مقدمه
امروزه با افزایش چشم‌گیر تعداد سالمندان، سالخوردگی جمعیت و پیامدهای آن به یکی از مهم‌ترین چالش‌های سلامت عمومی تبدیل شده ‌است. سالمندی فرایندی طبیعی است که با دامنه وسیعی از تغییرات جسمی، شناختی و عملکرد‌های اجتماعی همراه است. در عین‌ حال، بهبود شرایط زندگی، دسترسی بیشتر به مراقبت‌های بهداشتی‌درمانی و پیشرفت‌های علوم سلامت، باعث افزایش جهانی جمعیت سالمندی در کشورهای در‌حال‌توسعه و توسعه یافته شده ‌است [1 ,2]. ﺟﻤﻌﯿـﺖ سالمند دنیا در ﮐﺸـﻮرهای در‌ﺣﺎل‌ﺗﻮﺳﻌﻪ و به‌خصوص کشور ما در حال افزایش اﺳـﺖ. سرشماری سال 1395 ایران، جمعیت سالمند کشور را حدود 7/5 میلیون (‌9/3 درصد از جمعیت کشور) و همین سرشماری جمعیت سالمند شهر بوشهر را حدود 20 هزار نفر (‌6/1 درصد) گزارش کرده است [3]. از طرف دیگر، افزایش جمعیت سالمندی، نیازمند توجه ویژه به سلامت روان و حل مشکلات احتمالی مربوط به نیازهای دوران سالمندی، به‌خصوص نیازهای روانی و اجتماعی سالمندان است [4]. 
 احساس تنهایی، یک شاخص مهم سلامت است که ممکن است در افزایش بروز و تشدید بیماری‌های روانی و طبی سالمندان به ‌عنوان یک عامل زمینه‌ای یا تسریع‌کننده نقش ایفا کند [4]. احساس تنهایی شامل مجموعه‌‌ پیچیده‌ای از احساسات، شناخت‌ها و پریشانی‌هاست که با ایجاد تجربه فردی ناخوشایند در سالمند، سبب احساس بی‌حوصلگی، بی‌فایده ‌بودن، ناامیدی و افسردگی می‌شود [5, 6]. احساس تنهایی، پدیده‌ای گسترده و فراگیر است، به گونه‌ای که 25 تا 50 درصد کل جمعیت بالای 65 سال را با‌توجه‌به سن و جنس سالمند تحت تأثیر قرار می‌دهد [7]. بر این اساس، با‌توجه‌به اینکه احساس تنهایی بخش قابل‌توجهی از جامعه سالمندی را تحت تأثیر قرار می‌دهد، چالشی جدی برای سلامت روانی آن‌ها محسوب می‌شود [4].
البته، احساس تنهایی فقط به زمانی که فرد تنهاست، گفته ‌نمی‌شود، بلکه ممکن است که حتی فرد، در میان جمع نیز احساس تنهایی کند. چنین به نظر می‌رسد که نیاز به تعاملات اجتماعی بیشتر یا برخی از انواع خاص تعامل اجتماعی که امکان انجام آن برای سالمند فراهم نیست، زمینه‌‌ساز احساس تنهایی در فرد است [8]. در‌واقع، احساس تنهایی به اختلاف درک‌شده بین سطح واقعی و مطلوب از روابط اجتماعی فرد با دیگران یا کیفیت این ارتباطات اطلاق می‌شود [9]. 
در سالمندی عوامل متعددی وجود دارند که ممکن است با احساس تنهایی ارتباط داشته باشند. برخی محققین در تحقیقات خود به این نتیجه رسیده‌اند که کاهش روابط اجتماعی و اُفت عملکرد در دوره سالمندی با احساس تنهایی مرتبط است [5، 10]. در مقابل، افزایش تعامل اجتماعی با خانواده و دوستان، مشارکت اجتماعی و توجه به نیازهای معنوی می‌تواند در کاهش احساس تنهایی مؤثر باشد [11]. در این زمینه، نتایج برخی مطالعات انجام‌شده درباره رابطه بین احساس تنهایی و عملکرد اجتماعی سالمندان نشان می‌دهند افزایش سن، کوچک‌ شدن شبکه‌های اجتماعی و کاهش مهارت‌های ارتباطی می‌توانند زمینه‌ساز احساس تنهایی در سالمند باشند [12 ,13]. 
احساس تنهایی در سالمندان تبعات و پیامدهایی نیز به دنبال دارد. پژوهش‌های انجام‌شده نشان می‌دهند احساس تنهایی چگونه جنبه‌های گوناگون زندگی اجتماعی افراد را تحت تأثیر قرار می‌دهد و با افزایش احساس غمگینی و کاهش انگیزه فرد بر عملکرد اجتماعی آنان مؤثر است [14, 15] و روش زندگی و سلامت روان سالمندان را تغییر می‌دهد [9، 16]. از مهم‌ترین این پیامدها به کاهش فعالیت‌های روزانه، کاهش روابط بین‌فردی و افسردگی اشاره شده است [17, 18].
در حال حاضر افسردگی در سالمندان، از‌جمله مشکلات نگران‌‌کننده‌‌‌ای است که به نظر می‌رسد نه تنها رابطه‌‌ 2 سویه‌ای با احساس تنهایی دارد‌،‌ بلکه اثرات آن‌را تقویت نیز می‌کند. در تبیین رابطه بین این دو پدیده، برخی معتقدند که احساس تنهایی به احساس فرد درباره روابط اجتماعی خاص خود مرتبط است، حال آنکه افسردگی مفهومی کلی‌تر و مرتبط با کلیت احساسات فرد است [19]. براساس نظریه شناختی، افسردگی نتیجه دگرگونی‌های شناختی خاصی است که در افراد مستعد افسردگی وجود دارد. این دگرگونی‌ها (طرح‌واره‌های افسردگی‌زا)، الگوهای شناختی هستند که باعث می‌شوند فرد داده‌های درونی و بیرونی را تحت تأثیر تجارب اولیه خود، به گونه‌ای تغییر‌ یافته درک کند [20]. 
به ‌هر حال، افسردگی یکی از اختلالات شایع و مهم دوران سالمندی است که اثرات سوء برعملکرد شخص دارد و از آن به ‌عنوان دومین علت ناتوانی در سالمندان نام برده می‌شود [10]. در‌واقع، شیوع افسردگی به گونه‌ای است که محققان از آن‌ به عنوان رایج‌ترین اختلال و سرماخوردگی بیماری‌های روانی ذکر می‌کنند [21].
افسردگی یک اختلال خلقی است که سرعت آن بعد از سن 65 سالگی بیشتر و خود را با علائمی مثل خلق پایین، از دست دادن علاقه، کندی در عملکردها و ناتوانی در تمرکز و افکار مشخص می‌کند. همچنین به دلیل اینکه افسردگی در سالمندان بیشتر از جوانان خود را با اختلالات جسمی و کاهش عملکردها نشان می‌دهد، کمتر تشخیص و درمان می‌شود [22]. همچنین سالمندان مبتلا به اختلال افسردگی، از بالاترین درجه‌ احساس تنهایی برخوردارند و در زندگی خود انزوای اجتماعی و دوری از جامعه و فعالیت‌های اجتماعی را تجربه می‌کنند. این موضوع به عنوان یکی از مهم‌ترین چالش‌های اجتماعی است که علاوه بر سالمندان، خانواده‌های آنان را نیز درگیر می‌کند [23, 24]. 
نتایج برخی مطالعات نشان داده‌اند تنهایی می‌تواند پیش‌بینی کننده‌ای قوی برای افسردگی سالمندان باشد [25, 26 ,27, 28, 29]. مطالعات دیگری نیز نشان داده‌اند تنهایی می‌تواند خود یا به ‌واسطه افسردگی، کاهش عملکرد سالمندان را به ‌دنبال داشته باشد [14, 15]، اما این، همه‌ واقعیت نیست و شواهد علمی نشان داده‌اند که ممکن است تنهایی پیامدهای مثبتی به همراه داشته باشد. در یکی از این شواهد علمی، محققان نشانه‌هایی از عملکرد بهتر شناختی در افرادی که تنهایی را تجربه کرده‌اند، گزارش کرده‌اند. این محققان، به‌خصوص بر بهبود عملکرد تمرکز در این افراد تأکید کرده‌اند [8]. 
آن‌ها در توضیح این پیامدها بر نقش باورهای فرهنگی و اهمیت این باورها تأکید کرده‌اند. در برخی فرهنگ‌ها، این باور عمومی وجود دارد که در تنهایی، خلاقیت انسان شکوفا می‌شود تا جایی که در این فرهنگ‌ها، از تنهایی به عنوان منبع خلاقیت نام می‌برند. نتایج مطالعه‌ای که اخیراً منتشر شد، بیان‌گر آن است که احساس تنهایی می‌تواند در ادراک بهتر و درست‌تر موقعیت‌های اجتماعی نقش مثبت و سازنده‌ای ایفا کند [30]. 
بنابر آنچه گفته شد با‌توجه‌به رشد روزافزون جمعیت سالمندی، تغییرات عمیق اجتماعی و اثرات این تغییرات بر شاخص‌های سلامت، انجام مطالعات بیشتر در حیطه‌های روانی و اجتماعی سالمندان از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. همچنین براساس مطالعات انجام‌شده سالمندان شهر بوشهر از سلامت روان مطلوبی برخوردار نیستند و نیاز به انجام مطالعات بیشتر در این گروه ضرورت می‌یابد [31]. 
طبق تئوری شناختی از آن‌ها که فرد افسرده، مسائل را به نوعی دیگر و طبق الگوهای شناختی خود تفسیر می‌کند و به مسائل از دیدگاه خود می‌نگرد، در برخی موارد دچار اختلال در استدلال مسائل می‌شود. از این‌ رو، افسردگی به یکی از مهم‌ترین اختلالاتی تبدیل شده که تعداد زیادی از مردم جهان را در عملکرد دچار ناتوانی کرده است [20]؛ بنابراین از افسردگی در این مطالعه به عنوان نقش میانجی استفاده شده است. از سوی دیگر‌، بررسی رابطه افسردگی با پیامدهایی نظیر عملکرد اجتماعی، به‌خصوص در حضور متغیر احساس تنهایی اهمیت زیادی دارد، به گونه‌ای که روابط بین این متغیرها در این مطالعه به عنوان یک چارچوب مفهومی ارزیابی شده است (تصویر شماره 1). 

مروری بر پیشینه تحقیق نیز نشان می‌دهد با‌توجه‌به نقش افسردگی به عنوان یک میانجی در رابطه بین تنهایی و عملکرد اجتماعی کمتر بررسی شده است که ضرورت انجام این مطالعه را بیشتر نمایان می‌کند. هدف این مطالعه، تعیین نقش افسردگی به عنوان میانجی‌ در رابطه بین احساس تنهایی و عملکرد اجتماعی سالمندان شهر بوشهر بود. 
روش‌ مطالعه
پژوهش حاضر یک مطالعه مقطعی از نوع همبستگی است که محیط پژوهش آن ‌را مراکز جامع خدمات سلامت شهر بوشهر واقع در جنوب ایران و جامعه پژوهش آن‌ را سالمندان مراجعه‌کننده به این مراکز تشکیل می‌دادند. در ایران، مراقبت‌های بهداشتی در شهرها در مراکزی با عنوان مراکز خدمات جامع سلامت و با استفاده از‌ بسته‌های ادغام‌یافته خدمات سلامت شامل انواع آموزش‌ها و خدمات بهداشتی در سطوح 3 ‌گانه پیشگیری از بیماری‌های واگیر و غیرواگیر به گروه‌های سنی مختلف، ازجمله مادران باردار، نوزادان، کودکان، میان‌سالان و سالمندان توسط اعضای تیم‌ سلامت عرضه می‌شود. 
در این مطالعه، نمونه‌های پژوهش از بین سالمندان دارای پرونده در این مراکز انتخاب شدند. برای تعیین حجم نمونه از فرمول حجم نمونه برای مطالعات همبستگی استفاده شد. با احتساب خطای نوع اول، یعنی آلفای 0/01 و خطای نوع دوم، یعنی بتای 5 درصد و با احتساب ضریب همبستگی بین احساس تنهایی و عملکرد اجتماعی براساس مطالعه آرسلانتاس [32]  برابر با 0/26-، حجم نمونه 255 نفر برآورد شد که با احتساب ریزش 25 درصدی نمونه حجم نمونه 318 نفر تعیین شد. در همین مطالعه، همبستگی بین احساس تنهایی با علائم افسردگی 0/45- بود که با احتساب این میزان همبستگی حجم نمونه کمتر از تعداد ذکر شده بود و در‌نتیجه حجم نمونه بیشتر در نظر گرفته شد. فرمول حجم نمونه در فرمول شماره 1 آورده شده است. 

1. N= [(Zα+ Zβ)/C]2+3 و C = 0.5*ln[(1+r)/(1-r)] 
نمونه‌گیری به‌صورت سهمیه‌ای و سهمیه هر مرکز به‌صورت تصادفی انتخاب شد. به این صورت که ابتدا جمعیت تحت پوشش 10 مرکز خدمات جامع سلامت مشخص و براساس جمعیت تحت پوشش، سهم هر مرکز مشخص شد. سپس تعداد نمونه هر مرکز از لیست سالمندان آن مرکز که در سامانه سیب قرار داشتند به شکل تصادفی ساده انتخاب شد. داشتن سن 60 سال و بالاتر، قرار‌ داشتن تحت پوشش خدمات مراکز جامع سلامت، تمایل و رضایت آگاهانه برای مشارکت در مطالعه، توانایی برقراری ارتباط کلامی و نداشتن اختلال شناختی به عنوان معیارهای ورود به مطالعه تعیین شدند. در صورت تکمیل نکردن حداقل یکی از پرسش‌نامه‌ها، فرد از مطالعه خارج می‌شد.
جمع‌آوری داده‌ها در ماه‌های بهمن و اسفند سال 1397 توسط یکی از محققین‌ این مطالعه انجام شد. دعوت نمونه‌ها جهت شرکت در پژوهش به‌صورت تلفنی انجام شد. طی تماس تلفنی از افراد خواسته می‌شد هر زمان که می‌توانند جهت شرکت در پژوهش به مرکزی که تحت پوشش آن هستند، مراجعه کنند. زمان مد نظر مشارکت‌کننده یادداشت می‌شد و در روز مشخص‌شده جمع‌آوری داده انجام می‌شد. چنانچه فرد انتخاب‌شده حاضر به شرکت در پژوهش نبود، فرد دیگری به‌صورت تصادفی انتخاب و جایگزین می‌شد. 
پرسش‌نامه‌ها در مراکز خدمات جامع سلامت در اختیار مشارکت‌کنندگان قرار می‌گرفت و در همان محل تکمیل می‌شد. مشارکت‌کنندگان باسواد که تمایل به پرکردن پرسش‌نامه داشتند، به‌صورت خودایفا (محقق در تمام این مراحل حضور داشته و به ابهامات و سؤالات‌شان پاسخ می‌داد) و جهت بقیه افراد (اعم از با‌سواد و بی‌سواد) پرسش‌نامه‌ها توسط محقق خوانده و پاسخ‌ها ثبت ‌شد. مدت زمان تکمیل پرسش‌نامه‌ها برای هر مشارکت‌کننده حدود 20 دقیقه بود. جهت جمع‌آوری داده‌ها، علاوه بر فرم اطلاعات جمعیت‌شناختی از پرسش‌نامه‌‌ احساس تنهایی راسل و حیطه‌های افسردگی و عملکرد اجتماعی پرسش‌نامه سلامت عمومی گلدبرگ استفاده شد. 
پرسش‌نامه سلامت عمومی گلدبرگ برای سنجش وضعیت سلامت عمومی مشارکت‌کنندگان استفاده شد. این ابزار 28 سؤال دارد که برای ارزیابی 4 حیطه افسردگی، اضطراب و علائم خواب، اختلال عملکرد اجتماعی و علائم جسمانی تنظیم شده است [33]. در این پژوهش از 2 حیطه اختلال عملکرد اجتماعی و افسردگی این پرسش‌نامه هر‌کدام با 7 گویه استفاده شد. برای محاسبه نمره، نمونه‌ها براساس پاسخ‌های انتخاب شده، بر مبنای لیکرت 4 درجه‌ای تقسیم شده و به ترتیب نمرات صفر تا 3 تعلق می‌گیرد. در این پرسش‌نامه نمره‌ بالاتر نشان‌دهنده وضعیت نامطلوب‌تر است. پایایی این پرسش‌نامه برای سالمندان ایرانی با ضریب آلفای کرونباخ 0/94، تنصیف 0/86 و آزمون و باز‌آزمون 0/6 مطلوب تعیین شده است [33]. در مطالعه حاضر پایایی برای حیطه‌ افسردگی و اختلال عملکرد اجتماعی به ترتیب 0/86 و 0/79 تأیید شد.
جهت ارزیابی احساس تنهایی در مشارکت‌کنندگان، از نسخه تجدید نظر شده پرسش‌نامه احساس تنهایی ادراک شده راسل استفاده شد که 9 عبارت مثبت و 11 عبارت منفی دارد. پاسخ به سؤالات با بیان منفی بر مبنای لیکرت 4 درجه‌ای شامل هرگز (1)، به ‌ندرت (2)، گاهی اوقات (3) و اغلب (4) است. سؤالات با بیان مثبت برعکس نمره‌گذاری می‌شود. دامنه‌ نمرات این آزمون از 20 تا 80 است. در مطالعات مربوط به سایکومتری پرسش‌نامه راسل، پایایی مطلوب با دامنه آلفا از 0/89 تا 0/94 برای حیطه‌های مختلف به دست آمده است [34، 35]. سودانی و همکاران در ایران ضریب پایایی این ابزار را به روش آلفای کرونباخ برابر 0/86 به‌ دست آوردند [36]. در مطالعه‌ی حاضر پایایی با آلفای کرونباخ 0/92 تأیید شد.
این مطالعه در کمیته اخلاق پژوهش دانشگاه علوم‌پزشکی بوشهر با کد اخلاق IR.BPUMS.REC.1397.087 به تصویب رسیده است. مشارکت‌کنندگان فرم رضایت آگاهانه مکتوب را قبل از شروع مطالعه تکمیل کردند. قبل از آن توضیحات شفاهی لازم درباره اهداف مطالعه به مشارکت‌کنندگان ارائه و به آن‌ها اطمینان داده شد که به‌صورت ناشناس و بی‌نام در مطالعه شرکت خواهند کرد.
با‌توجه‌به پیش‌فرض آماری این پژوهش، یعنی نقش افسردگی به عنوان میانجی بین احساس تنهایی و عملکرد اجتماعی، ابتدا همبستگی متغیرهای احساس تنهایی، عملکرد اجتماعی و افسردگی بررسی شد تا پیش‌فرض مدل میانجی‌گری، یعنی همبستگی بین متغیر میانجی و وابسته و همچنین همبستگی بین متغیر مستقل و میانجی بررسی شود. سپس برای بررسی ساختاری ابزار استفاده‌شده و همچنین بررسی مدل میانجی مفهومی ارائه شد. مدل معادلات ساختاری با استفاده از نرم‌افزار Partial Least Squares (PLS)-Graph 3.00  انجام شد، PLS یک روش آماری Robust و قدرتمند است [37]. روش بوت استرپ با 5000 بار بازنمونه‌گیری برای دسترسی به آماره تی و فاصله اطمینان استفاده شد. 
نقش افسردگی به عنوان میانجی بین احساس تنهایی و اختلال عملکرد اجتماعی آزمون شد. در ابتدا عملکرد اجتماعی ضعیف با 7 گویه، افسردگی با 7 گویه و احساس تنهایی با 20 گویه وارد تحلیل شدند که 1 گویه از اختلال عملکرد اجتماعی به علت پایین بودن میانگین واریانس تبیین‌شده حذف شد. همچنین اغلب گویه‌های مثبت احساس تنهایی بار عاملی زیر 4 داشتند در نتیجه تحلیل با گویه‌های منفی که نشان‌دهنده وجود احساس تنهایی هستند (11 گویه) وارد تحلیل شدند [34]. 
با‌توجه‌به این که احساس تنهایی دارای 2 حیطه، یکی حیطه‌ گویه‌های مثبت (عدم احساس تنهایی) و حیطه‌ دیگر، گویه‌های منفی (احساس تنهایی) است. در پژوهش حاضر یکی از حیطه‌های احساس تنهایی (گویه‌های منفی) استفاده شده است. هر 3 متغیر به عنوان متغیر انعکاسی وارد مدل شدند. از میزان آلفای کرونباخ و پایایی ترکیبی برای برآورد پایایی، از متوسط واریانس استخراج‌شده برای برآورد روایی هم‌گرا و از معیار فورنل لاکر و هتروتریت / مونوتریت برای برآورد روایی افتراقی مدل بیرونی استفاده شد. برازش مدل درونی با‌توجه‌به ضریب تعیین و Q2 ارزیابی شد [38].
یافته‌ها 
در این پژوهش نتایج مربوط به تحلیل داده‌های 318 سالمند با میانگین سنی 5/87±66/74 ارائه شده است. براساس نتایج مطالعه دامنه سنی مشارکت‌کنندگان 60 تا 87 سال بوده و 75 درصد شرکت‌کنندگان زیر 75 سال سن داشتند. سایر ویژگی‌های جمعیت شناختی شرکت‌کنندگان در پژوهش در جدول شماره 1 نشان داده شده است.


مدل نهایی شامل بار عاملی گویه‌های هر متغیر، اثر مستقیم و واریانس تبیین‌شده در تصویر شماره 2 نشان داده شده است.

میزان P برای کلیه بار عاملی‌های گزارش‌شده‌، کمتر از 0/001 بود. شاخص‌های برازش مدل بیرونی شامل متوسط واریانس استخراج‌شده و جذر آن، پایایی و پایایی ترکیبی و همچینین همبستگی بین متغیرها در جدول شماره 2 نشان داده شده است.


نتایج نشان می‌دهد برای هر 3 متغیر، پایایی و پایایی ترکیبی بیش از 0/7 و میزان واریانس استخراج‌شده بالای 0/5 است و در حد قابل‌قبول است. برخی بار عاملی‌ها بین 0/4 و 0/7 بودند که چون حذف این گویه‌ها تأثیر چندانی روی پایایی گویه‌ها نداشت، حفظ شدند. همچنین همبستگی بین هر دو متغیر کمتر از جذر متوسط واریانس استخراج شده بود که نشان‌دهنده روایی افتراقی مناسب است. همچنین روایی افتراقی با بررسی معیار هتروتریت / منوتریت نیز بررسی شد که این شاخص در تمام موارد زیر 0/9 و در حد قابل‌قبول بود (بیشترین میزان 0/643).
میزان تأثیر مستقیم، غیرمستقیم و کل و همچنین آماره تی برای این تأثیرات در جدول شماره 3 آورده شده است.


نتایج نشان داد احساس تنهایی هم به‌طور مستقیم و هم با میانجی افسردگی می‌تواند موجب اختلال عملکرد اجتماعی شود. احساس تنهایی 36 درصد از واریانس افسردگی را تبیین می‌کرد. همچنین احساس تنهایی و افسردگی با هم 20 درصد از واریانس اختلال عملکرد اجتماعی را تبیین می‌کردند. متغیرهای مدل درونی با یکدیگر هم‌خطی چند‌گانه نداشتند. حداقل و حداکثر VIF برای متغیرهای مدل درونی به ترتیب 1 و 1/55 بود. معیار استون گیسر (Q2) برای 2 متغیر افسردگی و اختلال عملکرد اجتماعی به ترتیب 0/391 و 0/367 بود که نشان‌دهنده برازش مدل درونی است.
بحث
 این مطالعه با هدف تعیین نقش میانجی افسردگی در ارتباط بین احساس تنهایی با عملکرد اجتماعی سالمندان انجام شد. بدین منظور با‌توجه‌به پیشینه پژوهشی یک مدل مفهومی پیشنهاد و مدل فوق با استفاده از روش تحلیل مسیر مورد آزمون قرار گرفت. نتایج حاکی از آن ‌است که احساس تنهایی هم به‌طور مستقیم و هم با میانجی‌گری متغیر افسردگی می‌تواند سبب عملکرد اجتماعی ضعیف سالمندان شود. براساس مرور متون، نتایج مطالعات پیشین نیز با این مطالعه‌ هم‌راستاست و نشان‌ می‌دهند احساس تنهایی علاوه بر افسردگی‌، باعث کاهش عملکرد اجتماعی سالمندان نیز می‌شود [26 ,27, 28, 29]. 
درواقع، در مطالعات مرتبط به دلیل ارتباط تنهایی با دامنه وسیعی از تغییرات شامل بیماری‌های جسمی و کاهش فعالیت‌ها، افسردگی و زوال عقل، از تنهایی به عنوان آسیبی برای سلامت نام برده‌ می‌شود [39]. در تبیین این نتایج می‌توان گفت سالمندان در زمان سالمندی با مشکلات متعددی مواجه هستند که از دست دادن انگیزه، هدف و احساس بی‌هویتی را در آنان تقویت می‌کند. از طرفی بیشتر سالمندان‌ این حالات را از پیامدهای طبیعی افزایش سن و واکنش طبیعی در مقابل مسائل جسمی، روانی و اجتماعی مرتبط با سالخوردگی خود می‌دانند. 
همه این مسائل باعث به حاشیه رفتن آن‌ها، کاهش منزلت، پذیرش اجتماعی و در‌نهایت، جدا شدن آن‌ها از یک نقش فعال به یک نقش غیرفعال می‌‌شود. در‌واقع، سالمند با احساساتی همانند کنار گذاشته‌ شدن و عدم درک واقعی دیگران از وی با دوری از جمع و کم‌رویی مواجه شده که این عوامل همگی سبب نارضایتی، احساس تنهایی، افسردگی و به دنبال آن کاهش فعالیت‌های فردی و اجتماعی در آنان می‌شود [40].
در نتایجی متناقض با نتایج مطالعه حاضر، محققین دیگر نشان دادند 2 گروه تنها و غیر‌تنها، شاخص‌های رضایت از زندگی چندان متفاوتی نداشتند [41]. همچنین مطالعه‌ای دیگر نشان داد سالمندانی که تنهایی را نپذیرفته بودند، در زندگی فعال‌تر بوده و در فعالیت‌های اجتماعی بیشتری شرکت داشتند. در توضیح این نتایج، این احتمال را باید مد نظر قرار داد که زمانی که سالمند تنهایی خود را باور نکند، می‌تواند نگرشی مثبت به تنهایی خود داشته و با فرایند طبیعی سالمندی سازگار شود و شکاف تنهایی‌اش را با انجام تعاملات، عملکردها و فعالیت‌های اجتماعی بیشتری پر کند [42]. 




نتایج دیگر این مطالعه نشان داد به دنبال احساس تنهایی، احتمال بروز افسردگی نیز افزایش می‌یابد. مرور نتایج مطالعات پیشین نشان داد احساس تنهایی و تنها شدن در سنین سالمندی، پیش‌بینی‌کننده‌ای قوی برای افسردگی در سالمندان است [9، 25، 27، 28]. در‌واقع، چون احساس تنهایی باعث عدم توانایی در برقراری و حفظ ارتباط مؤثر با دیگران است، به دنبال کاهش تعاملات بین‌فردی می‌تواند بر سلامت روان تأثیرگذار بوده و به ‌عنوان یک عامل مستقل در ایجاد افسردگی نقش داشته باشد [9]. 
افزایش کمبودها و ناتوانی‌های سالمندان و شکاف بین‌نسلی می‌تواند باعث کاهش اعتماد به ‌نفس، استقلال و افزایش وابستگی در آنان شده و سالمندان تنها را بیشتر در معرض افسردگی قرار‌ دهد. در تبیین این یافته می‌توان گفت زمانی ‌که این باور برای سالمند ایجاد ‌شود که تنهاست و کسی برای او ارزش قائل نیست، احساس ناامیدی کرده و برای برقراری ارتباط با دیگران تمایلی از خود نشان نمی‌دهد. 
در‌واقع، حضور کم‌رنگ سالمندان در فعالیت‌ها به دنبال مشکلات سالمندی، احساس بیگانگی و پوچی را در آنان بیش از گذشته تقویت کرده و از طرفی با احساس سربار بودن برای خانواده و جامعه، جایگاه آنان را به مخاطره می‌اندازد. همچنین فرد تنها نسبت به انجام امور روزانه و حتی تصمیم‌گیری‌های خود مردد شده و با تجربه فردی ناخوشایند ایجاد‌شده حاصل از احساس تنهایی، احساس بی‌حوصلگی، بی‌فایده ‌بودن، ناامیدی، اضطراب و افسردگی در فرد به وجود می‌آید [5،‌ 27]. 
همچنین با نگاهی به مدل نهایی می‌توان دریافت که افسردگی سالمندان توانسته است نقش واسطه‌ای بین احساس تنهایی با عملکردهای اجتماعی آنان داشته باشد، به صورتی که افزایش افسردگی، کاهش عملکرد اجتماعی سالمندان را به همراه داشته است. هم‌راستا با نتایج این مطالعه، مطالعات دیگری نیز نشان داد افسردگی می‌تواند عاملی جهت عملکردهای اجتماعی ضعیف باشد [18، 43, 44]. طبق نظریه شناختی می‌توان گفت از آنجا که فرد افسرده، مسائل را به گونه‌ای تغییر یافته درک می‌کند، آن‌ها را طبق طرح‌واره‌های افسردگی‌زای خود استدلال می‌کند. پس با برداشت از نگرش‌های تغییر‌یافته خود، به مسائل از دید خود می‌نگرد و در بیشتر موارد دچار اختلال در عملکردهایش می‌شود‌ [20]. 


با افزایش سن و مشکلاتی که سالمندان در این دوره با آن روبه‌رو هستند، شیوع افسردگی و به دنبال آن عملکردهای اجتماعی ضعیف به مهم‌ترین اختلالات این دوران تبدیل شده ‌است. سالمند افسرده به دلیل کاهش انرژی و انگیزه برای برقراری روابط اجتماعی کمتر تلاش می‌کند و این تغییرات به مرور باعث کاهش تعاملات اجتماعی آن‌ها می‌شود. ناتوانی ایجاد‌شده به دنبال افسردگی می‌تواند بار اقتصادی و جسمی زیادی داشته که این موضوعات می‌توانند از مهم‌ترین عواملی باشند که عملکردهای اجتماعی سالمندان را مختل کنند [45, 46]. 
یکی از نقاط قوت این مطالعه، استفاده از روش مدل‌سازی معادلات ساختاری است که دارای مزایای متعددی نسبت به رویکرد میانجی‌گری مبتنی بر رگرسیون است. از جمله این نقاط قوت می‌توان به توانایی مدل‌سازی هم‌زمان مسیرها و کاهش خطای نوع 1 اشاره کرد. به‌ دلیل مقایسه‌های متعدد، انعطاف‌پذیری برای تعیین متغیرها به ‌عنوان پیش‌بینی، پیامد و گزینه تعیین متغیرها به‌ عنوان عوامل نهفته برای کاهش خطای اندازه‌گیری است [47]. 
نتیجه‌گیری نهایی
طبق نتایج این مطالعه در ضعف عملکرد اجتماعی سالمندان، احساس تنهایی هم به‌صورت مستقیم و هم با واسطه افسردگی نقش معنا‌داری داشت. با‌توجه‌به رشد سریع جمعیت سالمندان و کاهش در ابعاد خانواده و کم شدن فرزندان، احساس تنهایی به یکی از مهم‌ترین دغدغه‌های سالمندان در سراسر دنیا تبدیل شده که باعث سوق دادن آنان به سمت افسردگی و کاهش فعالیت‌های اجتماعی می‌شود. با‌توجه‌به اینکه در کشورهایی نظیر ایران و به‌خصوص شهرهای کوچک مثل بوشهر، زمینه مدیریت مشکلات سالمندان در بستر اجتماعی کمتر فراهم شده ‌است، آسیب‌های متعاقب سالمندی بیشتر شده که می‌تواند زمینه‌ساز احساس تنهایی، افسردگی و کم شدن فعالیت اجتماعی سالمندان شود.
براساس نتایج مطالعه حاضر پیشنهاد می‌شود سیاست‌گذاران حوزه سلامت سالمندی و همچنین تشکل‌های غیردولتی برنامه‌ریزی‌های دقیق کوتاه‌مدت و بلند‌مدت در جهت سالمندی سالم را به‌صورت جدی، قبل‌ از سنین سالمندی آغاز کنند. آموزش برای ایجاد و افزایش ارتباط با اطرافیان و آموزش‌های خانواده‌محور درباره نحوه تعامل با سالمندان نیز می‌تواند مؤثر باشد. طراحی آزمایشات متناسب با ارزش‌های بومی و شرایط خاص اقتصادی، اجتماعی و اقلیمی هر منطقه جامعه‌محور و در بستر مراکز جامعه سلامت، تقویت هر‌چه بیشتر سازمان‌های مردم‌نهاد و انجمن‌های مرتبط با سالمندان در رسیدن به این هدف می‌تواند کمک‌کننده باشد. همچنین تشخیص و درمان تنهایی در سالمندان باید از اولویت بالایی برخوردار باشد تا به دنبال آن خطر علائم افسردگی و ضعف عملکرد اجتماعی سالمندان کاهش یابد. 
از نتایج این مطالعه می‌توان در طراحی آزمایشات دارویی و غیردارویی در کاهش افسردگی و کنترل بیشتر حس تنهایی سالمندان تحت پوشش مراکز جامع سلامت استفاده کرد تا زمینه ارتقای عملکرد اجتماعی آن‌ها فراهم شود. با‌توجه‌به نقش مهم احساس تنهایی که هم به‌صورت مستقیم و هم با نقش میانجی افسردگی در عملکرد اجتماعی سالمندان اثر معنا‌داری دارد، پایش و غربالگری وضعیت سلامت سالمندان به لحاظ احساس تنهایی درک‌شده در آن‌ها از اهمیت بالایی برخوردار است.
این مطالعه محدودیت‌هایی داشت، ازجمله اینکه مطالعه در محیط پژوهش با محدودیت جغرافیایی و ویژگی‌های خاص فرهنگی‌اجتماعی انجام شده است؛ بنابراین تعمیم نتایج مطالعه‌ حاضر به سایر جوامع و فرهنگ‌ها باید با احتیاط انجام شود. همچنین چون نمونه‌ها از سالمندان تحت پوشش مراکز جامع سلامت انتخاب شده‌اند، نتایج قابل‌تعمیم به کل جامعه سالمندی نیست. به علاوه، این مطالعه به‌صورت مقطعی انجام شده و امکان استنتاج رابطه علّی معلولی بین متغیرها وجود ندارد. در این راستا، انجام مطالعات طولی، استفاده از ابزارهایی غیر از پرسش‌نامه، مطالعه با روش کیفی، سالمندان در شرایط متفاوت نظیر افراد سالمند ساکن آسایشگاه‌های سالمندی و انجام مطالعات بیشتر برای بررسی سایر عوامل در مطالعات آینده پیشنهاد می‌شود.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه در کمیته اخلاق پژوهش دانشگاه علوم‌پزشکی بوشهر با کد اخلاق IR.BPUMS.REC.1397.087 به تصویب رسیده است. مشارکت‌کنندگان فرم رضایت آگاهانه مکتوب را قبل از شروع مطالعه تکمیل کردند. قبل از آن توضیحات شفاهی لازم درباره اهداف مطالعه به مشارکت‌کنندگان ارائه و به آن‌ها اطمینان داده شد که به‌صورت ناشناس و بی‌نام در مطالعه شرکت خواهند کرد.

حامی مالی
این مقاله حاصل پایان‌نامه کارشناسی ارشد روان‌پرستاری دانشگاه علوم‌پزشکی بوشهر است که با حمایت معاونت تحقیقات و فناوری اطلاعات دانشگاه علوم‌پزشکی بوشهر انجام شده است. 

مشارکت نویسندگان
مفهوم سازی و گردآوری داده ها: رؤیا زکی‌زاده و مسعود بحرینی; تجزیه و تحلیل داده ها: راضیه باقرزاده; تفسیر داده ها: مسعود بحرینی، اکرم فرهادی، راضیه باقرزاده. تایید نهایی: همه نویسندگان.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
نویسندگان از همه سالمندان شرکت‌کننده در مطالعه، پرسنل مراکز جامع خدمات سلامت و معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم‌پزشکی بوشهر تشکر و قدردانی می‌کنند.

References
1.Hojjati H, Sharifnia H, Hassanalipour S, Akhonzadeh G, Asayesh H. [The effect of reminiscence on the amount of group self-esteem and life satisfaction of the elderly (Persian)]. Nursing and Midwifery Journal. 2011; 9(5):350-6. [Link]
2.Zhang Y, Chen Y, Ma L. Depression and cardiovascular disease in elderly: Current understanding. Journal of Clinical Neuroscience. 2018; 47:1-5. [DOI:10.1016/j.jocn.2017.09.022] [PMID]
3.Statistical Center of Iran. Selected Results of the 2016 National Population and Housing Census. Tehran: Statistical Center of Iran; 2017. [Link]
4.Tian Q. Intergeneration social support affects the subjective well-being of the elderly: Mediator roles of self-esteem and loneliness. Journal of Health Psychology. 2016; 21(6):1137-44. [DOI:10.1177/1359105314547245] [PMID]
5.Schutter N, Holwerda T, Stek M, Dekker J, Rhebergen D, Comijs H. Loneliness in older adults is associated with diminished cortisol output. Journal of Psychosomatic Research. 2017; 95:19-25. [DOI:10.1016/j.jpsychores.2017.02.002] [PMID]
6.Chen YH, Lin LC, Chuang LL, Chen ML. The relationship of physiopsychosocial factors and spiritual well-being in elderly residents: Implications for evidence-based practice. Worldviews on Evidence-Based Nursing. 2017; 14(6):484-91. [DOI:10.1111/wvn.12243] [PMID]
7.Heravi-karimloo M, Anoosheh M, Foroughan M. [Loneliness from the perspectives of elderly people: a phenomenology study (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2008; 2(6):410-20. [Link]
8.Suedfield P. Pastthe reflection and through the looking glass: Extending loneliness research. Journal of Social Behavior and Personality. 1987; 2(2):51. [Link]
9.Heinrich LM, Gullone E. The clinical significance of loneliness: A literature review. Clinical Psychology Review. 2006; 26(6):695-718. [DOI:10.1016/j.cpr.2006.04.002] [PMID]
10.Ghasemi Pirbalouti M, shariat A, Ghazanfari A. [A meta-analysis of exercise therapy on reducing depression among older adults in Iran (Persian)]. Quarterly Journal of Health Psychology. 2019; 8(2):69-80. [DOI:10.30473/HPJ.2019.40010.3982]
11.Kavoosian N, Hosseinzadeh K, Jaliseh HK, Karboro A. [The relationship between spiritual health and loneliness among the elderly in Karaj-2016 (Persian)]. Journal of Research on Religion & Health. 2018; 4(2):7-15. [Link]
12.Panayiotou G, Panteli M, Theodorou M. Predictors of loneliness in a sample of college men and women in cyprus: The role of anxiety and social skills. Psychology, Community & Health. 2016; 5(1):16-30. [DOI:10.5964/pch.v5i1.142]
13.Theeke LA. Predictors of loneliness in US adults over age sixty-five. Archives of Psychiatric Nursing. 2009; 23(5):387-96. [DOI:10.1016/j.apnu.2008.11.002] [PMID]
14.Wong N, Liu H, Lin C, Huang CM, Wai Y, Lee S, et al. Loneliness in late-life depression: Structural and functional connectivity during affective processing. Psychological Medicine. 2016; 46(12):2485-99. [DOI:10.1017/S0033291716001033] [PMID]
15.Masi CM, Chen HY, Hawkley LC, Cacioppo JT. A meta-analysis of interventions to reduce loneliness. Personality and Social Psychology Review: An Official Journal of the Society for Personality and Social Psychology, Inc. 2011; 15(3):219-66. [DOI:10.1177/1088868310377394] [PMID] [PMCID]
16.Alavi M, Jorjan Shushtari Z, Noroozi M, Mohammadali Shahboulaghi F. [Mental health and related factors in old papulation in Tehran 2014-2015 (Persian)]. Jornal Mazandaran University of Medical Sciences. 2018; 27(158):112-22. [Link]
17.Rao S, Wallace L, Theou O, Rockwood K. Is it better to be happy or not depressed? Depression mediates the effect of psychological well‐being on adverse health outcomes in older adults. International journal of Geriatric Psychiatry. 2017; 32(9):1000-8. [DOI:10.1002/gps.4559] [PMID]
18.Maghsoudnia S. [Primary health care for old adults in IR Iran (Persian)]. Tehran: University of Social Welfars and Rehabilitation of Science; 2011.
19.Creecy RF, Berg WE, Wright R. Loneliness among the elderly: A causal approach. Journal of Gerontology. 1985; 40(4):487-93. [DOI:10.1093/geronj/40.4.487] [PMID]
20.Copeland JR, Beekman AT, Braam AW, Dewey ME, Delespaul P, Fuhrer R, et al. Depression among older people in Europe: the EURODEP studies. World psychiatry. 2004; 3(1):45-9. [PMCID]
21.Bagherinezhad M, Salehi Fadardi J, Tabatabaee S. [Relationship between rumination and depression in a sample of Iranian students (Persian)]. Studies in Education & Psychology 2010; 11(1):21-38. [Link]
22.Sadock BJ. Sadock’s synopsis of psychiatry: Behavioral sciences [F. Rezaee, Persian trans.].Tehran: Arjmand pub; 2015.
23.Manzouri L, Babak A, Merasi M. [Thedepression status of the elderly and it’s related factors in Isfahan in 2007 (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2010; 4(4):27-33. [Link]
24.Theeke LA, Mallow J. Loneliness and quality of life in chronically Ill rural older adults: Findings from a pilot study. The American Journal of Nursing. 2013; 113(9):28-38. [DOI:10.1097/01.NAJ.0000434169.53750.14] [PMID] [PMCID]
25.Solmi M, Veronese N, Galvano D, Favaro A, Ostinelli EG, Noventa V, et al. Factors associated with loneliness: an umbrella review of observational studies. Journal of Affective Disorders. 2020; 271:131-8. [DOI:10.1016/j.jad.2020.03.075] [PMID]
26.Igbokwe CC, Ejeh VJ, Agbaje OS, Umoke PIC, Iweama CN, Ozoemena EL. Prevalence of loneliness and association with depressive and anxiety symptoms among retirees in Northcentral Nigeria: a cross-sectional study. BMC Geriatrics. 2020; 20(1):153. [DOI:10.1186/s12877-020-01561-4] [PMID] [PMCID]
27.Mirderikvand F, Adavi H, Amirian L, Khodaie S. [The Investigation relationship between Social support and Depression mediated by Loneliness between Elderly (Persian)]. Journal of Geriatric Nursing. 2018; 3(2):63-75. [DOI:10.21859/jgn.3.2.63]
28.Faronbi JO, Gustafsson S, Berglund H, Ottenvall Hammar I, Dahlin-Ivanoff S. Social network and support, self-rated health, and loneliness as predictors of risk for depression among pre-frail and frail older people in Sweden. Journal of Gerontology & Geriatric Medicine. 2017; 2(5). [Link]
29.Santini ZI, Fiori KL, Feeney J, Tyrovolas S, Haro JM, Koyanagi A. Social relationships, loneliness, and mental health among older men and women in Ireland: A prospective community-based study. Journal of Affective Disorders. 2016; 204:59-69. [DOI:10.1016/j.jad.2016.06.032] [PMID]
30.Alberti FB. A biography of loneliness: The history of an emotion. Oxford: Oxford University Press; 2019. [Link]
31.Zakizadeh R, Bahreini M, Farhadi A, Bagherzadeh R. Predictive role of loneliness in mental health of elderly people in Bushehr (Persian)]. Iranian Journal of Psychiatric Nursing. 2020; 7(6):71-8. [Link]
32.Arslantaş H, Adana F, Ergin FA, Kayar D, Acar G. Loneliness in elderly people, associated factors and its correlation with quality of life: A field study from Western Turkey. Iranian Journal of public health. 2015; 44(1):43-50. [PMCID]
33.Malekooti SK, Mirabzadeh A, Fathollahi P, Salavati M, Kahali S, Afkham Ebrahimi A, et al. [Reliability, validity and factor structure of the GHQ-28 in Iranian elderly (Persian)]. Iranian Journal of Ageing. 2006; 1(1):11-21. [Link]
34.Russell DW. UCLA Loneliness Scale (Version 3): Reliability, validity, and factor structure. Journal of personality assessment. 1996; 66(1):20-40. [DOI:10.1207/s15327752jpa6601_2] [PMID]
35.Younesi J. The role of cognitive distortion (Deterministic thinking) on Psychological pathology. Iranian Association of Psychology. 2004; 3(12):73-86. [Link]
36.Sodani M, Shogaeyan M, Neysi A. [The effect of group logo - therapy on loneliness in retired men (Persian)]. Journal of Research in Cognitive and Behavioral Sciences. 2012; 2(1):43-54. [Link]
37.Chin WW. The partial least squares approach to structural equation modeling. In: Marcoulides GA, editor. Modern methods for business research. New Jersey: Lawrence Erlbaum; 1998. [Link]
38.Dijkstra TK, Henseler J. Consistent partial least squares path modeling. MIS quarterly. 2015; 39(2):297-316. [DOI:10.25300/MISQ/2015/39.2.02]
39.Leitch S, Glue P, Gray AR, Greco P, Barak Y. Comparison of psychosocial variables associated with loneliness in centenarian vs elderly populations in New Zealand. JAMA network open. 2018; 1(6):e183880. [DOI:10.1001/jamanetworkopen.2018.3880] [PMID] [PMCID]
40.Moatamedi A, Qaderi Bagajan K, Mazaheri Nejad Fard G, Soltani S. [Comparative study of feeling lonely between retired and labor elderly men (Persian)]. Quarterly Journal of Social Work. 2017; 6(2):43-50. [Link]
41.Mellor D, Stokes M, Firth L, Hayashi Y, Cummins R. Need for belonging, relationship satisfaction, loneliness, and life satisfaction. Personality and Individual differences. 2008; 45(3):213-8. [DOI:10.1016/j.paid.2008.03.020]
42.Mohammadi E, Allahyari T, Darvishpoor Kakhaki A, Saraei H, Fereshtehnejad SM. [Analysis of being active based on older adults’ experience: a qualitative study of active aging strategies (Persian)]. Iranian Journal of Ageing. 2017; 11(4):504-17. [DOI:10.21859/sija-1104504]
43.Mohamadzadeh M, Rashedi V, Hashemi M, Borhaninejad V. [Relationship between activities of daily living and depression in older adults (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2020; 15(2):200-11. [DOI:10.32598/sija.13.10.180]
44.Hekmatipoor N, Hojati H, Sharifnia H, Akhondzadeh G, Nikjoo A, Mirabilhasani M. [Impact of routine exercises on elderly’s depression rate (Persian)]. Journal of Health building community health education. 2012; 1(3):23-32. [Link]
45.Nakamura M, Hashizume H, Nomura S, Kono R, Utsunomiya H. The relationship between locomotive syndrome and depression in community-dwelling elderly people. Current Gerontology and Geriatrics Research. 2017; 2017:4104802. [DOI:10.1155/2017/4104802] [PMID] [PMCID]
46.Shojaeimotlagh V, Lazari N, Ghalenoee M, Saleh Abadi S, Parizad N, Ghanei Gheshlagh R. [Relationship between metabolic syndrome and depression in elderlies with cardiovascular disease (Persian)]. Iran Journal of Nursing. 2015; 27(92):65-72. [DOI:10.29252/ijn.27.92.65]
47.Preacher KJ. Advances in mediation analysis: A survey and synthesis of new developments. Annual review of psychology. 2015; 66:825-52. [DOI:10.1146/annurev-psych-010814-015258] [PMID]