اهداف سالمندان بیش از دیگر گروه‌های سنی در معرض افتادن و خطرات ناشی از آن هستند. بررسی و تعیین خطرات محیطی توسط درمانگران مستلزم صرف وقت و هزینه است، بنابراین جهت غربالگری اولیه، تهیه نسخه خودگزارشی ضروری به نظر می‌رسد. هدف مطالعه حاضر تهیه نسخه خودگزارشی ابزار غربالگری زمین‌خوردن و حوادث در منزل سالمندان ایرانی بود.
مواد و روش ها بعد از دریافت تأییدیه از کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی ایران، به منظور طراحی این ابزار، موارد نسخه درمانگر در یک گروه تخصصی تجزیه و به زبان ساده و روان نگارش شد. پایایی پرسش‌نامه با روش آزمون بازآزمون و روایی پرسش‌نامه از طریق بررسی روایی محتوایی ارزیابی شد. سالمندان ساکن منازل خود بودند و سطح هوشیاری مناسب و توانایی درک و پاسخگویی به زبان فارسی را داشتند. اطلاعات به شیوه پرسش‌نامه و مشاهده جمع‌آوری شدند. ارزیابی آماری با نسخه ۱۶ نرم‌افزار SPSS و پایایی آزمون بازآزمون با روش آماری ضریب همبستگی درون‌طبقه‌ای صورت گرفت.
یافته ها در بررسی روایی محتوا برحسب فرمول CVR میزان توافق بین متخصصان معنی‌دار بود و پرسش‌نامه روایی محتوا داشت. پایایی آزمون بازآزمون با ضرایب تکرارپذیری مطلق و نسبی ICC=۰/۹۹ و SEM=۰/۲۵ به دست آمد که نشان‌دهنده پایایی بالای این آزمون است. همچنین روایی همزمان پرسش‌نامه با استفاده از آزمون همبستگی اسپیرمن برابر با ۰/۹۵ و P Value  کوچک‌تر از ۰/۰۰۱ به دست آمد. آیتم‌های پرسش‌نامه شامل ۱۵ سؤال اصلی و ۷۵ زیرسؤال درباره خطرات محیط منزل بود.
نتیجه گیری نتایج مطالعه حاضر نشان می‌دهد این ابزار روایی و پایایی بالایی داردو می‌تواند به عنوان یک ابزار کاربردی در شناسایی خطرات زمین‌خوردن در محیط منزل استفاده شود.