید حاصل از زندگی با بیمار سازگار شوند [36]. 
نتیجه‌گیری نهایی
با توجه به نتایج مطالعه حاضر، فشار مراقبتی در بیشتر مراقبین در حد خفیف تا متوسط بود. همچنین نتایج نشان داد ناتوانی، حمایت اجتماعی، وضعیت سلامت و وضعیت اقتصادی مراقبین به‌عنوان پیشگویی‌کننده‌های فشار مراقبتی هستند؛ بنابراین باید به وضعیت سلامت مراقبین به عنوان بیمار بالقوه توجه بیشتری کرده و با انجام اقداماتی جهت توسعه حمایت اجتماعی از مراقبین در جهت کاهش فشار مراقبتی مراقبین بیماران سالمند تحت دیالیز گام مؤثری برداشت. 
کاربرد نتایج
نتایج این مطالعه می‌تواند متخصصان حوزه سالمندی را به برنامه‌ریزی جهت ارائه راهکارهای کاهش فشار مراقبتی در مراقبین سالمندان دیالیزی کمک کند. از نتایج این مطالعه می‌توان در جهت طراحی برنامه‌های آموزشی و مشاوره‌ای برای بیماران و مراقبین آنان و خانواده درمانی در جهت کاهش فشار مراقبتی به کار گرفت تا هم کیفیت مراقبت از بیمار بهتر شود و هم سلامت جسمی و روانی مراقب به عنوان بیماران پنهان تضمین شود. 
از محدودیت‌های این مطالعه، خود‌گزارش‌دهی پرسش‌نامه‌ها است که برخی از مراقبین ممکن است از ارائه پاسخ واقعی خودداری کنند، در این مطالعه سعی شد با توضیح اهداف مطالعه، آن‌ها را تشویق به دادن جواب‌های درست و واقعی کرد. همچنین متغیرهای زیادی در میزان فشار مراقبتی دخیل بودند که به دلیل محدودیت زمان، امکان در نظر گرفتن همه آن‌ها نبود؛ بنابراین پیشنهاد می‌شود در مطالعات آینده مورد توجه قرار گیرد. همچنین این مطالعه روی مراقبین بیماران دیالیزی انجام شد که تعمیم‌پذیری آن را به مراقبین بیماران با تشخیص‌های دیگر با مشکل مواجه می‌کند. 
برای پژوهش‌های آینده پیشنهاد می‌شود، بررسی‌هایی که به مطالعه‌ مشابه در سایر شهرها با موقعیت‌های جغرافیایی متفاوت برای مقایسه نتایج و امکان تعمیم در سطح کلان و مطالعه‌ای مشابه بر روی مراقبین بیماران سالمند مبتلا به سایر بیماری‌های مزمن انجام شود.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه موردتأیید کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی قزوین، قزوین، ایران با کد IR.QUMS.REC.1398.329 قرار گرفت. فرم رضایت کتبی قبل از شرکت در مطالعه از کلیه مراقبین دریافت شد.
حامی مالی
این پژوهش بخشی از پایان‌نامه کارشناسی ارشد پرستاری گرایش سالمندی مهدیه طاهرخانی در دانشکده پرستاری مامایی، دانشگاه علوم‌پزشکی قزوین است.
مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی ، روش‌شناسی، تحقیق و بررسی، نگارش پیش‌نویس، ویراستاری و نهایی‌سازی نوشته ، منابع: همه نویسندگان؛ تأمین مالی: مهدیه طاهرخانی؛ مدیریت پروژه: سیده آمنه مطلبی.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
نویسندگان از معاونت پژوهشی دانشگاه علوم‌پزشکی قزوین و همه سالمندانی که در این مطالعه همکاری داشتند، تقدیر و تشکر می‌کنند.

1. Habibollahpour M, Ranjkesh F, Motalebi SA, Mohammadi F. The Impact of benson’s relaxation technique on the quality of sleep in the elderly. Topics in Geriatric Rehabilitation. 2019; 35(1):88-94. [DOI:10.1097/TGR.0000000000000204]
2. Rohani H, Eslami AA, Jafari-Koshki T, Raei M, Abrishamkarzadeh H, Mirshahi R, et al. The factors affecting the burden of care of informal caregivers of the elderly in Tehran. Journal of Kermanshah University of Medical Sciences. 2015; 18(12):e70731. https://brief.land/jkums/articles/70731.html
3. Darabi S, Torabi F. [Analysis and Comparison of aging population in Europe and Asia during 1950 to 2015 (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2017; 12(1):30-43. [DOI:10.21859/sIran. J. Ageing-120128]
4. World Health Organization, Regional Office for the Eastern Mediterranean. Health care for the elderly: A manual for primary health care workers. Geneva: World Health Organization; 1994. https://apps.who.int/iris/handle/10665/119522
5. SCo I. Population and Housing Census in 2016. Statistic Center of Iran [Internet]. 2016 [Updated 2016 ] Available from :http://wwwSCIorg. https://www.amar.org.ir/english/Population-and-Housing-Censuses
6. Soleimani M, Bastani F, Negarandeh R. [Exploaring of challenges of self-care in people with parkinson’s diseases: Resulting from qualitative research study (Persian)]. Salmand. 2016; 1(1):63-78. [DOI:10.18869/acadpub.joge.1.1.1]
7. Hosseini SR, Moslehi A, Hamidian SM, Taghian SA. [The relation between chronic diseases and disability in elderly of Amirkola (Persian)]. Iranian Journal of Ageing. 2014; 9(2):80-7. http://salmandj.uswr.ac.ir/article-1-601-en.html
8. Nafar M, Aghighi M, Dalili N, Alipour Abedi B. Perspective of 20 years hemodialysis registry in iran, on the road to progress. Iranian Journal of Kidney Diseases. 2020; 14(2):95-101. [PMID]
9. Mashayekhi F, Pilevarzadeh M, Rafati F. The assessment of caregiver burden in caregivers of hemodialysis patients. Materia Socio-Medica. 2015; 27(5):333-6. [DOI:10.5455/msm.2015.27.333-336] [PMID] [PMCID]
10. Talebi M, Mokhtari Lake N, RezaSoltani P, Kazemnezhad leili E, Shamsizade M. [Caregiver burden in caregivers of renalf patients under hemodialysis (Persian)]. Jounal of Holistic Nursing and Midwifery. 2016; 26(2):59-68. http://hnmj.gums.ac.ir/article-1-687-en.html
11. Khiali Z, khani M, Dehghan A. [Survey of caregiver burden and its related factors in caregiver of hemodialysis patients referring to Shahid Mohammadi Hospital in Bandar Abbas, 2016 (Persian)]. Nursing Journal of the Vulnerable. 2018; 5(16):35-46. http://njv.bpums.ac.ir/article-1-834-fa.html
12. Zahedi S, Darvishpoor Kakhaki A, Hosseini M, Razzaghi Z. [The correlation between self-care and health literacy in patients undergoing hemodialysis (Persian)]. Iranian Journal of Diabetes and Metabolism. 2018; 17(4):180-8. http://ijdld.tums.ac.ir/article-1-5788-en.html
13. Mohamadi Shahbalaghi F. [Self- Efficacy and caregiver strain in Alzheimer’s caregivers (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2006; 1(1):26-33. http://salmandj.uswr.ac.ir/article-1-29-en.html
14. Dehghani Y, Omrani fard V, Babamiri M. [The effectiveness of communication skills training on caregiving burden and quality of life among family caregivers of elderly with dementia (Persian)]. Journal of Research in Behavioural Sciences. 2016; 14(2):161-7. https://www.sid.ir/en/journal/ViewPaper.aspx?id=531629
15. Dastyar N, Mashayekhi F, Rafati F. [Caregiving burden in hemodialysis patients’ caregivers in Kerman Province: A descriptive-analytical study (Persian)]. Journal of Jiroft University of Medical Sciences. 2020; 7(1):323-31. http://journal.jmu.ac.ir/article-1-332-en.html
16. Shdaifat EA, Manaf MRA. Quality of life of caregivers and patients undergoing haemodialysis at Ministry of Health, Jordan. International Journal of Applied Science And Technology. 2012; 2(3):78-85. https://www.researchgate.net/publication/237067697_Quality_of_Life_of_Caregivers_and_Patients
17. Abbasi A, Asayesh H, Rahmani H, Shariati A, Hosseini SA, Rouhi G, et al. [The Burden on Cargivers from Hemodialysis Patients and Related Factors (Persian)]. Journal of Research Development in Nursing and Midwifery. 2011; 8(1):26-33. http://nmj.goums.ac.ir/article-1-112-en.html
18. Mollaoğlu M, Kayataş M, Yürügen B. Effects on caregiver burden of education related to home care in patients undergoing hemodialysis. Hemodialysis International. 2013; 17(3):413-20. [DOI:10.1111/hdi.12018] [PMID]
19. Rioux JP, Narayanan R, Chan CT. Caregiver burden among nocturnal home hemodialysis patients. Hemodialysis International. 2012; 16(2):214-9. [DOI:10.1111/j.1542-4758.2011.00657.x] [PMID]
20. Rocha-Balcázar J, García-Peña C, Figueroa-Solano L, Castellanos-Perilla N, Santiago Cortes-Sarmiento D, Pérez-Zepeda M. Caregiver burden in caregivers of hospitalized older adults and its associated factors. Geriatrics ,Gerontology and Aging. 2018; 12(4):196-201. [DOI:10.5327/Z2447-211520181800054]
21. Rajabi M, Bastami M, Shahvaroughi Farahani N, Tavanaie AH, Ghanbari B, Alasti H. [Religious coping as a predictor of the burden of care in the caregivers of end-stage cancer patients (Persian)]. Iran Journal of Nursing. 2018; 31(114):6-16. [DOI:10.29252/ijn.31.114.6]
22. Salmani N, Ashktorab T, Hasanvand S. [Caring pressure and its related factors in the carers of the oncology department of Shah valley hospital (Persian)]. Advances in Nursing and Midwifery. 2014; 24(84):11-7. https://www.sid.ir/fa/journal/ViewPaper.aspx?ID=307728
23. Chang HY, Chiou CJ, Chen NS. Impact of mental health and caregiver burden on family caregivers’ physical health. Archives of Gerontology and Geriatrics. 2010; 50(3):267-71. [DOI:10.1016/j.archger.2009.04.006] [PMID] [PMCID]
24. Safaeian Z, Hejazi SS, Delavar E, Hoseini Azizi T, Haresabadi M. [The relationship between caregiver burden, and depression, anxiety and stress in family caregivers of cancer patients referred to Imam Reza Hospital in Bojnurd City (Persian)]. Iranian Journal of Psychiatric Nursing. 2017; 5(3):7-14. [DOI:10.21859/ijpn-05032]
25. Spurlock WR. Spiritual well-being and caregiver burden in Alzheimer’s caregivers. Geriatric Nursing. 2005; 26(3):154-61. [DOI:10.1016/j.gerinurse.2005.03.006] [PMID]
26. Ghane G, Ashghali Farahani M, Seyedfatemi N, Haghani H. [Effectiveness of supportive educative program on the burden in family caregivers of hemodialysis patients (Persian)]. Journal of Urmia Nursing and Midwifery Faculty. 2017; 14(10):885-95. https://www.sid.ir/en/Journal/ViewPaper.aspx?ID=532732
27. Mazloomy Mahmoudabad SS, Soltani T, Morowatisharifabad MA, Fallahzadeh H. [Activities of daily living and prevalence of chronic diseases among elderly people in Yazd (Persian)]. Tolooebehdasht. 2014; 13(3):42-53. http://tbj.ssu.ac.ir/article-1-1114-fa.html
28. Adib-Hajbaghery M, Akbari H. [The severity of old age disability and its related factors (Persian)]. Feyz Journal of Kashan University of Medical Sciences. 2009; 13(3):225-34. http://feyz.kaums.ac.ir/article-1-788-en.html
29. Kim H, Chang M, Rose K, Kim S. Predictors of caregiver burden in caregivers of individuals with dementia. Journal of Advanced Nursing. 2012; 68(4):846-55. [DOI:10.1111/j.1365-2648.2011.05787.x] [PMID]
30. Campbell P, Wright J, Oyebode J, Job D, Crome P, Bentham P, et al. Determinants of burden in those who care for someone with dementia. International Journal of Geriatric Psychiatry. 2008; 23(10):1078-85. [DOI:10.1002/gps.2071] [PMID]
31. Thommessen B, Aarsland D, Braekhus A, Oksengaard AR, Engedal K, Laake K. The psychosocial burden on spouses of the elderly with stroke, dementia and Parkinson’s disease. International Journal of Geriatric Psychiatry. 2002; 17(1):78-84. [DOI:10.1002/gps.524] [PMID]
32. Sharifi M, Fatehizade M. [Correlation between religious coping with deppression and caregiver burnout in family caregivers (Persian)]. Modern Care Journal. 2012; 9(4):327-35. https://www.sid.ir/fa/journal/ViewPaper.aspx?id=215829
33. Chai YC, Mahadevan R, Ng CG, Chan LF, Md Dai F. Caregiver depression: The contributing role of depression in patients, stigma, social support and religiosity. The International Journal of Social Psychiatry. 2018; 64(6):578-88. [DOI:10.1177/0020764018792585] [PMID]
34. Shaabani J, Rahgoi A, Nourozi K, Rahgozar M, Shaabani M. [The relationship between Self-efficacy and quality of life among elderly people (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2017; 11(4):518-27. [DOI:10.21859/sIran. J. Ageing-1104518]
35. Steffen AM, McKibbin C, Zeiss AM, Gallagher-Thompson D, Bandura A. The revised scale for caregiving Self-efficacy: Reliability and validity studies. The Journals of Gerontology Series B: Psychological Sciences and Social Sciences. 2002; 57(1):P74-86. [DOI:10.1093/geronb/57.1.P74] [PMID]
36. Hu X, Peng X, Su Y, Huang W. Caregiver burden among Chinese family caregivers of patients with lung cancer: A cross-sectional survey. European Journal of Oncology Nursing. 2018; 37:74-80. [DOI:10.1016/j.ejon.2018.11.003] [PMID]
37. Keefe FJ, Ahles TA, Porter LS, Sutton LM, McBride CM, Pope MS, et al. The Self-efficacy of family caregivers for helping cancer patients manage pain at end-of-life. Pain. 2003; 103(1):157-62. [DOI:10.1016/S0304-3959(02)00448-7]
38. Kahriman F, Zaybak A. Caregiver burden and perceived social support among caregivers of patients with cancer. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 2015; 16(8):3313-7. [DOI:10.7314/APJCP.2015.16.8.3313] [PMID]
39. Chiou CJ, Chang HY, Chen IP, Wang HH. Social support and caregiving circumstances as predictors of caregiver burden in Taiwan. Archives of Gerontology and Geriatrics. 2009; 48(3):419-24. [DOI:10.1016/j.archger.2008.04.001] [PMID]
40. Taher M, Abredari H, Karimy M, Rahmati M, Atarod M, Azaepira H. [The assessment of social support and self-care requisites for preventing diabetic foot ulcer in diabetic foot patients (Persian)]. Journal of Education and Community Health. 2016; 2(4):34-40. [DOI:10.21859/jech-02045]
41. Abbasi A, Shamsizadeh M, Asayesh H, Rahmani H, Hoseini SA, Talebi M. [The relationship between caregiver burden with coping strategies in Family caregivers of cancer patients (Persian)]. Iranian Journal of Psychiatric Nursing. 2013; 1(3):62-71. http://ijpn.ir/article-1-170-en.html
42. Zarit SH, Reever KE, Bach-Peterson J. Relatives of the impaired elderly: Correlates of feelings of burden. The Gerontologist. 1980; 20(6):649-55. [DOI:10.1093/geront/20.6.649] [PMID]
43. Pahlavanzadeh S, Navidian A, Yazdani M. [The effect of psycho-education on depression, anxiety and stress in family caregivers of patients with mental disorders (Persian)]. Journal of Kermanshah University of Medical Sciences. 2010; 14(3):228-36. https://www.sid.ir/en/journal/ViewPaper.aspx?ID=189544
44. Wade DT, Collin C. The Barthel ADL Index: A standard measure of physical disability? International Disability Studies. 1988; 10(2):64-7. [PMID]
45. Oveisgharan S, Shirani S, Ghorbani A, Soltanzade A, Baghaei A, Hosseini S, et al. Barthel index in a Middle-East country: Translation, validity and reliability. Cerebrovascular Diseases. 2006; 22(5-6):350-4. [DOI:10.1159/000094850] [PMID]
46. Zimet GD, Dahlem NW, Zimet SG, Farley GK. The multidimensional scale of perceived social support. Journal of Personality Assessment. 1988; 52(1):30-41. [DOI:10.1207/s15327752jpa5201_2]
47. Măirean C. Secondary traumatic stress and posttraumatic growth: Social support as a moderator. The Social Science Journal. 2016; 53(1):14-21. [DOI:10.1016/j.soscij.2015.11.007]
48. Salimi A, Joukar B, Nikpour R. [Internet and communication: Perceived social support and loneliness as antecedent variables (Persian)]. Psychological Studies. 2009; 5(3):81-102. [DOI:10.22051/PSY.2009.1607]
49. Schwarzer R, Jerusalem M. Generalized Self-efficacy scale. Measures in Health Psychology: A User’s Portfolio Causal and Control Beliefs. 1995; 1(1):35-7. [DOI:10.1037/t00393-000]
50. Asgharnejad T, Ahmadi Dehghotboddini M, Farzad Vali E, Khodapanahi MK. [Psychometric properties of sherer's general Self-efficacy scale (Persian)]. Journal of Psychology. 2006; 10(3):262-74. https://www.sid.ir/en/journal/ViewPaper.aspx?id=57508
51. Pargament KI, Smith BW, Koenig HG, Perez L. Patterns of positive and negative religious coping with major life stressors. Journal for The Scientific Study of Religion. 1998; 37(4):710-24. [DOI:10.2307/1388152]
52. Abozade Ghotabi k, Ghanbari Moghaddam A, Mohammadi M, Zareyi F. [The burden of family caregivers caring for older adults and its relationshipwith some factors (Persian)]. Nursing of the Vulnerable Journal. 2016; 3(6):27-36. http://njv.bpums.ac.ir/article-1-694-en.html
53. Hamdi S, Abdelhamid Deyab B, Kamel Abduallah N. Predictors of perceived caregiving burden among caregivers of hemodialysis patients. SYLWAN. 2020; 164(5):2-25. http://sylwan.ibles.org/syl/index.php/archive/part/164/5/1/?currentVol=164¤tissue=5
54. Zebrack B, Isaacson S. Psychosocial care of adolescent and young adult patients with cancer and survivors. Journal of Clinical Oncology. 2012; 30(11):1221-6. [DOI:10.1200/JCO.2011.39.5467] [PMID]
55. Kazemi A, Azimian J, Mafi M, Motalebi SA. [Evaluation between burden of care of caregivers and dependence level of elderly patients with stroke (Persian)]. Nursing and Midwifery Journal. 2019; 16(11):841-8. http://unmf.umsu.ac.ir/article-1-3690-en.html
56. Durmaz H, Okanlı A. Investigation of the effect of Self-efficacy levels of caregiver family members of the individuals with schizophrenia on burden of care. Archives of Psychiatric Nursing. 2014; 28(4):290-4. [DOI:10.1016/j.apnu.2014.04.004] [PMID]
57. Asadi P, Fereidooni-Moghadam M, Dashtbozorgi B, Masoudi R. Relationship between care burden and religious beliefs among family caregivers of mentally Ill patients. J Relig Health. 2019; 58(4):1125-34. [PMID]
58. Herrera AP, Lee JW, Nanyonjo RD, Laufman LE, Torres-Vigil I. Religious coping and caregiver well-being in Mexican-American families. Aging and Mental Health. 2009; 13(1):84-91. [PMID] [PMCID]
59. Yigitalp G, Surucu HA, Gumus F, Evinc E. Predictors of caregiver burden in primary caregivers of chronic patients. International Journal of Caring Sciences. 2017; 10(3):1168. http://www.internationaljournalofcaringsciences.org/docs/7_3.pdf
60. Tajvar M, Grundy E, Fletcher A. Social support and mental health status of older people: A population-based study in Iran-Tehran. Aging & Mental Health. 2018; 22(3):344-53. [PMID]