مقدمه
باتوجه‌به بهبود وضعیت اقتصادی، اجتماعی و پیشرفت در زمینه‌های سلامت عمومی و درمانی، ساختار کلی جمعیت جهان به سمت سلامت سالمندی در حال تغییر است [1]. سالمندی با ایجاد تغییرات مکانیکی و بیوشیمیایی برجسته‌ترین عامل خطر برای شروع و پیشرفت بیماری‌هایی ازجمله استئوارتریت است [2، 3]. این بیماری در اثر تحلیل رفتن غضروف، فیبروز، سایش، گسستگی استخوان زیرغضروفی، تخریب کیستیک، پوکی استخوان، تشکیل استئوفیت در حاشیه مفاصل، هیپرپلازی و سینوویت ایجاد می‌شود و باعث جمع شدن کپسول مفصل و رباط می‌شود [4]. شایع‌ترین مفصل درگیر، مفصل زانو است [5] که درد علامت اصلی این بیماران محسوب می‌شود [6].
در سالمندان، درد مزمن می‌تواند به پیامدهای روانشناختی متعددی ازجمله اضطراب، افسردگی و اختلال خواب منجر شود [7]. عـدم مدیریـت درد مزمـن شـرایط جسـمی و روحـی سـالمند را تحـت تأثیـر خـود قـرار داده، کیفیـت زندگـی سـالمند و خانواده را کاهـش داده و ازطـرف‌دیگـر، همـراه با ناتوانی‌هـای جسـمی و روانشـناختی حاصلـه، هزینـه چشـمگیری را بر منابـع اقتصادی کشـورها، سیسـتم‌های درمانـی و بیمه‌ها تحمیل می‌نمایـد [8]. علاوه‌بـر هزینه‌هـای پزشـکی مسـتقیمی کـه به‌وسـیله درد مزمـن ایجـاد می‌گـردد، هزینه‌هـای غیرمسـتقیمی نیز همچـون عوارض اقدامـات درمانی، تعـداد روزهایـی که فرد قـادر به‌ کار کردن نیسـت، محدودیت‌های حرکتـی، مفید و مؤثـر نبودن، اختلالات عملکـردی، ناتوانی‌های ناشـی از درد و جبـران ایـن ناتوانی‌هـا بـر فـرد و جامعـه تحمیـل می‌گـردد [9]. در ایـران نیـز ایـن نوع درد در میان سـالمندان مقیـم خانه‌های سـالمندان شـایع می‌باشـد. در میان سـالمندانی کـه از درد مزمـن رنـج می‌برنـد، این نـوع درد به‌طـور معنی‌داری بـا افسـردگی و کاهش کیفیـت زندگی همراه اسـت [10]. 
محققان برای کنترل درد پژوهش‌های زیادی من جمله الگوهای غذایی و گروه‌های غذایی [11]، استفاده از روغن شاهدانه [12]، انجام ورزش منظم [13]، استفاده از روغن کریل [14]، استفاده از روغن موضعی کنجد [15]، مصرف داروهای ضدالتهاب‌های غیراستروئیدی خوراکی، مهارکننده‌های سیکلواکسیژناز، مواد افیونی، استروئیدهای داخل مفصلی، مکمل‌های غذایی ازجمله گلوکوزامین و سولفات کندرویتین [6، 16]، استفاده از پلاسمای غنی از پلاکت [17]، فیبرات [18]، ترامادول [19]، روغن گیاه ناخنک به‌صورت موضعی [20]، مکمل روغن ماهی، اسید چرب امگا3 [21]، تزریقات سلولی داخل مفصلی [17] انجام دادند. اما باتوجه‌به تمامی این تلاش‌ها تخمین سازمان بهداشت جهانی نشان می‌دهند هنوز هم جمعیت زیادی از سالمندان (6/9 درصد مردان و 18 درصد زنان بالای 60 سال) از این بیماری رنج می‌برند [22]. در مقایسه با داروهای خوراکی و تزریقی، درمان‌های دارویی موضعی به شکل ژل، روغن، کرم، پماد به دلایلی از جمله مزمن بودن سیر بیماری، مشکلاتی از قبیل هزینه،  نگرانی بیمار در مورد اثرات سوء مسکن‌ها و ضدالتهاب‌های غیراستروئیدی (مانند افزایش تخریب غضروف مفصل، مشکلات قلبی و عروقی، مشکلات گوارشی)، دشواری در تجویز بسیاری از مسکن‌ها به‌دلیل تغییرات فیزیولوژیکی وابسته به سن، هم‌زمانی چند بیماری مزمن، تداخلات دارویی، تغییر در متابولیسم دارو و چند‌دارویی ترجیح داده می‌شوند [20، 23، 24]. تحقیقات نشان می‌دهد داروی خشخاش می‌تواند در تسکین دردها مؤثر باشد [25، 26].
 مطالعات اندکی به بررسی تأثیر روغن دانه خشخاش بر درد انجام شده است [27]. خشخاش گیاهی یک‌ساله با ریشه‌های سطحی، ساقه سبز، قائم و بی‌کرک که از ماده مومی پوشیده شده است و از سالیان دور در طب سنتی جایگاه ضددرد ویژه‌ای داشته است [28]. ازلحاظ تاریخی، خشخاش به‌عنوان کمکی برای افراد مبتلا به درد در مدیریت درد و بیهوشی عمل می‌کرد. اسیدهای چرب و اجزای فرار معطر، ویتامین‌ها و مواد استروئیدی شیمیایی موجود در روغن خشخاش خواص زیادی مانند آنتی‌اکسیدان، ضدسرطان و ضدجهش‌زایی، ضدمیکروبی، ضدانگلی و ضدالتهابی دارد و اثر خود را بر روی سیستم عصبی اعمال می‌کند. آلکالوئیدهای تریاک با اتصال به گیرنده‌های μ، δ و k اعمالی مانند بی‌دردی، ضداضطراب، سرخوشی و آرام‌بخشی را انجام می‌دهد [27]. بیش از 40 نوع آلکالویید در خشخاش شناخته شده است که مهم‌ترین آن‌ها مورفین، کدئین، تبایین، نوسکاپین و پاپاورین است و مهم‌ترین آن‌ها ازنظر درمانی و فراوانی مورفین است. اثرات تسکین موضعی درد در برخی مقالات برای ترکیبات مخدری ازجمله مرفین مطرح شده است. مورفین موجود در این گیاه اثر ضددردی مناسبی یکی از موارد عمده مصرف آلکالویید خشخاش در صنایع دارویی استفاده آن در فراورده‌های ضددرد می‌باشد [25].
 باتوجه‌به اینکه درد استئوارتریت یک درد مزمن است و همکاری بیمار در کنترل درد اهمیت زیادی دارد، بنابراین کلید موفقیت برای کنترل درد ناشی از استئوارتریت این است که 1. سالمندان علت اصلی درد را بدانند، 2. از مواردی که باید اجتناب کنند آگاهی داشته باشد، 3. چه اقداماتی باید انجام دهند تا در نهایت پایبندی به رفتارها و خودکارآمدی آنان تقویت شود. برنامه‌های مرتبط با افزایش خودکارآمدی می‌تواند درد ناشی از استئوارتریت را کاهش دهد. وجود یک تئوری آموزشی مناسب همراه با برنامه‌های مرتبط با افزایش خودکارآمدی، اثربخشی برنامه‌های مدیریت درد بیشتر را خواهد کرد [29]. برنامه‌های مرتبط با افزایش خودکارآمدی می‌تواند درد ناشی از استئوارتریت را کاهش دهد [30]. 
مدل بندورا می‌تواند خودکارآمدی و تبعیت از درمان و آموزش‌های سلامتی را افزایش دهد [31]. مفهوم خودکارآمدی از متغیرهای کلیدی در نظریه اجتماعی بندورا است [32]. براساس نظریه اجتماعی بندورا خودکارآمدی درواقع باورهای افراد در مورد قابلیت‌های خودشان برای اعمال کنترل در سطح عملکردشان و به رویدادهایی که زندگی آن‌ها را تحت تأثیر قرار می‌دهد، مربوط است. خودکارآمدی شامل اعتماد و اطمینان از توانا بودن در انجام کارهای مراقبت از خود به‌طور مطلوب می‌باشد [30]. افراد با خودکارآمدی بالاتر استرس روانی-اجتماعی، مشکلات جسمی، خستگی و تنش‌های کمتر را تجربه می‌کنند و از خود در برابر ضعف‌ها و شکست‌ها و همچنین خطرات پیامدهای منفی محافظت می‌کنند [33]. 
درد ناشی از استئوارتریت به‌عنوان یک درد مزمن زندگی سالمندی را تحت الشعاع قرار داده است و هنوز درمان کامل و مؤثری برای تسکین آن و افزایش خودکارآمدی مدیریت درد استئوارتریت مطرح نشده است. بنابراین مطالعه حاضر با هدف تعیین تأثیر مصرف روغن دانه خشخاش و رویکرد آموزشی نحوه مصرف مبتنی بر تئوری اجتماعی بندورا بر خودکارآمدی مدیریت درد سالمندان مبتلا به استئوارتریت زانو انجام شد.

روش مطالعه
این پژوهش یک مطالعه تجربی (مداخله‌ای) از نوع کارآزمایی بالینی تصادفی سه گروهه و دو سو کور (شرکت‌کنندگان در مطالعه و متخصص آمار) بود. محیط پژوهش شهرستان بابل و جامعه پژوهش سالمندان مبتلا به استئوارتریت زانو بودند. حجم نمونه با در نظر گرفتن 3 گروه و 5 بار اندازه‌گیری، ضریـب اطمینـان 95 درصـد، تـوان آزمـون 80 درصـد، 39 نفر برای هر گروه محاسبه شد که با در نظر گرفتن 10 درصد احتمال ریزش و افزایش توان مطالعه 43 نفر در هر گروه در نظر گرفته شد. 
معیارهای ورود به این مطالعه شامل داشتن رضایت آگاهانه برای شرکت در مطالعه، سن 60 سال و بالاتر، مبتلا به استئوارتریت، آگاهی به زمان و مکان، عدم ابتلا به اختلال شناختی، قادر به شرکت در برنامه آموزشی، توانایی در مصرف روغن به تنهایی، در حال حاضر در پژوهش مشابه شرکت نداشته باشند، تأیید پزشک برای شرکت در مطالعه و عدم داشتن محدودیت پزشکی، عدم ابتلا به بیماری‌هایی مانند استئونکروز، آرتریت، پسوریازیس، آرتریت‌های ناشی از نقرس و دیابت، آرتریت روماتوئید.
معیارهای خروج شامل بروز مشکل مفصلی به‌جز استئوارتریت،  استئوآرتریت ثانویه در بیماری‌های روماتولوژیک مانند آرتریت روماتوئید، نقرس، آرتریت عفونی، آرتریت متابولیک، آرتریت تروماتیک در طی انجام مطالعه، عدم مراجعه سالمند جهت بررسی روند تغییرات درد در موعد مقرر بیش از یک‌بار، بروز جراحت در ناحیه زانو، بروز واکنش پوستی ناشی از مصرف دارو در موضع، بروز عوارض سیستمیک در اثر مصرف دارو، فوت بود. سپس سالمندان دارای معیارهای ورود مراجعه‌ کننده به کیلینیک درد شهرستان بابل توسط متخصص آمار با استفاده از کدهای اختصاص داده‌شده، به‌صورت تصادفی‌سازی بلوکی 6 تایی با استفاده از نرم‌افزار اکسل به سه گروه به‌طور تصادفی بلوکی تخصیص داده شدند. تصادفی‌سازی و توالی تصادفی توسط متخصص آمار به‌صورت تصادفی‌سازی بلوکی 6 تایی با استفاده از نرم‌افزار اکسل به‌صورت A، B و C مشخص شد.
 -گروه A مصرف‌کننده روغن خشخاش همراه با آموزش نحوه مصرف مبتنی بر تئوری شناختی اجتماعی بندورا همراه با درمان‌های رایج،
 -گروه B مصرف‌کننده روغن خشخاش بدون شرکت در برنامه آموزشی بندورا همراه با درمان‌های رایج،
 -گروه C که به‌عنوان گروه کنترل بود، تحت دریافت درمان‌های رایج قرار گرفتند. 
پس از مراجعه شرکت‌کنندگان نزد پزشک متخصص ارتوپد و تشخیص و تأیید پزشک به‌عنوان استئوارتریت زانو، توضیحات لازم در مورد اهداف و جزئیات پژوهش به هریک از افراد سالمند و مراقب آن‌ها توسط پژوهشگر داده شد. درصورت داشتن رضایت آگاهانه جهت شرکت در مطالعه و برخورداری از معیارهای ورود، جزو واحدهای مطالعه ثبت می‌شدند. 
پس از تکمیل پرسش‌نامه اطلاعات جمعیت‌شناختی، پرسش‌نامه خودکارآمدی درد و مقیاس دیداری درد در شروع مداخله، روغن دانه خشخاش به‌صورت رایگان در اختیار گروه اول و دوم قرار گرفت و نحوه استفاده از آن، براساس مدل بندورا، در گروه اول به‌صورت فردی و در حضور فرد مراقب آموزش داده شد. آموزش براساس مدل بندورا شامل چهار مرحله بود: 

مرحله توجه
در مرحله اول که توجه بود، به بیمار در مورد تأثیر روغن بر درد ناشی از استئوارتریت زانو و نحوه مصرف آن توضیح داده شد. مصرف روغن خشخاش به‌صورت 2 بار در روز (بعد از صبحانه و شام) بود که سالمند در هر مرحله چند قطره از روغن را به‌صورت موضعی در ناحیه زانوی خود می‌مالید. 

مرحله به یادسپاری
مرحله دوم، مرحله به یادسپاری بود که سالمند موارد آموزش داده‌شده در مرحله توجه را به ذهن می‌سپرد.

مرحله بازآفرینی
 مرحله سوم شامل بازآفرینی بود که فرد سالمند آموخته‌های مرحله قبل را به‌صورت عملی به اجرا در می‌آورد.

مرحله انگیزش
 مرحله چهارم که مرحله انگیزش نام داشت، فرد سالمند پس از اجرای این مراحل و کاهش درد ناشی از آن به‌طور ذهنی تشویق به استفاده از آن می‌شد. 
پیگیری تلفنی جهت استفاده مرتب از دارو در صورت فراموش کردن نحوه استفاده، در این بازه زمانی توسط پژوهشگر انجام شد. 

روش جمع‌آوری داده‌ها
 ابزارهای گردآوری داده‌ها در قبل از انجام مداخله و در پایان هفته 4 و 8 پر شد. این ابزارها عبارت بود از: 

پرسش‌نامه اطلاعات جمعیت‌شناختی
 این فرم شامل اطلاعات جمعیت‌شناختی سالمند و اطلاعات مربوط به سوابق بیماری‌های قبلی سالمند بود.

خودکارآمدی درد (PESQ)
 یک پرسش‌نامه 10 سؤالی است که براساس نظریه بندورا در مورد خودکارآمدی می‌باشد که به‌منظور ارزیابی باور بیمار از توانایی‌اش در انجام فعالیت‌های گوناگون علی‌رغم وجود درد توسط نیکولاس در سال 1980 ساخته شده است [34].  پاسخگویی به این پرسش‌نامه در مقیاس لیکرت ۶–۰ درجه‌ای از عدم خودکارآمدی تا خودکارآمدی کامل است. دامنه نمرات این پرسش‌نامه از (0 تا 60) می‌باشد. نمره صفر یا نزدیک به صفر بیانگر عدم باور قوی و نمره بالاتر بیانگر باور قدرتمندتر در انجام فعالیت‌های روزمره علی‌رغم وجود درد است. اصغری‌مقدم و همکاران ضرایب اعتبار آزمون را با استفاده از روش‌های آلفای کرونباخ، روش دونیمه کردن و روش بازآزمایی به‌ترتیب 0/78، 0/81 و 0/77 به دست آوردند که بیانگر پایایی مطلوب و رضایت بخش آزمون هست. روایی محتوایی آن نیز مورد تأیید قرار گرفت [35]. پایایی این ابزار در مطالعه حاضر به روش ارزیابی درونی انجام شد و ضریب آلفای کرونباخ آن برابر با 0/81 اندازه‌گیری شد.

 پرسش‌نامه مقیاس دیداری درد (VAS)
به‌صورت یک خط‌کش 10 سانتی‌متری می‌باشد که در انتهای سمت چپ آن واژه بدون درد و در انتهای سمت راست آن واژه شدیدترین حالت درد نوشته شده است و از (0 تا 10) بدین صورت تقسیم‌بندی شد: (0-1) بدون درد، (2-3) درد کم، (4-5) درد زیاد، (6-7) درد بسیار بد، (8-9) حداکثر درد [10] و درد غیرقابل‌تحمل. 
اعتبار و اعتماد علمی مقیاس اندازه‌گیری درد در مطالعات متعددی بررسی شده است. در مطالعه لیتام و همکاران در سال 1978 روایی سازه  این ابزار 0/71-0/78 برآورد شده است [35]. پایایی آزمون مجدد با استفاده از ضریب همبستگی درون کلاسی (ICC) و روش بلند و آلتمن عالی (0/95) بود [36]. در مطالعه حاضر پایایی این پرسش‌نامه به روش آزمون مجدد اندازه‌گیری شد. ضریب آلفای کرونباخ این پرسش‌نامه در مطالعه حاضر برابر با 0/74 اندازه‌گیری شد.
داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار آماری SPSS نسخه 23 جمع‌آوری شد. پیروی داده‌ها از توزیع نرمال به‌صورت گرافیکی و با استفاده از آزمون کولموگروف اسمیرنوف و شاپیرو ویلک بررسی شد. برای مقایسه خصوصیات اولیه گروه‌ها برای متغیرهای کیفی از آزمون کای‌دو و برای متغیرهای کمی از آنالیز واریانس استفاده شد. (در صورت نرمال نبودن توزیع داده‌ها از معادل نان پارامتریک کروسکال والیس استفاده می‌شد). متغیر سن، فشارخون سیستولیک و دیاستولیک و شاخص توده بدنی که متغیر کمی بوده و توزیع نرمال نداشتند، از آزمون کروسکال والیس استفاده شد. همچنین نمرات پرسش‌نامه خودکارآمدی درد PSEQ مقیاس دیداری VAS، فعالیت‌های جسمی ADL توزیع نرمال نداشته و از آزمون فریدمن استفاده شد. اثربخشی مداخله با استفاده از آنالیز واریانس با اندازه‌گیری‌های مکرر و ازمون فریدمن برای داده‌های متواتر انجام گرفت.

یافته‌ها
در گروه‌های موردمطالعه، میانگین سنی افراد تحت مطالعه 68/36 سال با انحراف‌معیار 11/99 بیشترین درصد افراد را زنان و متأهلین شامل شدند. گروه‌های تحت مطالعه تنها ازنظر متغیرهای وضعیت تأهل و میزان درآمد اختلاف آماری معناداری داشتند (0/05>P) (جدول شماره 1).


باتوجه‌به اینکه متغیرهای تأهل، میزان درآمد و مجبور به حمل بار سنگین یا ایستادن طولانی‌مدت در مقایسه خصوصیات اولیه گروه‌ها تفاوت معنی‌داری داشته‌اند؛ ابتدا این متغیرها وارد مدل رگرسیون خطی شده و معنی‌داری آن‌ها مورد بررسی قرار گرفت. نتایج نشان می‌دهد این متغیرها تأثیر معنی‌داری در نتیجه مداخله در طول زمان نداشته‌اند (0/05<P) (جدول شماره 2).






میانگین و انحراف‌معیار نمرات پرسش‌نامه مقیاس دیداری درد VAS در قبل از مداخله گروه‌های A، B و C اختلاف معنی‌داری داشت. اما این میزان در 4 و 8 هفته بعد از اجرای مداخله در بین گروه‌های A، B و C اختلاف معنی‌داری نداشت (0/05<P). نتایج آزمون فریدمن نیز، در هریک از گروه های B ،A و C نشاندهنده این است که میانگین نمرات مقیاس دیداری در قبل، 4 و 8 هفته بعد از اجرای مداخله تفاوت معنی داری دارند. نتایج مقایسه جفتی برای VAS (قبل مداخله) نشان داد تفاوت گروه A و C همچنین گروه B و C معنی دار است، اما و گروه A و B اختالف معنی دار نیست. با‌توجه‌به اینکه نمره درد گروه کنترل به‌طور معنی‌داری کمتر از دو گروه دیگر بود، برای بررسی تفاوت‌ها، اختلاف میانگین‌ها مورد بررسی قرار گرفت. در گروه A تفاوت قبل با 4 هفته بعد از مداخله (0/001=P) و تفاوت قبل با 8 هفته بعد از مداخله معنی‌دار است (022/P=0). در گروه B در هر سه حالت تفاوت معنی‌دار است. در گروه C تفاوت قبل با 8 هفته بعد از مداخله معنی‌دار است (018/P=0) (جدول شماره 2).
براساس نتایج آزمون آنالیز واریانس، تفاوت نمرات خودکارآمدی درد PSEQ در قبل از مداخله در گروه های B ،A و C اختالف معنی داری نداشت (0/05>P). یعنی سه گروه قبل از مداخله همگن بودند. اما این میزان در 4 و 8 هفته بعد از اجرای مداخله در بین گروه های B ،A و C اختالف معنی داری داشت(P<0/05).
نتایج آزمون فریدمن، در گروه A نشان‌دهنده این است که میانگین نمرات خودکارآمدی درد PSEQ در قبل، 4 و 8 هفته بعد از اجرای مداخله تفاوت معنی‌داری دارد (P<0/001). در گروه B نیز با استفاده از تحلیل واریانس با اندازه‌گیری مکرر میانگین نمرات خودکارآمدی درد PSEQ در قبل، 4 و 8 هفته بعد از اجرای مداخله تفاوت معنی‌داری دارد (P<0/001).
تفاوت میانگین نمرات خودکارآمدی درد در گروه C بین قبل، 4 و 8 هفته بعد از مداخله معنی دار نیست (0/05>P). در 8 هفته بعد از اجرای مداخله اختالف معناداری بین گروه A و B مشاهده نمی شود (0/33=P). اختلاف معناداری بین گروه A و C در هفته 4 و 8 مشاهده می شود (0/001=P). اختالف معناداری بین گروه B و C در تمامی زمان ها مشاهده نمی شود (P=0/16) (جدول شماره 4).



بحث
این مطالعه با هدف تعیین مقایسه‌ای تأثیر مصرف روغن دانه خشخاش براساس رویکرد آموزشی تئوری شناختی_اجتماعی بندورا بر درد و خودکارآمدی مدیریت درد سالمندان مبتلا به استئوارتریت زانو انجام شد. نتایج مطالعه حاضر نشان داد مصرف روغن خشخاش به تنهایی بر درد و مدیریت درد سالمندان مبتلا به استئوارتریت مؤثر می‌باشد، اما آموزش مصرف روغن دانه خشخاش براساس مدل آموزشی بندورا تأثیر آماری معنی‌داری بر درد و خودکارآمدی مدیریت درد سالمندان مبتلا به استئوارتریت ندارد. هرچند در گروه آزمایش تغییرات بیشتری ایجاد شده است.
یکی از نتایج مطالعه حاضر، اثربخشی روغن دانه خشخاش در کاهش درد بیماران مبتلا به استئوارتریت می‌باشد. در همین راستا محسن‌آباد و همکاران در مطالعه‌ای تحت عنوان «بررسی اثر روغن دانه خشخاش موضعی بر تسکین درد بیماران مبتلا به استئوآرتریت شدید زانو» به این نتایج دست یافتند که نمره مقیاس دیداری اندازه گیری شدت درد (VAS) در  شرکت‌کنندگان تحت درمان با روغن دانه خشخاش به‌طور معنی‌داری کاهش یافته بود [37]. در مطالعه یاشیوروشموتسورا و همکاران با عنوان «تأثیر روغن دانه خشخاش تجویز شده در ناف بیماران مبتلا به دردهای مختلف احشایی» نشان داد میزان درد در این بیماران به‌طور چشمگیری بهبود یافت [38]. 
در تفسیر نتایج می‌توان بیان کرد که روغن دانه خشخاخ حاوی بیش از ۴۰ نوع آلکالویید بوده که مهم‌ترین آن‌ها مورفین، کدئین، تبایین، نوسکاپین و پاپاورین است. ازنظر درمانی و فراوانی، مورفین بیشترین مقدار را داراست [35]. مورفین یک داروی ضددرد از نوع مخدر است. این ماده، به‌طور مستقیم بر روی سیستم عصبی مرکزی عمل می‌کند تا احساس درد را کاهش دهد. بنابراین به‌عنوان مسکن استفاده می‌شود. مورفین هم برای دردهای حاد و هم برای دردهای مزمن قابل‌استفاده است [39]. روغن خشخاشبه به‌عنوان قوی‌ترین مسکن‌های گیاهی و طبیعی برای تسکین دردهای مفصلی و آرتریت حاد، درد سیاتیک و کمر، زانو استفاده می‌شود. علاوه‌بر وجود مورفین می‌توان اثر ضددردی روغن دانه خشخاش را به وجود مقادیر زیاد منگنز، ویتامینE، منگنز و پتاسیم نسبت داد. ویتامین E ماده مغذی بسیار مهم برای پیشگیری از ضعف استخوان‌ها، پوکی استخوان است. دانه خشخاش علاوه‌بر ویتامینE، دارای مقادیر زیادی توکوفرول است. از طرفی می‌توان خاصیت تسکین‌دهندگی این روغن را به اسیدهای چرب موجود در این روغن ازجمله لینولئیک اسید، اولئیک اسید و پالمیتیک اسید نسبت داد. همچنین وجود عناصری چون پتاسیم، در تسکین درد نقش دارند [40]. 
این مطالعه همچنین نشان داد آموزش خودکارآمدی براساس مدل آموزشی بندورا تأثیر قابل‌توجه و معنی‌داری بر درد و خودکارآمدی مدیریت درد ندارد. در همین راستا نتایــج مطالعــه ال بــرس و همــکاران نشــان داد مداخلات خودمدیریتــی در بیمــاران دارای درد مزمــن اســکلتی-عضلانی بــرای عملکــرد جســمی و شــدت درد و بــرای خودکارآمــدی دارای اثــر بخشــی محــدودی مــی‌باشــد و اجــرای برنامــه خودمدیریتــی از نظــر بالینـی بـی اهمیـت و تأثیر کمـی پـس از مداخلـه بـر عملکـرد فیزیکـی و کاهـش شـدت درد دارنـد [41]. از طرفی برخی مطالعات نشان دادند خودکارآمدی می‌تواند بر تجربه شدت درد اثر محافظتی داشته باشد. 
کرینز تی جی و همکاران در مطالعه‌ای با عنوان تأثیر فعال‌سازی بیمار، خودکارآمدی درد و تاب‌آوری بر شدت درد و میزان محدودیت‌ در بیماران مبتلا به آرتریت لگن و زانو، به این نتیجه دست یافتند که با افزایش خودکارآمدی درد در بیماران، شدت درد بهبود می‌یابد [42]. در همین راستا مقدوری و همکاران نیز در یک کارآزمایی بالینی طرح پیش‌آزمون‌–‌پس‌آزمون به بررسی تأثیر اجرای برنامه خودمدیریتی بر خودکارآمدی و پذیرش درد در سالمندان مبتلا به کمردرد مزمن مراجعه‌کننده به کلینیک‌های تخصصی دانشگاه علوم پزشکی بابل پرداختند. نتایج بیانگر آن بود که پس از اجرای مداخله در میانگین خودکارآمدی و پذیرش درد تفاوت معناداری مشاهده شد [43]. 
دگرستد و همکاران در پژوهشی تحت عنوان «خودکارآمدی بالا -پیش‌بینی‌کننده کاهش درد و سطوح بالاتر فعالیت بدنی در بیماران مبتلا به استئوآرتریت» به این نتیجه دست یافتند که خودکارآمدی در طول زمان باعث ایجاد تغییرات معنی‌دار در نمره درد و فعالیت بدنی پس از اجرای برنامه خودمدیریتی استئوآرتریت شد [44]. تفاوت در نتایج مطالعات مذکور مـی‌توانـد ناشـی از تفـاوت در حجـم نمونـه مطالعـات، روش اجـرا، تنـوع نمونه‌های پژوهــش و عــدم انجــام پیگیــری باشــد. 
همچنین برای ماندگاری اثرات آموزش در طول زمان باید آموزش تکرار شود. این مطالعه نشان داد اثر آموزش در هفته چهارم ماندگار بوده اما در هفته هشتم کم‌رنگ شده است. مطالعه مقدم و همکاران تحت عنوان تأثیر برنامه آموزشی بر خودکارآمدی زنان مبتلا به آرتریت روماتوئید نشان داد برنامه‌های آموزشی برای ارتقای خودکارآمدی بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید با افزایش آگاهی آن‌ها نسبت به بیماری و روش‌های سازگاری با آن مؤثر است. اما در مورد ارتقای پایداری تأثیر دوره‌های آموزشی بر خودکارآمدی، به نظر می‌رسد تحقیقات بیشتری موردنیاز باشد [45]. 

نتیجه‌گیری نهایی
باتوجه‌به مطالعه حاضر، نشان داده شد آموزش سالمندان براساس تئوری شناختی و اجتماعی بندورا بهترین روش جهت افزایش خودکارآمدی سالمندان در مدیریت درد، افزایش توانمندی‌ها، افزایش سطح عملکرد روزانه می‌باشد. کاربرد این تئوری در آموزش بیماران در سطح جامعه می‌تواند باعث افزایش ارتقای سطح سلامت سالمندان شود. نتایج این پژوهش می‌تواند به‌عنوان یک مداخله پرستاری و برنامه آموزشی غیرتهاجمی جهت ارتقای خودکارآمدی و مدیریت درد مورد استفاده قرار گیرد و با بهره‌مندی از رویکرد جامعه‌نگر در اجرای برنامه آموزشی مدیریت درد و انجام مداخلات در منزل و پیگیری آن سبب می‌شود برنامه آموزشی توصیه‌شده در این مطالعه به‌عنوان مداخله‌ای در دسترس، موردپذیرش و قابل‌بهره‌برداری توسط مددجو واقع شده و به‌راحتی و با کم‌ترین هزینه به اجرا درآید. اثربخشی برنامه آموزشی مدیریت درد موجب شده است در برخی کشورها پروتکل‌های استانداردی مطابق با شرایط اجتماعی تدوین و در مراکز درمانی به کار گرفته شوند. نظر به اینکه هدف اصلی در پرستاری بالینی، ارائه خدمت به بیماران و کمک به بهبود آن‌هاست و به‌ویژه در بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن، پرستاران می‌توانند با اجرای برنامه آموزشی باعث تغییر رفتار بیماران شوند و آنان را در جهت کسب دانش و نگرش لازم برای به دست آوردن استقلال کمک نمایند.

محدودیت‌ها
محدودیت‌های پژوهش حاضر شامل به اشتراک گذاشتن اطلاعات آموزشی توسط گروه A به گروه B در زمان مراجعه به کلینیک جهت پر کردن پرسش‌نامه ها، دریافت اطلاعات آموزشی گروه B و C از سایر منابع آموزشی، عدم توانایی نظارت دقیق بر میزان مصرف روغن دانه خشخاش توسط شرکت‌کنندگان، وجود تفاوت‌های فردی، شخصیتی و وضعیت روحی–روانی شرکت‌کنندگان بر نحوه پاسخگویی آن‌ها به پرسش‌نامه‌ها، کاهش میزان دقت واحدهای پژوهش در هنگام پاسخگویی بهعلت تعداد زیاد سؤالات و تأثیر آن بر نحوه پاسخگویی به سؤوالات، احتمال وجود اثرات روانی در مصرف روغن که کنترل آن از عهده پژوهشگر خارج بود. 

پیشنهادات
پیشنهاد می‌شود تحقیقاتی خارج از محیط درمانی و در صورت امکان در مراکز نگهداری روزانه و شبانه‌روزی سالمندان، خانه سالمندان و مراکز اجتماعات سالمندی طراحی و اجرا گردد.  همچنین مطالعه در جامعه بزرگتر انجام شده و نتایج جهت بررسی تأثیر فرهنگ و قومیت بر مطالعه با یکدیگر مقایسه شود. بهتر است مطالعه در زنان و مردان به‌صورت جداگانه انجام شود. و  پژوهش‌هایی بر روی سایر گروه‌های سنی انجام شده و با سالمندان مقایسه شود.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه با کد اخلاق (IR.NKUMS.REC.1401.063) از کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی خراسان‌شمالی و ثبت در سامانه ثبت کارآزمایی‌های بالینی ایران با کد  (IRCT20221105056399N1) با رعایت ملاحظات اخلاقی انجام شد. توضیحات لازم در مورد اهداف و روش‌های مطالعه به شرکت‌کنندگان داده شد و آن‌ها رضایت آگاهانه خود را برای شرکت در مطالعه اعلام کردند.

حامی مالی
این پژوهش برگرفته از پایان‌نامه عارفه نصراله نژاد در گروه کارشناسی ارشد پرستاری سالمندی، دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی خراسان شمالی می‌باشد. حامی مالی این مطالعه معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم پزشکی خراسان شمالی می‌باشد

مشارکت نویسندگان
طراحی، تحقیق و نگارش: عارفه نصرالله‌نژاد و فاطمه خراشادی‌زاده؛ گردآوری داده‌ها: عارفه نصرالله‌نژاد و محسن آباد؛ تحلیل، بررسی و ویرایش داده‌ها: رضوان رجب‌زاده.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
پژوهشگران از زحمات مدیریت و کادر کلینیک درد آرامش شهرستان بابل و سالمندان مبتلا به استئوارتریت زانو، خانواده‌ها و مراقبین خانوادگی شرکت‌کننده در این پژوهش که با ما همکاری کردند تقدیر و تشکر می‌کنند. از حمایت‌های مالی حوزه معاونت پژوهش و معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی خراسان شمالی نیز سپاس‌گزاری می‌شود.

References

1. Michel JP, Leonardi M, Martin M, Prina M. WHO's report for the decade of healthy ageing 2021-30 sets the stage for globally comparable data on healthy ageing. The lancet. Healthy Longevity. 2021; 2(3):e121-2.  [DOI:10.1016/S2666-7568(21)00002-7] [PMID]
2. Loeser RF. Aging and osteoarthritis. Current Opinion in Rheumatology. 2011; 23(5):492-6. [DOI:10.1097/BOR.0b013e3283494005] [PMID]
3. Peters AE, Akhtar R, Comerford EJ, Bates KT. The effect of ageing and osteoarthritis on the mechanical properties of cartilage and bone in the human knee joint. Scientific Reports. 2018; 8(1):5931. [DOI:10.1038/s41598-018-24258-6] [PMID]
4. Zhang Z, Huang C, Jiang Q, Zheng Y, Liu Y, Liu S, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of osteoarthritis in China (2019 edition). Annals of Translational Medicine. 2020; 8(19):1213.[DOI:10.21037/atm-20-4665] [PMID]
5. Flynn DM. Chronic musculoskeletal pain: Nonpharmacologic, noninvasive treatments. American Family Physician. 2020; 102(8):465-77. [PMID]
6. Watt FE, Gulati M. New drug treatments for osteoarthritis: What is on the horizon? European Medical Journal Rheumatology. 2017; 2(1):50-8. [DOI:10.33590/emj/10314447] [PMID]
7. Santos KAdS, Cendoroglo MS, Santos FC. Anxiety disorder in elderly persons with chronic pain: Frequency and associations. Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia. 2017; 20(1):91-8. [DOI:10.1590/1981-22562017020.160033]
8. Hellström A, Nilsson C, Nilsson A, Fagerström C. Leg ulcers in older people: A national study addressing variation in diagnosis, pain and sleep disturbance. BMC Geriatrics. 2016; 16:25. [DOI:10.1186/s12877-016-0198-1] [PMID]
9. Busse JW, Craigie S, Juurlink DN, Buckley DN, Wang L, Couban RJ, et al. Guideline for opioid therapy and chronic noncancer pain. CMAJ : Canadian Medical Association Journal = Journal de l'Association Medicale Canadienne. 2017; 189(18):E659-E66. [DOI:10.1503/cmaj.170363] [PMID]
10. Husebø BS, Ballard C, Aarsland D, Selbaek G, Slettebo DD, Gulla C, et al. The effect of a multicomponent intervention on quality of life in residents of nursing homes: A randomized controlled trial (COSMOS). Journal of the American Medical Directors Association. 2019; 20(3):330-9. [DOI:10.1016/j.jamda.2018.11.006] [PMID]
11. Zeng J, Franklin DK, Das A, Hirani V. The effects of dietary patterns and food groups on symptomatic osteoarthritis: A systematic review. Nutrition & Dietetics. 2023; 80(1):21-43. [DOI:10.1111/1747-0080.12781] [PMID]
12. Wang A, Lo A, Ubhi K, Cameron T. Small and transient effect of cannabis oil for osteoarthritis-related joint pain: A case report. The Canadian Journal of Hospital Pharmacy. 2021; 74(2):156-8. [DOI:10.4212/cjhp.v74i2.3102] [PMID]
13. Sasaki R, Honda Y, Oga S, Fukushima T, Tanaka N, Kajiwara Y, et al. Effect of exercise and/or educational interventions on physical activity and pain in patients with hip/knee osteoarthritis: A systematic review with meta-analysis. Plos One. 2022; 17(11):e0275591. [DOI:10.1371/journal.pone.0275591] [PMID]

14. Stonehouse W, Benassi-Evans B, Bednarz J, Vincent AD, Hall S, Hill CL. Krill oil improved osteoarthritic knee pain in adults with mild to moderate knee osteoarthritis: A 6-month multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. The American Journal of Clinical Nutrition. 2022; 116(3):672-85. [DOI:10.1093/ajcn/nqac125] [PMID]
15. Askari A, Ravansalar SA, Naghizadeh MM, Mosavat SH, Khodadoost M, Jazani AM, et al. The efficacy of topical sesame oil in patients with knee osteoarthritis: A randomized double-blinded active-controlled non-inferiority clinical trial. Complementary Therapies in Medicine. 2019; 47:102183. [DOI:10.1016/j.ctim.2019.08.017] [PMID]
16. Loeser RF. The role of aging in the development of osteoarthritis. Transactions of the American Clinical and Climatological Association. 2017; 128:44-54. [PMID]
17. Lespasio MJ, Piuzzi NS, Husni ME, Muschler GF, Guarino A, Mont MA. Knee osteoarthritis: A primer. The Permanente Journal. 2017; 21-183. [DOI:10.7812/TPP/16-183] [PMID]
18. Nogueira-Recalde U, Lorenzo-Gómez I, Blanco FJ, Loza MI, Grassi D, Shirinsky V, et al. Fibrates as drugs with senolytic and autophagic activity for osteoarthritis therapy. EBioMedicine. 2019; 45:588-605. [DOI:10.1016/j.ebiom.2019.06.049] [PMID]
19. Toupin April K, Bisaillon J, Welch V, Maxwell LJ, Jüni P, Rutjes AW, et al. Tramadol for osteoarthritis. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019; 5(5):CD005522. [PMID]
20. Ansari G, Delbari A, Karimi M, Akbari Kamrani AA, Abolfathi Momtaz Y, Sahaf R. [The effect of Melilotous Officinalis oil on the physical function of older adults with mild to moderate knee osteoarthritis: A double-blind randomized controlled trial (Persian)]. Iranian Journal of Ageing. 2019; 14(2):132-43. [DOI:10.32598/sija.13.10.510]
21. Bartley EJ, Palit S, Staud R. Predictors of osteoarthritis pain: The importance of resilience. Current Rheumatology Reports. 2017; 19(9):57. [DOI:10.1007/s11926-017-0683-3] [PMID]
22. Hamood R, Tirosh M, Fallach N, Chodick G, Eisenberg E, Lubovsky O. Prevalence and incidence of osteoarthritis: A population-based retrospective cohort study. Journal of Clinical Medicine. 2021; 10(18):4282. [DOI:10.3390/jcm10184282] [PMID]
23. Mahdi Barzi D, Naseri M, Faghihzade S, Kamalinejad M, Bahrami M. [Efficacy of herbal joint ointment â aâ in the treatment of primary knee osteoarthritis: A randomized double blind clinical trial (Persian)]. Daneshvar Medicine. 2020; 16(3):49-56. [Link]
24. Naderi Z, Mozaffari-Khosravi H, Dehghan A, Fallah Hosseini H, Nadjarzadeh A. [The effect of ginger (zingiber officinale) powder supplement on pain in patients with knee osteoarthritis: A double-blind randomized clinical trial (Persian)]. The Journal of Shahid Sadoughi University of Medical Sciences. 2013; 20(5):657-67. [Link]
25. Yazdani D, Rezazadeh S, Shahnazi S. [Review of poppy (Papaver somniferum L.) (Persian)]. Journal of Medicinal Plants. 2003; 2(5):1-12. [Link]
26. Nomier Y, Khuwaja G, Penakalapati S, Alshahrani S, Rehman Z, Khawaji R, et al. Ethnopharmacological evaluation of Poppy seed oil in combination with Tramadol on behavioral paradigm and on dopamine, and cytokines levels. European Review for Medical & Pharmacological Sciences. 2023; 27:2077-90. [Link]

27. Nasehi N, Mohitmafi S, Selk Ghaffari M. Evaluation of topical effect of poppy seed oil on anesthesia parameters of New Zealand white rabbit. Journal of Islamic and Iranian Traditional Medicine. 2022; 13(2):113-24. [Link]
28. Abad MG, Norozi M. Investigating the effect of topical poppy seed oil on pain relief in patients with severe knee osteoarthritis: A double-blind clinical trial study. 2017.
29. Mahboobifar M, Zareiyan A, Aliyari S. [Effect of cognitive-social based care program on patient’s compliance in heart valve surgery in selected military hospital (Persian)]. Military Caring Sciences. 2019; 6(2):81-91. [DOI:10.29252/mcs.6.2.81]
30. Kazemi S, Didarlo A, Khalkhali H, Feizi A. [Studying the relationship between self-efficacy and dietary adherence, in patients under hemodialysis (Persian)]. Nursing and Midwifery Journal. 2018; 15(11):835-42. [Link]
31. Ramezanpoor M, Taghipour A, Vahedian Sharody M, Tabesh H. [The effectiveness of an educational intervention based on social cognitive theory on fruit and vegetable intake in pregnant women (Persian)]. Payesh (Health Monitor). 2019; 18(4):381-91. [Link]
32. Gholami S, Reyhani T, BeyraghiToosi M, Behnam Vashani H. [Effect of an empowerment program on self-efficacy of epileptic child’s mothers in psychological adaptation, gaining support and receiving information (Persian)]. Journal of Internal Medicine Today. 2016; 22(4):299-306. [DOI:10.18869/acadpub.hms.22.4.299]
33. Gholami S, Reyhani T, Beiraghi M, Behnam Vashani H. Effect of a supportive educational program on self-efficacy of mothers with epileptic children. Evidence Based Care. 2016; 6(2):49-56. [DOI:10.22038/ebcj.2016.7321]
34. Nicholas MK. The pain self-efficacy questionnaire: Taking pain into account. European Journal of Pain. 2007; 11(2):153-63. [DOI:10.1016/j.ejpain.2005.12.008] [PMID]
35. Downie W, Leatham P, Rhind V, Wright V, Branco J, Anderson J. Studies with pain rating scales. Annals of The Rheumatic Diseases. 1978; 37(4):378-81. [DOI:10.1136/ard.37.4.378] [PMID]
36. Faucher M, Poiraudeau S, Lefevre-Colau MM, Rannou F, Fermanian J, Revel M. Assessment of the test-retest reliability and construct validity of a modified Lequesne index in knee osteoarthritis. Joint Bone Spine. 2003; 70(6):520-5. [DOI:10.1016/S1297-319X(03)00070-8] [PMID]
37. Ganji DR,  Norouzi M. Effect of topical poppy oil on pain relief in patients with severe osteoarthritis of knee; randomized controlled trial double blined. 2019.
38. Shimotsuura Y, Ohki M. Study about the influence on the pain of Poppy Seed Oil dropped in the organ representation areas of umbilicus. European Journal of Integrative Medicine. 2016; 8(Supplement 1):31. [DOI:10.1016/j.eujim.2016.08.076]
39. Zahid Z, Khan S, Nadeem F, Azeem MW. The review of power of Poppy: Harnessing benefits of nature’s most dangerous Plant. International Journal of Chemical and Biochemical Sciences. 2015; 8:56-64. [Link]
40. Rahimi A, Arslan N, Rezaeieh KA, Gurbuz B. Variation in fatty acid composition of four Turkish registered poppy (Papaver somniferum L.) seeds in two locations (Ankara and Boldavin) of Turkey. European Online Journal of Natural and Social Sciences. 2015; 4(1):183-90. [Link]
41. Elbers S, Wittink H, Pool JJM, Smeets RJEM. The effectiveness of generic self‐management interventions for patients with chronic musculoskeletal pain on physical function, self‐efficacy, pain intensity and physical activity: A systematic review and meta‐analysis. European Journal of Pain. 2018; 22(9):1577-96. [DOI:10.1002/ejp.1253] [PMID]
42. Crijns TJ, Liu TC, Ring D, Bozic KJ, Koenig K. Influence of Patient Activation, Pain Self-Efficacy, and Resilience on Pain Intensity and Magnitude of Limitations in Patients With Hip and Knee Arthritis. Journal of Surgical Orthopaedic Advances. 2019; 28(1):48-52. [DOI:10.3113/JSOA.2019.0048] [PMID]
43. Maghdoori Z, Mohammadi Shahbalaghi F, Novorzi Tabrizi K, Sadeghi H, Javanshir K, Vahedi M. [The effect of using a pain self-management program on self-efficacy and acceptance of pain in the elderlies with chronic back pain: A clinical trial study (Persian)]. Iranian Journal of Rehabilitation Research. 2022; 9(2):41-52. [DOI:10.22034/IJRN.9.2.5]
44. Degerstedt Å, Alinaghizadeh H, Thorstensson CA, Olsson CB. High self-efficacy-a predictor of reduced pain and higher levels of physical activity among patients with osteoarthritis: An observational study. BMC Musculoskeletal Disorders. 2020; 21(1):380. [DOI:10.1186/s12891-020-03407-x] [PMID]
45. Hosseini Moghadam M, Jahanbin I, Nazarinia. The effect of educational program on self-efficacy of women with rheumatoid arthritis: A randomized controlled clinical trial. International Journal of Community Based Nursing and Midwifery. 2018; 6(1):12-20. [PMID]