مقدمه
سالمندی به‌عنوان «اختلال مربوط به زمان» تعریف می‌شود. این تعریف بیانگر آن است که با گذشت زمان و به دلیل عوامل مختلف، انسان در معرض آسیب‌هایی قرار می‌گیرد که به‌درستی ترمیم نمی‌شود [1]. در‌نتیجه انحطاط و از دست دادن مطلوبیت در همه سطوح (مولکولی، سلولی، بافتی، عضوی، روانی و اجتماعی) نارسایی‌هایی در عملکرد طبیعی فرد به ‌وجود می‌آید. به‌عبارت‌دیگر، این یک فرسایش زمانی، وابسته به عملکردهای فرد است [1]. از دیدگاه زیست‌شناختی، سالمندی ناشی از تأثیر تجمع طیف گسترده‌ای از آسیب‌های مولکولی و سلولی در طول زمان است که منجر به کاهش تدریجی ظرفیت جسمی و ذهنی، افزایش خطر ابتلا به بیماری و در‌نهایت مرگ می‌شود [2].
بیماری‌های شایع در سنین سالمندی، شامل کم‌شنوایی، کاتاراکت و عیوب انکساری، دردهای کمر، گردن و آرتروز، بیماری مزمن انسدادی ریه، دیابت، افسردگی و زوال عقل است. همچنین سندرم‌هایی مانند فرتوتی، بی‌اختیاری ادرار، سقوط، هذیان و زخم فشاری نیز مطرح‌اند و با بالا رفتن سن، افراد بیشتر احتمال دارد چندین بیماری را همزمان تجربه کنند [2]. باید در نظر داشت جمعیت سالمندان ناهمگونی زیادی از‌نظر سلامت و قدرت دارند و از مشخصه‌های تفاوت آن‌ها سن، داشتن چند بیماری هم‌زمان و فرتوتی است [3] و داشتن این مشخصه‌ها احتمال رویارویی با پیامدهای بالینی نامطلوب، مانند مرگ را بیشتر می‌کند [4-6].
مرگ به‌عنوان یکی از شاخص‌های اولیه برای ارزیابی سلامت جمعیت در نظر گرفته می‌شود. نرخ و تعداد مرگ‌ومیر، مکان، سن و علل اصلی مرگ در بحث‌های سیاست‌گذاری، برنامه‌ریزی، مداخلات، تعیین اولویت‌های تحقیقاتی و توسعه فناوری‌های جدید بسیار مهم قلمداد می‌شوند [7]. از این نظر، شناسایی شرایط مرتبط با مرگ‌و‌میر در سالمندان ضروری است تا بتوان با هدف ارائه کیفیت به سال‌های اضافه‌شده به زندگی (به علت افزایش طول عمر)، راهبردهایی را در این جمعیت توسعه داد و اعمال کرد [8]. در‌زمینه سلامت سالمندان، بیشتر مطالعات در بیمارستان‌ها یا مؤسسات مراقبت طولانی‌مدت انجام شده است، یعنی مکان‌هایی که ویژگی‌های جمعیت، متمایز از سالمندان ساکن در جامعه است. بنابراین نیاز به مطالعات ارزیابی علل اصلی مرگ سالمندان در بافت جامعه وجود دارد تا بتوان خدمات بهداشتی را به سمت اقدامات بهتر برای ارتقا و حفاظت از سلامت جامعه هدایت کرد [8].
باید در نظر داشت ساختار اجتماعی و جمعیتی، الگوی بیماری‌ها و شیوع آن‌ها در میان کشورهای مختلف، متفاوت است [9]. در ایران مطالعات در‌زمینه علل و روند مرگ‌و‌میر در سالمندان محدود است. فتحی و همکارانش علل عمده مرگ‌ومیر ایرانیان در سال 1395 را در همه گروه‌های سنی گزارش کردند. در این مطالعه بیمار‌های قلبی‌عروقی، سرطا‌ن‌ها و حوادث 3 علت عمده مرگ‌و‌میر معرفی شده‌اند [10]. زنجری در مطالعه خود به تغییرات علل مرگ سالمندان ایرانی بین سال‌های 1385 تا 1395 پرداخت و بیماری‌های قلبی‌عروقی، سرطان، بیماری‌های تنفسی و بیماری‌های غدد و متابولیسم را از شایع‌ترین علل مرگ گزارش کرد و نتایج روند بیماری‌ها نشان داد سرطان و بیماری‌های غدد و متابولیسم طی گذار 10 ساله درصد بیشتری از مرگ‌ها را به خود اختصاص دادند [11].
از سویی دیگر افزایش قابل‌ملاحظه جمعیت بالای 70 سال می‌تواند نیازهای جدیدی را در جوامع ایجاد کند. پیش‌بینی می‌شود در سال 2030 گروه سنی 70 سال و بالاتر با دارا بودن کمتر از 8 درصد کل جمعیت جهان، بیش از 50 درصد انواع سرطان‌ها، 58 درصد مبتلایان به دیابت و 95 درصد مبتلایان به آلزایمر و انواع دمانس، 62 درصد مرگ‌و‌میرهای ناشی از بیماری‌های غیر‌واگیر، 25 درصد مرگ‌و‌میرهای ناشی از حوادث و 30 درصد مرگ‌ومیر ناشی از بیماری‌های واگیر را به خود اختصاص دهد [12]. در طی دهه‌های گذشته امید به زندگی در کشور ایران به میزان قابل‌ملاحظه افزایش یافته است و از 44 سال در 1960 به 70 سال در 2000 و 76 سال در 2019 رسیده است [13]. به همین دلیل مطالعات بیشتری در‌مورد وضعیت سلامت، بیماری‌ها و مرگ‌و‌میر سالمندان بالای 70 سال نیاز است.
به‌طور خلاصه می‌توان گفت از‌آنجایی‌که تجزیه‌و‌تحلیل دوره‌ای روند علل مرگ، نکات مهمی از میزان تأثیر سیاست‌های عمومی در کاهش مرگ‌و‌میر، ارائه می‌دهد [7]، نیاز به بررسی بیشتر روند بیماری و مرگ در سالمندان ایرانی وجود دارد. از‌این‌رو این مطالعه با هدف بررسی دلایل شایع مرگ‌و‌میر سالمندان ایرانی در گروه‌های سنی 60 تا 69 سال و 70 سال و بالاتر در قرن 21 و مقایسه آن با آمارهای جهانی انجام شده است.

روش مطالعه
این مطالعه بر‌اساس تحلیل آمار‌های خام مرگ‌و‌میر سالمندان ایرانی مندرج در جداول برآورد سلامت جهانی سازمان بهداشت بین‌الملل در سال‌های 2000، 2010، 2015 و 2019 انجام شده است [14-17]. این جداول آخرین داده‌های بین‌المللی در‌مورد مرگ و معلولیت را بر‌اساس منطقه، کشور، سن، جنیست و درآمد ارائه می‌کند. برای برآورد مقادیر این جداول، از داده‌های منابع متعددی، مثل داده‌های ثبت‌شده توسط کشورها، برآورد‌های اخیر توسط برنامه‌های فنی سازمان بهداشت جهانی، اعضای سازمان ملل متحد و آژانس‌های مربوط به آن و مطالعات بین‌المللی بار بیماری‌ها و سایر مطالعات علمی استفاده می‌شود. قبل از انتشار، برآورد سلامت جهانی توسط اعضای سازمان بهداشت جهانی ازطریق مشاوره‌های انجام‌شده با کانون‌های ملی و دفاتر کشوری و منطقه‌ای مورد ارزیابی قرار می‌گیرد [18]. اگرچه داده‌های اولیه بر‌اساس طبقه‌بندی ICD9 و ICD10‌ از کشورها دریافت شده است، ولی برای گزارش مرگ‌و‌میر، این داده‌ها طبقه‌بندی و با کدهای اختصاصی برآورد سلامت جهانی تلفیق شده‌اند. به‌عنوان مثال بیماری‌های التهابی روده که در ICD10 دارای کدهای K50-K52, K58.0 هستند در این تقسیم‌بندی یک کد (1244) را دریافت کرده‌اند. بر همین اساس آمار محاسبه‌شده مرگ‌ومیر در سطح جهان تحلیل شد. این آمار بر‌اساس تعداد موارد مرگ، کشور، گروه سنی، جنسیت و علت مرگ و برای سال‌های 2000، 2010، 2015 و 2019 است [14-17]. تمرکز تحلیل بر استخراج «میزان اختصاصی مرگ ناشی از بیماری و یا علت» و «نسبت مرگ‌ومیر از یک بیماری خاص»  بوده است [19, 20]. بر‌اساس محاسبه و رتبه‌بندی این میزان و نسبت‌ها، 20 بیماری و یا علت با بیشترین میزان اختصاصی مرگ و 5 علت اصلی با بیشترین نسبت مرگ‌ومیر در سالمندان، در 2 گروه زنان و مردان و نیز در2 گروه سنی سالمندان 60 تا 69 سال و 70 سال و بالاتر گزارش و با یکدیگر و با آمارهای جهانی مقایسه شدند. در ضمن علل اصلی مرگ در سالمندان 3 کشور که درصد سالمندی در آن‌ها به ایران بسیار نزدیک است (مالزی9/2 درصد‌، اندونزی 9/3 درصد و مراکش 9/3 درصد) نیز محاسبه و با آمارهای ایران مقایسه شدند.

یافته‌ها
با‌توجه‌به تحلیل آمار مرگ‌ومیر هر دو جنس در سال 2019 در ایران، در گروه سنی 60 تا 69 سال، بیماری‌های قلبی‌عروقی با 47/75 درصد، بدخیمی‌ها با 22/56 درصد، دیابت با 5/98 درصد، صدمات غیر‌عمد با 4/86 درصد و بیماری‌های تنفسی با 4/53 بیشترین میزان از کل مرگ‌ومیر در این گروه سنی را به خود اختصاص داده‌اند. این در حالی است که در گروه سنی 70 سال و بیشتر، بیماری‌های‌ قلبی‌عروقی با 54/09 درصد، بدخیمی‌ها با 15/71 درصد، بیماری‌های نورولوژیک با 6/80 درصد، بیماری‌های تنفسی با 5/42 درصد و بیماری دیابت با 4/15 درصد از عوامل اصلی مرگ‌ومیر بوده‌اند. 20 عامل اصلی مرگ‌ومیر سالمندان در ایران و جهان به تفکیک نوع بیماری و یا صدمه در جدول شماره 1 مقایسه شده‌اند.





بر‌اساس تحلیل آمار مرگ‌ومیر در ایران مشخص شد میزان مرگ در همه بیماری‌های مذکور بعد از سن 70 سالگی افزایش‌یافته است. اما این افزایش در بیماری‌هایی مانند آلزایمر (17/95 برابر)، استروک (6/11 برابر) و بیماری‌های مزمن انسدادی ریه (5/78 برابر) و آسم (83/ برابر) بیشتر مشهود است. در تصویر شماره 1 میزان مرگ‌ومیر سالمندان (هر دو جنس) بر‌اساس 20 علت بیماری در قبل و بعد از سن 70 سالگی در ایران در سال 2019 با هم مقایسه شده است.

تصویرهای شماره 2 و 3 میزان کلی مرگ‌ومیر در 100 هزار نفر در ایران و جهان را بین سال‌های 2000 تا 2019 به تفکیک جنس مقایسه کرده است.

این مقایسه نشان می‌دهد میزان مرگ‌ومیر سالمندان ایرانی در هر دو گروه سنی 60 تا 69 سال و 70 سال و بالاتر، در هر دو جنس و در 4 دوره مورد‌مطالعه از میزان‌های مرگ‌ومیر جهانی در گروه‌های مشابه بسیار پایین‌تر است.
جدول‌ شماره 2، 20 علت اول مرگ‌ومیر سالمندان 60 تا 69 سال را در کل جمعیت مردان و زنان بین سال‌های 2000 تا 2019 در ایران مقایسه کرده است.




در تمام گروه‌های سنی و در هر 4 دوره، بیماری‌های ایسکمیک قلب و استروک در صدر عوامل اصلی مرگ‌ومیر قرار داشته‌اند و سومین دلیل مرگ این گروه سنی بسته به گروه جنسیتی و دوره زمانی، فشار خون (بیماری قلبی ناشی از فشار خون) و دیابت ملیتوس بوده است. در سال 2000 در گروه مردان سوانح جاده‌ای نیز سومین عامل مرگ‌ومیر سالمندان در این گروه سنی گزارش شده است. در کل دیابت در سال 2000 علت هفتم بوده است که در سال 2019 به رده سوم رسیده است. آلزایمر و سایر دمانس‌ها از علل شایع مرگ در این گروه سنی در دوره‌های ذکر‌شده به شمار نمی‌رود و رده‌های 12 تا 18 را در گروه‌های جنسیتی مختلف به خود اختصاص داده است. سایر سندرم‌های شایع سالمندی، مثل سقوط در این گروه سنی جزو 20 علل شایع مرگ‌ومیر قرار نمی‌گیرد.
20 علت اول مرگ‌ومیر سالمندان بالای 70 سال به تفکیک گروه‌های جنسیتی در بین سال‌های 2000 تا 2019 در ایران در جدول شماره 3 با یگدیگر مقایسه شده‌اند.




در این گروه سنی نیز بیماری‌های ایسکمیک قلب و استروک در هر دو گروه جنسیتی به ترتیب اولین و دومین علت مرگ‌ومیر سالمندان بوده‌اند. فشار خون سومین عامل مرگ‌ومیر (به‌جز در مردان در سال 2019) در 4 دوره ذکر‌شده است. در گروه مردان، در سال 2019 سومین عامل مرگ، دیابت گزارش شده است. میزان مرگ‌ومیر بر اثر آلزایمر و سایر دمانس‌ها در این گروه سنی نسبت به گروه زیر 70 سال بسیار بیشتر است و در هر دو جنس و نیز زنان، چهارمین عامل مرگ‌ومیر در تمام دوره‌ها است. در مردان چهارمین علت مرگ‌ومیر در دوره‌ها‌ی ذکر‌شده (به‌جز سال 2019) بیماری انسدادی ریه گزارش شده است و آلزایمر و سایر دمانس‌ها پنجمین دلیل مرگ‌ومیر در تمام دوره‌های 2000 تا 2019 بوده است. سقوط در سالمندان در این گروه سنی در مطالعات 2015 و 2019 جزو 20 دلیل اول مرگ‌ومیر گزارش نشده است.
علل اصلی مرگ سالمندان در کشور‌هایی که درصد سالمندی در آن‌ها به ایران بسیار نزدیک است شامل مالزی، اندونزی و مراکش در جدول شماره 4 با آمارهای ایران مقایسه شده است.


درصد سالمندان بر‌اساس گزارش بخش جمعیت سازمان ملل متحد در سال 2015 ذکر شده است [21].

بحث
مرگ‌ومیر سالمندان یکی از مسائل مهم بهداشتی است که نیازمند بررسی و تحلیل دقیق است. در این مطالعه که به بررسی علل روند مرگ‌ومیر سالمندان ایرانی در قرن بیستم و یکم پرداخته است، علل اصلی مرگ و سالمندان ایرانی در 4 دوره بین سال‌های 2000 تا 2019 مورد بررسی قرار گرفته است. یافته‌های این مطالعه نشانگر آن است که میزان مرگ‌ومیر اختصاصی بیماری‌ها در ایران در سنین زیر و بالای 70 سال، با یکدیگر تفاوت‌های زیادی نشان می‌دهد. این تفاوت‌ها در بیماری‌های ایسکمیک قلب و انواع دمانس‌ها بارزتر است. مثلاً میزان اختصاصی مرگ‌ومیر انواع دمانس در گروه سنی 70 سال و بالاتر حدوداً 20 برابر بیشتر از گروه سنی زیر 70 سال در هر دو جنس است. نتایج مطالعه مروری دستگردی و همکاران نیز اشاره به این تفاوت‌های بارز دارد [12]. مطالعه یونگ و همکاران بر روی آمارهای جهانی نشان‌دهنده آن است که خصوصاً در کشورهایی با بیمه‌های همگانی ضعیف‌تر، بین این دو گروه سنی، در سال‌های از دست‌رفته عمر ناشی از بیماری‌ها، تفاوت بارزی وجود دارد [22]. بررسی نتایج مطالعات مختلف در سطوح ملی، منطقه‌ای و جهانی لزوم توجه اختصاصی به نیازهای بهداشتی گروه سنی بالای 70 را نشان می‌دهد [23]. مقایسه علل مرگ‌و‌میر در مردان و زنان نیز نشان‌دهنده آن است که اگر‌چه مردان و زنان در علل اصلی مرگ‌ومیر مثل استروک، دیابت و بیماری‌های ایسکمیک قلبی تفاوت چندانی را نشان نمی‌دهند، ولی در برخی دیگر از بیماری‌ها تفاوت مشخص وجود دارد. به‌عنوان مثال در گروه سنی 60 تا 69 در سال 2019 حوادث جاده‌ای هفتمین علت مرگ‌ومیر در مردان بوده است. در‌حالی‌که همین رده در زنان به سرطان پستان احتصاص یافته است. سرطان پروستات سیزدهمین عامل مرگ مردان در این گروه سنی بوده است. در زنان بالای 70 سال سرطان پستان از علل اصلی مرگ‌ومیر به شمار نرفته و رتبه پانزدهم دارد. این در حالی است که در همین گروه سنی و در مردان سرطان پروستات نهمین علت مرگ‌و‌میر مردان را به خود اختصاص می‌دهد. در‌عین‌حال هم در مردان و زنان و هم در 2 گروه سنی 60 تا 69 سال و 70 سال و بالاتر‌، نرخ مرگ‌ومیر کشوری از آمارهای جهانی پایین‌تر است. 2 عامل اول مرگ‌ومیر در همه گروه‌های ذکر‌شده در ایران و جهان بیماری‌های ایسکمیک قلب و استروک است، ولی در سایر رتبه‌ها تفاوت‌هایی وجود دارد. در ایران در اکثر گروه‌ها (به‌جز زنان بالای 70 سال) بیماری دیابت و فشار خون رده‌های سوم و چهارم را تشکیل داده‌اند، ولی در سطح جهانی عفونت‌های تنفسی و بیماری مزمن انسداد ریوی نیز از علل مهم مرگ‌ومیر بوده‌اند. این در حالی است که رتبه و نرخ برخی دیگر از علل مرگ‌ومیر، مثل سرطان معده نسبت به آمارهای جهانی بالاتر است. 2 بیماری اصلی منجر به فوت در ایران، یعنی بیماری‌های ایسکمیک قلب و استروک طی سال‌های 2000 تا 2019 در ایران از‌نظر رتبه تغییری نداشته‌اند، ولی در الگوی سایر رتبه‌بندی‌ها تغییراتی مشاهده می‌شود؛ مثلاً دیابت که در سال 2000 رتبه هفتم علل مرگ‌و‌میر در سالمندان مرد 60 تا 69 سال بوده است در سال 2010 به رتبه چهارم و در سال 2015 و 2019 به رتبه سوم رسیده است. الگوی مرگ‌ومیر در سالمندان 3 کشور مالزی، اندونزی و مراکش که درصد سالمندان آن‌ها بسیار نزدیک به درصد سالمندان ایرانی است تا حدودی مشابهت دارد. با وجود این بالاتر بودن درصد مرگ ناشی از دیابت و نیز حوادث غیر‌عمد مثل تصادفات در سالمندان 60 تا 69 سال ایرانی قابل‌توجه است. البته نحوه تشخیص بیماری‌ها و صدمات مختلف، جمع‌آوری، محاسبه و تحلیل داده‌های مربوط به مرگ‌ومیر در کشورها ممکن است در برخی از تفاوت‌های تأثیرگذار باشد. 
تعدادی از مطالعات در‌دسترس به بررسی علل و روند مرگ‌ومیر سالمندان در ایران پرداخته‌اند که برخی از آنان شامل بررسی‌هایی است که در مناطق جغرافیایی و یا روی مرگ‌ومیر بیماری‌های خاص انجام شده است.
مرادآبادی و عباسی گزارش کرده‌اند که در طی سال‌ها 1390 تا 1396 بیش از 65 درصد کل مرگ‌و‌میر در ایران در سنین سالمندی بوده است. نتایج این بررسی نشان می‌دهد حدود نیمی از مرگ‌ومیر در سالمندان مربوط به بیمارهای قلبی‌عروقی بوده و سرطان‌ها و تومورها و بیمار‌های دستگاه تنفسی با حدود 10 درصد در رتبه‌های بعدی قرار داشته‌اند. نتایج گزارش مطالعه حاضر نیز تأییدکننده آن است که بیماری‌های قلبی‌عروقی (47/75 درصد) و بد‌خیمی‌ها (22/56 درصد) بالاترین علل اصلی مرگ‌ومیر سالمندان محسوب می‌شوند [24]. در یک مطالعه دیگر نجفی و همکاران دلایل مرگ‌ومیر سالمندان در آسایشگاه خیریه کهریزک را مورد بررسی قرار دادند. بر‌اساس بررسی 156 گواهی فوت ثبت‌شده در سال 1391 بیشترین علت مرگ‌ومیر، مرگ ناگهانی قلبی (42/5 درصد) و بعد از آن عفونت‌های تنفسی (19/1 درصد) بوده است. اگر‌چه این مطالعه در شرایط زمانی و مکانی خاص انجام‌شده، ولی نکته حائز اهمیت آن است که محققین به بررسی مجدد پرونده‌های پزشکی 1 هفته بعد از تاریخ فوت و تعیین مجدد علت مرگ پرداختند و مرگ‌ومیر ناگهانی قلبی به 25/9 درصد کاهش یافت، درحالی‌که این ارقام برای عفونت‌های تنفسی تغییر چندانی نداشته است (18/1 درصد). با بررسی ضریب کاپا محققین نتیجه‌گیری کرده‌اند که علل مرگ ثبت‌شده در گواهی‌های فوت در آن آسایشگاه از دقت بالایی برخوردار نیست[25].‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬
در مطالعه دیگری نیز که بر روی دلایل مرگ جانبازان مرد در سال 1387 انجام‌گرفته است، در گروه سالمندان (300 نفر) بیماری‌های قلبی‌عروقی (42/5 درصد) و بدخیمی‌ها (16/2 درصد) بیشترین علت مرگ‌ومیر را به خود اختصاص داده‌اند. اگرچه جانبازان سالمند از‌نظر سلامت جسمی با جمعیت عمومی سالمند متفاوت هستند، ولی دلایل اصلی مرگ‌ومیر در 2 گروه مشابه است. این مطالعه همچنین به تعداد مرگ‌های ثبت‌شده در وزارت بهداشت و سازمان ثبت‌احوال اشاره داشته و اختلاف قابل‌ملاحظه‌ای را در سال 1387 گزارش کرده است [26]. 
در مطالعه ترکاشوند و همکاران که عوامل مرگ‌ومیر در استان ایلام را بین سال‌های 1390 تا 1396 مورد بررسی قرار داده‌اند، در گروه سنی بالای 50 سال بیماری‌های قلبی‌عروقی، بدخیمی‌ها و حوادث غیرعمدی 3 دلیل اول مرگ‌و‌میر گزارش شده است [27]. در مطالعه علل مرگ‌و‌میر در بیرجند نیز در گروه سنی 65 ساله و بالاتر بیماری‌های قلبی‌عروقی دلیل اول فوت سالمندان بالای 65 سال در سال 1382 معرفی شده است (34/8 درصد)[28].
بر‌اساس آمار اعلام‌شده از‌طرف سازمان بهداشت جهانی، بیماری‌های قلبی‌عروقی دلیل اول مرگ در سطح دنیا محسوب می‌شود. تخمین زده می‌شود که در سال 2019 حدود 17/9 میلیون نفر به همین علت فوت کرده باشند. سکته‌های قلبی و مغزی 85 درصد از این دسته علل مرگ را تشکیل می‌دهد. سه‌چهارم مرگ‌های ناشی از بیماری‌های قلبی‌عروقی در کشورهایی با درآمد متوسط و یا پایین رخ می‌دهد [29]. مرگ‌های ناشی از ببماری‌های قلبی‌عروقی با بالا رفتن سن به‌طور قابل‌ملاحظه‌ای افزایش می‌یابد و بیشترین مورتالیته در گروه سالمندان به وقوع می‌پیوندد [30]. بیشتر بیماری‌های قلبی‌عروقی به‌وسیله رسیدگی به رفتارهای پرخطر، مثل مصرف الکل و دخانیات، رژیم‌های غذایی غیرسالم، چاقی و عدم تحرک کافی، قابل‌پیشگیری است. بسیار مهم است که بیماری‌های قلبی‌عروقی در اسرع وقت تشخیص داده شود تا مداخلات پزشکی در زمان مناسب شروع شود [29]. 
سرطان دومین عامل مرگ در سالمندان بعد از بیماری‌های قلبی‌عروقی گزارش شده است [31]. پیش‌بینی می‌شود تعداد بیماران مبتلا به سرطان در طی 50 سال آینده به‌صورت چشمگیری افزایش پیدا کند. یکی از دلایل مهم این افزایش تغییرات دموگرافی و افزایش تعداد سالمندان است. تخمین زده می‌شود بروز سرطان‌ها از سال 2020 تا 2070، 2 برابر شود [32]. در سال 2012 در حدود 6/7 میلیون مورد جدید سرطان در سالمندان تشخیص داده شده است که بالغ ‌بر 47.5 درصد کل سرطان‌ها است. 48 درصد از این سرطان‌ها در کشورهای کمترتوسعه‌یافته بوده است. سرطان‌های ریه‌، کولورکتال، پروستات، معده و پستان شایع‌ترین این سرطان‌ها هستند، ولی هنوز بین الگوی مشاهده‌شده در مناطق مختلف جهان تفاوت‌هایی وجود دارد. در مطالعه انجام‌شده توسط پیلرون و همکاران پیش‌بینی شده است در سال 2035 حدود 14 میلیون مورد بروز معادل 60 درصد از بروزهای کل سرطان‌ها در سالمندان خواهد بود. بیشترین میزان شیوع پیش‌بینی‌شده در خاورمیانه و آفریقای شمالی خواهد بود (157درصد افزایش) [33]. این در حالی است که بسیاری از این سرطان‌ها قابل‌پیشگیری و در صورت تشخیص به‌موقع قابل‌درمان است. اگرچه غربالگری‌های بیش‌ازحد می‌تواند به تشخیص و درمان‌های بی‌مورد منجر شود، ولی با آموزش سالمندان و کادر درمانی می‌توان با استفاده بجا از این غربالگری‌ها برای سرطان‌های شایع در سالمندان مثل ریه، کولورکتال، پستان، دهانه رحم و پروستات مرگ‌و‌میر در این گروه سنی را کاهش داد [31].
یکی دیگر از دلایل عمده مرگ سالمندان دیابت است. در یک مطالعه توسط پور‌قنبری و همکاران، از‌طریق سرشماری، شیوع دیابت در سالمندان شهری و روستایی به ترتیب 23/1 درصد و 15/7 درصد گزارش شده است [34]. نتایج یک کوهورت که در بین سال‌های 2014 تا 2020 بر روی 163770 از افراد 35 تا 70 ساله ایرانی متشکل از اقوام مختلف انجام شد، نمایانگر آن است که 26/9 درصد از مردان و 17/3 درصد از زنان دیابت داشته‌اند. در حدود 20 درصد از مبتلایان به دیابت از بیماری خود اطلاعی نداشته‌اند. همین مطالعه شیوع دیابت در مردان و زنان بالای 65 سال را به ترتیب بیش از 25 و 35 درصد گزارش کرده است [35]. اگرچه در‌مورد افزایش دقیق مورتالیته ناشی از دیابت در سالمندان توافق جامعی وجود ندارد، ولی شواهدی وجود دارد که حتی در افرادی که برای بار اول در سنین سالمندی به دیابت مبتلا می‌شوند مرگ‌و‌میر بالاتر است. این افزایش در مدت‌زمان 1 سال بعد از تشخیص نیز گزارش شده است [36]. به‌هرحال به نظر می‌رسد روند مورتالیته ناشی از دیابت نیز ثابت نبوده است. نتایج یک مطالعه در چین که در آن روند مورتالیتی ناشی از دیابت در 3 دهه مورد بررسی قرار گرفته است نشان می‌دهد بین سال‌های 1987 تا 2019 میزان اختصاصی مرگ‌و‌میر ناشی از دیابت در مناطق شهری 38/5 درصد و در مناطق روستایی 254/9 درصد افزایش داشته است که این افزایش به‌طور معناداری در افراد بالای 55 سال بیشتر بوده است [37]. در مطالعه حاضر‌، دیابت که هفتمین علت مورتالیته در سال 2000 با میزان 46/32 در ‌100 هزار نفر سالمند بین سنین 60 تا 70 سال بوده است، در سال 2019 به سومین علت مرگ این گروه با میزان 74/21 در‌ 100 هزار رسیده است که خود نمایانگر اهمیت پیشگیری در سطوح مختلف درمقابله با این بیماری و عوارض آن است. درحالی‌که در گروه بالای 70 سال تغییر چندانی در روند مرگ‌و‌میر ناشی از دیابت وجود ندارد. این را نیز باید در نظر داشت میزان مرگ‌و‌میر در بیماری‌هایی، همچون دیابت نه‌تنها روند روبه‌رشدی داشته است [38]، بلکه این بیماری از علل اصلی افزایش سال‌های زندگی با ناتوانی نیز محسوب می‌شود [39]. مطالعه بر روی افراد سالمند بالای 70 سال نشان داده است افرادی که بیش از 10 سال دیابت داشته‌اند، در مقایسه با افرادی که بیش از 3 سال مبتلا بوده‌اند، 37 درصد بیشتر در معرض خطر مرگ‌و‌میر هستند [40]. بنابراین برنامه‌های غربالگری و پیشگیری باید به‌صورت مؤثرتری در نظر گرفته شوند، زیرا بیماری دیابت خصوصاً از‌طریق سبک زندگی سالم، قابل‌کنترل است [41].
از سویی دیگر در حدود 1/28 میلیارد نفر از افراد بین سنین 30 سال تا 79 سال در جهان دارای فشار خون هستند. تخمین زده می‌شود که حدود 48 درصد از آنان از بیماری خود اطلاعی ندارند و بیماری فقط در حدود 21 درصد از مبتلایان تحت کنترل هستند. یکی از اهداف سازمان بهداشت جهانی این است که تا سال 2030 شیوع فشار خون را به میزان 33 درصد پایین آورد [42]. اگرچه فشار خون بالا در سالمندان بخشی از سالمندی نرمال تلقی نمی‌شود، ولی در سنین بالای 69 سال شیوع افزایش غیرطبیعی فشار خون تا 50 درصد گزارش شده است. نشان داده شده است که این افزایش می‌تواند منجربه بالا رفتن مرگ‌ومیر سالمندان به دلایلی مثل سکته‌های قلبی، هیپرتروفی بطن چپ، نارسایی احتقانی قلب و بیماری‌های عروق کرونر شود. از این نظر تشخیص و درمان به‌موقع آن برای ارائه‌دهندگان خدمات بهداشتی بک اولویت محسوب می‌شود [43]. یک مطالعه مقطعی که بر روی 1350 سالمند از مناطق مختلف انجام شده است میزان شیوع فشار خون تشخیص داده‌شده توسط پزشک در سال قبل بر‌اساس خود‌اظهاری مصاحبه‌شوندگان را 37/9 در‌صد نشان می‌دهد [44]. نتایج یک متاآنالیز بر روی مطالعات مربوط به فشار خون در ایران بین سال‌های 2004 تا 2018 میزان شیوع فشار خون سالمندان ایرانی را 42 درصد گزارش کرده است که از میزان شیوع فشار خون در کل جمعیت (حدود 25 درصد) بسیار بالاتر است [45]. 
به‌طور‌کلی می‌توان گفت گسترش فزاینده پدیده شهرنشینی، صنعتی شدن جوامع، تغییر در سبک زندگی افراد و پیشرفت‌های چشمگیر در نظام سلامت موجب تغییر در الگوی بیماری‌های جوامع و تغییر در الگوی مرگ‌ومیر ناشی از بیماری‌های واگیردار به غیرواگیر شده است [46]. بیماری‌های غیر واگیردار، مانند انواع سرطان‌ها، بیماری‌های قلبی‌عروقی، دیابت و سکته مغزی به علت پدیده نوسازی جوامع و پیشرفت فناوری، تراکم جمعیت و مناطق شهروندی، تغییر سبک زندگی و گرایش افراد به عادات نامناسب غذایی، به‌صورت گسترده‌ای شیوع یافته‌اند [47]. درواقع درهم‌تنیدگی عوامل اجتماعی، فرهنگی، اقتصادی و حتی سیاسی در گذار بیماری‌های عفونی به غیر‌عفونی غیرقابل‌انکار است [48]. در الگوی بیماری‌های غیرواگیر تأکید بر کاهش میزان مواجهه با عوامل خطر، همانند مصرف سیگار، رژیم غذایی ناسالم، عدم تحرک بدنی و مصرف الکل است [49]. بیماری‌های غیرواگیر در مراحل اولیه خاموش و بدون علائم است که در صورت عدم تشخیص بهنگام هزینه‎‌های مالی زیادی را به دنبال خواهد داشت. آموزش و توانمندسازی همگانی می‌تواند میزان ابتلا را کاهش دهد و از هزینه‌های اقتصادی این‌گونه بیماری‌ها به میزان زیادی جلوگیری کند [50]. ارائه راهبرد ادغام خدمات بیماری‌های غیرواگیر در مراقبت های بهداشتی اولیه‌ (در خانه‌های بهداشت و پایگاه‌های سلامت) و نهادینه‌سازی همکاری فرابخشی برای کاهش عوامل خطر معین، از اقدامات مفید برای پیشگیری و کنترل این دسته بیماری‌ها است [51].

نتیجه‌گیری نهایی
با‌توجه‌به نتایج این مطالعه، می‌توان توصیه کرد برنامه‌های بهداشتی و پیشگیری در‌مورد بیماری‌های قلبی‌عروقی، بدخیمی‌ها، بیماری‌های تنفسی و دیابت در سالمندان تقویت شود. همچنین ضرورت وجود برنامه‌های پرورش فرهنگ سلامت و اطلاع‌رسانی مناسب درباره علل و روش‌های پیشگیری از این بیماری‌ها نیز مورد تأکید قرار می‌گیرد. درعین‌حال تفاوت الگو و میزان مرگ‌ومیر در سالمندان زیر و بالای 70 سال باید در برنامه‌ریزی و پژوهش‌های مرتبط با سالمندان مد نظر قرار گیرد. در‌نهایت این مطالعه نشان می‌دهد توسعه داده‌های بومی و دسترسی جامع‌تر به علل مرگ‌و‌میر سالمندان ایرانی در قرن 21 و مقایسه آن با آمارهای جهانی می‌تواند بهبود وضعیت بهداشتی سالمندان را تسهیل کند و به تدابیر پیشگیری مناسب در این گروه سنی کمک کند. بنابراین پیشنهاد می‌شود با توسعه جمع‌آوری و دسترسی به داده‌های ملی، زمینه برای انجام مطالعات گسترده‌تر در‌زمینه علل اختصاصی مرگ‌و‌میر سالمندان در ایران و نقش پایش و پیشگیری در کاهش مرگ‌و‌میر و بار بیماری‌های سالمندان فراهم شود. 

محدودیت‌های مطالعه
انجام این مطالعه با محدودیت‌هایی همراه بوده است. در این مطالعه داده‌های در دسترس تا سال 2019 مورد استفاده و تحلیل قرارگرفته است. بروز پاندمی‌هایی مثل کوویدـ19 می‌تواند تأثیر زیادی بر تغییر میزان و الگوی مرگ‌و‌میر داشته باشد. بنابراین نتایج این مطالعه قابل‌تعمیم به دوره پاندمی کوویدـ19 نیست. در کشور ایران، همانند بسیاری از مناطق جهان، تعیین علت مرگ با کمک روش‌هایی به غیر از اتوپسی (ازجمله بررسی بیماری‌های قبلی و اخذ گزارش شفاهی) نیز انجام می‌شود که می‌تواند دقت تعیین علت مرگ را پایین آورد. با‌توجه‌به محدودیت‌هایی که در جمع‌آوری و نیز تغییراتی که ممکن است از‌نظر متدولوژی در آماده‌سازی این آمار وجود داشته باشد، جداول برآورد‌شده توسط سازمان بهداشت جهانی می‌تواند با میزان واقعی آمارهای ملی اختلافاتی داشته باشد. بنابراین با‌توجه‌به توصیه این سازمان، هنگاماستفاده از این نتایج در تبیین سیاست‌گذاری‌ها می‌بایست احتیاط لازم در مقایسه و تفسیر آن بشود. 

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
انجام این مطالعه در کمیته اخلاق پژوهشگاه فناوری‌های نوین علوم زیستی جهاد دانشگاهی با کد IR.ACECR.AVICENNA.REC.1402.011 به تصویب رسیده است.

حامی مالی
این مطالعه با حمایت مالی جهاد دانشگاهی علوم پزشکی شهید بهشتی انجام شده است.

مشارکت نویسندگان
ایده و طراحی مطالعه: آریا همدانچی؛ تحلیل داده‌ها و بررسی نتایج: همه نویسندگان؛ نوشتن پیش‌نویس مقاله: آریا همدانچی و فرشته رضایی؛ تهیه و تأیید نسخه نهایی مقاله: همه نویسندگان. 

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
نویسندگان صمیمانه از اساتید و کارکنان محترم پژوهشکده ابن سینا (ARI) و جهاد دانشگاهی واحد علوم پزشکی شهید بهشتی، برای حمایت و همکاری ارزشمندشان تشکر می‌کنند.
 

References
1.Kyriazis M. Aging as "time-related dysfunction": A perspective. Frontiers in Medicine. 2020; 7:371. [DOI:10.3389/fmed.2020.00371] [PMID]
2.World Health Organization (WHO). Ageing and health [Internet]. 2022 [Updated 2024 October 1]. Available from: [Link]
3.Hägg S, Jylhävä J, Wang Y, Xu H, Metzner C, Annetorp M, et al. Age, frailty, and comorbidity as prognostic factors for short-term outcomes in patients with coronavirus disease 2019 in geriatric care. Journal of the American Medical Directors Association. 2020; 21(11):1555-9.e2. [DOI:10.1016/j.jamda.2020.08.014]
4.Mahmoud M, Carmisciano L, Tagliafico L, Muzyka M, Rosa G, Signori A, et al. Patterns of comorbidity and in-hospital mortality in older patients with COVID-19 infection. Frontiers in Medicine. 2021; 8:726837. [DOI:10.3389/fmed.2021.726837]
5.Çinar F, Parlak G, Eti Aslan F. The effect of comorbidity on mortality in elderly patients undergoing emergency abdominal surgery: A systematic review and metaanalysis. Turkish Journal of Medical Sciences. 2021; 51(1):61-7. [DOI:10.3906/sag-2001-27]
6.Caughey GE, Ramsay EN, Vitry AI, Gilbert AL, Luszcz MA, Ryan P, et al. Comorbid chronic diseases, discordant impact on mortality in older people: A 14-year longitudinal population study. Journal of Epidemiology and Community Health. 2010; 64(12):1036-42. [DOI:10.1136/jech.2009.088260]
7.Bezerra PCdL, Monteiro GTR. Trends in overall mortality and from diseases of the circulatory system in elderly individuals in Rio Branco, Acre, 1980-2012. Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia. 2018; 21(2):143-54. [DOI:10.1590/1981-22562018021.170128]
8.Boitrago S, Souza ASO, Cunha PO, Vieira MA, Caldeira AP, Carneiro JA, et al. Mortality in community-dwelling elderly: Coefficient and associated factors. Revista Brasileira de Enfermagem. 2021; 74(suppl 2):e20200612. [DOI:10.1590/0034-7167-2020-0612]
9.Fan ZY, Yang Y, Zhang CH, Yin RY, Tang L, Zhang F. Prevalence and patterns of comorbidity among middle-aged and elderly people in China: A cross-sectional study based on Charls data. International Journal of General Medicine. 2021; 14:1449-55. [DOI:10.2147/IJGM.S309783]
10.Fathi E, Sharifi M, Ebrahimpour M, Zanjani H. [Major causes of mortality in Iran in 2016 using multiple decrease life tables (Persian)]. Journal of Population Association of Iran. 2019; 13(26):155-85. [Link]
11.Zanjari N, Sasanipour M. [Changes in cause of death among the older adults and its effect on increasing life expectancy in Iran (Persian)]. Iranian Journal of Epidemiology. 2022; 18(1):33-44. [Link]
12.Imani A, Dastgari S, Azizi Zain al-Hajlo A. [Aging population and burden of diseases (review study) (Persian)]. Depiction of Health. 2015; 6(2):54-61. [Link]
13.The World Bank. Life expectancy at birth, total (years)-Iran, Islamic Rep [Internet]. 2022 [Updated 2022 May 1]. Available from: [Link]
14.World Health Organization. Estimated deaths (‘000) by cause, sex and WHO Member State. Geneva: WHO; 2000.
15.World Health Organization. Estimated deaths (‘000) by cause, sex and WHO Member State (1). Geneva: WHO; 2010.
16.World Health Organization. Estimated deaths (‘000) by cause, sex and WHO Member State (1). Geneva: WHO; 2015.
17.World Health Organization. Estimated deaths (‘000) by cause, sex and WHO Member State (1).Geneva: WHO; 2019.
18.World Health Organization. Global health estimates: Leading causes of death [Internet]. 2019 [Update 2023 October 1]. Available from: [Link]
19.Celentano DD, Szklo M. Gordis epidemiology. Philadelphia Elsevier; 2018. [Link]
20.Park K. Park’s textbook of preventive and social medicine. New Delhi: Bhanot Publishers India; 2017. [Link]
21.United Nations. World Population Prospects 2024 [Internet]. 2024 [Updated 2024 November 3]. Available from: [Link]
22.Kim EJ, Jung SW, Kim YE, Go DS, Yoon SJ. Assessing the impact of aging on burden of disease. Iranian Journal of Public Health. 2018; 47(Suppl 1):33-8. [PMID] [PMCID]
23.Duncan BB, Schmidt MI, GBD 2019 Collaborators. Global, regional, and national burden of diseases and injuries for adults 70 years and older: Systematic analysis for the global burden of disease 2019 study. BMJ. 2022; 376:e068208. [DOI:10.1136/bmj-2021-068208 ]
24.Torkashvand Moradabadi M, Abbasi M. [An epidemiological study of mortality among elderly in iran using years of life lost (YLL) index during 2011 to 2017 (Persian)]. Payesh. 2020; 19(1):85-97. [DOI:10.29252/payesh.19.1.85]
25.Najafi B, Bakhtiyari F, Manavi A, Soufinejad MR, Fakhrzadeh H, Arzaghi M, et al. [Elderly death cause and death registry accuracy in kahrizak charity foundation (Persian)]. Iranian Journal of Diabetes and Lipid Disorders. 2014; 13(6):455-61. [Link]
26.Karimi A, Sahaf R, Taghavi N, Rasafiani M, Aliakbari Kamrani A, Khosravi A, et al. [Mortality causes in adult and elderly Iranian male veterans (Persian)]. Iranian Journal of War and Public Health. 2015; 7(3):157-65. [Link]
27.Torkashvand Moradabadi M, Torkashvand Z. [Epidemiological transition and the importance of social policy: Mortality statistic in Ilam, Iran during 2011-2017 (Persian)]. Payesh. 2019; 18(4):321-31. [Link]
28.Tubi K, Gholamreza S. [Investigating the causes of death in the population covered by Birjand University of Medical Sciences (Persian)]. Birjand University of Medical Sciences. 2003; 10(2):17-25. [Link]
29.World Health Organization. Cardiovascular diseases (CVDs) [Internet]. 2021 [Updated 2021 June 11]. Available from: [Link]
30.World Health Organization. WHo mortality database: Interactive platform visualizing mortality data [Internet]. 2023 [Updated 2023 June 11]. Available from: [Link]
31.Coll PP, Korc-Grodzicki B, Ristau BT, Shahrokni A, Koshy A, Filippova OT, et al. Cancer prevention and screening for older adults: Part 2. Interventions to prevent and screen for breast, prostate, cervical, ovarian, and endometrial cancer. Journal of the American Geriatrics Society. 2020; 68(11):2684-91. [DOI:10.1111/jgs.16794]
32.Soerjomataram I, Bray F. Planning for tomorrow: Global cancer incidence and the role of prevention 2020-2070. Nature Reviews Clinical Oncology. 2021; 18(10):663-72. [DOI:10.1038/s41571-021-00514-z]
33.Pilleron S, Sarfati D, Janssen-Heijnen M, Vignat J, Ferlay J, Bray F, et al. Global cancer incidence in older adults, 2012 and 2035: A population-based study. International Journal of Cancer. 2019; 144(1):49-58. [DOI:10.1002/ijc.31664]
34.Pourqanbari I, Rezai Sharif F, Mokhtari Z, Ahmadzadeh M, Jamali Motlagh E. Comparison of the prevalence of chronic diseases in the elderly in urban and rural areas. Paper presented in: The 10^th International Conference on Health, Treatment and Health Promotion. 7 July 2022; Tbilisi, Georgia. [Link]
35.Khamseh ME, Sepanlou SG, Hashemi-Madani N, Joukar F, Mehrparvar AH, Faramarzi E, et al. Nationwide prevalence of diabetes and prediabetes and associated risk factors among Iranian Adults: Analysis of data from Persian cohort study. Diabetes Therapy. 2021; 12(11):2921-38. [DOI:10.1007/s13300-021-01152-5]
36.Sinclair A, Robert I, Croxson S. Mortality in older people with diabetes mellitus. Diabetic Medicine. 1997; 14(8):639-47. [DOI:10.1002/(SICI)1096-9136(199708)14:83.0.CO;2-C]
37.Su B, Wang Y, Dong Y, Hu G, Xu Y, Peng X, et al. Trends in diabetes mortality in urban and rural China, 1987-2019: A joinpoint regression analysis. Frontiers in Endocrinology. 2022; 12:777654. [DOI:10.3389/fendo.2021.777654]
38.Jafarvand E, Ataey A, Edalati S. Epidemiology and death trends due to diabetes in Iran. Internal Medicine Today. 2021; 27(2):198-213. [DOI:10.32598/hms.27.2.2764.1]
39.Pan American Health Organization. Panorama of Diabetes in the Americas. Washington, D.C.: PAHO; 2022. [Link]
40.Forbes A, Murrells T, Sinclair A. Examining factors associated with excess mortality in older people (age≥ 70 years) with diabetes-A 10-year cohort study of older people with and without diabetes. Diabetic Medicine. 2017; 34(3):387-95. [DOI:10.1111/dme.13132]
41.Aziz Z, Absetz P, Oldroyd J, Pronk NP, Oldenburg B. A systematic review of real-world diabetes prevention programs: Learnings from the last 15 years. Implementation Science 2015; 10:172. [DOI:10.1186/s13012-015-0354-6]
42.World Health Organization (WHO). Hypertension [Internet]. 2023 [Updated 2023 March 16]. Available from: [Link]
43.Rigaud AS, Forette B. Hypertension in older adults. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences. 2001; 56(4):M217-25. [DOI:10.1093/gerona/56.4.M217]
44.Motlagh M, Yazdani S, Taheri Tanjani P. [Elderly health profile in Islamic Republic of Iran (Persian)]. Tehran: Foujhangraphic. 2014. [Link]
45.Oori MJ, Mohammadi F, Norozi K, Fallahi-Khoshknab M, Ebadi A, Gheshlagh RG. Prevalence of HTN in Iran: Meta-analysis of published studies in 2004-2018. Current Hypertension Reviews. 2019; 15(2):113-22. [DOI:10.2174/1573402115666190118142818]
46.Simpson O, Camorlinga SG. A framework to study the emergence of non-communicable diseases. Procedia Computer Science. 2017; 114:116-25. [DOI:10.1016/j.procs.2017.09.026]
47.Khademi N, Gooya MM, Izade B, Mansory F, Laghai Z. [Decreasing risk factors of non-communicable diseases among health workers of Kermanshah University of Medical Sciences (2008-2010) (Persian)]. Hakim. 2013; 15(4):330-8. [Link]
48.Hamidi Parsa H, Elahi N, Rezaei M, Jafari M. [Economic analysis of Iran’s health system transformation plan using the structural break tests (Persian)]. Qom University of Medical Sciences Journal. 2023; 16(11):890-901. [DOI:10.32598/qums.16.11.2077.1]
49.Goli S, Mahjub H, Goli M, Sadeghi FM. [Risk factors ranking of non-communicable disease in different provinces of Iran using multivariate factor analysis methods (Persian)]. Journal of Knowledge & Health. 2018; 12(4):7-15. [Link]
50.Helali Sotoudeh M, Hashemianfar SA, Javaheri F. [How the health policy happens in the framework of the power system: Discourse analysis of the health reform plan in the 11th and 12th governments (Persian)]. Sociological Review. 2022; 1-25. [Link]
51.Damari B, Heidari A. [Implementation of integrated management of non-communicable disease prevention and control in Iran: A proposal (Persian)]. Payesh. 2020; 19(1):7-17. [DOI:10.29252/payesh.19.1.7]