مقدمه 
استئوآرتریت یا آرتروز زانو یکی از ﺷﺎﻳﻊﺗﺮﻳﻦ ﺑﻴﻤﺎﺭی‌های ﻣﻔﺼلی ﻭ ﻋﻤﺪﻩﺗﺮﻳﻦ ﻋﻠﺖ ﻧﺎﺗﻮﺍنی ﺍﻓﺮﺍﺩ ﺑﺰﺭﮔ‌ﺴﺎﻝ ﺍﺳﺖ ﮐﻪ همراه ﺑـﺎ ﺍﻓـﺰﺍﻳﺶ ﺳـﻦ، ﺷﻴﻮﻉ ﺁﻥ ﻧﻴﺰ ﺍﻓﺰﺍﻳﺶ می‌یابد. ﺍﻳﻦ ﺑﻴﻤﺎﺭی یکی ﺍﺯ ﭘﻨﺞ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﺍﺳﺖ ﮐﻪ ﺑﻴﺸﺘﺮﻳﻦ ﺳﻬﻢ ﺭﺍ ﺩﺭ ﺍﻳﺠﺎﺩ ناتوانی ﺩﺭ ﺯﻧﺎﻥ ﻭ ﻣﺮﺩﺍﻥ ﺳﺎﻟﻤﻨﺪ دﺍﺭﺩ [1]. شیوع استئوآرتریت در ایران 11/8 گزارش شده است و 69/4 مبتلایان به آن در مفصل زانو دچار این بیماری هستند [2]. به‌دلیل ﺗﺤﻤـﻞ ﻓﺸـﺎﺭهای ﺯﻳـﺎﺩ ﺣﻴﻦ ﺍﻧﺠﺎﻡ ﻓﻌﺎﻟﻴﺖهای ﺭﻭﺯﻣﺮﻩ، ﺯﺍﻧﻮ ﻣﺴﺘﻌﺪﺗﺮﻳﻦ ﻣﻔﺼﻞ ﺑﺪﻥ ﺩﺭ ﺍﺑﺘﻼ ﺑﻪ ﺍﻳﻦ ﺑﻴﻤﺎﺭی ﺍﺳﺖ [3]. شیوع این بیماری در بخش داخلی زانو شایع‌تر از بخش خارجی است [4]. ابتلا به استئوآرتریت زانو موجب اعمال بار، فشار و استرس جسمانی، روانی، اجتماعی و اقتصادی می‌شود و می‌تواند ناتوانی قابل توجهی در انجام فعالیت‌های روزمره فرد ایجاد کند [3].
ﺗﺨﺮﻳﺐ ﻏﻀﺮﻭﻑ ﻣﻔﺼـلی ﻭ ﺩﺭﻧﺘﻴﺠـﻪ احساس ﺩﺭﺩ و خشکی ﺩﺭ ﻣﻔﺼﻞ، ﺗﻮﺭﻡ، ﺣﺴﺎﺳﻴﺖ ﺑﻪ ﻟﻤﺲ، ﻣﺤﺪﻭﺩﻳﺖ حرکتی، اختلال در حس عمقی و تعادل و ﺗﻀﻌﻴﻒ ﻋﻤﻠﮑﺮﺩ جسمانی است ﻭ ﺗأﺛﻴﺮ ﻣﺨﺮبی ﺑﺮ ﺟﻨﺒﻪهای ﻣﺨﺘﻠﻒ ﺳﻼﻣﺖ جسمی، روانی ﻭ ﮐﻴﻔﻴﺖ ﺯﻧﺪگی ﻣﺒﺘﻼﻳﺎﻥ ﺩﺍﺭد [5]. در این بیماران، درد ﺑﺎ ﺍﻧﺠﺎﻡ ﻓﻌﺎﻟﻴﺖهای ﺭﻭﺯﺍﻧﻪ ﻣﺎﻧﻨﺪ ﺩﻭﺯﺍﻧﻮ ﻳﺎ ﭼﻬﺎﺭﺯﺍﻧﻮ ﻧﺸﺴﺘﻦ، ﺑﻠﻨﺪﺷﺪﻥ ﺍﺯ ﺣﺎﻟﺖ ﻧﺸﺴﺘﻪ، ﺑﺎﻻ ﻭ ﭘﺎﻳﻴﻦ ﺭﻓﺘﻦ ﺍﺯ ﭘﻠﻪ‌ها، ﺍﻓﺰﺍﻳﺶ می‌یابد ﻭ ﺩﺭ ﺯﻣﺎﻥ ﺧﻮﺍﺏ ﻭ ﺍﺳﺘﺮﺍﺣﺖ ﻓﺮﻭﮐﺶ می‌کند. ﺩﺭ ﻣﺮﺍﺣﻞ ﭘﻴﺸﺮﻓﺘﻪ ﺑﻴﻤﺎﺭی، ﺩﺭﺩ ﻣﺪﺍﻭﻡ ﻭ ﭘﺎﻳﺪﺍﺭ ﺍﺳﺖ. هر چقدر شدت بیماری بیشتر باشد، درد، سفتی و دشواری در انجام فعالیت‌های عملکردی بیشتر است [6]. درد ممکن است باعث شود تا بیماران نحوه اجرای فعالیت‌های خود را جهت کاهش بارهای وارده بر مفصل تغییر دهند. ﺑﻴﻤﺎﺭ ﺟﻬﺖ ﺗﺴﻜﻴﻦ ﺩﺭﺩ، ﺍﺳﺘﻔﺎﺩﻩ ﺍﺯ ﺯﺍﻧﻮ ﺭﺍ کاهش می‌دهد ﻭ ﺩﺭ ﺯﻣﺎﻥ ﺍﺳﺘﺮﺍﺣﺖ ﺁﻥ ﺭﺍ ﺩﺭ ﻭﺿﻌﻴﺖ ﻧﻴﻤﻪﺧﻢ ﻧﮕﻪ می‌دارد. ﺍﻳﻦ ﺍﻣﺮ ﺍﺯ ﻳﻜ‌ﺴﻮ، ﺿﻌﻒ ﻋﻀﻼﻧﻲ به‌ویژه ﺩﺭ ﻋﻀﻠﻪ ﭼﻬﺎﺭﺳﺮﺭﺍﻥ ﺭﺍ ﺑﻪ ﺩﻧﺒﺎﻝ ﺩﺍﺭﺩ ﻭ ﺍﺯ ﺳﻮی ﺩﻳﮕﺮ ﺳﺒﺐ ﻛﻮﺗﺎﻩ‌ﺷﺪﻥ ﻋﻀﻼﺕ همسترینگ ﻭ بافت‌های ﻧﺮﻡ خلفی زانو و در نتیجه ﻣﻮﺟﺐ ﺗﺸﺪﻳﺪ ﺩﺭﺩ ﻭ ﻣﺸﻜﻼﺕ ﺑﻴﻤﺎﺭ می‌ﺷﻮﺩ [7, 8]. کاهش تحرک مفصل زانو منجر به افزایش حرکت در لگن می‌شود که آن نیز بر تحرک طبیعی ستون فقرات ناحیه کمری تأثیر می‌گذارد و به مرور درد در این نواحی نیز ایجاد می‌شود [9]. همچنین در این بیماران، ضعف عضلانی و شل‌بودن مفصل و دیگر عوامل منجر به اختلال در حس عمقی می‌شود [10]. افراد سالمند مبتلا به استئوآرتریت زانو علاوه بر ضعف عضلانی ناشی از افزایش سن، دچار نقص‌های پاتوفیزیولوژیک زانو به‌صورت ضعف و آتروفی عضلات اطراف زانو (به‌ویژه عضلات چهارسر)، بی‌ثباتی مفصلی و کاهش دامنه حرکتی هستند [11]. سالمندان طی راه رفتن، سرعت را کم می‌‌کنند تا به ظرفیت لازم برای تولید نیرو دست یابند و از این طریق بر ضعف عضلات اندام تحتانی خویش غلبه کنند. این امر ممکن است یک استراتژی برای حفظ تعادل و یا غلبه بر خستگی عصبی-عضلانی باشد، اما پیامد نهایی آن کاهش سرعت راه رفتن است که می‌تواند یک سالمند را در معرض محدودیت حرکتی، ناتوانی و کاهش استقلال در فعالیت‌های عملکردی قرار دهد [12]. افزایش ایمپالس گشتاور آداکتوری زانو در مبتلایان به این بیماری نیز با افزایش درد حین انجام فعالیت‌های تحمل وزن مانند پیاده‌روی و محدودکردن فعالیت‌های عملکردی و ایجاد ناتوانی همراه است [13]. دﺭﮐﻞ، ﺗﻤﺎمی ﺍﻳﻦ ﻋﻮﺍﺭﺽ منجر ﺑﻪ ﺍﻳﺠﺎﺩ پیامدهای ﺟﺴﻤﺎنی همچون کاهش ﻗﺪﺭﺕ عضلات اطراف مفصل، کاهش ﺩﺍﻣﻨﻪ حرکتی ﻣﻔﺼﻞ، ﮐﺎهش ﮐﺎﺭﺁیی ﺣﺲ عمقی، کاهش تعادل ،کاهش سرعت راه رفتن و تغییر مسیر، افزایش خطر سقوط و افتادن می‌شود و به‌ویژه با ناتوانی در اجرای فعالیت‌های عملکردی روزانه همراه است. 
در حال حاضر درمان قطعی برای بیماری استئوآرتریت وجود ندارد. درمانگران در تلاش هستند تا سرعت پیشرفت بیماری را کاهش دهند و به بیماران کمک کنند تا بتوانند از حداکثر توانایی‌های خود در زندگی استفاده کنند. در صورتی که عوارض ناشی از بیماری و محدودیت‌های منجر به ناتوانی در این بیماران کاهش یابد، می‌توانند زندگی پویا و به دور از هرگونه سربار بودن داشته باشند. امروزه راهکارهای کنترل بیماری به‌صورت دارویی، غیر دارویی و جراحی به کار گرفته می‌شود که هریک از آن‌ها اثرات و عوارض مخصوص به خود را دارد [14]. 
تمرین درمانی می‌تواند به‌عنوان روشی مؤثر برای کاهش عوارض و بهبود فعالیت‌های عملکردی این بیماران تجویز شود [15, 16, 17]. این روش درمانی منجر به ﺟﻠﻮﮔﯿﺮی از آتروفی ﻋﻀﻼﻧﯽ، اﻓﺰایﺶ ﻗﺪرت ﻋﻀﻼت، دامنه حرکتی مفاصل و تعادل می‌شود و می‌تواند منافع مورد نظر درمانگران را تأمین کند [15، 18]. سهم بیشتر عضلات در حمایت از مفصل پس از تمرین درمانی، باعث تحمل فشار کمتر توسط غضروف مفصلی و جلوگیری از تشدید عوارض بیماری می‌شود. درکل، تمرین درمانی موجب کاهش درد و خشکی مفصلی و افزایش توانایی‌های بیمار برای تحرک و فعالیت بیشتر می‌شود و درنتیجه کیفیت اجرای فعالیت‌های عملکردی و کیفیت زندگی بیمار نیز افزایش می‌یابد [19]. علی‌رغم موارد مثبت تأییدشده در تأثیر تمرین‌درمانی در خشکی بر کاهش عوارض این بیماری، گاهی انجام این نوع تمرینات همراه با درد است و منجر به عدم تمایل سالمند به اجرای تمرین می‌شود. اجرای تمرینات جنبشی زنجیره بسته در محیط خشکی برای این بیماران بسیار سخت، طاقت‌فرسا و همراه با درد، فشار و احتمالاً آسیب بیشتر بر مفصل است، اما انجام آن در محیط ﺁﺏ منجر به کاهش بارگذاری بر مفاصل اندام تحتانی حین انجام فعالیت می‌شود [20]. از این‌رو، آب درمانی هم به‌عنوان یکی از مهم‌ترین راهکارهای ورزشی توصیه‌شده برای مدیریت این بیماری است. آب‌درمانی دارای مزایای زیادی برای سالمندان مبتلا به این بیماری است و منجر به بهبود عملکرد جسمانی و شرایط روحی آنان می‌شود [21]. خاصیت آب در کاهش وزن، کاهش فشار وارد بر مفاصل، کاهش سفتی و خشکی مفاصل اندام تحتانی، کاهش درد و افزایش تمایل و اعتماد به نفس در اجرای تمرین در مبتلایان به استئوآرتریت زانو را به دنبال دارد [22, 23]. تحقیقات نشان داده است تمرین درمانی در آب منجر به بهبودی نسبی در نتایج آزمون‌های 6 دقیقه راه رفتن و نشست و برخاست از روی صندلی در مبتلایان به استئوآرتریت زانو می‌شود [24]. 
نتایج تحقیقی در ایران نشان داده است پیشرفت بیماران در آزمون‌های بالا رفتن از پله و 30 ثانیه نشست و برخاست در گروه تمرین با تراباند نسبت به آب درمانی است، اما در آزمون 8 فوت راه رفتن، تمرین در آب به نتایج بهتری منجر شده است [25]. در یک مطالعه در سال 2013، مبتلایان به استئوآرتریت زانو  پس از یک دوره تمرین در آب و خشکی، بهبودی قابل توجهی در تعادل، آزمون برخاستن و رفتن و دسترسی عملکردی نشان دادند [26]. در پژوهشی دیگر، نشان داده شد آب‌درمانی در زمینه بهبود درد، سفتی، فعالیت‌های عملکردی و ورزشی، فعالیت‌های روزمره و کیفیت زندگی زنان یائسه تأثیر معناداری نداشت [27]. هر دو آب‌درمانی و تمرین‌درمانی در خشکی منجر به کاهش درد، بهبود دامنه حرکتی مفصل زانو و شرایط عملکردی بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو می‌شود، اما به علت کمبود تعداد شواهد تحقیقی برای این مقایسه به بررسی‌های بیشتر و با کیفیت نیاز است [28]. یک مطالعه مروری سیتماتیک در سال 2015 نشان داد تمرین در آب نسبت به تمرین در خشکی به میزان بیشتری منجر به بهبود شاخص‌های عملکردی بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو می‌شود، اما در مورد کاهش درد و بهبود کیفیت زندگی شواهد قطعی وجود ندارد. همچنین گزارش شد آب‌درمانی مزایای کوتاه‌مدت بیشتری نسبت به تمرین درمانی در خشکی دارد [29]. درمجموع با مقایسه بین تمرین در آب و خشکی می‌توان گفت بیماران حین انجام تمرینات در خشکی به‌علت تحمل وزن و احساس فشار و درد بر مفاصل درگیر، تمایل کمتری به اجرا دارند، اما در محیط آبی به‌علت حذف وزن، این مشکل وجود ندارد و تمایل افراد به انجام تمرینات زیاد است [28]. حسن اجرای تمرینات در خشکی، دسترسی آسان درصد بالایی از افراد جامعه است که این امر منجر به شرکت تعداد زیادی از افراد در این نوع از تمرینات می‌شود. این قضیه در مورد محیط آبی صدق نمی‌کند و افراد زیادی بنا به دلایل مختلف امکان دسترسی و استفاده از آب درمانی را ندارند. کشور ما با بحران کم آبی روبروست و هزینه استفاده از استخر روز‌به‌روز در حال افزایش است. باتوجه‌به افزایش هزینه‌ها و شرایط اقتصادی جامعه ما (به‌ویژه اقشار کم درآمد) امکان استفاده از این راهکار درمانی برای تعداد بسیار زیادی از بیماران وجود ندارد. با این حال، قریب‌به‌اتفاق افراد در جامعه امکان انجام تمرین‌درمانی در خشکی (و حتی محیط خانه) را دارند. باتوجه‌به محدودیت دسترسی به استخرها در دوران شیوع اپیدمی کرونا، در صورتی که بتوان تمرینات در خشکی را نیز به‌صورتی تدوین کرد که بتواند در حدود تمرین در آب تأثیرات مثبت بر مبتلایان داشته باشد، احتمالاً مورد استفاده قشر زیادی از بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو قرار خواهد گرفت و به سلامت جسم و روح آنان، خانواده‌شان و البته سیستم درمانی کشور کمک خواهد کرد. سعی ما بر آن بود تا برنامه تمرین در خشکی به نحوی تدوین شود که تأثیراتی در حدود برنامه تمرین در آب داشته باشد.  هدف از انجام مطالعه حاضر، بررسی میزان اثرگذاری پروتکل‌های تمرین در آب و خشکی بر فعالیت‌های عملکردی سالمندان مبتلا به استئوآرتریت زانو و مقایسه دو روش تمرینی است.
روش مطالعه
این تحقیق از نوع تجربی کلاسیک (با دو گروه آزمایشی) بود که تأثیر آب‌درمانی و تمرین‌درمانی در خشکی را بر فعالیت‌های عملکردی موردبررسی قرار داد. پژوهش در سال 1397 در شهر اصفهان انجام شد. آزمودنی‌های تحقیق 54 زن مبتلا به استئوآرتریت زانو با دامنه سنی 60-69 سال (قد: 5/53±159/96، وزن:9/50±76/93) بودند که پس از تشخیص پزشکان متخصص ارتوپد به‌صورت  هدفمند (با معیارهای ورود به تحقیق) انتخاب و به‌صورت تصادفی جفت‌شده در دو گروه تمرین در آب و خشکی  قرار گرفتند. معیارهای ورود عبارت بودند از: سن 60 سال به بالا، علائم بالینی استئوآرتریت زانو (خشکی صبحگاهی و درد زانو)، علائم رادیوگرافی (معیار K/L درجه4-3)، توانایی انجام تمرین در استخر. معیارهای خروج از مطالعه نیز شامل ترس از آب، درگیری مفاصل دیگر در بیماری، تزریق مفصلی یا جراحی اندام تحتانی در 6 ماه گذشته، ابتلا به هر نوع بیماری مغایر با این ورزش ازجمله بیماری‌های قلبی، عروقی، پوستی، متابولیکی، تنفسی، عفونی و غیره، ابتلا به استئوآرتریت هیپ یا مچ پا و همچنین ابتلا به استئوپروز یا بیماری‌های مفصلی دیگری غیر از استئوآرتریت درمفصل زانو، غیبت در 4 جلسه تمرینی و عدم تمایل برای ادامه تمرینات بود. قبل از آغاز تحقیق هدف تحقیق و نحوه انجام آزمون‌ها برای آن‌ها تشریح شد و تمامی آزمودنی‌ها فرم رضایت‌نامه شرکت در آزمون‌ها و مداخله‌های ورزشی تحقیق را امضاء کردند. در پیش‌آزمون، قد و وزن و مشخصات هریک از آزمودنی‌ها ثبت شد و بعد از ارائه توضیحاتی از آن‌ها خواسته شد که در آزمون‌های عملکردی (آزمون‌های برخاستن و رفتن، 30 ثانیه نشست و برخاست از صندلی، آزمون 40 متر پیاده‌روی سریع، بالا رفتن از پله و 6 دقیقه راه رفتن شرکت کنند. نحوه اجرای آزمون‌ها بدین شرح است: 
آزمون برخاستن و رفتن
 آزمودنی باید به‌صورت صحیح روی صندلی دسته‌دار بنشیند. یک مخروط در فاصله 3 متری از صندلی روی زمین قرار می‌گیرد. با اعلام فرمان حرکتِ آزمون‌گیرنده، آزمودنی باید از جا برخیزد با گام‌های منظم در یک خط صاف تا فاصله 3 متری راه برود. پس از رسیدن به محل مشخص‌شده، باید به سمت صندلی برگردد و روی آن بنشیند. با فرمان حرکت، کرنومتر روشن می‌شود و با نشستن آزمودنی بر روی صندلی، زمان آزمون تمام می‌شود [30، 31]. 
آزمون 30 ثانیه نشست و برخاست از صندلی
 آزمودنی روی صندلی با ارتفاع 43 سانتی‌متر، 30 ثانیه حرکت نشست ‌و برخاست را درحالی‌که دو دست خود را در جلو بدن روی سینه قرار داده است، انجام می‌دهد و دفعات نشست‌ و برخاست در 30 ثانیه، به‌عنوان امتیاز محسوب می‌شود [30، 31]. 
آزمون بالارفتن از پله
در این آزمون، آزمودنی در پایین یک پله چند سکویی (12 سکو هر پله 20 سانتی‌متر ارتفاع) می‌ایستد  و بافرمان «رو» پله‌ها را با سرعت ممکن طی می‌کند و با سرعت ممکن پایین می‌آید. یک زمان‌سنج برای ثبت زمان‌ استفاده می‌شود. هراندازه که زمان بیشتری صرف تکمیل آزمون شود، نشان‌دهنده محدودیت بیشتری در فعالیت است [30].
آزمون 40 متر پیاده‌روی سریع 
 در این آزمون، فرد 4 بار مسیر 10 متری را همراه با دور زدن موانع در انتهای مسیر طی می‌کند. هرچه زمان اجرا کمتر باشد، فرد شرایط عملکردی بهتری دارد [30]. 
آزمون 6 دقیقه راه رفتن 
 در این آزمون، فرد به‌مدت 6 دقیقه راه می‌رود. هر چه مسافت طی‌شده بیشتر باشد، فرد شرایط عملکردی بهتری دارد [30].
 این آزمون‌ها از روایی و پایایی بالایی برخوردار هستند و توسط انجمن بین‌المللی تحقیقات استئوآرتریت  برای ارزیابی تعادل و شرایط عملکردی سالمندان مبتلا به این بیماری توصیه شده است [30].
تمرینات محیط خشکی و محیط آب به‌مدت 8 هفته (3 جلسه در هفته) و مدت زمان 60 دقیقه در هر جلسه انجام شد. آکادمی ملی طب ورزش آمریکا شیوه طراحی پروتکلی را ارائه کرده که شامل چهار مرحله تکنیک‌های مهاری، افزایش طول، فعال‌سازی، و انسجام است. این تمرینات دارای فرآیند نظام‌مند شناسایی نقص در عملکرد سیستم‌های عصبی-عضلانی و عضلانی-اسکلتی، طراحی برنامه عملی و اجرای یک راهبرد اصلاحی منسجم است. در این روش طراحی تمرین، توصیه بر این است که به‌جای اینکه عضله کوتاه یا سفت‌شده را صرفاً کشش داده شود، بهتر است ابتدا تمرینات مهاری و بعد تمرینات کششی را بر روی عضله انجام شود. همچنین در مورد عضلات کم‌فعال، به‌جای اینکه صرفاً آن‌ها تقویت شود، بهتر است از تمرینات انسجام هم در پایان تمرین استفاده شود (جدول شماره 1) [32].




تمرینات گروه آب‌درمانی در استخر معمولی شنا (با دمای آب 27-30 درجه سانتی‌گراد ) انجام شد. در این تحقیق از آمار توصیفی برای توصیف آماری متغیرها استفاده شد. همچنین از آزمون F (تحلیل واریانس) با استفاده از تحلیل واریانس مخلوط با طرح 2 (زمان اندازه‌گیری؛ پیش‌آزمون و پس‌آزمون )×2 (نوع تمرین؛ گروه‌ها) استفاده شد. درواقع، برای اینکه اثر اصلی تمرینات (زمان)، اثر گروه (شیوه تمرین) و همچنین اثر تعاملی تمرین در گروه سنجیده شود، از این روش استفاده شد. دو مورد اول برای بررسی اثرگذاری تمرین و نوع تمرین بود. مورد آخر ( اثر تعاملی) برای بررسی این بود که آیا اثراتی که نوع تمرین در دو گروه‌ ایجاد می‌کند، متفاوت است یا خیر. برای انجام این تجزیه‌و‌تحلیل از نرم‌افزار SPSS نسخه 26 در سطح معناداری (05/P≤0) استفاده شد.
یافته‌ها 
مشخصات عمومی آزمودنی‌ها در جدول شماره 2 نشان داده شده است.


اطلاعات مربوط به آزمون‌های انجام‌شده در پیش‌آزمون و پس‌آزمون در جدول شماره 3 ارائه شده است.


تغییرات در هر دو گروه در دو نوبت آزمون به‌خوبی نشان داده شده است. یافته‌های حاصل از آزمون تحلیل واریانس برای اندازه‌های تکراری برای 5 آزمون نشان داد اثر اصلی زمان معنادار است (05/P≤0)، اما اثر اصلی گروه معنادار نیست (05/P≥0). همچنین اثر تعاملی زمان در گروه نیز معنادار نیست (05/P≥0). به این معنی که پس از انجام تمرینات در هر دو گروه عملکرد افراد در آزمون‌های پنچ‌گانه بهبود پیدا کرده و این بهبودی در هر دو گروه یکسان است. 
اطلاعات موجود در جدول شماره 3 گزارش می‌دهد که افراد در هر دو گروه تمرین در آب و تمرین در خشکی عملکرد بهتری در پس‌آزمون نشان دادند. تصاویر شماره 1 و 2 حاوی نمودارهایی برای درک هرچه بهتر تغییرات هر دو گروه است. تصویر شماره 1 نشان‌دهنده نمودار تغییرات نتایج آزمون برخاستن و رفتن در دو گروه است.

منظور از این اعداد کمی، مقدار زمانی است که فرد یک دور آزمون را انجام داده است. مقدار زمان کمتر به معنای نمرات بالاتر است. نمودار نشان می‌دهد پس از یک دوره آب درمانی و خشکی در هر دو گروه آزمایشی این مقدار زمان کاهش می‌یابد و نشان‌دهنده سرعت بیشتر افراد در اجرای این آزمون و بهبودی در فعالیت‌های عملکردی شامل برخاستن، راه رفتن، دور زدن و نشستن است (05/P≤0) (تصویر شماره 1). بین نتایج دو گروه در پس‌آزمون تفاوت معناداری نبود (05/P≥0).
الگوی تغییرات چهار آزمون دیگر (آز پله بالا رفتن، 30 ثانیه نشست و برخاست از صندلی، آزمون 40 متر پیاده‌روی سریع، 6 دقیقه راه‌رفتن) نیز همگی مشابه آزمون برخاستن و رفتن بود و نمودارهایی مشابه تصویر شماره 1 را ایجاد ‌کرد (تصویر شماره 2).

از مشابه بودن این الگوها می‌توان نتیجه گرفت پس از شرکت در دوره‌های تمرین‌درمانی، در هر دو گروه آزمایشی تغییرات و بهبودی‌های یکسانی به ‌وجود آمده است. این نتایج تأثیر مطلوب هر دو نوع تمرین بر سالمندان مبتلا به استئوآرتریت زانو را تأیید می‌کند (05/P≤0). تفاوت معناداری بین نتایج دو گروه در پس آزمون دیده نشد (05/P≥0).
بحث 
نتایج نشان داد الگوی تغییرات دو گروه آزمایشی، همسو و مؤید آن است که آب‌درمانی و تمرین‌درمانی در خشکی با تغییرات مطلوب در پنج آزمون برخاستن و رفتن، 30 ثانیه نشست و برخاست از صندلی، آزمون 40 متر پیاده روی سریع،  بالا رفتن از پله و 6 دقیقه راه رفتن همراه است (تصاویر شماره 1 و 2). همچنین میزان تغییرات در گروه‌های تمرینی تفاوت معناداری نداشت. نتایج تحقیق حاضر نشان داد اجرای فعالیت‌های عملکردی پس از اجرای پروتکل‌های ورزشی (آب و خشکی) تحقیق حاضر به میزان معناداری بهبود یافته است و افراد با راحتی بیشتری فعالیت‌های عملکردی خود را انجام دادند.
همان‌طور که در تحقیقات پیشین آمده است، تمرین‌درمانی در خشکی باعث بهبود دامنه حرکتی و فعالیت‌های عملکردی مبتلایان به استئوآرتریت زانو می‌شود [33]. تقویت عضلات چهارسرران چه بدون تحمل وزن  و چه با تحمل وزن تأثیر زیادی بر کاهش میزان درد و بهبود فعالیت‌های عملکردی دارد [30]. تحقیق دپولاگومز و همکاران نشان داد تمرین‌درمانی در بهبود درد، سفتی و فعالیت‌های عملکردی این بیماران مفید است [15]. تحقیق باوردی‌مقدم و شجاع‌الدین نشان داد تمرین در خشکی باعث بهبود در نتایج آزمون‌های برخاستن و رفتن، 30 ثانیه نشست و برخاست از صندلی، چابکی، 8 دقیقه راه رفتن و دامنه حرکتی می‌شود [33]. نتایج پژوهشی در تمرین‌درمانی در خشکی نیز نشان داد این نوع تمرین، تأثیر زیادی بر کاهش میزان درد و بهبود فعالیت‌های عملکردی بیماران دارد [30]. تمرینات ترکیبی (قدرتی، تعادلی و ثبات مرکزی) نیز تأثیر مثبتی بر افزایش تعادل، قدرت، کیفیت زندگی و شرایط عملکردی بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو دارد [34]. احتمالاً تمرین‌درمانی به‌دلیل تأثیر مثبت بر افزایش دامنه حرکتی و قدرت عضلانی منجر به راحتی بیشتر در اجرای فعالیت‌های عملکردی می‌شود. همچنین کاهش درد و تورم پس از شرکت در تمرینات موجب تمایل هرچه بیشتر به تحرک و فعالیت بدنی، افزایش حس استقلال و عزت نفس می‌شود و ظرفیت انجام فعالیت‌های عملکردی را بالا می‌برد. همزمان با افزایش قدرت عضلانی، بهبود دامنه حرکتی و انعطاف‌پذیری، حس عمقی و تعادل بیمار نیز بهبود می‌یابد که این امر منجر به اجرای بهتر آزمون‌های عملکردی شده است. از طرفی، برداشتن فشار از مفاصل (به‌علت افزایش قدرت عضلات اطراف مفصل) موجب کاهش درد و تورم مفصلی و نیز اجرای راحت‌تر حرکات روزانه در دامنه حرکتی بیشتر می‌شود. استمرار در تمرین موجب بهبودی در عوارض ناشی از بیماری و بهتر شدن وضعیت بیمار می‌شود.
لا و همکاران گزارش دادند آب‌درمانی منجر به بهبود عملکرد جسمانی، دامنه حرکتی زانو، قدرت اکستنشن زانو، آزمون دسترسی عملکری، آزمون نشستن و برخاستن و شرایط روحی، روانی آنان می‌شود [21]. در پژوهشی دیگر نیز یازیگی و همکاران نشان دادند نتایج آزمون‌های 6 دقیقه راه رفتن، نشستن و برخاستن، قدرت آیزوکنتیک و آیزومتریک اکستنشن زانو پس از یک دوره آب‌درمانی بهبود یافت [24]. همچنین نتایج مطالعه‌ای در سال 2008 نشان داد تمرین درمانی در آب باعث افزایش تعادل و کاهش خطر افتادن در زنان مسن مبتلا به استئوآرتریت زانو شده است [35]. خاصیت آب در کاهش وزن، فشار وارد بر مفاصل را کاهش می‌دهد. این به نوبه خود موجب می‌شود اجرای تمرینات زنجیره بسته که در خشکی برای این افراد سخت است، ممکن شود. این امر باعث کاهش درد و افزایش تمایل و اعتماد به نفس در اجرای تمرین در مبتلایان به استئوآرتریت زانو می‌شود. آب گرم موجب کاهش تنش، اسپاسم و سفتی عضلات می‌شود. این کاهش تنش عضلانی و نیز اجرای راحت تمرینات در محیط آبی منجر به کاهش سفتی و خشکی مفاصل اندام تحتانی می‌شود [22, 23]. علاوه بر موارد فوق، تلاطم آب به‌عنوان یک مقاومت طبیعی و خوب برای افراد محسوب می‌شود. همچنین فرح‌بخش بودن محیط آبی تمایل بیمار برای انجام تمرینات را بیشتر می‌کند [36]. از سوی دیگر، نیروی شناوری و غوطه‌وری در آب باعث کاهش وزن بدن در آب و کاهش فشار بر مفاصل و در نتیجه کاهش درد و راحتی بیشتر در اجرای فعالیت جسمانی می‌شود. نیروی هیدروستاتیک آب نیز موجب ثبات مفاصل و تسهیل بازگشت وریدی خون و درنتیجه کاهش تورم می‌شود. به این ترتیب، هرچه بیشتر در عمق آب فرو رویم، هم فشار کمتری بر مفاصل و دیسک‌های بین مهره‌ای وارد خواهد شد و هم مفاصل ثبات بیشتری خواهند داشت. این امر کاهش درد حین اجرای حرکات و تسهیل فعالیت در آب را به دنبال دارد و تجربه آن برای بیماران با افزایش انگیزه برای تداوم برنامه همراه است. تمرین‌درمانی در آب با کاهش اسپاسم عضلانی، درد، تورم، سفتی و خشکی مفاصل، افزایش قدرت عضلانی و بهبود دامنه حرکتی مفاصل همراه است و موجب کاهش عوارض مخرب بیماری می‌شود [23]. همچنین، آب‌درمانی یعنی رفتن به یک محیط جذاب و متنوع که موجب کاهش افسردگی، اضطراب و استرس‌های روانی می‌شود و به‌طور طبیعی در بهبود شرایط روانی بیماران و تمایل آنان به اجرای فعالیت‌ها به‌طور مستقل مؤثر است. همه این موارد منجر به بهبود در اجرای فعالیت‌های عملکردی بیماران می‌شود. 
در پژوهشی مقایسه‌ای، تمرین با تراباند منجر به پیشرفت بیشتری در آزمون‌های بالا رفتن از پله و 30 ثانیه نشست و برخاست بیشتری شد، گرچه آب درمانی نتایج بهتری در آزمون 8 فوت راه‌رفتن ایجاد کرد [25]. پس از انجام یک مطالعه در سال 2013، تفاوت معناداری میان یافته‌های بین دو گروه تمرین در آب و خشکی بر روی مبتلایان به استئوآرتریت زانو دیده نشد و هر دو گروه پس از یک دوره تمرینی نمرات بهتری در آزمون‌های تعادل، تست برخاستن و رفتن، دسترسی عملکردی و مقیاس دیداری درد به ‌دست آوردند [26] که با نتایج این پژوهش همسو است.
باتوجه‌به یافته‌های پژوهش حاضر می‌توان گفت تمرین‌درمانی در خشکی (با پروتکل ارائه شده در این تحقیق) می‌تواند تأثیراتی در حدود آب‌درمانی بر مبتلایان به استئوآرتریت زانو داشته باشد. باتوجه‌به شیوع ویروس کرونا و عدم امکان استفاده از استخرها جهت آب‌درمانی این بیماران، استفاده از پروتکل تمرین‌درمانی در خشکی می‌تواند کمک شایانی به مبتلایان به استئوآرتریت زانو کند. پیشنهاد می‌شود این پژوهش در مورد مردان مبتلا به استئوآرتریت زانو نیز انجام شود و با یافته‌های پژوهش حاضر مقایسه شود. 
نتیجه‌گیری نهایی
یافته‌ها نشان داد پروتکل‌های ارائه‌شده تمرین در آب و خشکی به میزان یکسانی بر اجرای بهتر فعالیت‌های عملکردی (نشستن و برخاستن از روی صندلی، راه‌رفتن و تغییر مسیر با حفظ تعادل، بالا و پایین رفتن از پله‌ها و پیاده‌روی سریع و پیاده‌روی طولانی‌مدت) سالمندان مبتلا به استئوآرتریت زانو تأثیرگذار بوده است. با‌ﺗﻮﺟﻪ‌ﺑﻪ این نتایج میﺗﻮان آب‌درﻣﺎنی و تمرین‌درمانی در خشکی را ﺑﻪ‌ﻋﻨﻮان ﺷﻴﻮه‌های ﺗﻤﺮﻳﻨنی مؤثر ﺟﻬﺖ ﺑﻬﺒﻮد عملکرد جسمانی و توانایی‌های مختلف سالمندان مبتلا به استئوآرتریت زانو در اجرای فعالیت‌های عملکردی ﭘﻴﺸﻨﻬﺎد کرد. 

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
تمامی اصول اخلاقی در این مقاله در نظر گرفته شده است. شرکت کنندگان از هدف تحقیق و مراحل اجرای آن مطلع شدند. آنها همچنین از محرمانه بودن اطلاعات خود اطمینان داشتند و می‌توانستند هر زمان که بخواهند مطالعه را ترک کنند و در صورت تمایل، نتایج تحقیق در اختیار آنها قرار خواهد گرفت.

حامی مالی
این پژوهش هیچ‌گونه کمک مالی از سازمانی‌های دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است.

مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در آماده‌سازی این مقاله مشارکت داشتند.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

References
1.Pereira D, Peleteiro B, Araújo J, Branco J, Santos RA, Ramos E. The effect of osteoarthritis definition on prevalence and incidence estimates: A systematic review. Osteoarthritis and Cartilage. 2011; 19(11):1270-85. [PMID]
2.Shariat panahi Sh. [Studying 1000 cases with rheumatologic complaints (Persian)]. Daeshvar Medicine. 2004; 11(50):37-42. [Link]
3.Litwic A, Edwards MH, Dennison EM, Cooper C. Epidemiology and burden of osteoarthritis. British Medical Bulletin. 2013; 105(1):185-99. [PMID]
4.Monil K, Milad M, Lynsey D, Margarita K, Alison M. Comparison of gait biomechanics in patients with and without knee osteoarthritis during different phases of gait. Journal of Orthopedics, Trauma and Rehabilitation. 2018; 25(1):11-5. [DOI:10.1016/j.jotr.2017.09.005]
5.Herzog W. Muscle and joint biomechanics in the osteoarthritic knee. In: Lim CT, Goh JCH, editors. IFMBE proceedings. Berlin: Springer; 2008. [Link]
6.Hurwitz DE, Ryals AB, Case JP, Block JA, Andriacchi TP. The knee adduction moment during gait in subjects with knee osteoarthritis is more closely correlated with static alignment than radiographic disease severity, toe out angle and pain. Journal of Orthopaedic Research. 2002; 20(1):101-7. [DOI:10.1016/S0736-0266(01)00081-X]
7.Baert IA, Jonkers I, Staes F, Luyten FP, Truijen S, Verschueren SM. Gait characteristics and lower limb muscle strength in women with early and established knee osteoarthritis. Clinical Biomechanics. 2013; 28(1):40-7. [PMID]
8.Hurwitz D, Ryals AR, Block JA, Sharma L, Schnitzer TJ, Andriacchi, TP. Knee pain and joint loading in subjects with osteoarthritis of the knee. Journal of Orthopaedic Research. 2000; 18(4):572-9.  [PMID]
9.Bejek Z, Paróczai R, Illyés Á, Kiss RM. The influence of walking speed on gait parameters in healthy people and in patients with osteoarthritis. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2006; 14(7):612-22.  [PMID]
10.Shah Hosseini G, Madani S, Ebrahimi Takamjani E, Negahban Siooki H, Shaterzadeh M. [Analysis of proprioception in primary arthritic knees. (Persian)]. Razi Journal of Medical Sciences. 2004; 10(38):895-902. [Link]
11.Omori G, Koga Y, Tanaka M, Nawata A, Watanabe H, Narumi K, et al. Quadriceps muscle strength and its relationship to radiographic knee osteoarthritis in Japanese elderly. Journal of Orthopaedic Science. 2013; 18(4):536-42. [PMID]
12.Brooshak N, Asadi M, Hosseini SH. [Comparison of the percentage stance and swing phases and ground reaction force between young and older adults during walking at different speeds(Persian)]. Journal of Sport Biomechanics. 2017; 3(2):5-14. [Link]
13.Kito N, Shinkoda K, Yamasaki T, Kanemura N, Anan M, Okanishi N, et al. Contribution of knee adduction moment impulse to pain and disability in Japanese women with medial knee osteoarthritis. Clinical Biomechanics. 2010; 25(9):914-9. [PMID]
14.Harle P, Fleck M. [Treatment of osteoarthritis with drugs and other modalities (German)]. Der Internist. 2008; 49(12):1458-62. [PMID]
15.de Paula Gomes CAF, Politti F, de Souza Bacelar Pereira C, da Silva ACB, Dibai-Filho AV, de Oliveira AR, et al. Exercise program combined with electrophysical modalities in subjects with knee osteoarthritis: A randomised, placebo-controlled clinical trial.  BMC Musculoskeletal Disorders. 2020; 21(1):258. ‏ [PMID] [PMCID]
16.Kunduracilar Z, Guvenir Sahin H, Sonmezer E, Sozay S. The effects of two different water exercise trainings on pain, functional status and balance in patients with knee osteoarthritis. Complementary Therapies in Clinical Practice. 2018; 31:374-8. [PMID]
17.Dias JM, Cisneros L, Dias R, Fritsch C, Gomes W, Pereira L, et al. Hydrotherapy improves pain and function in older women with knee osteoarthritis: A randomized controlled trial. Brazilian Journal of Physical Therapy. 2017; 21(6):449-56.  [PMID] [PMCID]
18.Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, Arnold LM, Choi H, Deyo RA, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States: Part II. Arthritis and Rheumatism. 2008; 58(1):26-35. [PMID] [PMCID]
19.Peeler J, Ripat J. The effect of low-load exercise on joint pain, function, and activities of daily living in patients with knee osteoarthritis. The Knee .2018; 25(1):135-45. [PMID]
20.Heywood S, McClelland J, Geigle P, Rahmann A, Villalta E, Mentiplay B, et al. Force during functional exercises on land and in water in older adults with and without knee osteoarthritis: Implications for rehabilitation. The Knee. 2019; 26(1):61-72. [PMID]
21.Lau MC, Lam JK, Siu E, Fung CS, Li KT, Lam MW. Physiotherapist-designed aquatic exercise programme for community-dwelling elders with osteoarthritis of the knee: A Hong Kong pilot study. Hong Kong Medical Journal = Xianggang yi xue Za Zhi. 2014; 20(1):16-23. [DOI:10.12809/hkmj133931]
22.Wyatt FB, Milam S, Manske RC, Deere R. Effects of aquatic and traditional exercise programs on persons with knee osteoarthritis. Journal of Strength and Conditioning Research. 2001; 15(3):337-40.  [DOI:10.1519/00124278-200108000-00013]
23.Hinman RS, Heywood SE, Day AR. Aquatic physical therapy for hip and knee osteoarthritis: Results of a single-blind randomized controlled trial. Physical Therapy. 2007; 87(1):32-43. [PMID]
24.Yázigi F, Espanha M, Vieira F, Messier SP, Monteiro C, Veloso AP. The PICO project: Aquatic exercise for knee osteoarthritis in overweight and obese individuals. BMC Musculoskeletal Disorders. 2013; 14:320. [PMID] [PMCID]
25.Bavardi Moghadam E, Rajabi A, Akbarnejad A. [The effect of aquatic training and compare it with traband training on the most widely used functional tests in old men with knee osteoarthritis (Persian)]. Knowledge & Health. 2017; 12(2):49-58.[Link]
26.Chaparro G. The comparison of balance outcomes between an aquatic vs. land-based exercise program in older adults with knee osteoarthritis (OA) [PhD disssertation)]. California: California State Universit; 2013. [Link] ‏
27.Chen SC, Ding SB, Xie BC, Tian H, Lu CY. Are aquatic exercises efficacious in postmenopausal women with knee osteoarthritis? A meta-analysis of randomized controlled trials. The Journal of Sports Medicine and Physical Fitness. 2019; 59(10):1763-70.  [PMID]
28.Young k, Hyo-Shin Ch, Jung-haw H, Juyoung K, Gaeun K. [Aquatic exercise for the treatment of knee osteoarthritis: A systematic review & meta-analysis (Chinease)]. Journal of the Korea Academia-Industrial cooperation Society. 2015; 16(9):6099-111. [DOI:10.5762/KAIS.2015.16.9.6099]
29.Lu M, Su Y, Zhang Y, Zhang Z, Wang W, He Z, et al. Effectiveness of aquatic exercise for treatment of knee osteoarthritis: Systematic review and meta-analysis. Zeitschrift fur Rheumatologie. 2015; 74(6):543-52. [PMID]
30.Bennell KL, Nelligan RK, Kimp AJ, Schwartz S, Kasza J, Wrigley TV, et al. What type of exercise is most effective for people with knee osteoarthritis and co-morbid obesity? The target randomized controlled trial. Osteoarthritis and Cartilage. 2020; 28(6):755-65. [PMID]
31.Yim-Chiplis PK, Talbot LA. Defining and measuring balance in adults. Biological Research for Nursing. 2000; 1(4):321-31.  [PMID]
32.Clark M, Lucett S. NASM essentials of corrective exercise training. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. [Link]
33.Bavardi Moghadam E, Shojaedin SS. [The effect of a period stretching training on functional dynamic balance performance and range of motion patients with knee osteoarthritis (Persian)]. Journal of Sport Biomechanics. 2017; 2(4):5-18. [Link]
34.Zarei P, Rahnama N. [Comparison of the effects of the two strengthening and balanced, strengthening, balanced, and core-stability exercise protocols on the balance and fear of falling in women with knee osteoarthritis (Persian)]. Journal of Paramedical Sciences & Rehabilitation. 2018; 7(2):43-54. [DOI: 10.22038/JPSR.2018.19866.1496]
35.Resende SM, Rassi CM. Effects of hydrotherapy on balance recovery and prevention of falls in elderly women. Brazilian Journal of Physical Therapy. 2008; 12(1):57-63. [DOI:10.1590/S1413-35552008000100011]
36.Bartels EM, Juhl CB, Christensen R, Hagen KB, Danneskiold-Samsøe B, Dagfinrud H, et al. Aquatic exercise for the treatment of knee and hip osteoarthritis. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016; 3:CD005523. [PMID]