مقدمه
آمارها نشان می‌دهد که بین سال‌های 2015 تا 2050 تعداد افراد 60 ساله یا بالاتر، از 900 میلیون نفر به 2 میلیارد نفر افزایش می‌یابد (از 12 به 22 درصد از کل جمعیت جهان) [1] که بیانگر افزایش جهانی جمعیت سالمندان است، اما در ایران روند سالمندی جمعیت نسبت به سایر کشورهای در حال توسعه شدت بیشتری دارد [2]. براساس اعلام مرکز آمار، جمعیت سالمندان ایران در سال 1385، حدود 5/2 درصد از کل جمعیت کشور بوده است در‌حالی‌که این میزان در سال 1395 به 6/1 درصد رسیده است که این روند در‌حال‌حاضر نیزادامه دارد [3]. میزان بروز بیماری‌های حاد و مزمن، از‌جمله دیابت و بیماری‌های قلبی در سنین بالا افزایش می‌یابد [4] و یکی از اصلی‌ترین مشکلات مرتبط با سلامت عمومی و از مهم‌ترین عوامل ناتوانی در کشورهای پیشرفته و در حال توسعه بیماری‌های قلبی و عروقی است [5]. در ایران نیز اصلی‌ترین علل مرگ‌ومیر افراد؛ بیماری‌های قلبی و عروقی است و این روند رو به افزایش است. به‌طوری‌که مرگ‌و‌میر ناشی از بیماری‌های قلبی و عروقی در ایران از 26/6 درصد در سال 1360 به 47/3 درصد در سال 1374 افزایش یافته است [6].
رشد سالمندی در جوامع مختلف، نیازمند توجه و برنامه‌ریزی جهت تأمین نیازهای اولیه، سلامت جسمی و روانی و کیفیت زندگی آنان است [7]. از‌جمله نگرانی‌های اصلی در سالمندانی که دچار بیماری قلبی‌عروقی هستند، خطر بروز سکته قلبی است که در بیش از نیمی این افراد بروز می‌کند و 75 درصد مرگ‌و‌میرهای ناشی از بیماری‌های عروق کرونر در این افراد اتفاق می‌افتد [8]. اگرچه در‌زمینه تشخیص و درمان سکته قلبی با صعود قطعه ST‌ پیشرفت قابل‌توجهی به وقوع پیوسته است، اما این بیماری همچنان به‌عنوان یکی از مشکلات سلامت عمومی مطرح است [9]. درمان توصیه‌شده برای بیمار مبتلا به سکته قلبی با بالا رفتن قطعه ST، برقراری مجدد جریان خون در عروق بسته‌شده به‌صورت اورژانسی است [10] که هدف از انجام آن جلوگیری از نکروز بافت میوکارد، نجات میوکارد در معرض خطر و در‌نهایت افزایش شانس بقا و طول عمر بیمار است [11-13]. 
از عوامل مهم بیماری‌های قلبی و عروقی می‌توان به فشار خون، سن، شاخص توده بدنی بالا (BMI≥30)، هیپرکلسترولمی، سابقه مصرف سیگار و مواد مخدر، میزان بالای لیپوپروتئین با چگالی کم و دیابت اشاره کرد [14-17]. دیابت از بیماری‌های مهم و شایع در دوران سالمندی بوده و یک عامل خطر برای حوادث قلبی‌عروقی و مرگ‌ومیر در افراد است که می‌تواند بر نوع درمان ریپرفیوژن انجام‌شده برای بیماران نیز تأثیر‌گذار باشد [18-20]. بیماران دیابتی نسبت به بیماران غیر‌دیابتی با احتمال بالاتری در معرض تنگی مجدد عروق و عوارض میکروواسکولار و ماکروواسکولار، تکرار جراحی عروق و خطر سکته قلبی مجدد قرار دارند [21و 22]. تمرکز برکنترل عوامل خطر مرتبط با بیماری‌های غیر‌واگیر از‌جمله سکته قلبی، روشی مفید و کم‌هزینه در جهت کاهش این بیماری‌هاست [23] یکی از روش‌هایی که می‌تواند باعث کاهش روند ابتلا به بیماری قلبی شود، ارزیابی شیوع عوامل خطر قلبی در افراد است. پژوهش‌های مختلفی در‌زمینه عوامل خطر و تأثیر آن بر سکته قلبی انجام شده است [24-3] اما بیماران سالمند اغلب در مطالعات مبتنی بر ریجستری و بالینی کمتر مورد بررسی قرار می‌گیرند و اطلاعات درباره پیش‌آگهی عوامل خطر در این افراد کمیاب است [1] با وجودی که ارتباط معنی‌داری بین دیابت و عوارض و پیامدهای مشکلات قلبی وجود دارد [2-4] اما نتایج مربوط به این ارتباط در سنین بالاتر بحث‌برانگیز و مبهم است [5, 6]. در ایران نیز پژوهش‌های بسیار محدودی بر روی شیوع عوامل خطر جامعه سالمندان دیابتی و غیر‌دیابتی مبتلا به سکته قلبی انجام شده است و بر‌اساس جست‌وجو در پایگاه‌های اطلاعاتی در دسترس در‌مورد میزان شیوع عوامل خطر در این قشر از بیماران در غرب کشور، بررسی نسبتاً جامعی انجام نشده است که ضرورت انجام مطالعات پایه در این زمینه را در این گروه از افراد برجسته‌تر می‌‌کند. از سوی دیگر باتوجه‌به نقش مهم دیابت در شیوع سکته قلبی و مرگ ناشی از آن در سالمندان [14] به‌ویژه در کشورهای با درآمد متوسط با منابع بهداشتی درمانی محدود [32]، پژوهش حاضر با هدف بررسی شیوع عوامل خطر بیماری‌های قلبی‌عروقی، نوع درمان و مرگ بر روی بیماران سکته قلبی STEMI در 2 گروه سالمندان دیابتی و غیر‌دیابتی در استان کرمانشاه انجام شد.

روش مطالعه
طراحی مطالعه و جمعیت مورد‌بررسی
مطالعه حاضر از نوع کوهورت بوده که در مرکز تحقیقات قلب و عروق، واقع در بیمارستان امام علی (ع) شهر کرمانشاه انجام شد، بیمارستان امام علی (ع) از مراکز مجهز تخصصی، پژوهشی، آموزشی و درمانی قلب و عروق در غرب ایران است که جمعیتی در حدود 2000000 نفر را پوشش می‌دهد [33، 34]. جامعه آماری مورد‌مطالعه در این پژوهش سالمندان هستند که طبق تعریف سازمان جهانی بهداشت و همچنین سند ملی سالمندان کشور (سال 1399) افراد دارای سن ≤‌60 سال انتخاب شدند [35, 36]. بر‌اساس برنامه ریجستری بیماران STEMI بیمارستان امام علی (ع)، 1460 بیمار سالمند دیابتی و غیر‌دیابتی مبتلا به سکته قلبی که با بالا رفتن قطعه ST از تاریخ تیر 1395 تا آذر 1398 در بیمارستان امام علی (ع) بستری شده بودند، بر‌اساس معیارهای ورود و خروج وارد مطالعه شدند. وضعیت 32 نفر از افراد از‌لحاظ ابتلا به دیابت نامشخص بود، بنابرابن از مطالعه حذف شدند و به این ترتیب اطلاعات 1428بیمار مورد بررسی قرار گرفت. بیماران ازنظر شیوع عوامل خطر سکته قلبی، نوع درمان ریپرفیوژن انجام‌شده و مرگ‌و‌میر در مدت 1 سال مورد بررسی قرار گرفتند.
معیارهای ورود به مطالعه: داشتن سن60 سال، تشخیصSTEMI توسط متخصصین قلب و عروق بر‌اساس چهارمین تعریف جهانی سکته قلبی [37]، تکمیل فرم رضایت‌نامه آگاهانه و همچنین بستری شدن بیمار در بازهی زمانی تعریف‌شده برای این پژوهش (تیر ماه 1395تا آذر ماه 1398) بود. معیارهای خروج از مطالعه: بیماران STEMI که بیشتر از 24 ساعت قبل از مراجعه به بیمارستان امام علی (ع) در مراکز درمانی دیگری بستری بودند؛ بیمارانی که به دلایلی غیر از STEMI در بیمارستان امام علی (ع) بستری و به STEMI مبتلا شدند و بیمارانی که تمایل به تکمیل فرم رضایت‌نامه جهت شرکت در مطالعه نداشتند.

ارزیابی متغیر‌ها 
داده‌های این پژوهش از برنامه ثبت نظام‌مند بیماران STEMI بیمارستان امام علی (ع) به دست آمده است. در این برنامه چک‌لیستی شامل اطلاعات جمعیت‌شناختی، سوابق پزشکی، ریسک‌فاکتورهای بیماری قلبی‌عروقی، معاینات بالینی، آزمایش‌های تشخیصی، درمان انجام‌شده در هنگام پذیرش بیمار، در زمان بستری و هنگام ترخیص توسط پرستاران آموزش‌دیده تکمیل شده است.
پس از تقسیم بیماران به 2 گروه دیابتی و غیر‌دیابتی، اطلاعات مربوط به متغیرهای سن، جنس، محل سکونت (کرمانشاه، سایر شهرها و روستاها)، سابقه فشار خون، سیگار و دخانیات، سابقه بیماری قلبی‌عروقی و مداخلات کرونری، نتایج آزمایش‌های کراتینین، فیلتراسیون گلومرولی و چربی خون ثبت شد. درمان ریپرفیوژن به‌صورت انجام عمل مداخله عروق کرونر از راه پوست، درمان حل‌کننده لخته، جراحی کرونر و بدون اقدام درمانی تقسیم‌بندی شد. دادهای مربوط به آزمایش خون و درمان انجام‌شده از پرونده پزشکی افراد در بیمارستان استخراج شده است. پروفایل چربی‌های خون بیماران نیز در اولین روز پذیرش در بیمارستان اندازه‌گیری و ثبت شده است.
برای محاسبه میزان شاخص توده بدنی، پس از اندازه‌گیری قد و وزن بیماران، وزن بر حسب کیلوگرم بر مجذور قد تقسیم شد و به این ترتیب افراد بر‌اساس تعریف میزان شاخص توده بدنی در سالمندان، به 4 گروه لاغر (23≥)، نرمال (23 تا 25)، دارای اضافه‌وزن (25 تا 29/9) و نیز چاق (30≤) تقسیم شدند [38]. میزان لیپوپروتئین با چگالی بالا کمتر از 55 میلی‌گرم در دسی‌لیتر در زنان و کمتر از 45 در مردان به‌عنوان لیپوپروتئین با چگالی بالا پایین‌تر از نرمال در نظر گرفته شد. میزان فیلتراسیون گلومرولی بیماران، با استفاده از فرمول CKD-EPT‌ بر طبق سطح سرم کراتیین اولیه افراد در هنگام پذیریش در بیمارستان محاسبه شد و به 2 دسته 60> فیلتراسیون گلومرولی و 60≤فیلتراسیون گلومرولی تقسیم شد [39, 40]. کنترل کیفی و بازبینی اطلاعات ثبت‌شده توسط پرستاران، به عهده پزشک دوره‌دیده همکار پژوهش بود. هنگام بستری شدن بیماران در بیمارستان، شماره تلفن همراه بیماران و شماره تلفن منزل و همچنین 2 شماره تلفن از اعضای خانواده یا همراهان آن‌ها ثبت شده بود و برای پیگیری وضعیت بیماران بعد از ترخیص، وضعیت آنان توسط کارشناسان مرکز و به‌صورت تلفنی به مدت 1 سال پایش شد. در هنگام پیگیری، اطلاعات همه بیماران از‌لحاظ وضعیت بیماری و مرگ‌و‌میر و نیز تاریخ و علت مرگ ثبت شد.

آنالیز آماری
در تحلیل آماری فرض نرمال بودن داده‌ها با استفاده از آزمون کشیدگی و چولگی بررسی شد و برای متغیرهای لیپوپروتئین با چگالی کم، لیپوپروتئین با چگالی بالا و فیلتراسیون گلومرولی فرض نرمال بودن با استفاده از آزمون کشیدگی و چولگی رد نشد. همچنین از آزمون تی مستقل برای مقایسه بین بیماران دیابتی و غیر‌دیابتی استفاده شد. برای متغیرهای تری‌گلیسرید و کلسترول به دلیل انحراف از فرض نرمالیتی از آزمون من‌ویتنی استفاده شد. برای همه متغیرهای اسمی به جز متغیر شاخص توده بدنی (آزمون دقیق فیشر) از آزمون کای‌دو استفاده شد. بررسی و تحلیل داده‌ها با نرم‌افزار ساتا نسخه 14 انجام شد و برای همه تحلیل‌ها سطح معناداری آزمون‌ها 0/05>P در نظر گرفته شد.

یافته‌ها 
در این مطالعه 1428 نفر از بیماران STEMI بیمارستان امام علی (ع) شهر کرمانشاه به 2 گروه افراد دیابتی (346 نفر) با میانگین سنی 19/56±69/6 و افراد غیر‌دیابتی (1082 نفر) با میانگین سنی 22/64±70/7 تقسیم شدند و از‌نظر شیوع عوامل خطر سکته قلبی، مرگ‌و‌میر در 1 سال و نوع درمان ریپرفیوژن انجام‌شده مورد ارزیابی قرار گرفتند. نتایج نشان داد در سالمندان دیابتی مبتلا به سکته قلبی، BMI≥30، سابقه سکته قلبی، چربی خون، فشار خون، تری‌گلیسرید و 60>فیلتراسیون گلومرولی شیوع بالاتری نسبت به گروه غیر‌دیابتی دارد. در‌حالی‌که لیپوپروتئین با چگالی کمِ بالا و کلسترول بالا در گروه غیر‌دیابتی شیوه بیشتری دارند.
بر‌اساس جدول شماره 1، از‌نظر ویژگی‌های جمعیت‌شناختی، اکثریت شرکت‌کنندگان در مطالعه مردان ساکن در شهر کرمانشاه بودند و از‌نظر سطح تحصیلات نیز اکثریت شرکت‌کنندگان بدون تحصیلات رسمی (بی‌سواد) بودند.


بین 2 گروه از‌نظر محل زندگی و سطح تحصیلات تفاوت معنی‌داری وجود نداشت، اما از‌نظر جنسیت، زنان دیابتی بیشتر از غیر‌دیابتی و مردان دیابتی کمتر از مردان غیر‌دیابتی بودند (0/001>P) که بیانگر نقش جنسیت در سالمندان مبتلا به سکته قلبی است.
بر‌اساس نتایج جدول شماره 2، مقایسه شاخص توده بدنی در 2 گروه اختلاف معناداری را نشان داد (0/001>P)، افراد لاغر در گروه دیابتی و غیر‌دیابتی به ترتیب 14/68 و 28/29 درصد، افرادی که شاخص توده بدنی نرمال داشتند به ترتیب 22/32 و 23/81 درصد، افرادی که اضافه‌وزن داشتند به ترتیب 43/43 و 36/57 درصد و افراد چاق نیز 19/57 و 11/33 درصد از شرکت‌کنندگان در هر گروه را شامل شدند.


به‌طور‌کلی 13/7 درصد سالمندان سابقه سکته قلبی داشتند. میزان شیوع سابقه سکته قلبی در 2 گروه تفاوت معنی‌داری داشت (0/012=P). این میزان در بیماران دیابتی (17/8 درصد) بیشتر از بیماران غیردیابتی (12/3 درصد) بود. 54/1 درصد از گروه دیابت‌ها دارای چربی خون بودند و در گروه غیر‌دیابتی‌ها این میزان 16/9 درصد بود. همچنین در ارزیابی شیوع فشار خون مشاهده شد که 67/7 درصد از گروه دیابتی‌ها دارای سابقه فشار خون بودند که این مؤلفه شیوع بالاتری نسبت به گروه غیر‌دیابتی‌ها 50/5 درصد داشت و این تفاوت میان 2 گروه در‌مورد هر 2 عامل خطر چربی خون و فشار خون از‌لحاظ آماری کاملاً معنی‌دار بود (0/001>P).
براساس نتایج جدول شماره 3 و 4 میانگین لیپوپروتئین با چگالی کم در گروه دیابتی‌ها 82/79±97/03 و در گروه غیر‌دیابتی‌ها 58/63±103/30 میلی‌گرم در دسی‌لیتر بود که این اختلاف از‌لحاظ آماری اختلاف معنی‌داری بود (0/003=P).




شیوع مقادیر بالای لیپوپروتئین با چگالی کم، در گروه دیابتی (16/6 درصد) کمتر از گروه غیر‌دیابتی (18 درصد) بود (0/001>P). میزان شیوع لیپوپروتئین با چگالی بالا پایین در سالمندان دیابتی (63/1 درصد) نسبت به سالمندان غیر‌دیابتی (52/8 درصد) بالاتر بود (0/001=P). میانگین کلسترول در گروه دیابتی 99/52±168/43 و در گروه غیر‌دیابتی 34/99±173/39 میلی‌گرم بر دسی‌لیتر بود که از‌لحاظ آماری اختلاف معناداری داشتند (0/014>P). شیوع فیلتراسیون گلومرولی پایین (‌60>‌GFR) در بیماران دیابتی 10/56 درصد به‌صورت معناداری بیشتر از گروه غیردیابتی 49/07 بود (جدول شماره 3 و 4).

درمان خون‌رسانی مجدد (ریپرفیوژن)
ارزیابی درمان ریپرفیوژن در غالب آنژیوپلاستی اولیه و درمان ترومبولیتیک انجام شد. علی‌رغم اینکه درصد آنژیوپلاستی اولیه در گروه دیابتی کمتر از غیر‌دیابتی است، اما به‌طور‌کلی نوع درمان خون‌رسانی مجدد (ریپرفیوژن) انجام‌شده برای 2 گروه با یکدیگر اختلاف معناداری نداشت (0/692=P). در هر 2 گروه دیابتی و غیر‌دیابتی به ترتیب 20/81 و 18/30 درصد از شرکت‌کنندگان هیچ‌کدام از انواع درمان‌های معمول را دریافت نکرده‌اند (تصویر شماره 1).

نرخ مرگ‌و‌میر
در این مطالعه میزان مرگ‌و‌میر بیماران در 2 مقطع زمانی مختلف مورد بررسی قرار گرفت. مقطع اول مرگ‌و‌میر بیماران در داخل بیمارستان و مقطع دوم میزان مرگ‌و‌میر بیماران پس از ترخیص از بیمارستان به مدت 1 سال. اگرچه نرخ مرگ‌و‌میر در سالمندان دیابتی بیشتر از گروه غیر‌دیابتی است، اما این اختلاف از‌نظر آماری معنی‌دار نیست (0/692=P). به ترتیب در گروه دیابتی و غیر‌دیابتی 81/58 و 84/62 درصد از بیماران در قید حیات بودند (تصویر شماره 2). 

بحث 
مطالعه حاضر با هدف مقایسه شیوع عوامل خطر سکته حاد قلبی با بالا رفتن قطعه ST، نوع درمان ریپرفیوژن انجام‌شده و مرگ‌و‌میر در بیماران سالمند دیابتی و غیر‌دیابتی انجام شد. نتایج مطالعه نشان داد تعداد زنان دیابتی (47/11 درصد) به‌صورت معنی‌داری (0/001>P) بیشتر از تعداد زنان در گروه غیر دیابتی (25/60 درصد) است. همچنین شیوع مقادیر میانگین لیپوپروتئین با چگالی کم و کلسترول در غیر‌دیابتی‌ها به‌طور معنی‌داری (0/001>P) بیشتر از دیابتی‌ها بود. شیوع میانگین لیپوپروتئین با چگالی بالا نیز در 2 گروه با یکدیگر اختلاف معنی‌داری نداشت (0/777>P). شیوع متغیرهای BMI≥30، سابقه سکته قلبی، چربی خون، فشار خون، تری‌گلیسرید و 60>فیلتراسیون گلومرولی در گروه دیابتی‌ها به‌صورت معنی‌دار بیشتر از غیر‌دیابتی‌ها بود. در‌مورد متغیرهای محل زندگی، سطح سواد، مصرف سیگار و دخانیات، سوابق سکته مغزی، آنژیوپلاستی عروق کرونر و جراحی پیوند عروق کرونر در 2 گروه با یکدیگر اختلاف معنا‌داری نداشتند. همچنین در نرخ مرگ‌و‌میر و درمان ریپرفیوژن اختلاف معنی‌داری در 2 گروه مشاهده نشد. 
شیوع فزاینده بیماری‌های مزمن ازجمله مشکلات قلبی‌عروقی و دیابت از مشکلات مهم بهداشت و درمان در جوامع امروزی است [41] و مطالعات نشان دادند شیوع بیماری قلبی در مردان بیشتر و بیش از 2 برابر زنان است [8، 42]. نتایج مطالعه حاضر نشان داد فراوانی سکته قلبی در زنان سالمند دیابتی بیشتر از زنان سالمند غیردیابتی است، اما این تفاوت در گروه مردان مشاهده نشد که ممکن است یکی از دلایل آن شیوع بیشتر ابتلا به بیماری دیابت در زنان نسبت به مردان باشد. 
نتایج مطالعه نشان داد بیش از50 درصد از شرکت‌کنندگان در مطالعه حاضر را جمعیت بی‌سواد تشکیل داده است. همسو با نتایج این مطالعه، در مطالعه عابد و همکاران نیز سطح تحصیلات پایین از عوامل تأثیرگذار بر بروز سکته در بیماران قلبی گزارش شده است [43]. به نظر می‌رسد میزان تحصیلات در پایین‌تر بودن سطح آگاهی، نگرش و عملکرد افراد کم‌سوادتر در‌مورد مسائل بهداشتی‌درمانی و پیشگیری از عوامل خطر بروز سکته قلبی نقش داشته باشد.
نتایج نشان داد به‌طور‌کلی شاخص توده بدنی در افراد سالمند دیابتی به‌صورت معنی‌داری بیشتر از گروه سالمندان غیر‌دیابتی است که نشان‌دهنده شیوع بالای چاقی و اضافه‌وزن در بین بیماران سالمند دیابتی است. علاوه‌بر‌این، میزان شیوع فشار خون و چربی خون نیز در گروه دیابتی مشخصاً و به‌صورت معنی‌دار بیشتر از گروه غیر‌دیابتی بود که می‌توان اضافه‌وزن و چاقی را یکی از مهم‌ترین دلایل شیوع بالای این 2 عامل خطر در سالمندان دانست. 
هم‌راستا با نتایج این پژوهش، مطالعه جرجوری و همکاران نشان داده است که شیوع برخی از مهم‌ترین عوامل خطر بیماری‌های قلبی، مانند فشار خون، چربی خون و دیابت با افزایش شاخص توده بدنی به‌صورت معنی‌داری در حال افزایش است [44]. توجه به کنترل اضافه‌وزن و مراقبت غذایی در دوران سالمندی و حتی دوران میان‌سالی علاوه بر کاهش بیماری‌های قلبی عروقی، در کنترل ابتلا و شیوع دیابت که خود از عوامل خطر بیماری قلبی است مؤثر است. در تأیید نتایج مذکور و بر‌اساس گایدلاین‌های مربوط به دیابت، پیش‌دیابت و بیماری‌های قلبی‌عروقی در سال 2020 که به‌طور مشترک توسط انجمن قلب و عروق اروپا و انجمن اروپایی مطالعات دیابت تدوین شده است، توصیه می‌شود همه بیماران مبتلا به بیماری قلبی‌عروقی از‌نظر ابتلا به دیابت غربالگری شده و بیماران قلبی‌عروقی که به دیابت مبتلا هستند تحت مدیریت جامع کنترل عوامل خطر، ازجمله کنترل فشار خون، گلوکز سرم و سطوح لیپید قرار گیرند [45]. بیماری دیابت به‌طور مداوم با پیش‌آگهی بدتر بیماری قلبی در افراد مرتبط است، اما در مطالعه ما در مواردی مانند شیوع لیپوپروتئین با چگالی کمِ بالا، کلسترول بالا و لیپوپروتئین با چگالی بالا کم بر‌خلاف انتظار در گروه غیر‌دیابتی بیشتر از دیابتی است و در بخش دیگری از مطالعه ما نشان داده شد که مرگ‌و‌میر نیز در 2 گروه با هم تفاوت معنی‌دار ندارد. با‌این‌حال، میزان این ارتباط در سالمندان به‌طور کامل درک نشده است و نتایج در برخی موارد با یگدیگر متفاوت است. در همین راستا ساونیتو و همکاران در مطالعه‌ای بر روی گروهی متشکل از 645 بیمار سالمند از 23 بیمارستان در ایتالیا نشان دادند دیابت با شیوع بیشتر بیماری‌های همراه، مانند سکته قلبی، نارسایی قلبی و سکته مغزی، کسر جهشی پایین و سطح هموگلوبین همراه بود. خطرمرگ‌و‌میر 1 ساله در بیماران دیابتی بیشتر بود، اما پس از در نظر گرفتن نقش عوامل مخدوش‌کننده، این ارتباط از‌نظر آماری معنی‌دار نبود [30]. آندرسا و همکاران در پژوهشی بر روی 4092 بیمار STEMI در سن 80 سال و بالاتر در مدت 4 سال نشان دادند سطوح بالای کلسترول و کراتینین سرم، عوامل خطر مهم برای مرگ‌و‌میر در بیماران مسن بود. یافته‌های اصلی این مطالعه این است که پروفایل خطر بیماران80 ساله یا بالاتر به‌طور قابل‌توجهی با بیماران کمتر از80 سال متفاوت است [46].
دیگر نتایج این مطالعه نشان داد سابقه سکته قلبی در گروه دیابتی بیش از گروه غیر‌دیابتی است و این یافته تأیید‌کننده نقش زمینه‌ای بیماری دیابت در بروز سکته در سنین قبل از سالمندی نیز است، همسو با نتایج این مطالعه، پاجونن و همکاران نشان دادند افراد دیابتی که در سنین قبل از سالمندی سابقه سکته قلبی نداشته‌اند به‌طور قابل‌توجهی در معرض خطر ابتلا به بیماری عروق کرونر بودند [47]. همچنین نتایج نشان داد شیوع تری‌گلیسرید بالا (002TG≥) در گروه دیابتی تقریباً 2 برابر بیشتر از گروه غیر‌دیابتی بود. تری‌گلیسرید افزایش‌یافته یکی از ویژگی‌های شایع اختلالات چربی خون در افراد دیابتی و از عوامل خطر کلیدی در بیماری‌های قلبی است [48]. با‌توجه‌به ارتباط میزان شاخص توده بدنی و سطح تری‌گلیسرید و با در نظر گرفتن میزان بالای شیوع چاقی و اضافه‌وزن در گروه دیابتی، لزوم کنترل وزن در سالمندان دیابتی اهمیت می‌یابد و باید در برنامه‌ها و سیاست‌گذاری‌های بهداشتی مد نظر قرار گیرد. میزان فیلتراسیون گلومرولی به‌عنوان شاخص مهم بیانگر عملکرد کلیوی بیماران، در این پژوهش مورد بررسی شد. بر‌اساس تعریف، بیماری مزمن کلیوی، با نرخ تخمینی فیلتراسیون گلومرولی کمتر از 60، آلبومینوری یا هر 2 (برای حداقل 3 ماه) بیان می‌شود [49] و در مطالعه حاضر میانگین (میلی‌لیتر در دقیقه به ازای 73/1 متر مربع) در گروه دیابتی کمتر از 60 بود که بیانگر شیوع بیماری مزمن کلیوی در سالمندان دیابتی است.
در پژوهش حاضر بر‌خلاف انتظار، متغیرهای محل زندگی، سطح سواد، مصرف سیگار و دخانیات، سوابق سکته مغزی، آنژیوپلاستی عروق کرونر و جراحی پیوند عروق کرونر در 2 گروه با یکدیگر اختلاف معنا داری نداشتند. شاید بتوان گفت از‌آنجا‌که دیابت و مشکلات قلبی‌عروقی بیماری‌هایی پیچیده و چند‌عاملی هستند، عوامل مختلفی می‌توانند بر میزان مرگ‌و‌میر و انتخاب نوع درمان تأثیر‌گذار باشند [50, 51]. نتایج مطالعه صارمی و همکاران نشان داد افراد دارای سابقه بیماری قلبی و یا آنژیوگرافی کمی سریع‌تر به مراکز درمانی مراجعه می‌کنند و این بیماران نسبت به افرادی که سابقه قبلی نداشتند، سریع‌تر نوار قلب گرفته و خدمات درمانی را دریافت کردند. این بیماران به جهت وضعیت حساس جسمی‌شان از دیدگاه کادر درمانی در اولویت بالاتری نسبت به دیگر افراد قرار دارند [52]. نتایج یک مطالعه دیگر نیز نشان داده است که به دلیل مطالعات ناکافی درباره اثرات انواع درمان‌های مختلف بر بروز عوارض سنتی و شرایط بیماران سالمند دیابتی، ناهمگونی جمعیت سالمندان در جوامع و نیز عدم درک بیولوژی پیری، اتفاق‌نظر کمی در‌مورد مداخلات درمانی بهینه و مناسب برای سالمندان دیابتی وجود دارد و باید مطالعات بیشتری در این زمینه انجام شود [53]. برومر و نیسن نیز در مطالعه‌ای با عنوان «پیشگیری و مدیریت بیماری‌های قلبی‌عروقی در بیماران مبتلا به دیابت» نشان دادند دلیل مدیریت ناقص در کنترل بیماری در بیماران مبتلا به دیابت و بیماری‌های قلبی‌عروقی، پیچیده و چند‌عاملی بودن آن است که موجب فقدان الگوریتم‌های درمانی ساده جهت درمان شده است [54]. به‌این‌ترتیب انجمن‌های علمی بزرگ، از‌جمله انجمن قلب آمریکا، کالج قلب و عروق آمریکا و انجمن دیابت آمریکا، نیاز به تلاش‌های مشترک در‌زمینه کنترل عوامل خطر و برنامه‌های متابولیک قلبی را برای بهبود مراقبت از بیمار قلبی دیابتی را توصیه کرده‌اند [55-58].
از نقاط قوت این مطالعه می‌توان به جمع‌آوری اطلاعات از بیماران به‌صورت مستمر برای به حداقل رساندن سوگیری و نیز نرخ بسیار کم عدم پیگیری وضعیت بیمار پس از ترخیص  اشاره کرد، اما مطالعه حاضر مانند هر مطالعه مشاهده‌ای دارای محدودیت‌هایی است که می‌توان به شیوه پاسخ به برخی از سؤالات به‌صورت خودگزارش‌دهی اشاره کرد. تفسیر نتایج این مطالعه نیز باید با در نظر گرفتن محدودیت‌هایی، ازجمله توصیفی بودن مطالعه و بررسی نرخ شیوع عوامل خطر در رده سنی خاصی از بیماران باشد. بنابراین در تعمیم نتایج این مطالعه به همه بیماران سکته قلبی باید احتیاط شود. همچنین از‌نظر جغرافیایی تقریباً همه شرکت‌کنندگان این مطالعه در استان کرمانشاه (مرکز استان و شهرستان‌های اطراف) ساکن بودند که باتوجه‌به تفاوت‌های فرهنگی، سبک زندگی و ویژگی‌های اجتماعی‌اقتصادی در نقاط مختلف ایران ممکن است این نتایج قابل‌تعمیم به کل استان‌های کشور نباشد. بر‌اساس نکات ارائه‌شده پیشنهاد می‌شود در مطالعات آینده نقش پیش‌بینی‌کننده هر عامل خطر به تفکیک مورد بررسی قرار گیرد و شیوع عوامل خطر در گروه‌های سنی پایین‌تر در بسترهای فرهنگی متفاوت با هدف مقایسه و پیشگیری از ابتلا به سکته قلبی نیز انجام شود.

نتیجه‌گیری نهایی
ثبت و تحلیل عوامل خطر، نرخ مرگ‌و‌میر و درمان‌های انجام‌شده برای بیماران سکته قلبی در گروه‌های بسیار پرخطر و آسیب‌پذیر، مانند سالمندان دیابتی، اطلاعات ارزشمندی را در اختیار سیستم‌های بهداشت و درمان در جهت برنامه‌ریزی با هدف پیشگیری و بهبود کیفیت اقدامات درمانی و کاهش اثرات نامطلوب بیماری افراد پر‌خطر قرار می‌دهد. بر‌اساس نتایج این مطالعه مهم‌ترین عوامل خطری که در سالمندان دیابتی مبتلا به سکته قلبی باید مورد توجه و کنترل قرار گیردBMI≥30، سابقه سکته قلبی، چربی خون، فشار خون، تری‌گلیسرید و GFR<60 است. در‌حالی‌که این عوامل خطر در سالمندان غیر‌دیابتی شامل لیپوپروتئین با چگالی کمِ بالا و کلسترول بالاست.
به‌طور‌کلی با‌توجه‌به جامعه خاص مورد‌بررسی در این مطالعه و عدم وجود مطالعات جامع در این زمینه، نتایج این مطالعه می‌تواند اهمیت ویژه‌ای در مواردی مانند تعیین تفاوت شیوع  ریسک‌فاکتورها، تعیین اولویت کنترل ریسک‌فاکتورها بر‌اساس میانگین و میزان شیوع در سالمندان دیابتی و غیر‌دیابتی داشته باشد. همچنین نتایج این مطالعه می‌تواند به هدفمندتر شدن تجویز دارو و بهبود رویکرد درمانی در فرایند درمان و مدیریت سکته قلبی STEMI در این گروه از بیماران کمک کند و با فراهم کردن الگویی علمی، با آگاهی‌بخشی به‌صورت خاص به قشر سالمندان دیابتی مبتلا به سکته قلبی، راهگشای درمانگران و متخصصان این حوزه جهت تدوین برنامه‌های اصلاح سبک زندگی آنان باشد. 

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم‌پزشکی کرمانشاه پروتکل مطالعه را با کد اخلاق KUMS.REC.1395.252 تأیید کرد.

حامی مالی
هزینه‌های مورد‌نیاز این مطالعه توسط حوزه معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم‌پزشکی کرمانشاه تأمین شده است. 

مشارکت نویسندگان
در نگارش مقاله حاضر همه نویسندگان مشارکت داشتند و مقاله را تأیید کردند. 

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
نویسندگان از معاونت تحقیقات دانشگاه علوم‌پزشکی کرمانشاه برای تأمین مالی این پروژه تشکر می‌کنند. همچنین از پرسنل بیمارستان امام علی (ع)، به‌ویژه کارکنان مرکز تحقیقات قلب و عروق، دکتر حسین سیابانی، خانم لیلا زمزم، خانم الهه محمدی و خانم هانیه چارجو برای جمع‌آوری‌داده‌ها تشکر می‌کنیم.

References
1.WHO. facts on ageing and health. Geneva: WHO; 2017. [Link]
2.Kahrobaei Kalkhuran Alya M, Changi Ashtiani J, Motamedi A. [Comparing the perception of patterns of aging in adolescents and young adults based on grounded theory (Persian)]. Iranian Journal of Ageing. 2022; 17(1):96-107. [Link]
3.National elderly Council. [National document for the elderly of the country (Persian)]. Tehran: National elderly Council; 2020.
4.Bell SP, Saraf AA. Epidemiology of multimorbidity in older adults with cardiovascular disease. Clinics in Geriatric Medicine. 2016; 32(2):215-26. [PMID]
5.Babamohamadi H, Kadkhodaei-Elyaderani H, Ebrahimian A, Ghorbani R. The effect of spiritual care based on the sound heart model on the spiritual health of patients with acute myocardial infarction. Journal of Religion and Health. 2020; 59(5):2638-53. [DOI:10.1007/s10943-020-01003-w] [PMID]
6.Sarrafzadegan N, Mohammadifard N. Cardiovascular disease in Iran in the last 40 years: Prevalence, mortality, morbidity, challenges and strategies for cardiovascular prevention. Archives of Iranian Medicine. 2019; 22(4):204-10. [PMID]
7.Kazami N, Sajjadi H, Bahrami G. [Quality of life in Iranian elderly (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2019; 13(5):518-33. [DOI:10.32598/SIJA.13.Special-Issue.518]
8.Hassanzadeh Makoui R, Moradlou M, Motamed N, Khederlou H. [Comparison of the clinical manifestations of acute myocardial infarction in elderly andnon-elderly patients admitted to the Coronary Care Unit of Ayatollah Mousavi Hospital of Zanjan (Persian)]. Alborz University Medical Journal. 2019; 8(3):207-15. [DOI:10.29252/aums.8.3.207]
9.Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P. Braunwald's heart disease e-book: A textbook of cardiovascular medicine. Amsterdam: Elsevier Health Sciences; 2011. [Link]
10.O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE Jr, Chung MK, de Lemos JA, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation. 2013; 127(4):529-55. [DOI:10.1161/CIR.0b013e3182742c84] [PMID]
11.Lincoff AM. Managing acute coronary syndromes: Decades of progress. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2014; 81(4):233-42. [DOI:10.3949/ccjm.81gr.13002] [PMID]
12.Widimsky P, Wijns W, Fajadet J, de Belder M, Knot J, Aaberge L, et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: Description of the current situation in 30 countries. European Heart Journal. 2009; 31(8):943-57. [DOI:10.1093/eurheartj/ehp492] [PMID] [PMCID]
13.Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. 2017 ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2017; 39(2):119-77. [DOI:10.1093/eurheartj/ehx393] [PMID]
14.Groenewegen A, Rutten FH, Mosterd A, Hoes AW. Epidemiology of heart failure. European Journal of Heart Failure. 2020; 22(8):1342-56. [DOI:10.1002/ejhf.1858] [PMID] [PMCID]
15.Roth GA, Mensah GA, Johnson CO, Addolorato G, Ammirati E, Baddour LM, et al. Global burden of cardiovascular diseases and risk factors, 1990-2019: Update from the GBD 2019 study. Journal of the American College of Cardiology. 2020; 76(25):2982-3021. [DOI:10.1016/j.jacc.2020.11.010] [PMID] [PMCID]
16.Azadnajafabad S, Mohammadi E, Aminorroaya A, Fattahi N, Rezaei S, Haghshenas R, et al. Non-communicable diseases' risk factors in Iran; a review of the present status and action plans. Journal of Diabetes & Metabolic Disorders. 2021; 22:1-9. [DOI:10.1007/s40200-020-00709-8] [PMID] [PMCID]
17.Behzad C, Zakeri S, Vafaey HR. An evaluation of the risk factors of coronary artery disease in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery in Babol. Journal of Babol University Of Medical Sciences. 2019; 21(1):6-10. [Link]
18.Schneider AL, Kalyani RR, Golden S, Stearns SC, Wruck L, Yeh HC, et al. Diabetes and prediabetes and risk of hospitalization: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Diabetes Care. 2016; 39(5):772-9. [DOI:10.2337/dc15-1335] [PMID] [PMCID]
19.Cavender MA, Steg PG, Smith SC Jr, Eagle K, Ohman EM, Goto S, et al. Impact of diabetes mellitus on hospitalization for heart failure, cardiovascular events, and death: Outcomes at 4 years from the Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) Registry. Circulation. 2015; 132(10):923-31 [DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014796] [PMID]
20.Lipska KJ, Ross JS, Wang Y, Inzucchi SE, Minges K, Karter AJ, et al. National trends in US hospital admissions for hyperglycemia and hypoglycemia among Medicare beneficiaries, 1999 to 2011. JAMA Internal Medicine. 2014; 174(7):1116-24. [DOI:10.1001/jamainternmed.2014.1824] [PMID] [PMCID]
21.TangO, Matsushita K, Coresh J, Sharrett AR, McEvoy JW, Windham BG, et al. Mortality implications of prediabetes and diabetes in older adults. Diabetes Care. 2020; 43(2):382-8. [DOI:10.2337/dc19-1221] [PMID] [PMCID]
22.Hao ZX, Liu Y, Wang DL, Han WJ, Wu L, Liu HL. Impact of admission glucose on non-diabetic patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention: A meta-analysis. Acta Cardiologica Sinica. 2016; 32(2):194-204. [PMID]
23.Bays HE, Taub PR, Epstein E, Michos ED, Ferraro RA, Bailey AL, et al. Ten things to know about ten cardiovascular disease risk factors. American Journal of Preventive Cardiology. 2021; 5:100149. [PMID]
24.Yaribeygi H, Taghipour H. [Prevalence of cardiovascular risk factors in patients undergoing CABG: Brief report (Persian)]. Tehran University Medical Journal. 2014; 72(8):570-4. [Link]
25.Baghernezhad Hesary F, Vahdaninia V, Vahdaninia Z, Sadeghi R. [level of knowledge, attitude and practice of clients of rural health centers in relation to some risk factors for cardiovascular disease (Persian)]. Journal of Health Administration. 2020; 23(3):66-74. [DOI:10.29252/jha.23.3.66]
26.Krumholz HM, Gross CP, Peterson ED, Barron HV, Radford MJ, Parsons LS, et al. Is there evidence of implicit exclusion criteria for elderly subjects in randomized trials? Evidence from the GUSTO-1 study. American Heart Journal. 2003; 146(5):839-47. [DOI:10.1016/S0002-8703(03)00408-3] [PMID]
27.Golikov AP, Berns SA, Stryuk RI, Shmidt EA, Golikova AA, Barbarash OL. [Prognostic factors in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome concurrent with type 2 diabetes mellitus (according to the results of the registry(Russian)]. Terapevticheskii Arkhiv. 2017; 89(3):65-71. [DOI:10.17116/terarkh201789365-71] [PMID]
28.Noman A, Balasubramaniam K, Alhous MHA, Lee K, Jesudason P, Rashid M, et al. Mortality after percutaneous coronary revascularization: prior cardiovascular risk factor control and improved outcomes in patients with diabetes mellitus. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2017; 89(7):1195-204. [DOI:10.1002/ccd.26882] [PMID] [PMCID]
29.De Servi S, Crimi G, Calabrò P, Piscione F, Cattaneo M, Maffeo D, et al. Relationship between diabetes, platelet reactivity, and the SYNTAX score to one-year clinical outcome in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention. EuroIntervention. 2016; 12(3):312-8. [DOI:10.4244/EIJV12I3A51] [PMID]
30.Savonitto S, Morici N, Cavallini C, Antonicelli R, Petronio AS, Murena E, et al. One‐year mortality in elderly adults with non‐ST‐elevation acute coronary syndrome: Effect of diabetic status and admission hyperglycemia. Journal of the American Geriatrics Society. 2014; 62(7):1297-303. [DOI:10.1111/jgs.12900] [PMID]
31.Fu Z, Xue H, Guo J, Chen L, Dong W, Gai L, et al. Long-term prognostic impact of cystatin C on acute coronary syndrome octogenarians with diabetes mellitus. Cardiovascular Diabetology. 2013; 12:157. [DOI:10.1186/1475-2840-12-157] [PMID] [PMCID]
32.Zafari N, Asgari S, Lotfaliany M, Hadaegh A, Azizi F, Hadaegh F. Impact of hypertension versus diabetes on cardiovascular and all-cause mortality in Iranian older adults: Results of 14 years of follow-up. Scientific Reports. 2017; 7(1):14220. [DOI:10.1038/s41598-017-14631-2] [PMID] [PMCID]
33.Salehi N, Motevaseli S, Janjani P, Bahremand M, Heidari Moghadam R, Rouzbahani M, et al. Reperfusion therapy and predictors of 30-day mortality after ST-segment elevation myocardial infarction in a University Medical Center in Western Iran. Archives of Iranian Medicine (AIM). 2021; 24(11):796-803. [DOI:10.34172/aim.2021.119] [PMID]
34.Salehi N, Moghadam RH, Rai A, Montazeri N, Azimivghar J, Janjani P, et al. Daily, monthly, and seasonal pattern of ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (STEMI) occurrence in Western Iran; a cross-sectional study. Frontiers in Emergency Medicine. 2020; 5(3):e28. [DOI:10.18502/fem.v5i3.5890]
35.WHO. WHO facts on ageing. Geneva: WHO; 2017. [Link]​​​​​​
36.National Council of the Elderly. [The National Document for the Elderly (Persian)]. Tehran: National Council of the Elderly; 2020. [Link]
37.Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Journal of the American College of Cardiology. 2018; 72(18):2231-64. [PMID]
38.Porter Starr KN, Bales CW. Excessive body weight in older adults. Clinics in Geriatric Medicine. 2015; 31(3):311-26. [DOI:10.1016/j.cger.2015.04.001] [PMID] [PMCID]
39.Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panel III). JAMA. 2001; 285(19):2486-97. [DOI:10.1001/jama.285.19.2486] [PMID]
40.Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF 3rd, Feldman HI, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Annals of Internal Medicine. 2009; 150(9):604-12. [DOI:10.7326/0003-4819-150-9-200905050-00006] [PMID] [PMCID]
41.Sotodeh Asl N, Avazabadian M, Ghorbani R, Malek F. [Quality of life in patients with hypertension and type 2 diabetes mellitus (Persian)]. Koomesh. 2020; 22(2):263-8. [DOI:10.29252/koomesh.22.2.263]
42.Zucker DR, Griffith JL, Beshansky JR, Selker HP. Presentations of acute myocardial infarction in men and women. Journal of General Internal Medicine.1997; 12(2):79-87. [DOI:10.1007/s11606-006-5001-0] [PMID] [PMCID]
43.Abed MA, Ali RM, Abu Ras MM, Hamdallah FO, Khalil AA, Moser DK. Symptoms of acute myocardial infarction: A correlational study of the discrepancy between patients' expectations and experiences. International Journal of Nursing Studies. 2015; 52(10):1591-9. [DOI:10.1016/j.ijnurstu.2015.06.003] [PMID]
44.Gregory AB, Lester KK, Gregory DM, Twells LK, Midodzi WK, Pearce NJ. The relationship between body mass index and the severity of coronary artery disease in patients referred for coronary angiography. Cardiology Research and Practice. 2017; 2017:5481671. [DOI:10.1155/2017/5481671] [PMID] [PMCID]
45.Grant PJ, Cosentino F. The 2019 ESC guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: New features and the 'Ten Commandments' of the 2019 Guidelines are discussed by Professor Peter J. Grant and Professor Francesco Cosentino, the Task Force chairmen. European Heart Journal. 2019; 40(39):3215-7. [DOI:10.1093/eurheartj/ehz687] [PMID]
46.Claussen PA, Abdelnoor M, Kvakkestad KM, Eritsland J, Halvorsen S. Prevalence of risk factors at presentation and early mortality in patients aged 80 years or older with ST-segment elevation myocardial infarction. Vascular Health and Risk Management. 2014; 10:683-9. [DOI:10.2147/VHRM.S72764] [PMID] [PMCID]
47.Pajunen P, Koukkunen H, Ketonen M, Jerkkola T, Immonen-Räihä P, Kärjä-Koskenkari P, et al. Myocardial infarction in diabetic and non-diabetic persons with and without prior myocardial infarction: The FINAMI Study. Diabetologia. 2005; 48(12):2519-24. [DOI:10.1007/s00125-005-0019-0] [PMID]
48.Tirosh A, Shai I, Bitzur R, Kochba I, Tekes-Manova D, Israeli E, et al. Changes in triglyceride levels over time and risk of type 2 diabetes in young men. Diabetes Care. 2008; 31(10):2032-7. [DOI:10.2337/dc08-0825] [PMID] [PMCID]
49.United States Renal Data System. CKD in the general population. United States Renal Data System; 2018. [Link]
50.Adeghate E, Schattner P, Dunn E. An update on the etiology and epidemiology of diabetes mellitus. Annals of the New York Academy of Sciences. 2006; 1084:1-29. [DOI:10.1196/annals.1372.029] [PMID]
51.Sing CF, Stengârd JH, Kardia SL. Genes, environment, and cardiovascular disease. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2003; 23(7):1190-6. [DOI:10.1161/01.ATV.0000075081.51227.86] [PMID]
52.Saremi S, Zamani Mehr N, Ahmadipanah V, Navkhasi S, Zahedi M, Ghadernezhad B. Evaluation of the interval between the onset of symptoms and reperfusion therapy in patients with acute myocardial infarction with elevated ST segment in emergency department patients. Health Research Journal. 2021; 6(2):166-75. [Link]
53.Halter JB, Musi N, McFarland Horne F, Crandall JP, Goldberg A, Harkless L, et al. Diabetes and cardiovascular disease in older adults: Current status and future directions. Diabetes. 2014; 63(8):2578-89. [DOI:10.2337/db14-0020] [PMID] [PMCID]
54.Bruemmer D, Nissen SE. Prevention and management of cardiovascular disease in patients with diabetes: Current challenges and opportunities. Cardiovascular Endocrinology & Metabolism. 2020; 9(3):81-9. [DOI:10.1097/XCE.0000000000000199] [PMID] [PMCID]
55.Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, et al. 2019 ACC/AHA guideline on the primary prevention of cardiovascular disease: Executive summary: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019; 140(11):e563-95. [PMID]
56.American Diabetes Association. 1. Improving care and promoting health in populations: Standards of medical care in diabetes-2020. Diabetes Care. 2020; 43(Supplement_1):S7-13. [DOI:10.2337/dc20-S001] [PMID]
57.Sasson C, Eckel R, Alger H, Bozkurt B, Carson A, Daviglus M, et al. American Heart Association Diabetes and cardiometabolic health summit: Summary and recommendations. Journal of the American Heart Association. 2018; 7(15):e009271. [DOI:10.1161/JAHA.118.009271] [PMID] [PMCID]
58.Sanchez EJ, Cefalu WT. Know diabetes by hear. Circulation. 2019; 140(7):526-8. [PMID]