مقدمه
سالمند شدن جمعیت یک فرایند طبیعی و اجتناب‌ناپذیر است که  به‌دلیل افزایش امید به زندگی و کاهش نرخ باروری، با سرعت بیشتری در‌حال وقوع است. سازمان بهداشت جهانی افراد بالای 60 سال را سالمند در نظر گرفته و پیش‌بینی می‌کند که تعداد سالمندان در جهان تا سال 2050 به 22 درصد جمعیت کل جهان برسد [1-5].
طبق تعریف سازمان ملل متحد، کشوری که بیش از 7 درصد جمعیت آن را سالمندان تشکیل دهد، به‌عنوان یک کشور سالخورده شناخته می‌شود. با‌توجه‌به افزایش تعداد افراد 65 ساله و بالاتر، جهان به سمت سالمند شدن پیش می‌رود و سازمان جهانی بهداشت قرن 21 را «قرن سالمندان» نامیده است [6، 7]. در ایران نیز روند سالمندی  به‌دلیل کاهش نرخ زاد‌و‌ولد شتاب گرفته و پیش‌بینی‌ها نشان می‌دهند این کشور به سوی یک جامعه سالمند پیش می‌رود، به‌طوری‌که پس از امارات و بحرین، سومین کشور جهان از‌نظر سرعت پیری جمعیت به شمار می‌آید [8-11]. 
با افزایش سن، مشکلات بهداشتی و اجتماعی سالمندان نیز افزایش می‌یابد و بیماری‌های مزمن، افت عملکرد جسمی و مشکلات روانی در این گروه بیشتر می‌شود [12]. طبق گزارش‌های سازمان بهداشت جهانی، سالانه هزاران حادثه ناشی از سقوط در سالمندان رخ می‌دهد که تأثیر قابل‌توجهی بر کیفیت زندگی آن‌ها دارد و همچنین 23 درصد از کل بار جهانی بیماری‌ها مربوط به افراد 60 سال به بالا است که این روند، سالمندی را به چالشی جدی در جهان تبدیل کرده است [13، 14]. در بسیاری از کشورها، راهکارهایی مانند بهره‌گیری از فناوری‌های نوین، بهبود زیرساخت‌های بهداشتی و ارتقای خدمات مراقبتی برای مواجهه با این چالش‌ها در نظر گرفته شده است [15]. 
در ایران، نظام سلامت طی دهه‌های گذشته تمرکز اصلی خود را بر مراقبت از کودکان و مادران باردار قرار داده و کمتر به نیازهای سالمندان پرداخته است [16-18]. این در حالی است که افزایش جمعیت سالمند، بدون برنامه‌ریزی مناسب، می‌تواند مشکلات عمده‌ای در تأمین خدمات بهداشتی و مراقبتی ایجاد کند و همچنین موجب ناکارآمدی نظام سلامت و مشکلات اساسی اجتماعی‌اقتصادی در کل جامعه شود [19، 20]. 
مطالعات در ایران نشان می‌دهد نظام مراقبت سالمندی با چالش‌های متعددی روبه‌رو است. یکی از مشکلات اساسی، دسترسی ناکافی به مراقبت‌های بهداشتی است که شامل دشواری در دریافت نوبت، حمایت ناکافی خانوادگی، حمل‌ونقل ضعیف و ساعات محدود خدمات است که منجر به برآورده نشدن نیازهای مراقبتی، تأخیر در ارائه خدمات و مدیریت ضعیف بیماری‌های مزمن شده است [21، 22]. ناهماهنگی بین سازمان‌های مختلف موجب از دست دادن فرصت‌های مهم برای بهبود خدمات و سردرگمی سالمندان و خانواده‌های آنان شده است. نبود زیرساخت‌های مناسب مانند مسکن، مراکز بهداشتی و درمانی مخصوص سالمندان و تسهیلات ورزشی و تفریحی مناسب، کیفیت زندگی سالمندان را به‌شدت تحت تأثیر قرار می‌دهد. علاوه‌بر‌این کمبود منابع مالی، کافی نبودن مراکز مخصوص مراقبت از سالمندان با تجهیزات مناسب، فقدان نیروی متخصص و آموزش‌دیده در‌زمینه مراقبت از سالمندان از دیگر مشکلات اساسی است که کیفیت خدمات را تحت تأثیر قرار داده است [23-25]. 
در راستای چالش‌های ذکر‌شده نتایج مطالعات کشورهای مختلف بر اهمیت این موارد تأکید دارند: پوشش عمومی بیمه‌های اجتماعی و درمانی، بهره‌گیری از داوطلبان و ظرفیت بخش خصوصی، ارائه مراقبت‌های یکپارچه با همکاری بین‌رشته‌ای‌، استفاده از فناوری‌های نوین، مانند آلارم‌های هوشمند و نرم‌افزارهای مرتبط، نیازسنجی و آموزش نیروی انسانی، حمایت‌های مالی و غیرمالی از خانواده‌های مراقب سالمندان. این رویکردها می‌توانند به تدوین برنامه‌های مؤثر برای خدمات سالمندی کمک کنند [26، 27].
در مطالعه‌ای دیگر نیز راه‌حل‌های خلاقانه به‌منظور دریافت خدمات مراقبت سالمندی شامل برنامه‌های مدیریت موارد مکمل، هدف‌گذاری افراد سالمند در معرض خطر، همکاری با خانواده‌ها، استفاده بهینه از ‌پزشکی از راه دور و فناوری‌های کمکی و ترویج پیری سالم می‌شوند [28]. 
با‌توجه‌به افزایش سالمندی و نیازهای رو به رشد این گروه و همچنین چالش‌های ذکر‌شده در این حوزه، لازم است مطالعات جامعی برای شناخت موانع موجود و بهبود خدمات مراقبتی انجام شود. این پژوهش با هدف بررسی چالش‌های سالمندان در دریافت خدمات از مراکز تحت پوشش دانشکده علوم‌پزشکی مراغه انجام شده است تا راهکارهای مناسبی برای بهبود دسترسی و کیفیت خدمات ارائه شود.

روش مطالعه
مطالعه حاضر از نوع تحلیل محتوای کیفی با رویکرد قراردادی است که در سال 1403 انجام شد. جامعه پژوهش شامل 35 نفر بود که به شیوه هدفمند انتخاب شده‌اند. 20 نفر از افراد پژوهش شامل سالمندان مراجعه‌کننده به مراکز خدمات جامع سلامت شهرستان مراغه و 15 نفر شامل مراقبین سلامت، کارشناسان ستادی معاونت بهداشتی و افراد کلیدی و مطلع در حوزه سلامت سالمندی بودند. برای انتخاب هدفمند افراد شرط حداکثر تنوع رعایت شد. معیارهای ورود به مطالعه در سالمندان، شامل تمایل به شرکت افراد در پژوهش و نداشتن دمانس بود و همچنین در افراد صاحب‌نظر و کلیدی داشتن حداقل 2 سال سابقه کاری در‌زمینه سالمندی بود. معیارهای خروج از مطالعه شامل عدم مشارکت و تمایل افراد به شرکت در مطالعه تعیین شد.
برای جمع‌آوری داده‌ها و هدایت فرایند مصاحبه از راهنمای مصاحبه نیمه‌ساختار‌یافته به زبان غالب افراد که ترکی بود سؤال شد و به‌منظور امکان بیان آزاد نگرش‌ها و تجارب افراد، از سؤال‌های با رویکرد نیمه‌باز استفاده شد. راهنمای مصاحبه با استفاده از مرور متون و نظرات متخصصین این حیطه و با تمرکز بر هدف اصلی مطالعه (شناسایی و تبیین چالش‌های سالمندان در دریافت خدمات) طراحی شده بود. مرحله مقدماتی با اجرای سه مصاحبه آزمایشی آغاز شد. پس از تحلیل مصاحبه‌های آزمایشی، فقط اصلاحات جزئی در یک سؤال ایجاد شد.
سؤالات مصاحبه در خصوص مشکلات اصلی خدمات ارائه‌شده از جنبه‌های مختلف، علل ایجاد‌کننده این مشکلات و اولویت‌بندی آن‌ها از دیدگاه 2 گروه ذکر شده بود و همچنین درباره راهکارهای در نظر گرفته‌شده برای مقابله با این چالش‌ها نیز سؤال شد.
داده‌های مطالعه از‌طریق مصاحبه‌های حضوری و به‌صورت فردی جمع‌آوری شد. به این صورت که پس از اخذ کد اخلاق و معرفی‌نامه از معاونت پژوهشی با افراد مصاحبه‌شونده هماهنگی‌های لازم انجام و در مکان و زمانی که مورد تأیید هر دو طرف بود، مصاحبه‌ها انجام شد. قبل از شروع مصاحبه هدف از مطالعه برای افراد تشریح می‌شد و با کسب اجازه و رضایت شفاهی صدای افراد ضبط می‌شد و هم‌زمان یادداشت‌برداری نیز در طول مصاحبه صورت می‌گرفت. همچنین به همه مصاحبه‌شوندگان اطمینان داده شد هر موقع که بخواهند می‌توانند پژوهش را ترک کنند. متن مصاحبه‌ها بلافاصله بعد از پایان هر مصاحبه توسط محققین چندین بار گوش داده شده و در نرم‌افزار Word تایپ شد. یادداشت‌های میدانی در حین و بعد از هر مصاحبه، انجام شد و پس از تایپ تمامی مصاحبه‌ها به مصاحبه‌شوندگان جهت تأیید ارسال شد.
تعداد حجم نمونه بر‌اساس نقطه اشباع داده‌ها تعیین شد. نقطه اشباع داده‌ها زمانی حاصل شد که از آخرین مصاحبه‌ها هیچ کد جدیدی به دست نیامد و در‌نهایت با 35 نفر مصاحبه صورت گرفت. میانگین زمانی مصاحبه‌ها 50 دقیقه بود که از 35دقیقه تا 65 دقیقه متغیر بود. 
برای تحلیل داده‌ها از تحلیل محتوای قراردادی استفاده شد. این روش به شناسایی، تحلیل و گزارش الگوهای (تم‌ها) موجود در متن می‌پردازد و در تحلیل داده‌های کیفی کاربرد فراوانی دارد. این نوع تحلیل زمانی به کار می‌رود که نظریه‌های موجود در‌زمینه موضوع تحقیق محدود باشد. هدف از این تحلیل، فراهم کردن دانش و درک عمیق‌تری از پدیده مورد‌مطالعه است [29]. 
مراحل تحلیل و کدبندی داده‌ها به شرح زیر است: 
در ابتدا، آشنایی با متن داده‌ها صورت می‌گیرد که شامل خواندن چندباره متن‌های پیاده‌شده و غوطه‌ور شدن در داده‌ها است. سپس کدهای اولیه شناسایی و استخراج می‌شوند و داده‌هایی که ارتباط بیشتری با این کدها دارند، مشخص می‌شوند. در مرحله بعد، کدهای اولیه استخراج‌شده در تم‌های مرتبط گروه‌بندی می‌شوند. پس از آن، تم‌های شناسایی‌شده مورد بازبینی و تکمیل قرار می‌گیرند. در‌نهایت، برای اطمینان از پایایی کدها و تم‌های استخراج‌شده، توافق بین 2 کدگذار ازطریق بحث و حل اختلافات کسب می‌شود. در این قسمت برای مدیریت داده‌ها از نرم‌افزار MAXQDA نسخه 10 استفاده شد.
جهت افزایش اعتبار مطالعه از 4 معیار مقبولیت و تأیید‌پذیری، بازبینی شرکت‌کنندگان، قابلیت وابستگی و قابلیت انتقال، شفافیت که توسط گوبا  و لینکن پیشنهاد شده است استفاده شد [30].
به‌منظور تأیید مقبولیت یافته‌ها، از یک متخصص با‌تجربه درزمینه تحقیق کیفی برای بررسی داده‌ها استفاده شد تا در فرایند کدگذاری و تحلیل نتایج، توافق حاصل شود. برای تضمین اعتبار یافته‌ها، مصاحبه‌ها پس از پیاده‌سازی به تأیید مصاحبه‌شوندگان رسید و نظرهای اصلاحی آن‌ها در صورت وجود، در نظر گرفته شد. نمونه‌ها برای انتقال‌پذیری با حداکثر تنوع انتخاب شدند تا امکان تعمیم یافته‌ها به دیگران فراهم شود. در‌نهایت برای تأیید‌پذیری نتایج، تمامی جزئیات پژوهش به دقت ثبت و مستندسازی شد و مراحل کدگذاری و فهرست کدها به‌گونه‌ای انجام شد که امکان بررسی یافته‌ها توسط پژوهشگران دیگر نیز وجود داشته باشد.

یافته‌ها
در‌مجموع 35 نفر در مطالعه شرکت کردند که 20 نفر از شرکت‌کنندگان سالمندان دریافت‌کننده خدمات بهداشتی و 15 نفر کادر بهداشتی ارائه‌دهنده خدمات سلامت بود (جدول شماره 1)، نتایح تحلیل داده‌های حاصل از مصاحبه‌ها پس از حذف کدهای تکراری در 65 کد نهایی، 4 مضمون اصلی و 11 مضمون فرعی به شرح زیر دسته‌بندی شد (جدول شماره 2) (تصویر شماره 1):

چالش‌های مرتبط با سیاست‌گذاری در حوزه سلامت و سالمندی
سیاست‌گذاری‌های مرتبط با حوزه سالمندی با چالش‌های متعددی مواجه است که تأثیر مستقیمی بر کیفیت خدمات و رفاه سالمندان دارد. این چالش‌ها در 2 دسته ضعف تصمیم‌گیری در نظام سلامت و موانع رفتاری و تفکری دسته‌بندی شده است:
در‌زمینه ضعف تصمیم‌گیری در نظام سلامت، عدم وجود برنامه‌های جامعه‌محور برای سالمندان به‌عنوان یکی از چالش‌های کلیدی مطرح است. بسیاری از سیاست‌ها صرفاً بر‌اساس دیدگاه‌های کلان و بدون در نظر گرفتن نیازهای واقعی سالمندان تدوین می‌شوند. یکی از ارائه‌دهندگان خدمات گفت: «ما به برنامه‌هایی نیاز داریم که از دل جامعه و بر‌اساس نیازهای واقعی سالمندان طراحی شده باشد. تصمیماتی که در اتاق‌های جلسات گرفته می‌شود، معمولاً در عمل مؤثر نیستند» (م.7).
نبود قوانین حمایت‌کننده از خانواده‌های مراقبین سالمند و عدم برنامه‌ریزی صحیح برای تربیت نیروی انسانی متخصص، از دیگر موانع مهم است. یکی از کارکنان مراکز بهداشتی بیان کرد: «خیلی وقت‌ها خانواده‌ها خودشان به مراقبت از سالمندانشان مشغول‌اند، اما هیچ حمایتی از آن‌ها صورت نمی‌گیرد. این موضوع هم برای خانواده‌ها و هم برای سالمندان مشکل‌ساز است» (م.1).
برنامه‌ریزی‌های پراکنده و ناهماهنگ در‌زمینه جوانی جمعیت نیز منجر به افزایش مشکلات اجتماعی نظیر سندرم خانه‌های خالی شده است. این موضوع، همراه با اجرای ناقص نظام ارجاع بین سطح 1 و 2 خدمات، باعث شده بسیاری از سالمندان نتوانند خدمات لازم را به‌موقع دریافت کنند. یکی از کارشناسان حوزه سلامت اظهار کرد: «نظام ارجاع به‌درستی اجرا نمی‌شود. بسیاری از سالمندان در انتقال از سطح 1 به سطح 2 خدمات دچار سردرگمی می‌شوند» (م.11).
در سطح سیاست‌های کلان کشوری، عدم توجه به برنامه‌هایی همچون «شهرهای دوستدار سالمند» نیز چالشی جدی است. یکی از مدیران حوزه بهداشت گفت: «کشورهای زیادی برنامه‌های جامع برای ایجاد شهرهای دوستدار سالمند دارند، اما این ایده‌ها در سیاست‌گذاری‌های ما هنوز جدی گرفته نشده است» (م.13).
در‌زمینه موانع رفتاری و تفکری، افزایش جمعیت سالمندان نسبت به گذشته  به‌دلیل سیاست‌های پیشین یکی از عوامل کلیدی است. سیاست‌های گذشته که تنها بر افزایش جمعیت متمرکز بودند، اکنون بحران سالمندی را به همراه داشته‌اند. یکی از سالمندان گفت: «زمان ما همه‌چیز روی بچه‌دار شدن بود، اما حالا که ما پیر شدیم، کسی به فکر ما نیست» (م.3).
 عدم نگاه به مسپله سالمندی به‌عنوان یک بحران واقعی، از دیگر موانع اصلی است. بسیاری از تصمیم‌گیران این موضوع را جدی نمی‌گیرند. یکی از کارشناسان حوزه سالمندی بیان کرد: «تا زمانی که سیاست‌گذاران به سالمندی به‌عنوان یک بحران نگاه نکنند، هیچ برنامه مؤثری اجرا نخواهد شد» (م.10).
عدم اعتقاد به سیاست‌های پیشگیرانه در حوزه سالمندی و فقدان مشارکت فعال جامعه در سیاست‌های رفاهی، باعث شده اقدامات موجود نتواند نیازهای روزافزون این گروه را برطرف کند. یکی از بهورزان گفت: «جامعه ما هنوز به پیشگیری باور ندارد؛ همه‌چیز به درمان بعد از وقوع مشکل محدود شده است» (م.22).

چالش‌های ساختاری و اداری در مراقبت از سالمندان
یکی از مهم‌ترین موانع، مشکلات بودجه‌ای و مالی است که خود را در مواردی همچون عدم پوشش بیمه‌ای مراقبت‌های موردنیاز سالمندان نشان می‌دهد. یکی از مشارکت‌کنندگان در این رابطه گفت: «خیلی از سالمندان نمی‌توانند از خدمات مراقبتی استفاده کنند، چون بیمه هزینه‌های آن را پوشش نمی‌دهد و هزینه‌ها برایشان بسیار سنگین است» (م.5). علاوه‌براین نبود بسته‌های حمایتی مناسب و رایگان نبودن داروهای سالمندان مشکلات جدی ایجاد کرده است. هزینه‌های بالای خدمات، به‌ویژه برای سالمندان ساکن مناطق روستایی، مانعی بزرگ در دسترسی آن‌ها به مراقبت‌های لازم به شمار می‌رود. یکی دیگر از مشارکت‌کنندگان افزود: «ما در روستا حتی اگر به مرکز بهداشتی برویم، توانایی پرداخت هزینه‌های دارو یا خدمات را نداریم» (م.10).
از سوی دیگر، موانع فناوری نیز نقش پررنگی در کاهش اثربخشی خدمات ایفا می‌کنند. مشکلات ناشی از قطع و وصلی سامانه‌های بهداشتی همچون سامانه سیب و فرایندهای تکراری و موازی‌کاری در ارائه خدمات مرتبط با این سامانه، از‌جمله مسائل مطرح‌شده‌ هستند.
یکی از کارکنان مراکز بهداشتی اظهار کرد: «سامانه مدام قطع می‌شود و ما مجبوریم اطلاعات را چندین بار وارد کنیم که این کار زمان زیادی می‌گیرد و کیفیت خدمات را پایین می‌آورد» (م.16). نبود زیرساخت‌های لازم برای استفاده از فناوری‌های جدید در حوزه مراقبت و پیشگیری و همچنین نارسایی‌های اطلاعاتی که تصمیم‌گیری‌های مدیریتی را تحت تأثیر قرار می‌دهند، از دیگر موانع فناوری هستند که شناسایی شده‌اند.
در بخش زیرساختی و تسهیلاتی نیز مشکلات متعددی وجود دارد. بسیاری از مراکز بهداشتی فاقد رمپ‌های مناسب برای سالمندان هستند و فضای این مراکز با نیازهای خاص آنان مطابقت ندارد. یکی از سالمندان گفت: «وقتی به مرکز بهداشت می‌روم، پله‌ها برایم بسیار مشکل‌ساز است و فضای داخل مرکز هم مناسب حال ما سالمندان نیست» (م.27). همچنین نبود فضاهای اختصاصی برای آموزش و فاصله زیاد مراکز بهداشتی از محل سکونت سالمندان باعث کاهش دسترسی آن‌ها به خدمات شده است.
کمبود دارو و تجهیزات نیز از دیگر دغدغه‌های مهم در ارائه خدمات به سالمندان است. برخی از داروهای مورد‌نیاز این گروه سنی در دسترس نیست و مراکز بهداشتی فاقد داروخانه‌های سیار هستند. علاوه‌بر‌این کمبود تجهیزاتی، مانند کیت‌های غربالگری و محدودیت تجهیزات موجود، مانعی در ارائه خدمات و اجرای برنامه‌های غربالگری محسوب می‌شود.
در‌نهایت کیفیت و دسترسی به خدمات از دیدگاه سالمندان نیز به‌عنوان یکی دیگر از چالش‌های مهم مطرح است. صف‌های انتظار طولانی، کیفیت پایین خدمات ارائه‌شده و نبود برخی از خدمات ضروری، مانند انجام آزمایشات در مراکز، از‌جمله شکایات سالمندان هستند. یکی از سالمندان اظهار کرد: «ما ساعت‌ها در صف منتظر می‌مانیم و در‌نهایت هم خدماتی که ارائه می‌دهند، به درد ما نمی‌خورد» (م.30). علاوه‌بر‌این خدمات ارائه‌شده اغلب با نیازهای واقعی سالمندان همخوانی ندارد و جذابیت لازم برای ترغیب سالمندان به استفاده از این خدمات را نیز دارا نیست.

چالش‌های منابع انسانی در ارائه خدمات به سالمندان
مشکلات مرتبط با منابع انسانی به‌عنوان یکی از موانع اساسی در ارائه خدمات به سالمندان عمدتاً به 2 حوزه تخصیص و توانمندسازی منابع انسانی و ویژگی‌های کارکنان مربوط می‌شوند.
در حوزه تخصیص و توانمندسازی، کمبود نیروی انسانی در تیم سلامت، از‌جمله پزشکان، مشاوران تغذیه و کارشناسان روان‌شناسی به‌شدت احساس می‌شود. یکی از مشارکت‌کنندگان در این رابطه اظهار کرد: «ما در مرکز حتی یک مشاور تغذیه نداریم که بتواند مشکلات غذایی سالمندان را بررسی کند» (م.25). علاوه‌بر‌این بسیاری از کارکنان فرصت کافی برای شرکت در دوره‌های آموزشی را ندارند و مهارت‌های لازم برای ارائه مراقبت‌های خاص و ویژه به سالمندان در میان آن‌ها دیده نمی‌شود. یک بهورز در این زمینه گفت: «ما آموزش لازم برای کار با سالمندان را ندیده‌ایم و گاهی نمی‌دانیم چگونه باید با نیازهای خاص آن‌ها برخورد کنیم» (م.23). عدم انجام کار به‌صورت تخصصی و فرایندمحور نیز از دیگر چالش‌های مهم در این حوزه است. نبود فردی مختص آموزش سالمندان در مراکز نیز باعث شده تا بسیاری از سالمندان از اطلاعات و آموزش‌های لازم برای حفظ سلامتی خود بی‌بهره بمانند.
در‌زمینه ویژگی‌های کارکنان، مشکلاتی همچون نداشتن صبر و حوصله کافی در میان برخی کارکنان  به‌دلیل حجم بالای کارها گزارش شده است. یکی از کارکنان مراکز بهداشتی اظهار کرد: «بار کاری ما خیلی زیاد است و وقت نمی‌کنیم به‌درستی به سالمندان توجه کنیم» (م.32). بالا بودن حجم سؤالات سامانه سیب و الزام به تکمیل آن‌ها نیز باعث شده تا سطحی‌نگری در ارائه مراقبت‌ها به وجود بیاید. یکی از پزشکان در این زمینه گفت: «وقتی بیشتر وقت ما صرف پر کردن فرم‌های سامانه می‌شود، دیگر وقتی برای رسیدگی درست به بیماران نمی‌ماند» (م.35).
 عدم پیگیری مناسب از سوی برخی بهورزان در صورت عدم مراجعه سالمندان و ناآگاهی از اهمیت مراقبت‌های پیشگیرانه باعث شده تا انگیزه لازم برای دریافت خدمات باکیفیت در برخی سالمندان کاهش یابد. یکی از سالمندان اظهار کرد: «اگر به مرکز مراجعه نکنم، هیچ‌کس پیگیر من نمی‌شود» (م.14).

موانع محیطی در ارائه خدمات به سالمندان
موانع محیطی به‌عنوان یکی از عوامل اصلی محدودکننده در ارائه خدمات به سالمندان شناخته می‌شوند. این موانع در 2 دسته اصلی عوامل اجتماعی و عوامل فردی طبقه‌بندی شدند:
در بخش عوامل اجتماعی، عدم حمایت کافی از سوی اطرافیان و سایر ارگان‌ها، مانند شهرداری‌ها و دهیاری‌ها، یکی از چالش‌های مهم است. بسیاری از سالمندان از حمایت کافی در زندگی روزمره برخوردار نیستند. یکی از سالمندان گفت: «هیچ‌کس به ما کمک نمی‌کند؛ حتی برای مسائل ساده مثل رفتن به مرکز بهداشت هم کسی همراهی نمی‌کند» (م.16). از سوی دیگر، یکی از ارائه‌دهندگان خدمات در این باره بیان کرد: «سالمندان به حمایت مداوم نیاز دارند، اما گاهی خانواده‌ها یا نهادهای اجتماعی هیچ نقشی در این زمینه ایفا نمی‌کنند و این باعث می‌شود فشار بیشتری روی سیستم بهداشتی بیاید» (م.22).
عدم آشنایی افراد جامعه با نیازهای سالمندان و مناسب نبودن شرایط خانه‌ها برای سالمندان نیز از دیگر مشکلات عمده است. بسیاری از سالمندان در محیطی زندگی می‌کنند که خطر سقوط یا آسیب در آن زیاد است. یکی از کارکنان بهداشتی گفت: «وقتی به خانه سالمندان می‌رویم، می‌بینیم که شرایط ایمنی اصلاً رعایت نشده است. حتی چیز ساده‌ای مثل نرده کنار پله‌ها یا سرویس بهداشتی مناسب وجود ندارد» (م.2).
کاهش ارزش اجتماعی سالمندان و مشکلاتی که از کاهش تعداد فرزندان در خانواده‌ها ناشی می‌شود نیز به‌عنوان چالش‌هایی جدی مطرح است. یکی از سالمندان اظهار کرد: «الان دیگر ما مثل قدیم در خانواده جایگاهی نداریم. بچه‌ها درگیر کارهای خودشان هستند» (م.13).
در بخش عوامل فردی، عدم همکاری سالمندان با ارائه‌دهندگان خدمات یکی از مشکلات اساسی است. بسیاری از سالمندان از مشارکت در ارزیابی‌های روان‌شناختی خودداری می‌کنند. یکی از ارائه‌دهندگان خدمات در این‌باره گفت: «برخی سالمندان اصلاً قبول نمی‌کنند که مشکلات روانی‌شان بررسی شود. وقتی سعی می‌کنیم کمکشان کنیم، مقاومت نشان می‌دهند» (م.20).
 بسیاری از سالمندان به‌دلیل کیفیت پایین خدمات، مشکلات رفت‌وآمد، یا صف‌های انتظار طولانی از مراجعه به مراکز بهداشتی خودداری می‌کنند. یکی از سالمندان اظهار کرد: «ما ساعت‌ها منتظر می‌مانیم و آخر هم چیزی را که می‌خواهیم، به دست نمی‌آوریم» (م.6). یک کارشناس بهداشت نیز افزود: «صف‌های طولانی و کمبود نیرو باعث شده سالمندان از مراجعه منصرف شوند و این برای پیگیری وضعیت سلامتشان مشکل ایجاد می‌کند» (م.9).
پایین بودن سطح سواد، عدم آگاهی از اهمیت خودمراقبتی، و وابستگی بیش‌از‌حد سالمندان به اعضای خانواده نیز از موانع دیگر هستند. یکی از بهورزان گفت: «سالمندان انتظار دارند خانواده همه کارهایشان را انجام دهد، اما خودشان نقشی در بهبود وضعیت سلامتی‌شان ایفا نمی‌کنند» (م.8).
مشکلات تغذیه‌ای نیز به‌عنوان یک مانع دیگر مطرح است. سالمندان اغلب رژیم غذایی مناسبی ندارند که این امر بر سلامت عمومی آن‌ها تأثیر منفی گذاشته است. یکی از ارائه‌دهندگان خدمات اظهار کرد: «ما بارها توصیه می‌کنیم که تغذیه‌شان را تغییر دهند، اما اغلب این موضوع را جدی نمی‌گیرند و به عادت‌های قبلی‌شان پایبند می‌مانند و یا در برخی مواقع توانایی مالی برای خرید موارد تغذیه ای را ندارند» (م.14).

بحث
مراقبت‌های اولیه اولین و مهم‌ترین نقطه تماس سالمندان با نظام سلامت است و کیفیت ارائه خدمات به این قشر آسیب‌پذیر از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. پژوهش حاضر با هدف شناسایی و تبیین چالش‌های سالمندان در دریافت خدمات از مراکز بهداشتی تحت پوشش دانشکده علوم پزشکی مراغه انجام شد. یافته‌های این مطالعه، چالش‌های موجود را در 4 محور اصلی دسته‌بندی کرده است: چالش‌های سیاست‌گذاری، چالش‌های ساختاری و اداری، چالش‌های منابع انسانی و چالش‌های محیطی.
یافته‌های مطالعه نشان داد برخی از کارکنان  به‌دلیل حجم بالای کار، صبر و حوصله کافی در ارائه خدمات به سالمندان ندارند. همچنین مشکلات ناشی از قطع و وصلی سامانه‌های بهداشتی، همچون سامانه سیب، باعث اختلال در ارائه خدمات شده است. علاوه‌بر‌این سطحی‌نگری در ارائه مراقبت‌ها توسط مراقبین سلامت و عدم پیگیری مناسب بهورزان در صورت عدم مراجعه سالمندان، موجب کاهش انگیزه آن‌ها در دریافت خدمات شده است. مطابق با نتایج مطالعه بیدارپور و همکاران [31] عدم اطلاع از خدمات موجود، نامناسب بودن مکان مراکز و پا‌یگاه های بهداشتی، نامناسب بودن برخورد کارکنان ارائه‌دهنده خدمات، زمان‌بر بودن دریافت خدمات در مراکز، از‌جمله عوامل مؤثر بر کاهش مراجعه سالمندان به مراکز بهداشتی است که با یافته‌های مطالعه حاضر همسو است.
عدم پوشش بیمه‌ای مراقبت‌های مورد‌نیاز سالمندان و نبود بسته‌های حمایتی مناسب و رایگان نبودن داروهای سالمندان و عدم همخوانی خدمات ارائه‌شده با نیازهای واقعی سالمندان، از‌جمله چالش‌های ساختاری و اداری در مراقبت از سالمندان شناسایی شده‌اند. در مطالعه پیروز و همکاران عدم وجود سازمانی واحد برای مدیریت خدمات سالمندان و یکپارچه نبودن ارائه خدمات به سالمندان؛ کمبود / توزیع نامناسب نیروی انسانی متخصص؛ عدم پوشش بیمه‌ای خدمات مراقبت در منزل و خانه سالمندان مشکلات جدی در حوزه سالمندی ایجاد کرده بود [32]. علاوه‌بر‌این در مطالعات صفدری در سال 2016 [25] و فیروزه در سال 2009 [24] غیرفعال بودن شورای سلامت سالمندی، همکاری ضعیف بین ذی‌نفعان اصلی سلامت سالمندی و نبود برنامه‌ریزی جامع برای این قشر مورد تأکید قرار گرفته است [23-25، 33-35]. 
یکی دیگر از موانع اساسی، عدم نگاه به مسئله سالمندی به‌عنوان یک بحران واقعی است. بسیاری از تصمیم‌گیرندگان همچنان این موضوع را جدی نمی‌گیرند. ازسویی‌دیگر، نبود باور به سیاست‌های پیشگیرانه در حوزه سالمندی و فقدان مشارکت فعال جامعه در تدوین و اجرای سیاست‌های رفاهی، باعث شده است اقدامات موجود نتواند پاسخگوی نیازهای روزافزون این گروه جمعیتی باشد. این در حالی است که در سایر مطالعات نیز سیاست‌گذاری در حوزه سلامت سالمندی به‌دلیل عواملی مانند غلبهٔ رویکرد درمان‌محور بر پیشگیری، نبود سیاست‌های سلامت‌محور و فقدان جهت‌گیری راهبردی در برنامه‌های سلامت سالمندی، به‌عنوان چالش اصلی معرفی شده است [33]. 
هزینه‌های بالای خدمات، به‌ویژه در مناطق روستایی، مانعی بزرگ در دسترسی سالمندان به مراقبت‌های بهداشتی محسوب می‌شود، از‌آنجا‌که مشکلات اقتصادی نقش مهمی در ارائه خدمات سلامت دارند، بسیاری از سالمندان  به‌دلیل هزینه‌های بالا، پوشش ناکافی بیمه‌ها و نبود بسته‌های حمایتی مؤثر، از دریافت خدمات بازمی‌مانند. مطابق با مطالعات پیشین، افزایش فقر در دوران سالمندی، دسترسی این گروه به مراقبت‌های سلامت را کاهش داده و آن‌ها را در معرض هزینه‌های کمرشکن قرار می‌دهد [36، 37]. 
کمبود دارو و تجهیزات یکی از مهم‌ترین چالش‌های ارائه خدمات به سالمندان است. برخی از داروهای ضروری برای این گروه سنی در دسترس نیستند و بسیاری از مراکز بهداشتی، داروخانه سیار ندارند. همچنین کمبود تجهیزاتی مانند کیت‌های غربالگری، ارائه خدمات و اجرای برنامه‌های پیشگیری را با مشکل مواجه کرده است.  به‌دلیل این محدودیت‌ها، بسیاری از سالمندان ترجیح می‌دهند به‌جای مراکز دولتی، به مراکز خصوصی مراجعه کنند. مطالعات نشان داده‌اند این امر به عواملی، مانند کمبود خدمات، کیفیت پایین مراقبت‌ها و نبود آگاهی کافی در کارکنان بهداشتی از اهمیت مراقبت‌های اولیه مرتبط است. در برخی کشورها، مانند نیجریه، ناکافی بودن خدمات یکی از دلایل اصلی کاهش مراجعه سالمندان به مراکز درمانی گزارش شده است [38، 39].
طبق یافته‌های پژوهش، موانع فناوری نقش مهمی در کاهش اثربخشی خدمات بهداشتی دارند. مشکلاتی مانند قطع و وصلی سامانه‌های بهداشتی، از‌جمله سامانه سیب و فرایندهای تکراری و موازی‌کاری در ارائه خدمات، از چالش‌های اساسی در این حوزه محسوب می‌شوند. علاوه‌بر‌این، مشکلات نرم‌افزاری باعث ازدحام در مراکز درمانی و نارضایتی مراجعه‌کنندگان شده است. مطالعات قبلی نیز ازدحام مراکز را یکی از موانع اصلی ارائه خدمات بهداشتی دانسته‌اند. در ایران، اجرای طرح تحول بهداشت و راه‌اندازی سامانه سیب، با چالش‌هایی، مانند زمان‌بر بودن تکمیل اطلاعات و طولانی بودن فرایند ثبت مواجه بوده که به نارضایتی کادر درمان و کاهش مراجعات افراد منجر شده است. یافته‌های این پژوهش نیز این مشکلات را تأیید می‌کند [40، 41].
مسافت طولانی تا مراکز درمانی، نامناسب بودن فضای فیزیکی (وجود پله‌ها، نبود آسانسور) و عدم تطابق محیط‌های درمانی با نیازهای سالمندان، از‌جمله موانعی هستند که باعث کاهش مراجعه آن‌ها به مراکز بهداشتی می‌شود. مطالعات نشان داده‌اند نزدیکی مراکز بهداشتی به محل سکونت، عاملی کلیدی در استفاده از خدمات بهداشتی اولیه است [42، 43]. در مناطق روستایی ایالات متحده نیز عدم وجود وسایل حمل‌ونقل عمومی یکی از دلایل عدم مراجعه مردم به مراکز بهداشتی ذکر شده است [44].
منابع انسانی همواره عنصر کلیدی در نظام سلامت برای ارائه خدمات به شمار می‌رود و کمبود کارکنان حرفه‌ای و تخصصی در این حوزه می‌تواند مانع بزرگی در دستیابی به اهداف توسعه سازمانی باشد. کمبود پزشکان، روان‌شناسان و کارشناسان تغذیه در مراکز بهداشتی یکی از موانع مهم در ارائه خدمات مطلوب به سالمندان است. در‌حالی‌که بسیاری از سالمندان برای دریافت مشاوره‌های تخصصی به مراکز مراجعه می‌کنند، نبود نیروی متخصص باعث کاهش کیفیت خدمات می‌شود. این کمبودها به ویژه در شرایطی مانند عدم وجود آزمایشگاه، داروخانه و خدمات پاراکلینیکی در برخی پایگاه‌های سلامت و خانه‌های بهداشت مشاهده می‌شود. مطابق با پژوهش امیری دلویی و همکاران، کمبود نیروی انسانی و ازدحام مراکز بهداشتی، از چالش‌های اساسی در ارتقای کیفیت خدمات سالمندان است [45].
عدم آگاهی از خدمات موجود و نگرانی از حفظ محرمانگی اطلاعات بیماران، به‌ویژه در حوزه سلامت روان، از مهم‌ترین موانع مراجعه به مراکز بهداشتی محسوب می‌شود. مطالعات انجام‌شده در کشورهای نیجریه و بنگلادش نیز مطابق با نتایج مطالعه حاضر به این موضوع پرداخته‌اند [46، 47].
نتایج مطالعات کیفی به‌طور قابل‌ملاحظه‌ای به تفسیر و مشاهدات محقق بستگی دارند. موانع و چالش‌های موجود در مطالعات کیفی، شامل مسائل مختلفی نظیر سوگیری محقق، دشواری در جمع‌آوری و تحلیل داده‌ها، محدودیت در تعمیم‌پذیری نتایج، نیاز به زمان و منابع بیشتر نسبت به مطالعات کمی و چالش‌های اخلاقی مرتبط با حفظ حریم خصوصی شرکت‌کنندگان است. 
یکی از محدودیت‌های این مطالعه عدم مراجعه و همکاری مؤثر سالمندان با ارائه‌دهندگان سلامت بود که با تماس تلفنی از مرکز و تأکید بر اهمیت موضوع، بخش قابل‌توجهی از آن برطرف شد و همچنین با مراجعات مکرر به مراکز بهداشتی مناطق مختلف سعی شد مصاحبه‌های متنوع‌تری گرفته شود. همچنین وضعیت اقتصادی خانواده‌ها، از‌جمله محدودیت‌های تأثیرگذار بر سطح انتظارات است. افراد با وضعیت اقتصادی متفاوت ممکن است دسترسی به خدمات را به شیوه‌های مختلف تجربه کنند که موجب نابرابری در کیفیت خدمات ارائه‌شده شود.

نتیجه‌گیری نهایی
رشد سریع سالمندی جمعیت در ایران، چالش‌های متعددی در تأمین خدمات بهداشتی و مراقبتی ایجاد کرده است. عدم برنامه‌ریزی مناسب در این زمینه می‌تواند منجر به ناکارآمدی نظام سلامت و مشکلات اجتماعی‌اقتصادی گسترده‌ای شود.
برای کاهش این چالش‌ها، راهکارهایی نظیر تقویت زیرساخت‌های بهداشتی و درمانی، افزایش نیروی انسانی متخصص، تخصیص بودجه کافی و ارتقای انگیزه و رضایت شغلی کارکنان پیشنهاد می‌شود. همچنین موفقیت در ارائه خدمات وابسته به اصلاح ساختارها و اجرای سیاست‌های حمایتی، ازجمله افزایش منابع مالی در سطح خدمات اولیه، رایگان‌سازی برخی خدمات درمانی، توسعه خدمات در منزل، افزایش دسترسی به مراکز درمانی و آموزش خانواده‌ها برای مراقبت از سالمندان است.
به‌منظور بهبود دسترسی سالمندان به خدمات، توسعه مراکز درمانی در نزدیکی محل زندگی آنان و ایجاد سیستم‌های حمل‌ونقل اختصاصی ضروری به نظر می‌رسد. علاوه‌بر‌این به‌کارگیری فناوری‌های دیجیتال، مانند پرونده الکترونیک سلامت و تله‌مدیسین، می‌تواند روند ارائه و پیگیری خدمات را تسهیل کند. حمایت مالی و آموزشی از خانواده‌های مراقب، آگاهی‌بخشی به سالمندان درباره خدمات موجود و تقویت مشارکت بخش خصوصی، نقش مهمی در کاهش موانع فعلی و ارتقای رفاه و سلامت سالمندان خواهد داشت.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مقاله حاصل طرح تحقیقاتی بوده که کد اخلاق (IR.MARAGHEHPHC.REC.1403.038 ) در دانشگاه علوم پزشکی مراغه تأیید شده است. قبل از جمع‌آوری داده‌ها، از همه شرکت‌کنندگان رضایت‌نامه آگاهانه اخذ شد. محرمانگی اطلاعات شرکت‌کنندگان حفظ شد و تمام داده‌ها در طول تجزیه‌وتحلیل داده‌ها با استفاده از شناسه‌های کدگذاری‌شده ناشناس بودند.

حامی مالی
این پژوهش هیچ‌گونه کمک مالی از سازمانی‌های دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است.

مشارکت نویسندگان
همه نویسندگان به‌طور یکسان در مفهوم و طراحی مطالعه، جمع‌آوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها، تفسیر نتایج و تهیه پیش‌نویس مقاله مشارکت داشتند.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
نویسندگان از پرسنل مراکز خدمات جامع سلامت شهرستان مراغه و کلیه سالمندان شرکت‌کننده در این مطالعه سپاس‌گزاری می‌‌کنند.

References

1. Arabi H, Shahjamali M. [Studying the economics of aging and presenting lesson plans for education in Iranian universities (Persian)]. The Journal of Economic Studies and Policies. 2020; 7(1):203-32. [DOI:10.22096/esp.2020.43396]
2. World Health Organization. World Health Day 2012: Ageing and health. Geneva: World Health Organization; 2012. [Link]
3. Chatterji S BJ, Cutler D, Seeman T, Verdes E. Health, functioning, and disability in older adults-present status and future implications. The lancet. 2015; 385(9967):563-75. [DOI:10.1016/S0140-6736(14)61462-8] [PMID] [PMCID]
4. Heidari F, Mottaghi R. [The effectiveness of life skills training on cognitive flexibility and quality of life in elderly people with diabetes mellitus type-2: A quasi-experimental study (Persian)]. Journal of Rafsanjan University of Medical Sciences. 2023; 22(4):367-84. [DOI:10.61186/jrums.22.4.367]
5. Lotfalinezhad E, Abolfathi Momtaz Y, Nazaripanah NS, Honarvar MR, Arab Ameri F, Azimi MS. [Effectiveness of integrated and comprehensive geriatric care program of Ministry of Health on physical and mental health of older adults in Golestan province (Persian)]. Iranian Journal of Ageing. 2021; 16(3):438-51. [DOI:10.32598/sija.2020.16.3.2190.2]
6. Ogura S, Jakovljevic MM. Global population aging-health care, social and economic consequences. Frontiers in public health. 2018; 6:335. [DOI:10.3389/fpubh.2018.00335] [PMID] [PMCID]
7. UN. Population Division. World population ageing, 2013. New York: United Nations; 2013. [Link]
8. Segalin B, Kumar P, Micadei K, Fornaro A, Gonçalves FLT. Size-segregated particulate matter inside residences of elderly in the Metropolitan Area of São Paulo, Brazil. Atmospheric environment. 2017; 148:139-51. [DOI:10.1016/j.atmosenv.2016.10.004]
9. Taraghi Z, Ilali ES. [A comparison of older adults’ and managers’ attitudes towards age-Friendly City indexes (Persian)]. Iranian Journal of Ageing. 2018; 13(2):236-49. [DOI:10.32598/sija.13.2.236]
10. WHO, NIA, NIH. Global health and aging. Geneva: World Health Organization; 2011. [Link]
11. Yavari K, Basakha M, Sadeghi H, Naseri A. [Economic aspects of ageing (Persian)]. Iranian Journal of Ageing. 2015; 10(1):92-105. [Link]
12. Kinsella KG, Phillips DR. Global aging: The challenge of success. Washington, DC: Population Reference Bureau; 2005. [Link]
13. National Bureau of Statistics of China. New statistical yearbooks. Changsha: China Statistics Press; 2020. [Link]
14. Karar ME, Shehata HI, Reyad O. A survey of IoT-based fall detection for aiding elderly care: Sensors, methods, challenges and future trends. Applied Sciences. 2022; 12(7):3276. [DOI:10.3390/app12073276]
15. De Carvalho IA, Epping-Jordan J, Pot AM, Kelley E, Toro N, Thiyagarajan JA, et al. Organizing integrated health-care services to meet older people’s needs. Bulletin of the World Health Organization. 2017; 95(11):756-63. [DOI:10.2471/BLT.16.187617] [PMID] [PMCID]
16. Noroozian M. The elderly population in iran: an ever growing concern in the health system. Iranian journal of psychiatry and behavioral sciences. 2012; 6(2):1-6. [PMID]
17. Beard JR, Officer A, De Carvalho IA, Sadana R, Pot AM, Michel JP, et al. The World report on ageing and health: A policy framework for healthy ageing. The lancet. 2016; 387(10033):2145-54. [DOI:10.1016/S0140-6736(15)00516-4] [PMID] [PMCID]
18. Bloom DE, Chatterji S, Kowal P, Lloyd-Sherlock P, McKee M, Rechel B, et al. Macroeconomic implications of population ageing and selected policy responses. The Lancet. 2015; 385(9968):649-57. [DOI:10.1016/S0140-6736(14)61464-1] [PMID] [PMCID]
19. Tajvar M, Yaseri M, Karami B, Mohammadi M. [Pattern of outpatient health service utilization by older people in Iran (Persian)]. Iranian Journal of Ageing. 2021; 15(4):410-27. [DOI:10.32598/sija.15.4.2921.1]
20. De Biasi A, Wolfe M, Carmody J, Fulmer T, Auerbach J. Creating an age-friendly public health system. Innovation in Aging. 2020; 4(1):igz044. [DOI:10.1093/geroni/igz044] [PMID] [PMCID]
21. Vecchio N, Davies D, Rohde N. The effect of inadequate access to healthcare services on emergency room visits. A comparison between physical and mental health conditions. PloS one. 2018; 13(8):e0202559. [DOI:10.1371/journal.pone.0202559] [PMID] [PMCID]
22. Sukkird V, Shirahada K. Technology challenges to healthcare service innovation in aging Asia: Case of value co-creation in emergency medical support system. Technology in Society. 2015; 43:122-8. [DOI:10.1016/j.techsoc.2015.08.002]
23. Goharinezhad S, Maleki M, Baradaran HR, Ravaghi H. A qualitative study of the current situation of elderly care in Iran: what can we do for the future? Global Health Action. 2016; 9(1):32156. [DOI:10.3402/gha.v9.32156] [PMID] [PMCID]
24. Mostafavi Darani F, Abedi HA, Haliza Mohd. Riji HMR. Conditions affecting the elderly primary health care in urban health care centers of Iran. Research Journal of Medical Sciences. 200; 3(6):202-13. [Link]
25. Safdari R, Sadeghi F, Mohammadiazar M. [Aged care and services programs in Iran: Looking at the performance of relevant organizations (Persian)]. Payavard Salamat. 2016; 10(2):155-66. [Link]
26. Shaarbafchi Zadeh N, Akbari F, Khalili Khouzani P, Niaraees Zavare AS. [Comparative study of elderly care services among Iran, United States of America, and Sweden (Persian)]. Scientific Journal of Kurdistan University of Medical Sciences. 2020; 25(5):123-40. [DOI:10.52547/sjku.25.5.123]
27. Shoaei F, Nejati V. [Elderly-caring service pattern in USA comparing with Iran (Persian)]. Iranian Journal of Ageing. 2008; 3(1):68-77. [Link]
28. Young HM. Challenges and solutions for care of frail older adults. Online Journal of Issues in Nursing. 2003; 8(2):5. [DOI:10.3912/OJIN.Vol8No02Man04] [PMID]
29. Hsieh HF, Shannon SE. Three approaches to qualitative content analysis. Qualitative Health Research. 2005; 15(9):1277-88. [DOI:10.1177/1049732305276687] [PMID]
30. Lincoln YS, Guba EG. Criteria for assessing naturalistic inquiries as reports. Paper presented: Annual Meeting of the American Educational Research Association. 5-9 April 1988; New Orleans, LA. [Link]
31. Bidarpoor F, Rahmani K, Akhavan B, Rahimzadeh A, Pourmoradi A. [Identifying reasons of non-attendance of urban households in the comprehensive centers of health services in Sanandaj: A combination of two quantitative and qualitative approaches (Persian)]. Iranian Journal of Epidemiology. 2019; 14(4):302-11. [Link]
32. Piroozi B, Abdullah FZ, Mohamadi-Bolbanabad A, Safari H, Amerzadeh M, Rezaei S, et al. Assessing unmet health-care needs of the elderly in west of Iran: A case study. International Journal of Human Rights in Healthcare. 2021; 14(5):452-64. [DOI:10.1108/IJHRH-09-2020-0083]
33. Goharinezhad S, Maleki M, Baradaran HR, Ravaghi H. Futures of elderly care in Iran: A protocol with scenario approach. Medical journal of the Islamic Republic of Iran. 2016; 30:416. [PMID]
34. Yahyavi Dizaj J, Emamgholipour S, Pourreza A, Nommani F, Molemi S. [Effect of aging on catastrophic health expenditure in Iran during the period 2007-2016 (Persian)]. Journal of School of Public Health and Institute of Public Health Research. 2018; 16(3):216-27. [Link]
35. Khodabandeh shahraki S, Dehghan Nayeri N, Abazari F,  Pouraboli B. Challenges in caring for the elderly in Iran: A systematic review. Ethiopian Medical Journal. 2018; 56(2):189-96. [Link]
36. Tkatch R, Musich S, MacLeod S, Alsgaard K, Hawkins K, Yeh CS. Population health management for older adults: Review of interventions for promoting successful aging across the health continuum. Gerontology and Geriatric Medicine. 2016; 2:2333721416667877. [DOI:10.1177/2333721416667877] [PMID] [PMCID]
37. Shati M, Mohamadi Bolbanabad A, Zokaei M, Mohamadi Bolbanabad S, Ghaderi E, Moradi G, et al. [Challenges in the elderly care system in Iran: A qualitative study (Persian)]. Scientific Journal of Kurdistan University of Medical Sciences. 2023; 28(3):101-14. [DOI:10.61186/sjku.28.3.101]
38. Adeyemo DO. Local government and health care delivery in Nigeria: A case study. Journal of Human Ecology. 2005; 18(2):149-60. [DOI:10.1080/09709274.2005.11905822]
39. Sule S, Ijadunola K, Onayade A, Fatusi A, Soetan R, Connell F. Utilization of primary health care facilities: lessons from a rural community in southwest Nigeria. Nigerian Journal of Medicine. 2008; 17(1):98-106. [DOI:10.4314/njm.v17i1.37366] [PMID]
40. Afilalo J, Marinovich A, Afilalo M, Colacone A, Leger R, Unger B, et al. Nonurgent emergency department patient characteristics and barriers to primary care. Academic Emergency Medicine. 2004; 11(12):1302-10. [DOI:10.1197/j.aem.2004.08.032] [PMID]
41. Rust G, Ye J, Baltrus P, Daniels E, Adesunloye B, Fryer GE. Practical barriers to timely primary care access: impact on adult use of emergency department services. Archives of Internal Medicine. 2008; 168(15):1705-10. [DOI:10.1001/archinte.168.15.1705] [PMID]
42. Feikin DR, Nguyen LM, Adazu K, Ombok M, Audi A, Slutsker L, et al. The impact of distance of residence from a peripheral health facility on pediatric health utilisation in rural western Kenya. Tropical Medicine & International Health. 2009; 14(1):54-61. [DOI:10.1111/j.1365-3156.2008.02193.x] [PMID]
43. Noor A, Zurovac D, Hay S, Ochola S, Snow R. Defining equity in physical access to clinical services using geographical information systems as part of malaria planning and monitoring in Kenya. Tropical Medicine & International Health. 2003; 8(10):917-26. [DOI:10.1046/j.1365-3156.2003.01112.x] [PMID] [PMCID]
44. Douthit N, Kiv S, Dwolatzky T, Biswas S. Exposing some important barriers to health care access in the rural USA. Public health. 2015; 129(6):611-20. [DOI:10.1016/j.puhe.2015.04.001] [PMID]
45. Amiri Delui M, Abedi H, Tahmasebi S, Ebrahimi N, Sadeghmoghadam L. [Improving the quality of services for the elderly referred to 22-Bahman hospital: An action research (Persian)]. Journal of Gerontology. 2018; 3(1):55-63. [DOI:10.29252/joge.2.4.55]
46. Ndikom CM, Ofi BA. Awareness, perception and factors affecting utilization of cervical cancer screening services among women in Ibadan, Nigeria: A qualitative study. Reproductive Health. 2012; 9:11. [DOI:10.1186/1742-4755-9-11] [PMID] [PMCID]
47. Yaya S, Bishwajit G, Ekholuenetale M, Shah V. Awareness and utilization of community clinic services among women in rural areas in Bangladesh: A cross-sectional study. PloS one. 2017; 12(10):e0187303. [DOI:10.1371/journal.pone.0187303] [PMID] [PMCID]