مقدمه
سالمند شدن جمعیت فرایندی طبیعی است که امروزه به‌عنوان چالشی جهان‌شمول شناخته می‌شود. مطالعات گذشته نشان داده‌اند بیش از 50 درصد سالمندان از انواع بیماری‌های حاد و مزمنی رنج می‌برند که باعث ناتوانی در عملکرد آن‌ها شده‌است [1، 2]. اخیراً وجود نگرانی‌هایی‌ در‌رابطه‌با رشد روز‌افزون ابتلای افراد به چندین بیماری مزمن به‌طور هم‌زمان [3، 4] منجر به افزایش طرح‌های ملی جهت بهبود سلامت، عملکرد و کیفیت زندگی سالمندان شده است. 
براساس سازمان بهداشت جهانی در کشورهای اروپایی مدل‌های متنوعی از مراقبت ادغام‌یافته ازجمله مدل‌های فردی، مدل‌های مختص گروه‌ها یا بیماران خاص و مدل‌های مبتنی بر جمعیت ارائه می‌شود [5]. همچنین در مدل طراحی‌شده برای سالمندان، به دلیل اختصاصی بودن نیازها و حساسیت مراقبت از این گروه، خدمات بهداشتی و اجتماعی به‌صورت جامع در نظر گرفته می‌شود [5]. در حال حاضر سالمندی جمعیت در کشورهای در‌حال‌توسعه، از‌جمله ایران پدیده جدیدی است که متولیان سلامت باید برای حفظ و ارتقای سلامت سالمندان آینده خود راه‌حلی بیابند.
در همین راستا، اخیراً یک طرح ملی با عنوان «برنامه مراقبت‌ ادغام‌یافته و جامع سالمندی» توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در مراکز بهداشتی کشور ایران در حال اجراست [6]. برنامه کشوری مراقبت‌ ادغام‌یافته و جامع سالمندی از سال 1384 به‌صورت آزمایشی با همکاری 4 دانشگاه علوم‌پزشکی کشور در 4 شهرستان از استان‌های فارس، اردبیل، کرمانشاه و لرستان اجرا شد. بعد از آن در 17 استان دیگر و 70 شهرستان به اجرا درآمد. در‌نهایت، اجرای این برنامه در سال 1394 در قالب طرح تحول نظام سلامت در کل کشور و همه مراکز بهداشتی‌درمانی شهری و روستایی نهایی شد [7]. در این مدل مراقبتی از حداقل عوامل خطر و نشانه‌های بالینی کلیدی برای شناسایی زودرس بیماری، درمان مناسب و ارجاع به‌موقع استفاده شده ‌است. این برنامه در قالب 2 بسته خدمتی ویژه پزشک و غیرپزشک طراحی شده است. در این بسته‌های خدمتی سالمند از‌نظر بیماری‌های فشار خون، قلبی‌عروقی، دیابت، اختلالات تغذیه‌ای، سقوط و عدم تعادل، افسردگی، تشخیص زودهنگام و غربالگری سرطان‌های پستان و کولورکتال ارزیابی می‌شود. علاوه‌بر‌این اقدامات دیگری ازجمله مراقبت دوره‌ای، طبقه‌بندی مراجعان، مشاوره، آموزش و پیشگیری در نظر گرفته شده است [6].
اگرچه ارائه خدمات بهداشتی به سالمندان در ایران در حال انجام است، اما همچنان از‌نظر ساختار، منابع سازمانی تخصصی و نحوه ارائه خدمات چالش‌های زیادی وجود دارد [7، 8]. بنابراین هرگونه اقدامی در جهت بررسی وضعیت فعلی خدمات سالمندان در ایران در جهت ارتقای کیفیت و ارائه خدمات می‌تواند ارزشمند باشد. علی‌رغم اهمیت و جایگاه ارزشیابی در برنامه‌های ارتقای سلامت [9] به نظر می‌رسد به این مقوله در کشورهای در‌حال‌توسعه، از‌جمله ایران کمتر پرداخته شده است. این در حالی است که از‌طریق ارزشیابی برنامه می‌توان به بررسی وضعیت موجود پرداخت و شکاف‌های جاری در ارائه خدمات را مشخص و زمینه‌هایی را برای پیشرفت بالقوه طرح مطرح کرد.
در ارزشیابی می‌توان از یک الگو یا مدل خاص به‌عنوان چارچوب تئوریک ارزشیابی استفاده کرد. رویکرد ما در این مطالعه براساس مدل ارزشیابی RE-AIM‌ است. مدل RE-AIM در پاسخ نیاز به داشتن چارچوبی جهت ارزشیابی و تعیین تأثیر بالقوه یا واقعی مداخلات بر بهداشت عمومی و جمعیت (مثل برنامه‌ها و سیاست‌ها) در سال 1999 طراحی شد [10]. این مدل شامل 5 بعد کلیدی دریافت، اثربخشی، پذیرش، اجرا و نگهداری است [10]. از مزایای بالقوه استفاده از مدل RE-AIM می‌توان به تمرکز دقیق بر مسائل، ابعاد، طراحی برنامه، انتشار و اجرا اشاره کرد [11]. به‌طور‌کلی استفاده از این مدل برای کسانی که در حوزه‌هایی، از‌جمله خدمات سالمندی، بهداشت عمومی و همچنین رشته‌های مرتبط هستند، مناسب است [12]. برای مثال مطالعه‌ای در آمریکا جهت ارزشیابی یکی از برنامه‌‌های سلامت جامعه که برای سالمندان آمریکایی طراحی شده بود، از مدل RE-AIM استفاده کرد و نشان داد این برنامه در بهبود عادات غذایی شرکت‌کنندگان، افزایش سطوح فعالیت بدنی و کاهش علائم افسردگی آن‌ها مؤثر بوده است [13].
اغلب مطالعات ارزشیابی انجام‌شده در ایران به‌صورت تک‌بعدی بوده و به ارزیابی بخشی از برنامه‌ پرداخته‌اند. برای مثال پژوهشی در شهر تبریز به ارزشیابی فرایند برنامه ملی مراقبت از تغذیه سالمندان پرداخت که نشان‌دهنده میزان دریافت، مواجهه و تعهد پایین به برنامه و همچنین ارائه نادرست برخی از خدمات بود که منجر به سطوح پایین رضایت سالمندان شده بود [14].
اگرچه مطالعات پراکنده‌ای در‌زمینه ارزیابی‌ ارائه خدمات و مراقبت به سالمندان در ایران انجام شده است، اما تاکنون در حوزه سالمندی از مدل RE-AIM برای ارزشیابی برنامه‌های ارتقای سلامت استفاده نشده است. در‌واقع با استفاده از این مدل می‌توان برنامه مراقبت ادغام‌یافته و جامع سالمندی را از جنبه‌های مختلفی مورد ارزشیابی قرار داد که در کشورهای در‌حال‌توسعه کمتر به آن‌ها پرداخته شده است. بنابراین مطالعه حاضر با هدف ارزشیابی برنامه مراقبت ادغام‌یافته و جامع سالمندی براساس مدل RE-AIM در شهر یزد انجام شد.

روش مطالعه
پژوهش حاضر یک مطالعه ارزشیابی است که به‌صورت مقطعی در مرکز بهداشت امامشهر یزد در سال 1402 اجرا شد. براساس آمارهای مرکز بهداشت شهرستان یزد، مرکز بهداشت مذکور دارای پایین‌ترین نمرات در شاخص‌های برنامه مراقبت‌ ادغام‌یافته و جامع سالمندی در سطح شهر یزد بود؛ بنابراین به‌منظور ارتقای شاخص‌ها در مرکز، یک مطالعه اقدام‌پژوهی مشارکتی طراحی و اجرا شد. فاز اول این مطالعه اقدام‌پژوهی، ارزشیابی برنامه بود. به این معنی که روند شاخص‌ها از زمان اجرای برنامه استخراج شود و نیز مشخص شود در چه حوزه‌هایی نیاز به مداخله جهت بهبود شاخص‌های مدنظر وجود دارد. بنابراین در مقاله حاضر گزارش نتایج ارزشیابی که براساس مدل ارزشیابی RE-AIM انجام شده بود، ارائه شد.
جمع‌آوری داده‌ها طی 2 بخش انجام شد. در بخش اول تمامی شاخص‌های برنامه از زمان آغاز اجرای برنامه از سال 1395 تا 1401 از پرونده‌های الکترونیک سلامت 1672 سالمند تحت پوشش مرکز بهداشت مربوطه در شهر یزد که در سامانه سیب بارگزاری شده است، استخراج شد. نحوه استخراج بدین صورت بود که تعداد مراقبت‌های انجام‌شده در سال مورد‌نظر برای هر نوع مراقبت، به‌طور جداگانه و با انتخاب گزینه‌های مربوط به سن دریافت‌کنندگان خدمت (افراد 60 سال و بالاتر) و بازه زمانی 1 ساله، از سامانه سیب به دست آمد. در‌نهایت داده‌های حاصل به تفکیک براساس 5 بعد مدل ارزشیابی RE-AIM دسته‌بندی شد (جدول شماره 1).


در ادامه، روند زمانی شاخص‌ها از سال 1395 تا 1401 ترسیم شد تا مشخص شود اجرای برنامه مد نظر چه اثراتی بر شاخص‌های برنامه داشته است.
در بخش دوم، از‌آنجایی‌که انتظار می‌رفت نواقص و کاستی‌هایی در داده‌های موجود در مرکز در رابطه با شاخص‌های برنامه وجود داشته باشد، یک‌سری اطلاعات تکمیلی با استفاده از یک پرسش‌نامه محقق‌ساخته از تمامی ارائه‌دهندگان خدمت در برنامه در مرکز مربوطه (9 نفر) جمع‌آوری شد. به بیان دیگر، نتایج حاصل از پرسش‌نامه صرفاً نقش مکملی را برای تأیید / عدم تأیید نتایج حاصل از روندهای به‌دست‌آمده در مرحله اول ایفا کردند. کلیه شرکت‌کنندگان پیش از ورود به مطالعه فرم رضایت آگاهانه را امضا کردند. 

ابزار‌ مورد‌استفاده در پژوهش
پرسش‌نامه محقق‌ساخته توسط تیم پژوهش براساس کتابچه مراقبت‌های ادغام‌یافته سلامت سالمندان ویژه پزشک / غیرپزشک وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی ایران [6] طراحی شد. سپس روایی صوری و محتوایی پرسش‌نامه محقق‌ساخته به 2 روش کمی و کیفی توسط پنل خبرگان شامل 17 نفر از متخصصین حوزه‌های مختلف سالمندشناسی، طب سالمندان، سلامت و رفاه اجتماعی، آموزش بهداشت و ارتقای سلامت، اقتصاد سلامت و اپیدمیولوژی ارزیابی شد. سپس از روش آلفاکرونباخ جهت سنجش توافق درونی آیتم‌های پرسش‌نامه در کل و آیتم‌های هریک از ابعاد استفاده شد. نتایج حاصل از ارزیابی‌ها، روایی و پایایی لازم این پرسش‌نامه را تأیید کرد (آلفای کرونباخ 0/878،‌Impact score=4/27، CVR=0/98 ،‌CVI=0/97).
این پرسش‌نامه دارای 5 بخش مبتنی بر 5 بعد مدل RE-AIM و با‌توجه‌به اهداف اختصاصی مطالعه بود (جدول شماره 1). نحوه نمره‌دهی آیتم‌ها در بعدهای دریافت و پذیرش به‌صورت درصد (صفر تا 25 (1 امتیاز)، 25 تا 50 (2 امتیاز)، 50 تا 75 (3 امتیاز)، 75 تا 100 (4 امتیاز)) و در بعد‌های اثربخشی (خیلی کم (1 امتیاز)، کم (2 امتیاز)، متوسط (3 امتیاز)، زیاد (4 امتیاز)، خیلی زیاد (5 امتیاز))، اجرا و نگهداری (اصلاً (1 امتیاز)، به‌ندرت (2 امتیاز)، تا حدودی (3 امتیاز)، اغلب (4 امتیاز)، کاملاً (5 امتیاز)) براساس مقیاس لیکرت بود. به‌منظور یکسان کردن مقیاس نمره‌دهی‌ تمامی بعد‌ها، سؤالات به‌صورت جداگانه از 100 استاندارد شد تا نمره نهایی هر حیطه از 100 محاسبه شود. فرمول استاندارد شده به‌صورت فرمول شماره 1 در نظر گرفته شد.

1. NScore=(Score-min)/(max-min) ×100

تجزیه‌وتحلیل داد‌ه‌ها
داده‌ها پس از جمع‌آوری، وارد نرم‌افزار SPSS نسخه 26 شد و مورد تجزیه‌و‌تحلیل آماری قرار گرفت. پیش‌پردازش داده‌ها، جهت شناسایی داده‌های پرت، داده‌های گمشده و ارزیابی توزیع نرمال پیش از انجام تحلیل‌ها انجام شد. به‌منظور خلاصه‌سازی متغیرهای کمی نرمال از میانگین و انحراف‌معیار و برای متغیرهای کیفی نیز از تعداد و درصد استفاده شد. نمودارهای توصیفی روند تغییرات میانگین شاخص‌ها با استفاده از نرم‌افزار Excel ترسیم شد. از آزمون فریدمن برای تعیین اختلاف بین نمرات استاندارد‌شده ابعاد ارزشیابی استفاده شد. در مطالعه حاضر سطح معنی‌داری برابر 0/05 لحاظ شد.
همچنین روند شاخص‌ها با استفاده از مدل‌های سری زمانی از سال 1395 تا 1401 تجزیه‌و‌تحلیل شد و سپس این شاخص‌ها برای سال 1402 پیش‌بینی شدند. تحلیل سری زمانی و پیش‌بینی روند شاخص‌ها تا سال 1402 با استفاده از مدل سری زمانی خود‌همبسته ـ میانگین متحرک تلفیق‌شده براساس داده‌های موجود (شاخص‌ها از 1395 تا 1401)، با استفاده از بسته پیش‌بینی و با انتخاب مدل بهینه (تابع auto.arima) در نرم‌افزار آماری R نسخه 4/2/2 انجام شد [15]. 

یافته‌ها
یافته‌های مرحله اول
به‌منظور مشخص کردن اثرات اجرای برنامه مراقبت‌ ادغام‌یافته و جامع سالمندی بر شاخص‌های آن، روند زمانی شاخص‌ها از سال 1395 تا 1401 استخراج شد. تصویر شماره 1 نمودارهای روند شاخص‌های مراقبت از فشار خون، افسردگی، سقوط و تغذیه را در طول 7 سال به تفکیک در مرکز مربوطه نشان می‌دهد.

همان‌طور که در تصویر شماره 1 (تصویر 1-1) ملاحظه می‌شود روند شاخص مراقبت از فشار خون از سال 1395 تا پایان سال 1398 به‌صورت صعودی بوده است و در سال‌های 1399 و 1400 روند نزولی پیدا کرده است. این شاخص در سال 1401 روند صعودی را دوباره از سر‌گرفته است. همان‌طور که در تصویر شماره 1 (تصویر 1-2) نمایش داده شده است روند شاخص مراقبت از افسردگی در سال‌های 1395 و 1396 به‌صورت افزایشی بوده است. این شاخص در سال 1397 کاهش جزئی پیدا کرده است، ولی مجدد در سال 1398 روند افزایشی را نشان می‌دهد. سال‌های 1399 و 1400 نشان‌دهنده روند نزولی این شاخص بوده تا اینکه از سال 1401 روند صعودی را در پیش گرفته است. همان‌طور که در تصویر شماره 1 (تصویر 1-3] نشان داده شده است روند شاخص مراقبت از سقوط در سال‌های 1395 و 1396 افزایش پیدا کرده‌ است. روند این شاخص در سال 1397 اندکی کاهش یافته‌است و مجدد در سال 1398 سیر صعودی پیدا می‌کند. روند شاخص در سال‌های 1399 و 1400 نزولی شده و مجدد در سال‌ 1401 روند افزایشی را دنبال می‌کند. همان‌طور که در تصویر شماره 1 (تصویر 1-4) مشاهده می‌شود شاخص مراقبت از تغذیه از سال 1395 تا 1397 روند افزایشی را به خود گرفته بود، ولی بعد از آن در سال‌های 1398، 1399 و 1400 روند کاهشی داشته است. این شاخص در سال 1401 سیر صعودی را طی کرده ‌است.
تصویر شماره 2 نمودارهای روند شاخص‌های جمعیت سالمندان تحت پوشش، کلاس‌های آموزش گروهی، مراقبت کامل و درصد مراقبت کامل را در طول 7 سال به تفکیک نشان می‌دهد.

تصویر شماره 2 (تصویر 2-1) نشان‌دهنده روند صعودی شاخص جمعیت سالمندان تحت پوشش از سال 1395 تا 1401 است. روند این شاخص از سال 1395 تا پایان سال 1399 به‌صورت تدریجی و در سال 1400 به‌سرعت افزایش یافته ‌است. مجدداً این روند صعودی در سال 1401 به‌صورت تدریجی دنبال می‌شود. همان‌طور که در تصویر شماره 2 (تصویر 2-2) ملاحظه می‌شود روند شاخص کلاس‌های آموزش گروهی در سال‌های 1395 و 1396 تغییری نکرده و ثابت مانده ‌است. روند این شاخص در سال 1397 به‌صورت کاهشی بوده ‌است و مجدداً در سال 1398 به‌صورت افزایشی درآمده ‌است. این شاخص در سال‌های 1399 و 1400 به صفر رسیده و هیچ‌گونه کلاس آموزش گروهی برگزار نشده ‌است. مجدداً روند افزایشی این شاخص در سال 1401 مشاهده می‌شود. همان‌طور که در تصویر شماره 2 (تصویر 2-3) ملاحظه می‌شود شاخص مراقبت کامل در سال‌های 1395 و 1396 روند افزایشی داشته ‌است و از 152 نفر به 212 نفر رسید. این شاخص در سال 1397 کاهش جزئی پیدا کرده ‌است، ولی مجدداً در سال 1398 روند افزایش را در پی گرفت. نمودار بیانگر آن است که روند شاخص در سال‌های 1399 و 1400 نزولی شد و مجدداً از سال 1401 صعودی شده و به 427 نفر رسیده است. همان‌طور که در تصویر شماره 2 (تصویر 2-4) نشان داده ‌شده ‌است روند شاخص درصد مراقبت کامل در سال‌های 1395 و 1396 به‌صورت افزایشی بوده ‌است و از 6/47 درصد به 8/58 درصد رسید و در سال 1397 کاهش جزئی پیدا کرده‌است، ولی مجدداً در سال 1398 روند صعودی را در پی‌گرفت. نمودار بیانگر آن است که روند شاخص در سال‌های 1399 و 1400 کاهشی بوده و مجدداً از سال 1401 به‌صورت افزایشی دنبال می‌شود و به 15/4 درصد رسیده است. 
براساس تصویر شماره 3 پیش‌بینی مقدار شاخص جمعیت سالمندان تحت پوشش برای سال 1402 برابر Point=2788 (95%CI:2573/99-3002/01) بود.

مقدار شاخص مراقبت کامل برای سال 1402 برابر Point=189/29 (95%CI:43/22-421/79) پیش‌بینی شده بود. شاخص‌های جمعیت سالمندان تحت پوشش و مراقبت کامل در سال 1402 به ترتیب 2855 و 571 نفر به دست آمد که این نتایج با مقادیر پیش‌بینی همخوانی دارد.

یافته‌های مرحله دوم
به‌منظور ارائه یک‌سری اطلاعات تکمیلی در‌رابطه‌با اثرات برنامه بر شاخص‌های مدنظر، اطلاعاتی با استفاده از یک پرسش‌نامه محقق‌ساخته مبتنی بر مدل RE-AIM از تمامی ارائه‌دهندگان خدمت در برنامه در مرکز مربوطه جمع‌آوری شد که نتایج آن در ادامه ارائه می‌شود
کلیه ارائه‌دهندگان خدمت در برنامه 9 نفر (5 زن و 4 مرد) با میانگین و انحراف‌معیار سنی 9/22±39/11 و شامل 2 پزشک، 5 مراقب سلامت، 1 کارشناس روان و 1 کارشناس تغذیه بودند که به پرسش‌نامه محقق‌ساخته پاسخ دادند.
باتوجه‌به نظر ارائه‌دهندگان خدمت در برنامه، میانگین و انحراف‌معیار نمرات استاندارد‌شده ارزشیابی در بعد‌های ارزشیابی دریافت 34/26 و 15/28، ارزشیابی اثربخشی 49/51 و 12/08، ارزشیابی پذیرش 58/64 و 32/41، ارزشیابی اجرا 72/11 و 9/98 و ارزشیابی نگهداری 55/71 و 12/26 به دست آمد. در این بین بیشترین و کمترین نمره ارزشیابی به ترتیب مربوط به بعدهای اجرا و دریافت بود. جدول شماره 2 توزیع نمرات خام و استانداردشده ارائه‌دهندگان خدمت در برنامه، در بعدهای ارزشیابی دریافت، اثربخشی، پذیرش، اجرا و نگهداری را نشان می‌دهد. 


این برنامه از‌نظر 66/7 درصد از ارائه‌دهندگان خدمت در بعد دریافت به‌طور نامطلوب عمل کرده است. از‌نظر 66/7 درصد از ارائه‌دهندگان خدمت، این برنامه در بعد اجرا به‌طور نسبتاً مطلوب عمل کرده است. در‌مجموع این برنامه از‌نظر 77/8 درصد از ارائه‌دهندگان خدمت به‌طور نسبتاً مطلوب عمل کرده است. آزمون فریدمن نشان داد میان نمرات بعد‌های مختلف تفاوت معنی‌دار آماری وجود دارد (0/002=P). جدول شماره 3 دسته‌بندی نمرات استانداردشده ارائه‌دهندگان خدمت در برنامه را به تفکیک ابعاد نشان می‌دهد.


نتایج حاصل از پرسش‌نامه نشان می‌دهد حدود نصف ارائه‌دهندگان خدمت در برنامه، با بررسی داده‌ها و اطلاعات ناقص ثبت‌شده در پرونده‌ها، به این نتیجه رسیدند تاکنون 50 تا 75 درصد از سالمندان به مرکز بهداشتی‌درمانی دعوت شده‌اند. درنهایت به این جمع‌بندی رسیدند که تاکنون 25 تا 50 درصد از سالمندان دعوت‌شده، در برنامه مراقبت‌ ادغام‌یافته و جامع سالمندی شرکت کردند. نمودار روند شاخص‌های مراقبت کامل و درصد مراقبت کامل نیز در سال 1401 به ترتیب اعداد 427 مراقبت و 15/4 درصد را نشان می‌دهد. به این معنی که از 50 درصد سالمندان شرکت‌کننده در برنامه تنها 15/4 درصد (427 نفر) مراقبت کامل را دریافت کرده‌اند. نمودار روند شاخص مراقبت از فشار خون نشان می‌دهد در سال 1401 تعداد 508 مراقبت (18/2 درصد) انجام شده ‌است. به این معنی که از 50 درصد سالمندان شرکت‌کننده در برنامه تنها 508 نفر (18/2 درصد) مراقبت از فشار خون را دریافت کرده‌اند. نمودار روند شاخص مراقبت از افسردگی نشان می‌دهد در سال 1401 تعداد 427 مراقبت (15/4 درصد) انجام شده‌ است. به این معنی که از 50 درصد سالمندان شرکت‌کننده در برنامه تنها 427 نفر (15/4 درصد) مراقبت از افسردگی را دریافت کرده‌اند. نمودار روند شاخص مراقبت از سقوط نشان می‌دهد در سال 1401 تعداد 459 مراقبت (16/5 درصد) انجام شده ‌است. به این معنی که از 50 درصد سالمندان شرکت‌کننده در برنامه تنها 508 نفر (16/5 درصد) مراقبت از سقوط را دریافت کرده‌اند. نمودار روند شاخص مراقبت از تغذیه نشان می‌دهد در سال 1401 تعداد 470 مراقبت (16/9 درصد) انجام شده ‌است. به این معنی که از 50 درصد سالمندان شرکت‌کننده در برنامه تنها 470 نفر (16/9 درصد) مراقبت از سقوط را دریافت کرده‌اند.
بیش از نیمی از ارائه‌دهندگان خدمت در برنامه به این نتیجه رسیدند تاکنون صفر تا 25 درصد از سالمندان به کلاس‌های آموزش گروهی اصلاح شیوه زندگی، مهارت زندگی و خودمراقبتی به مرکز بهداشتی درمانی دعوت شده‌اند. درنهایت به این جمع‌بندی رسیدند تاکنون 25 تا 50 درصد از سالمندان دعوت‌شده، در کلاس‌های آموزش گروهی اصلاح شیوه زندگی، مهارت زندگی و خودمراقبتی شرکت کرده‌اند. نمودار روند شاخص، بیشترین تعداد کلاس‌های آموزش گروهی سالمندان را مربوط به سال 1398 با عدد 44 نشان می‌دهد که تعداد سالمندان شرکت‌کننده در هر کلاس 10 نفر است. به این معنی که از 50 درصد سالمندان شرکت‌کننده در برنامه فقط 440 سالمند در این کلاس‌ها، آموزش گروهی را دریافت کرده‌اند.
نتایج حاصل از پرسش‌نامه حاکی از آن است که حدود نصف ارائه‌دهندگان خدمت در برنامه بیان کردند پس از گذشت 7 سال از اجرای برنامه مراقبت‌ ادغام‌یافته و جامع سالمندی، میزان بروز دیابت به‌طور کم کاهش یافته و میزان افسردگی به‌طور کم کنترل شده است. همچنین بیش از نیمی از ارائه‌دهندگان خدمت اظهار کردند پس از گذشت 7 سال از اجرای این برنامه، میزان اختلالات فشار خون به‌طور زیاد کنترل شده است. 
حدود نیمی از ارائه‌دهندگان خدمت در برنامه معتقد بودند فقط 25 تا 50 درصد مراکز بهداشتی‌درمانی خواهان برگزاری کلاس‌های آموزشی گروهی اصلاح شیوه زندگی، مهارت زندگی و خودمراقبتی در منطقه تحت پوشش خود هستند. همچنین حدود نصفی از آن‌ها بیان کردند 75 تا 100 درصد همکاران مراقب سلامت، کارشناسان تغذیه و روان خواهان اجرای برنامه مراقبت‌ ادغام‌یافته و جامع سالمندی درمنطقه تحت پوشش خود هستند. نتایج حاصل از پرسش‌نامه گویای آن است که اکثریت ارائه‌دهندگان خدمت در برنامه معتقد بودند ارائه‌دهنده خدمت ارتباط دوستانه و مناسبی (تماس چشمی، زبان غیرکلامی و غیره) با سالمند برقرار می‌کند. همچنین اکثریت ارائه‌دهندگان خدمت گزارش کردند ارائه‌دهنده، شیوه ارزیابی را که متناسب با سالمند انتخاب شده به‌طور صحیح اجرا می‌کند. همچنین کلیه آن‌ها بیان کردند انتقال مطالب با زبان ساده و قابل‌فهم برای سالمندان صورت می‌گیرد. از طرفی بیش از نیمی از ارائه‌دهندگان خدمت اظهار کردند ارائه‌دهنده در طول و پایان مراقبت نسبت به ارائه بازخورد از سالمند اقدام نمی‌کند.
بیش از نیمی از ارائه‌دهندگان خدمت معتقد بودند پس از گذشت 7 سال از اجرای برنامه مراقبت‌ ادغام‌یافته و جامع سالمندی، ارتقای سلامت جسمی سالمندان شرکت‌کننده در این برنامه تا حدودی دوام داشته و پایدار مانده است. همچنین حدود نصفی از آن‌ها بیان کرده بودند کارکنان مرکز بهداشتی درمانی مربوطه، در صورت نیاز در خصوص فرایندهای اجرای برنامه مراقبت‌ ادغام‌یافته و جامع سالمندی، همکاران خود را در سایر مراکز مشاوره و راهنمایی نمی‌کنند.

بحث
پژوهش حاضر به‌منظور ارزشیابی برنامه مراقبت ادغام‌یافته و جامع سالمندی براساس مدل RE-AIM در شهر یزد انجام شد. در این مطالعه برنامه مراقبت ادغام‌یافته و جامع سالمندی ازنظر دریافت، اثربخشی، پذیرش، اجرا و نگهداری ارزشیابی شد. همچنین روند شاخص‌های این برنامه شامل مراقبت از فشار خون، افسردگی، سقوط، تغذیه، جمعیت سالمندان تحت پوشش، کلاس‌های آموزش گروهی، مراقبت کامل و درصد مراقبت کامل در طول 7 سال بررسی شد.
در مطالعه حاضر کمترین نمره ارزشیابی برای بعد دریافت به دست آمد. نتایج مربوط به ارزشیابی این بعد نشان داد تاکنون کمتر از نیمی از سالمندان منطقه تحت پوشش مرکز بهداشت امامشهر یزد جهت دریافت خدمات برنامه مراقبت ادغام‌یافته و جامع سالمندی دعوت شده‌اند. همچنین شاخص جمعیت سالمندان تحت پوشش مرکز این یافته را تأیید می‌کند. علاوه‌براین از بین سالمندان دعوت‌شده تقریباً یک‌چهارم از آن‌ها در برنامه مشارکت دارند. همچنین شاخص‌های مراقبت از فشار خون، افسردگی، سقوط، تغذیه، کلاس‌های آموزش گروهی و مراقبت کامل این یافته را تأیید می‌کند.
براساس نتایج این مطالعه در سال 1401 شاخص درصد مراقبت کامل، 15/4 درصد به دست آمد. مطابق با مطالعه ما، نرخ کم ارزشیابی دریافت نیز در سایر برنامه‌های مرتبط با سلامت برای سالمندان گزارش شده است. پژوهشی همانند مطالعه حاضر اشاره به این دارد که در بعد دریافت، میزان مشارکت سالمندان در برنامه 17/2 درصد بوده است [16]. گمان می‌شود مشارکت ضعیف سالمندان ناشی از آگاهی کم آن‌ها در‌رابطه‌با خدمات ارائه‌شده در مرکز باشد که درنتیجه منجر به استفاده کم و محدود آن‌ها از خدمات این برنامه شده است. از‌آنجایی‌که اکثر سالمندان بیشتر اوقات خود را در منزل سپری می‌کنند و از دنبال‌کننده‌های اصلی رسانه‌های ارتباط جمعی (مانند رادیو و تلویزیون) به حساب می‌آیند می‌توان در شرایط کنونی از‌طریق آن‌ها، مانند صدا‌وسیمای محلی، سالمندان را از خدمات موجود مطلع کرد. مشابه با نتایج مطالعه حاضر، در مطالعه‌ نجفی و همکاران نیز به نقش اطلاع‌رسانی به سالمندان برای جلب مشارکت آن‌ها تأکید شده است [17]. عدم مراجعه سالمندان به مراکز بهداشتی‌درمانی‌ به نوعی محققان را نگران کرده است. از‌این‌رو مطالعات پراکنده‌ای در‌زمینه شناسایی موانع و چالش‌ها و ارتقای کیفیت مراقبت سالمندی در ایران انجام شده است [7، 18-20]. علی‌رغم وجود شواهد کافی در‌مورد تأثیر مثبت برنامه‌ مراقبت ادغام‌یافته در انسجام بیشتر فرایند و کیفیت مراقبت، بهبود پیامدهای بالینی، کیفیت زندگی، کارایی سیستم و رضایت سالمندان [21]، ازنظر کمی پیشرفت قابل‌قبولی در دسترسی به بخش بزرگی از جمعیت سالمندان صورت نگرفته است. مشارکت پایین سالمندان در این برنامه می‌تواند به عوامل متعدد چندوجهی، از‌جمله عوامل اجتماعی‌اقتصادی مرتبط باشد که لزوم بررسی‌های بیشتر را می‌طلبد. همان‌طور که مقدسی و همکاران نشان دادند سالمندان به دلیل عوامل فردی، سیستمی‌ساختاری، محیطی و اجتماعی از خدمات برنامه مراقبت ادغام‌یافته و جامع سالمندی استفاده نمی‌کنند [19].
به‌طور‌کلی ارائه‌دهندگان خدمت اثربخشی برنامه را به‌طور متوسط ارزیابی کردند. نتایج مربوط به ارزشیابی اثربخشی نشان داد پس از گذشت 7 سال از اجرای برنامه، میزان بروز اختلال فشار خون به‌طور زیاد کاهش یافته و کنترل شده است که مشخصاً نمی‌توان ادعا کرد چنین کاهشی در اثر اجرای برنامه مراقبت ادغام‌یافته سالمندی باشد. به‌عنوان شاهد، مطالعه مشابهی که در‌زمینه تعیین اثربخشی برنامه مراقبت ادغام‌یافته و جامع سالمندی در شهر گرگان انجام شده است نشان داد این برنامه در‌زمینه غربالگری و پیگیری فشار خون سالمندان مؤثر بوده، ولی در حیطه سلامت روان موفق نبوده است [22]. ارزیابی فشار خون از دیرباز تاکنون و قبل از اجرای این برنامه در مراکز بهداشتی‌درمانی ایران مرسوم بوده و در بین مردم نهادینه شده است. بنابراین یکی از دلایل می‌تواند پیگیری‌های مکرر خود افراد باشد. از طرفی می‌توان یکی از عوامل کنترل فشار خون سالمندان را مربوط به این دانست که به دلیل وجود سایر برنامه‌ها، از‌جمله طرح ملی نظام مراقبت‌های بیماری‌های غیرواگیر و برنامه کشوری پیشگیری و کنترل دیابت وزارت بهداشت به ارزیابی فشار خون توجه بیشتری شده است.
در مطالعه حاضر میزان بروز افسردگی به‌طور کمی کاهش یافته و کنترل شده است. هرچند اینکه کاهش ناشی از اجرای برنامه موردبررسی مطالعه حاضر باشد محل سؤال است. برخلاف مطالعه حاضر پژوهشی در آمریکا که برای ارزشیابی برنامه سلامت جامعه بود، نشان داد این برنامه علائم افسردگی را در سالمندان موردمطالعه کاهش داده است [13]. مکان مناسب با حفظ حریم شخصی برای ارائه خدمات سلامت روان، از‌جمله مراقبت از افسردگی در مراکز بهداشتی‌درمانی وجود ندارد. علاوه‌بر‌این با بالا رفتن سن عوامل خطر ابتلا به افسردگی، از‌جمله احساس تنهایی و انزوای اجتماعی در سالمندان افزایش می‌یابد [23]. به نظر می‌رسد این عوامل باعث می‌شود سالمند از حضور در اجتماع و مراجعه به مرکز بهداشتی‌درمانی جهت دریافت خدمات بازداشته شود. در‌نتیجه ممکن است میزان افسردگی در افراد تشدید شده و مراقبت‌ تأثیری نداشته باشد.
در پژوهش حاضر میزان بروز اختلال تغذیه به‌طور متوسط کاهش یافته و کنترل شده است. در همین راستا لطفعلی‌نژاد و همکاران در پژوهشی نشان دادند بررسی شاخص توده بدنی سالمندان در طی دوره 2 ساله تفاوت معناداری در میزان نمایه توده بدنی نشان نداده است [22]. یکی از عوامل تأثیرگذار در کنترل متوسط اختلالات تغذیه مربوط به کمبود تجهیزات و نحوه نامناسب اندازه‌گیری قد سالمندان برای محاسبه شاخص توده بدنی است. اندازه‌گیری قد سالمندان باتوجه‌به تغییرات اسکلتی‌عضلانی مرتبط با سن و خمیدگی پشت آن‌ها شرایط خاصی را می‌طلبد. ابزار کالیپر برای اندازه‌گیری قد زانو تا پاشنه برای محاسبه قد واقعی سالمند در مراکز بهداشتی‌درمانی وجود ندارد و قد سالمندان به‌صورت ایستاده اندازه‌گیری می‌شود. این عامل خود به‌تنهایی می‌تواند در محاسبه قد و نمایه توده بدنی خطا ایجاد کرده باشد و بر نتایج پژوهش حاضر تأثیر گذاشته باشد. در همین راستا فرومندی و همکاران که به ارزشیابی فرایند مراقبت از تغذیه سالمندان پرداختند، نشان دادند خدمات تغذیه به‌درستی ارائه نمی‌شود و این امر منجر به نارضایتی سالمندان نیز شده است [14].
همچنین در مطالعه حاضر میزان بروز سقوط به‌طور متوسط کاهش یافته و کنترل شده است. برخلاف این نتایج، در مطالعه‌ای دیگر، برنامه پیشگیری از سقوط تأثیر قابل‌توجهی بر میزان سقوط‌کنندگان، فرهنگ ایمنی بیمار یا ایمنی درک‌شده توسط بیمار نشان نداد [24]. مکان ارزیابی نامناسب می‌تواند در سنجش تست تعادل در وضعیت حرکت برای سالمند اختلال ایجاد کند. شاید تست تعادل در مرکز بهداشتی‌درمانی به‌درستی و با دقت انجام نشده باشد. از سوی دیگر در این برنامه به بررسی علل سقوط و رفع آن‌ها پرداخته نشده است و مراقبت از سقوط صرفاً با ارائه توصیه‌هایی که بیشتر بر مناسب‌سازی محیط زندگی اشاره می‌کند، خاتمه می‌یابد. بنابراین نمی‌توان کاهش متوسط موارد بروز سقوط در مطالعه حاضر را مستقیماً به اجرای برنامه مراقبت ادغام‌یافته سالمندان نسبت داد.
انتظار می‌رود ارائه مراقبت ادغام‌یافته سالمندان اثرات بالایی داشته باشد [21، 25]، اما در بررسی‌ها نتایج متفاوتی گزارش شده است. برخی از مطالعات اثرات مثبتی بر توانایی‌های عملکردی، بهزیستی سالمندان [26] و کاهش بستری شدن در بیمارستان [27] را نشان داده‌اند. همچنین مطالعه دیگری نشان داد مراقبت ادغام‌یافته و هماهنگ برای سالمندان آسیب‌پذیر مفید است و استفاده از مراقبت‌های بهداشتی را کاهش می‌دهد [28]. در‌حالی‌که برخی دیگر هیچ تأثیری از این برنامه بر توانایی‌های عملکردی [29] و استفاده از مراقبت‌های بهداشتی [30] نشان ‌ندادند. به نظر می‌رسد سواد سلامت می‌تواند در کنترل و خودمراقبتی در دوران سالمندی و نحوه دریافت خدمات مراقبتی و به دنبال آن اثربخشی خدمات مؤثر باشد. همان‌طور که در مطالعه‌ای در دزفول نشان داده شد سواد سلامت و دریافت برنامه مراقبت ادغام‌یافته و جامع سالمندی می‌تواند به‌طور مستقیم بر توانایی خود‌مراقبتی زنان سالمند تأثیر بگذارد [31].
نتایج مربوط به ارزشیابی پذیرش نشان داد نزدیک به 60 درصد از ارائه‌دهندگان خدمات خواهان اجرای این برنامه بودند. در همین راستا پژوهشی در برزیل نشان داد پذیرش گسترده‌ای از یک پروژه «زندگی فعال، افزایش سلامت» برای ترویج فعالیت بدنی توسط سالمندان، ارائه‌دهندگان خدمات و متخصصان بهداشتی در مراکز بهداشت وجود داشت و آن‌ها تمایل داشتند ارائه این برنامه به‌عنوان بخشی از برنامه‌های منظم آن‌ها برای جامعه ادامه یابد [32]. معمولاً نرخ پذیرش در مراکز بهداشتی و ارائه‌دهندگان خدمات نسبتاً بالا است و آن‌ها این نوع از برنامه‌ها را به‌عنوان یک تسهیلگر توصیه می‌کنند. به نظر می‌رسد درصد معدودی به علت عدم حمایت از تیم‌های بهداشتی [16]، مؤثر نبودن برنامه [29]، حجم زیاد کاری و کمبود نیروی انسانی [33] خواهان اجرای برنامه نباشند.
در مطالعه حاضر بیشترین نمره ارزشیابی برای بعد اجرا به دست آمد. نتایج مربوط به ارزشیابی این بعد نشان داد باتوجه‌به پرسش‌نامه به‌طور‌کلی ارائه‌دهندگان خدمات از دستورالعمل اجرایی ابلاغ‌شده برای نحوه ارائه خدمات تبعیت می‌کردند. در همین راستا نتایج ارزشیابی فرایند در نیجریه نشان داد برنامه آموزشی تغذیه همان‌طور که برنامه‌ریزی شده بود اجرا شد و نظر شرکت‌کنندگان مثبت بود [34]. با وجود نرخ بالای ارزشیابی اجرا در مطالعه حاضر، ارائه مراقبت‌ها به سالمندان دارای کاستی‌هایی بود. نتایج مربوط به روند شاخص‌ها در طول 7 سال بیانگر این است که کلیه مراقبت‌ها به یک اندازه به سالمندان ارائه نشده است. کمتر بودن شاخص‌های مراقبت کامل و درصد مراقبت کامل این یافته را تأیید می‌کند. در این بین بیشترین و کمترین مراقبتی که به سالمندان ارائه شده است به ترتیب مربوط به مراقبت از فشار خون و افسردگی است. اگرچه تمرکز مراقبت ادغام‌یافته، بر تداوم ارائه کلیه خدمات است و مجموعه خدمات باید ادغام‌یافته و جامع باشد [5]، اما به نظر می‌رسد ارائه‌دهندگان خدمت در برنامه همه مراقبت‌ها را برای یک سالمند انجام نمی‌دهند و بیشتر تمرکزشان بر انجام مراقبت فشار خون بوده است. همچنین مطالعه‌ای نشان داد میزان ثبت و پایش شاخص‌های سلامت توسط پرسنل در حد مطلوب نبوده است [22]. البته گاهی ارائه کم یا ضعیف اجزای برنامه ممکن است منجر به کاهش اثرات برنامه شود. همان‌طور که توسط مطالعات دیگری تأیید شده است و مطالعات همسو نشان می‌دهند برنامه‌های مراقبتی نتوانسته‌اند میزان افسردگی را در سالمندان موردمطالعه کاهش دهند [22، 35].
نتایج مربوط به ارزشیابی نگهداری نشان داد پس از گذشت 7 سال از اجرای برنامه، ارتقای سلامت جسمی و روانی سالمندان شرکت‌کننده در این برنامه به‌طور متوسط دوام داشته و پایدار مانده است. همچنین ارائه‌دهندگان خدمات، اجرای برنامه را تا حدودی جزئی از فعالیت‌های اجرایی روزانه خود قلمداد می‌کنند. در مطالعه حاضر به نظر می‌رسد پرسنل علاقه‌مند نقش مهمی را در نگهداری برنامه داشته‌اند و به برنامه متعهد هستند. در همین راستا پژوهشی که اجرا و نگهداری یک برنامه فعالیت بدنی سالمندان را بررسی کرد نشان داد کارکنان، مربیان و شرکت‌کنندگان مشتاق منابع مهمی برای جذب و حفظ شرکت‌کنندگان هستند [36]. همچنین آموزش ارائه‌دهندگان خدمات در سطوح مختلف سازمان در‌مورد ارزش برنامه ممکن است بعد نگهداری را تشویق کند [37]. برای حفظ و پایداری یک برنامه در سطوح فردی و سازمانی عوامل متعددی تأثیرگذار هستند. به نظر می‌رسد هزینه‌ها و بودجه‌ای که برای این برنامه در نظر گرفته شده است، مشخص نیست و کسری بودجه ممکن است منجر به نگهداری متوسط برنامه شده باشد. از‌آنجایی‌که که تأمین مالی همه‌جانبه سازمان نقش مهمی دارد و انتقال هزینه‌ها به سالمندان ممکن است باعث فرسایش شود [38، 39] توجه هم‌زمان به بعد نگهداری برنامه در مرحله اجرا ممکن است استفاده از منابع را در طول زمان بهبود بخشد.
علاوه‌بر‌این مطالعه مشابهی در ایران که برنامه مراقبت ادغام‌یافته و جامع سالمندی را به‌صورت جامع و کشوری ارزشیابی کرده باشد، انجام نشده است. بنابراین به نظر می‌رسد عدم وجود یک رویکرد مشارکتی در برنامه‌ریزی، اجرا و به‌ویژه ارزشیابی برنامه مانع از پایداری بیشتر برنامه شده است. همکاری با سالمندان موفق در برنامه، در‌واقع افرادی که به برنامه اعتقاد دارند و از آن حمایت می‌کنند یا توانسته‌اند اختلالات خود را به‌خوبی کنترل کنند، می‌تواند به‌عنوان یک سرمایه اجتماعی ارزشمند برای نگهداری برنامه شناخته شود. همان‌طور که مدت‌هاست در سایر مطالعات بر حضور قهرمانان برنامه به‌عنوان یک منبع معتبر برای اجرا و نگهداری برنامه‌ها تاکید شده است [36، 40]. بنابراین حمایت مناسب از سالمندان همتا می‌تواند نگهداری برنامه را بهبود بخشد [41، 42]. به‌طور‌کلی ارائه موفقیت‌آمیز برنامه‌ها توسط سازمان‌های متولی بستگی به زیرساخت‌ها، ظرفیت سازمانی، قابلیت‌ها، دانش و منابعی دارد که سازمان‌ها برای اثربخشی به آن‌ها نیاز دارند [17].
از نوآوری‌های مطالعه حاضر این بود که برای اولین بار در ایران یک برنامه مراقبتی سالمندی براساس مدل RE-AIM از 5 بعد مختلف ارزشیابی شد. گزارش دقیق این ابعاد باعث افزایش تکرار و تعمیم‌پذیری مداخلات می‌شود. 

نتیجه‌گیری نهایی
در‌مجموع ارزشیابی برنامه مراقبت ادغام‌یافته و جامع سالمندی در مرکز بهداشت مورد‌مطالعه حاضر در شهر یزد به‌طور نسبتاً مطلوب گزارش شد. نتایج حاصل از ارزشیابی بعد دریافت نشان داد میزان مشارکت سالمندان در برنامه ضعیف بوده است؛ بنابراین بیشتر بر لزوم انجام اقدامات لازم جهت ارتقای این بعد از برنامه در آینده تأکید می‌شود. مطالعه حاضر اطلاعات ارزشمندی را ارائه می‌کند که می‌تواند به ارزشیابی برنامه‌ها در مراقبت‌های بهداشتی اولیه در آینده کمک کند. یافته‌های ما بر اهمیت تطابق ارائه برنامه با اهداف از پیش تعیین‌شده سازمان به‌منظور بهبود شاخص‌های برنامه تأکید می‌کند. 
همچنین نتایج مطالعه حاضر چشم‌اندازی از وضعیت موجود برنامه را در اختیار سیاست‌گذاران و برنامه‌ریزان برنامه سالمندان جهت تصمیم‌گیری و برنامه‌ریزی بهتر در آینده قرار می‌دهد. پیشنهاد می‌شود برای پژوهش‌های آینده طراحی مطالعاتی ازجمله اقدام‌پژوهی مشارکتی جهت ارتقای شاخص‌های برنامه ازطریق اجرای برنامه عملیاتی مناسب در نظر گرفته شود. درنهایت توصیه می‌شود مطالعات بیشتری در مراکز و استان‌های دیگر انجام شود تا در آینده امکان مقایسه ارزشیابی‌های مراکز باهم فراهم شود؛ زیرا با‌توجه‌به شرایط اجتماعی‌‌‌اقتصادی متفاوت ممکن است نتایج حاصل از مطالعات متفاوت باشند.
از‌جمله محدودیت‌های این مطالعه نیز این بود که در بعد ارزشیابی اجرا به علت عدم آگاهی و دسترسی به هزینه‌های برنامه امکان بررسی هزینه‌ها‌ برای این برنامه وجود نداشت. از‌این‌رو در مطالعات آینده ارزشیابی اقتصادی برنامه برای تعیین مقرون‌به‌صرفه بودن برنامه پیشنهاد می‌شود. از محدودیت‌های دیگر مطالعه این بود که مراقبت‌های ثبت‌شده در سامانه سیب هیچ‌گونه فیلترینگ خاصی برای طبقه‌بندی سالمندان نداشت. ازاین‌رو پیشنهاد می‌شود از‌طریق سامان‌دهی سامانه، سالمندانی را به‌عنوان سالمندان موفق در برنامه برچسب‌گذاری کنند و از آن‌ها به‌عنوان داوطلبین همتا، به‌ویژه در کلاس‌های آموزشی برای جلب مشارکت سایر سالمندان دعوت کنند. 

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
پژوهش حاضر با کد اخلاق  (IR.TBZMED.REC.1401.100)در دانشگاه علوم‌پزشکی تبریز تصویب شده است.

حامی مالی
این مقاله برگرفته از رساله دکتری نداسادات نظری پناه است که در گروه سلامت سالمندی دانشگاه علوم‌پزشکی تبریز انجام شده است. حامی مالی این طرح دانشگاه علوم‌پزشکی تبریز بوده است (شماره مصوب: 68748)

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی، روش‌شناسی: حیدر ندریان، نداسادات نظری پناه: اعتبارسنجی: نداگیلانی، نداسادات نظری پناه: تحلیل: نداگیلانی، حیدر ندریان، نداسادات نظری پناه: تحقیق و بررسی، ویراستاری و نهایی‌سازی نوشته: حیدر ندریان، نداسادات نظری پناه و مینا هاشمی‌پرست: نگارش پیش‌نویس: نداسادات نظری پناه؛ بصری‌سازی: همه نویسندگان؛ نظارت: حیدر ندریان، ندا گیلانی؛ مدیریت پروژه، منابع و تأمین مالی: حیدر ندریان.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
از دانشگاه علوم‌پزشکی تبریز به دلیل حمایت مالی و همچنین از همه پرسنل مرکز بهداشت امامشهر یزد به‌خاطر همکاری صمیمانه در انجام این پژوهش سپاسگزاری می‌شود.

References

1. Maresova P, Javanmardi E, Barakovic S, Barakovic Husic J, Tomsone S, Krejcar O, et al. Consequences of chronic diseases and other limitations associated with old age - a scoping review. BMC Public Health. 2019; 19(1):1431. [DOI:10.1186/s12889-019-7762-5] [PMID]
2. Fong JH. Disability incidence and functional decline among older adults with major chronic diseases. BMC Geriatrics. 19(1):323.   [DOI:10.1186/s12877-019-1348-z] [PMID]
3. Skou ST, Mair FS, Fortin M, Guthrie B, Nunes BP, Miranda JJ, et al. Multimorbidity. Nature Reviews. Disease Primers. 2022; 8(1):48. [DOI:10.1038/s41572-022-00376-4] [PMID]
4. Ofori-Asenso R, Chin KL, Curtis AJ, Zomer E, Zoungas S, Liew D. Recent patterns of multimorbidity among older adults in high-income countries. Population Health Management. 2019; 22(2):127-37. [DOI:10.1089/pop.2018.0069] [PMID]
5. WHO . WHO European Centre for Primary Health Care: annual report of activities 2017. Geneva: World Health Organization. Regional Office for Europe; 2018. [Link]
6. Shati M, Azimi MS, Davari S, Solbi Z, Ladoni Sh, Kargozar E, et al. [Integrated and comperhensive health care system for elderly people (for health care staff) (Persian)]. Tehran: Ministry of Health and Medical Education; 2019.
7. Nayeri ND, Abazari F, Pouraboli B. Challenges in caring for the elderly in Iran: A systematic review. Ethiopian Medical Journal. 2018; 56(2). [Link]
8. Khojamli MA, Dabbaghi FA, Mahmoodi GH. Comparison of integrated care of the elderly in Iran with other selected countries, a comparative study. Pakistan Journal of Medical and Health Sciences. 2021; 14(4):1435-42. [Link]
9. Skivington K, Matthews L, Simpson SA, Craig P, Baird J, Blazeby JM, et al. A new framework for developing and evaluating complex interventions: Update of Medical Research Council guidance. BMJ. 2021; 374:n2061. [DOI:10.1136/bmj.n2061] [PMID]
10. Glasgow RE, Vogt TM, Boles SM. Evaluating the public health impact of health promotion interventions: the RE-AIM framework. American Journal of Public Health. 1999; 89(9):1322-7. [DOI:10.2105/AJPH.89.9.1322] [PMID]
11. Glasgow RE, Harden SM, Gaglio B, Rabin B, Smith ML, Porter GC, et al. RE-AIM planning and evaluation framework: Adapting to new science and practice with a 20-year review. Frontiers in Public Health. 2019; 7:64. [DOI:10.3389/fpubh.2019.00064] [PMID]
12. Ory MG, Altpeter M, Belza B, Helduser J, Zhang C, Smith ML. Perceived Utility of the RE-AIM framework for health promotion/disease prevention initiatives for older adults: A case study from the U.S. evidence-based disease prevention initiative. Frontiers in Public Health. 2015; 2:143. [DOI:10.3389/fpubh.2014.00143] [PMID]
13. Schwingel A, Gálvez P, Linares D, Sebastião E. Using a Mixed-Methods RE-AIM framework to evaluate community health programs for older Latinas.Journal of Aging and Health. 2017; 29(4):551-93. [DOI:10.1177/0898264316641075] [PMID]
14. Foroumandi E, Alizadeh M, Khodayari-Zarnaq R, Kheirouri S. Process evaluation of a national elderly nutrition-care program in Iran: Perspectives of clients and providers. Risk Management and Healthcare Policy. 2020; 13:1135-47. [DOI:10.2147/RMHP.S261121] [PMID]
15. Kohzadi N, Boyd MS, Kermanshahi B, Kaastra I. A comparison of artificial neural network and time series models for forecasting commodity prices. Neurocomputing. 1996; 10(2):169-81. [DOI:10.1016/0925-2312(95)00020-8]
16. Borges RA, Tomicki C, Almeida FA, Schwingel A, Chodzko-Zajko W, Benedetti TRB. Reach of “VAMOS” program in basic healthcare-organizational barriers and facilitators. Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia. 2019; 22(03):e180225. [DOI:10.1590/1981-22562019022.180225]
17. Najafi M, Gholipour K, Amerzadeh M, Kiaei MZ, Kalhor R. A framework for elderly participation in Primary Health Care in Tabriz Health complexes. BMC Geriatrics. 2023; 23(1):499.[DOI:10.1186/s12877-023-04217-1] [PMID]
18. Zendehtalab HR, Vanaki Z, Memarian R. [Improving the quality of geriatric care for the healthy elderly in a comprehensive health centers in Iran (Persian)]. Iranian Journal of Ageing. 2021; 15(4):428-39. [DOI:10.32598/sija.15.4.2881.1]
19. Moghadasi AM, Sum S, Matlabi H. Why do older people not use the public health services of the integrated aging program? A multidimensional approach in a qualitative study. BMC Health Services Research. 2022; 22(1):1288. [DOI:10.1186/s12913-022-08689-6] [PMID]
20. Dabbaghi F, Mahmoodi G. [Integrated care for the elderly in Health Care Centers: A qualitative study (Persian)]. Iran J Nurs Reas. 2021; 16(1):10-27. [Link]
21. Baxter S, Johnson M, Chambers D, Sutton A, Goyder E, Booth A. The effects of integrated care: a systematic review of UK and international evidence. BMC Health Services Research. 2018; 18(1):350. [DOI:10.1186/s12913-018-3161-3] [PMID]
22. Lotfalinezhad E, Abolfathi Momtaz Y, Nazaripanah N S, Honarvar MR, Arab Ameri F, Azimi MS. [Effectiveness of integrated and comprehensive geriatric care program of ministry of health on physical and mental health of older adults in Golestan Province (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2021; 16(3):438-451. [DOI:10.32598/sija.2020.16.3.2190.2]
23. Domènech-Abella J, Lara E, Rubio-Valera M, Olaya B, Moneta MV, Rico-Uribe LA, et al. Loneliness and depression in the elderly: The role of social network. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. 2017; 52(4):381-90. [DOI:10.1007/s00127-017-1339-3] [PMID]
24. Røyset B, Talseth-Palmer BA, Lydersen S, Farup PG. Effects of a fall prevention program in elderly: A pragmatic observational study in two orthopedic departments. Clinical Interventions in Aging. 2019; 14:145-54. [DOI:10.2147/CIA.S191832] [PMID]
25. Rudnicka E, Napierała P, Podfigurna A, Męczekalski B, Smolarczyk R, Grymowicz M. The World Health Organization (WHO) approach to healthy ageing. Maturitas. 2020; 139:6-11. [DOI:10.1016/j.maturitas.2020.05.018] [PMID]
26. Melis RJ, van Eijken MI, Teerenstra S, van Achterberg T, Parker SG, Borm GF, et al. A randomized study of a multidisciplinary program to intervene on geriatric syndromes in vulnerable older people who live at home (Dutch EASYcare Study). The Journals of Gerontology. Series A, Biological Sciences and Medical Sciences. 2008; 63(3):283-90. [DOI:10.1093/gerona/63.3.283] [PMID]
27. Martínez-González NA, Berchtold P, Ullman K, Busato A, Egger M. Integrated care programmes for adults with chronic conditions: A meta-review. International Journal for Quality in Health Care. 2014; 26(5):561-70. [DOI:10.1093/intqhc/mzu071] [PMID]
28. Eklund K, Wilhelmson K. Outcomes of coordinated and integrated interventions targeting frail elderly people: A systematic review of randomised controlled trials. Health & Social Care in the Community. 2009; 17(5):447-58. [DOI:10.1111/j.1365-2524.2009.00844.x] [PMID]
29. Hébert R, Dubois MF, Raîche M, Dubuc N; PRISMA-Estrie Group. The effectiveness of the PRISMA integrated service delivery network: Preliminary report on methods and baseline data. International Journal of Integrated Care. 2008; 8:e03. [DOI:10.5334/ijic.229] [PMID]
30. Overbeek A, Korfage IJ, Jabbarian LJ, Billekens P, Hammes BJ, Polinder S, et al. Advance care planning in frail older adults: A cluster randomized controlled trial. Journal of The American Geriatrics Society. 2018; 66(6):1089-95. [DOI:10.1111/jgs.15333] [PMID]
31. Taheri E, Araban M, Ghanbari S, Moradi Kalboland M. The relationship between health literacy and rate of receiving integrated and comprehensive geriatric care program with self-care ability in elderly women. Journal of Health Literacy. 2022; 7(1):45-55. [DOI: 10.22038/jhl.2022.62350.1252]
32. Benedetti TRB, Schwingel A, Gomez LSR, Chodzko-Zajko W. Program” VAMOS”(Active Living, Enhancing Health): from conception to initial findings. Revista Brasileira de Cineantropometria & Desempenho Humano. 2012; 14(6):723-37. [DOI:10.5007/1980-0037.2012v14n6p723]
33. Goharinezhad S, Maleki M, Baradaran HR, Ravaghi H. A qualitative study of the current situation of elderly care in Iran: What can we do for the future? Global Health Action. 2016; 9:32156.[DOI:10.3402/gha.v9.32156] [PMID]
34. Bello TK, Gericke GJ, MacIntyre UE. Development, implementation, and process evaluation of a theory-based nutrition education programme for adults living With HIV in Abeokuta, Nigeria. Frontiers in Public Health. 2019; 7:30. [DOI:10.3389/fpubh.2019.00030] [PMID]
35. Kim YE, Hong SW. Health-related effects of the elderly care program. BioMed Research International. 2018; 2018:7121037. [DOI:10.1155/2018/7121037] [PMID]
36. Petrescu-Prahova M, Belza B, Kohn M, Miyawaki C. Implementation and maintenance of a community-based older adult physical activity program. The Gerontologist. 2016; 56(4):677-86.[DOI:10.1093/geront/gnv024] [PMID]
37. Ackermann RT, Finch EA, Brizendine E, Zhou H, Marrero DG. Translating the diabetes prevention program into the community. The DEPLOY Pilot Study. American Journal of Preventive Medicine. 2008; 35(4):357-63. [DOI:10.1016/j.amepre.2008.06.035] [PMID]
38. Cleverley WO, Cleverley JO, Parks AV. Essentials of health care finance. Burlington: Jones & Bartlett Learning; 2023. [Link]
39. Jancey J, Lee A, Howat P, Clarke A, Wang K, Shilton T. Reducing attrition in physical activity programs for older adults. Journal of Aging and Physical Activity. 2007; 15(2):152-65. [DOI:10.1123/japa.15.2.152] [PMID]
40. Miech EJ, Rattray NA, Flanagan ME, Damschroder L, Schmid AA, Damush TM. Inside help: An integrative review of champions in healthcare-related implementation. SAGE Open Medicine. 2018; 6:2050312118773261. [DOI:10.1177/2050312118773261] [PMID]
41. Buman MP, Giacobbi PR Jr, Dzierzewski JM, Morgan AA, McCrae CS, Roberts BL, et al. Peer Volunteers Improve long-term maintenance of physical activity with older adults: A randomized controlled trial. Journal of Physical Activity & Health. 2011; 8(s2):S257-66. [DOI:10.1123/jpah.8.s2.s257] [PMID]
42. Van Orden KA, Lutz J. Peer support for older adults. Peer Support in Medicine: A Quick Guide. 2021; 115-29. [DOI:10.1007/978-3-030-58660-7_6]