مقدمه
بهبود در مراقبت‌های بهداشتی یکی از عوامل مهم افزایش امید به زندگی در جمعیت سالمندان است [1]. طبق پیش‌بینی‌های سازمان ملل متحد نسبت جمعیت سالمند در جهان از حدود 10/5 درصد در سال 2007 به حدود 21/8 درصد در سال 2050 افزایش خواهد یافت [2]. بر اساس آخرین سرشماری در سال 1395، جمعیت سالمندان ایران 9/2 درصد بود [3] که پیش‌بینی می‌شود در سال 1404 به حدود 12 درصد و در سال 2050 به یک‌سوم جمعیت کشور برسد [4]. با افزایش نسبت سالمندان جهان کیفیت و ایمنی تجویز داروها یک نگرانی بهداشتی و جهانی است [5]. اگرچه سالمندان حدود 13 درصد جمعیت جهان را تشکیل می‌دهند، ولی یک‌سوم کل داروهای مصرفی توسط این گروه مصرف می‌شود [6]. 
تعدادی از داروها به‌طور‌کلی یا دُزهای خاصی از برخی داروها منجر به بروز عوارضی در سالمندان می‌شود؛ مثلاً داروهای آرام‌بخش و بنزودیازپین طولانی اثر منجر به خواب‌آلودگی طولانی و افزایش خطر سقوط می‌شوند. تجویز این داروها به‌طور بالقوه نامناسب است [7]. 
سالمندی با افزایش بروز مشکلات سلامت و بیماری‌های مزمن همراه است. درمان هم‌زمان چند بیماری مزمن در سالمندان منجر به درمان چنددارویی و در‌نتیجه افزایش خطر حوادث دارویی ناسازگار، تداخل دارو با دارو، دارو با بیماری، مسمومیت‌های دارویی و تغییرات کیفیت زندگی می‌شود. کیفیت زندگی مرتبط با سلامت یک شاخص مهم وضعیت سلامت افراد برای ارزیابی مداخلات بهداشتی و بهبود نتایج درمانی است [7, 8, 9]. 
تجویز نامناسب دارویی یک مشکل بهداشتی، جهانی، مهم و رایج بین افراد سالمند است که منجر به افزایش خطر تداخلات منفی دارویی می‌شود [10]. تجویز نامناسب
(IP) شامل استفاده از داروهایی با عوارض دارویی بیش از فواید درمانی است، به‌خصوص زمانی که گزینه‌های مؤثرتر و ایمن‌تری در دسترس است. تجویز نامناسب با حوادث مضر دارویی، تداخلات دارویی، بستری شدن‌های مکرر، بیماری‌زایی، مرگ‌و‌میر، افزایش هزینه‌ها و هدر رفتن منابع مالی و انسانی همراه است [10, 11]. 
حوادث دارویی ناسازگار در سالمندان اغلب ناشناخته می‌ماند، زیرا این حوادث با علائم غیراختصاصی مثل خستگی، سقوط و شکستگی، یبوست، سرگیجه، گیجی، افسردگی و اختلالات شناختی خود را نشان می‌دهد و منجر به 17-6 درصد پذیرش‌های بیمارستانی در سالمندان می‌شود [12].
چنددارویی به عنوان مصرف هم‌زمان پنج دارو یا بیشتر به صورت روزانه [12] فاکتور اصلی برای تجویزهای نامناسب و تداخلات دارویی است [10]. تقریباً از هر سه نفر سالمندی که پنج دارو یا بیشتر مصرف می‌کنند، یک نفر دچار یک عارضه ناخواسته دارویی می‌شود و حدود دو‌سوم از این بیماران به مراقبت پزشکی نیاز پیدا می‌کنند. حدود 95 درصد از این حوادث و عوارض دارویی قابل پیش‌بینی و 28 درصد آنها قابل پیشگیری است [13]. 30 درصد بستری‌های سالمندان در بیمارستان با عوارض دارو یا اثرات سمی دارویی ارتباط دارد [7]. 
به نظر می‌رسد، بازنگری معمول داروهای بیماران سالمند راهی منطقی برای به حداقل رساندن تجویز داروهای نامناسب و به دنبال آن کاهش عوارض منفی دارویی است. یکی از راه‌های شناسایی تجویزهای نامناسب، استفاده از ابزارهای تجویز دارو است. معیارهای متنوعی برای شناسایی داروهای بالقوه نامناسب برای سالمندان شناسایی شده که یکی از این معیارها، ابزار غربالگری تجویزهای دارویی افراد سالمند است [5]. 
 این شاخص برای بازنگری فهرست دارویی سالمندان سطح جامعه، مراقبت‌های ویژه، بیماران بستری در بیمارستان یا تحت مراقبت در مراکز مراقبت طولانی‌مدت در اروپا، آسیا و آمریکای شمالی استفاده می‌شود [12]. 
بسیاری از مطالعات نشان دادند استفاده از این معیارها به شکل متداول در مداخلات بالینی منجر به کاهش تجویزهای نامناسب، نتایج بالینی منفی [14] و حوادث دارویی [15] می‌شود. مطالعات نشان داد 35 درصد بیماران سالمند با شرایط بحرانی و خاص و نیازمند به بستری، بر اساس معیار ابزار غربالگری تجویزهای دارویی افراد سالمند حداقل از یک داروی بالقوه نامناسب استفاده می‌کردند و 12 درصد بستری‌ها به‌طور مستقیم با عوارض مهم دارویی ارتباط داشت [5].
مطالعه اوناتاد و همکارانش نشان داد شیوع داروهای بالقوه نامناسب (PIM) در هنگام پذیرش سالمندان در بخش‌های حاد بیمارستانی در انگلستان 26/7 درصد و شایع‌ترین آنها شامل داروهای مربوط به سیستم اعصاب مرکزی و داروهای سایکوتروپیک بود. داروها باعث افزایش ریسک سقوط در بیماران می‌شود و بر سیستم ادراری و تناسلی اثرات منفی داشتند.
شیوع داروهای بالقوه نامناسب هنگام ترخیص از بیمارستان 22/6 درصد بود و به میزان قابل توجهی میزان ترخیص از بیمارستان را کاهش می‌داد. شایع‌ترین داروهای بالقوه نامناسب هنگام ترخیص شامل داروهای سیستم عصبی مرکزی، روان‌درمانی، داروهای سیستم ادراری تناسلی و قلبی عروقی بود. احتمال مصرف داروهای بالقوه نامناسب در بیمارانی که بیش از ده دارو مصرف می‌کردند، دو برابر افرادی بود که از داروی کمتری استفاده می‌کردند [16].
شیوع داروهای بالقوه نامناسب در مطالعه دالور و همکارانش روی سالمندان بستری در بخش‌های بیمارستانی 48 درصد بود و شایع‌ترین آنها عبارت‌اند از: بنزودیازپین‌ها، آسپیرین و اپیوئیدها. همچنین نتایج نشان داد پذیرش بیمار به علت استفاده از داروهای بالقوه نامناسب با سابقه بیماری قلبی ارتباط داشت [17]. 
نتایج مطالعات نشان داد مصرف داروهای بالقوه نامناسب باعث افزایش عوارض دارویی، دفعات [18] و مدت زمان بستری، سقوط [19]، مراجعات به اورژانس [20]، نتایج بهداشتی و اقتصادی منفی [21] و کاهش کیفیت زندگی سالمندان [18 ،9] می‌شود، ولی نتایج برخی مطالعات نشان داد استفاده از داروهای بالقوه نامناسب روی کیفیت زندگی [22 ،20] و وضعیت عملکردی سالمندان [20]. انجام فعالیت روزانه زندگی و فعالیت‌های ابزاری روزانه زندگی تأثیری نداشت [15]. 
استفاده از داروهای بالقوه نامناسب توسط سالمندان با به‌کارگیری ابزارهای متنوعی در مطالعات مختلف در سراسر دنیا بررسی شده است. علی‌رغم طیف وسیع اطلاعات در مورد تجویزهای نامناسب در سالمندان، تیم درمانی به تجویز بسیاری از این داروها ادامه داده است. قدم اول برای کاهش و رفع تجویز نامناسب و افزایش کیفیت مراقبت از سالمندان ارزیابی مداوم داروهای مصرفی سالمندان توسط تیم درمان، ازجمله پرستاران است.
پرستاران به علت اینکه ارزیابی بیماران را انجام می‌دهند، دانش دارویی دارند و به‌طور منظم بیماران خود را می‌بینند. آنها ممکن است موضوعاتی در مورد داروها شناسایی کنند که توسط دیگران مشاهده نشده یا مورد غفلت واقع شده باشد. در ایران و شهر قم بازنگری وضعیت دارویی سالمندان، به‌خصوص اثرات تجویزهای نامناسب دارویی روی جنبه‌های مختلف سلامت و کیفیت زندگی کمتر مورد توجه قرار گرفته و پژوهش‌های کمّی در مورد این موضوع انجام شده و کیفیت و ایمنی تجویز دارویی در سالمندان و اثرات تجویز دارویی نامناسب روی سلامت سالمندان همچنان یک نگرانی بهداشتی مهم باقی مانده است. 
نتایج به‌دست‌آمده از مطالعات مختلف در کشورهای گوناگون نیز اطلاعات متفاوتی از شیوع داروهای بالقوه نامناسب و اثرات آن روی وضعیت سلامت سالمندان گزارش کرده است. با توجه به اینکه ما اطلاعات کمی در مورد شیوع تجویزهای نامناسب و اثرات مصرف این داروها بر کیفیت زندگی سالمندان در کشور و شهرمان داریم و اینکه تلاش بیشتر برای ایجاد تناسب داروهای مصرفی سالمندان لازم و هشداردهنده است، درنتیجه پژوهشگران این مطالعه تصمیم گرفتند، مطالعه‌ای با هدف تعیین فراوانی تجویز داروهای نامناسب بر اساس معیار ابزار غربالگری تجویز دارویی افراد سالمند و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت سالمندان شهر قم، سال1397 انجام دهند.
روش‌ مطالعه
در این مطالعه توصیفی تحلیلی مقطعی 783 سالمند (افراد 65 سال و بالاتر) بستری در بخش‌های داخلی و جراحی سه بیمارستان وابسته به دانشگاه علوم پزشکی قم (شهید بهشتی، کامکار عرب نیا و نکویی، هدایتی و فرقانی) با روش نمونه‌گیری آسان و در دسترس در سال 1397 شرکت کردند. با توجه به شیوع 34/1 درصد استفاده از داروهای بالقوه نامناسب بین سالمندان بستری در بیمارستان در مطالعه وان‌در استلت و همکارانش [2] و فرمول شماره 1 و پارامترهای ذیل حجم نمونه تعیین شد و 783 نفر در مطالعه شرکت کردند.


ابزارهای مورد استفاده در این مطالعه عبارت‌اند از: پرسش‌نامه اطلاعات جمعیت‌شناختی، ابزار غربالگری تجویزهای دارویی افراد سالمند (STOPP V2) نسخه 2015 و پرسش‌نامه کیفیت زندگی مرتبط با سلامت سالمندان در پانزده حیطه (HRQOL). 
پرسش‌نامه اطلاعات جمعیت‌شناختی شامل سن، جنس، وضعیت تأهل، سطح تحصیلات، بخش بستری، علت بستری، ابتلا به بیماری‌، نمره شاخص (CCI) Charlson Comorbidity Index بود. CCI بقای ده ساله افراد مبتلا به چندین بیماری را پیشگویی می‌کند. امتیاز نهایی آن برای هر فرد از مجموع امتیاز نوزده شرایط بیماری‌زای تعریف‌شده بر اساس تصویر شماره 1 محاسبه می‌شود.

هر بیماری امتیاز یک، دو، سه یا شش به خود اختصاص می‌دهد. امتیازی که به هر بیماری اختصاص داده شده است بر اساس شدت خطرات مرتبط با هر بیماری است.
 سه بیماری دیابت، کبدی و بدخیمی‌ها بر اساس شدت بیماری امتیازات متفاوتی کسب می‌کنند. سن افراد نیز روی نمره CCI تأثیر می‌گذارد. نمره CCI برای سن کمتر از پنجاه سال (صفر)، 59-50 (یک)، 69-60 (دو)، 79-70 (سه) و هشتاد سال و بالاتر (چهار) بود. طیف نمره این شاخص 37-0 است. در این مطالعه با در نظر گرفتن سن سالمندان و مجموع امتیاز مربوط به ابتلا به چندین بیماری CCI محاسبه شد [23]. 
شاخص ابزار غربالگری تجویزهای دارویی افراد سالمند بر اساس سیستم‌های فیزیولوژیکی برای استفاده آسان سازماندهی شده است [5, 6]. آخرین نسخه این شاخص در سال 2015 به وسیله تیمی از کارشناسان دارو درمانی در سالمندان به‌روز‌رسانی شد. ساختار ابزار نسبت به نسخه قبلی (نسخه سال 2008) به‌طور وسیعی بدون تغییر مانده است، اما 31 درصد افزایش در شمار آیتم‌های شاخص وجود داشت [14]. 
این شاخص جدید شامل هشتاد آیتم برای تجویز داروها بالقوه نامناسب شامل کاربرد داروهای بدون شواهد بالینی، تداخل دارو با دارو و دارو با بیماری، دُز دارویی ناصحیح، داروهای تجویزشده برای بیش از دوره توصیه شده، به‌علاوه بخش‌هایی در ارتباط با استفاده از آنالژزیک‌ها، آنتی‌کلینرژیک‌ها، داروهای افزایش‌دهنده خطر اختلالات شناختی و سقوط است [12]. 
شاخص V2 STOPP شامل هشتاد مورد در سیزده بخش 1- داروهای تجویز‌شده بدون شواهدی از اندیکاسیون بالینی (سه آیتم)، 2- سیستم قلبی عروقی (سیزده آیتم)، 3- داروهای آنتی‌پلاکت یا آنتی‌کوآگولانت (یازده آیتم)‌، 4- سیستم اعصاب مرکزی و داروهای سایکوتروپیک (چهارده آیتم)، 5- سیستم کلیوی (شش آیتم)، 6- سیستم گوارش (چهار آیتم)، 7- سیستم تنفسی (پنج آیتم)، 8- سیستم عضلانی اسکلتی (نُه آیتم)، 9- سیستم ادراری و تناسلی (دو آیتم)، 10- سیستم اندوکرین (شش آیتم)، 11- داروهایی که پیش‌بینی می‌شود خطر سقوط را در سالمندان افزایش می‌دهد (چهار آیتم)، 12- داروهای ضددرد (سه آیتم) و 13- بار داروهای آنتیموسکارینی / آنتی‌کلینرژیک (یک آیتم) است. برای بررسی کیفیت زندگی مرتبط با سلامت سالمندان از پرسش‌نامه کیفیت زندگی پانزده سؤالی  استفاده شد. ابزار 15D یک پرسش‌نامه عمومی، جامع، چندبُعدی (پانزده حیطه)، استاندارد و به شکل خود گزارش‌دهی است که به بررسی وضعیت بینایی، شنوایی، سیستم تنفس، حرکتی، خواب، دهان و دندان، صحبت کردن، وضعیت دفعی (ادراری و روده‌ای)، مراقبت از خود، عملکرد ذهنی، ناراحتی‌ها و نشانه‌های بیماری، افسردگی، پریشانی، شور و نشاط و فعالیت‌های جنسی سالمندان می‌پردازد.
نمره ابزار به دو شکل Single index score نمره شاخص منفرد یا مقیاس نموداری profile measure گزارش می‌شود. هر حیطه به پنج سطح از «بدون هیچ مشکل» تا «حداکثر مشکل» طبقه‌بندی می‌شد. نمره کلی 15D از میانگین مجموع نمره مربوط به تمام حیطه‌ها محاسبه شده است. طیف نمره کلی کیفیت زندگی مربوط به سلامت یا هریک از حیطه‌ها بین 0-1 است. هرچه نمره بیشتر باشد، وضعیت جسمانی سالمند بهتر است [24].
روایی هر دو ابزار، بعد از ترجمه با نظرخواهی از ده نفر از استادان با روش اعتبار محتوا سنجیده شد. اعتماد علمی (پایایی) هر‌یک از پرسش‌نامه‌ها با استفاده از روش انسجام و تناسب داخلی آلفای کرونباخ بعد از تکمیل پرسش‌نامه توسط بیست نفر از سالمندان تعیین شد. ضریب آلفای کرونباخ پرسش‌نامه کیفیت زندگی 0/92 و ابزار غربالگری تجویزهای دارویی افراد سالمند 0/95 به دست آمد.
معیارهای ورود به مطالعه عبارت‌اند از: سالمندان (افرادی با سن 65 سال و بالاتر) (دو)، بستری در بخش‌های داخلی و جراحی بیمارستانی، مصرف روزانه حداقل یک دارو، گذشت حداقل 72-48 ساعت از بستری سالمند در بخش و توانایی پاسخگویی سالمند به سؤالات یا داشتن همراهی آگاه به شرایط سالمند. معیارهای خروج نیز شامل عدم تمایل به ادامه مصاحبه برای تکمیل پرسش‌نامه‌ها و ایجاد شرایط حاد و اورژانسی برای سالمند بود.
پژوهشگر بعد از تصویب طرح، اخذ کد اخلاق ( MUQ.REC.1393.25 ) از کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی قم، گرفتن مجوز رسمی از معاونت آموزشی دانشگاه و رؤسای بیمارستان‌ها به‌طور مستمر در روزهای مختلف هفته و در نوبت‌های کاری صبح، عصر و شب به بخش‌های داخلی و جراحی بیمارستان‌های آموزشی منتخب مراجعه و بیماران سالمندی را انتخاب می‌کرد. در ابتدا پژوهشگر خود را به سالمندان معرفی و هدف از انجام این پژوهش را بیان می‌کند. 
در صورتی که سالمند هوشیاری کامل یا امکان برقراری ارتباط با پژوهشگر را نداشت، برای تکمیل پرسش‌نامه با همراهانی که وظیفه مراقبت از سالمندان را برعهده و با وضعیت سلامت و زندگی آنها آشنایی کامل داشتند، مصاحبه انجام می‌شد. بعد از کسب رضایت آگاهانه و دادن اطمینان در مورد حفظ اطلاعات فردی و مندرج در پرونده پزشکی سالمندان و همچنین بررسی اطلاعات به شکل بی‌نام، پرسش‌نامه اطلاعات فردی، معیار ابزار غربالگری تجویزهای دارویی افراد سالمند و پرسش‌نامه کیفیت زندگی مرتبط با سلامت سالمندان از طریق مصاحبه و مراجعه به پرونده پزشکی بیماران تکمیل شد. 
اطلاعات به‌دست‌آمده با استفاده از نرم‌افزار spss ویرایش 20 با استفاده از آمار توصیفی (درصد، فراوانی، میانگین و انحراف معیار) برای توصیف نمونه‌ها و برای شناسایی فاکتورهای مؤثر بر فراوانی داروهای بالقوه نامناسب (به عنوان متغیر وابسته) از آزمون رگرسیون لجستیک استفاده شد. ضریب معناداری 0/05=‌P در نظر گرفته شد.
یافته‌ها 
نتایج نشان داد میانگین سنی سالمندان شرکت‌کننده در مطالعه 7/91±‌72/35 سال بود. اغلب افراد طیف سنی 75-65 سال (68/33 درصد) زن (25/75 درصد) و بی‌سواد (81/73 درصد) بودند. (58/61) درصد افراد شرکت‌کننده در مطالعه در بخش‌های داخلی بیمارستان و به علت بیماری‌های قلبی عروقی (25/03 درصد) بستری بودند (جدول شماره 1). 


میانگین و انحراف معیار تعداد داروهای مصرفی افراد شرکت‌کننده در مطالعه 3/16±‌7/21 بود. 79/57 درصد چنددارویی داشتند (مصرف پنج دارو و بیشتر روزانه). نمره Charlson Comorbidity Index بیشتر (29/9 درصد) سالمندان شرکت‌کننده در مطالعه چهار بود. نتایج نشان داد شیوع PIM 46/10 درصد بود (جدول شماره 1) و شایع‌ترین طبقه داروهای بالقوه نامناسب، داروهای فزاینده خطر سقوط (13/79)، تجویز تکراری از یک کلاس دارویی (12/39) و سپس سیستم عصبی مرکزی و داروهای سایکوتروپیک (5/36) بودند (جدول شماره 2).




نتایج نشان داد میانگین و انحراف معیار وضعیت کیفیت زندگی مرتبط با سلامت سالمندان 85/12±‌0/0 بود و ضعیف‌ترین حیطه، وضعیت حرکتی و قوی‌ترین حیطه، وضعیت شنوایی سالمندان بود (جدول شماره 3). 


نتایج نشان داد که درصد و فراوانی استفاده از داروهای بالقوه نامناسب در گروه‌های سنی مختلف سالمندان تفاوت معناداری نداشت (0/175=‌P) (جدول شماره 3).
آزمون رگرسیون لجستیک نشان داد سالمندانی که در لیست دارویی‌ آن‌ها داروهای بالقوه نامناسب نبود، نسبت به سالمندانی که داروهای بالقوه نامناسب داشتند، نمره کل وضعیت سلامت بهتری داشتند و اگر نمره کیفیت زندگی یک واحد بیشتر شود، 99/91 درصد شانس استفاده از داروهای بالقوه نامناسب توسط سالمندان کاهش می‌یابد (CI: 0/030-0/307, OR =0/096 درصد95) (جدول شماره 3).
نتایج آزمون رگرسیون لجستیک نشان داد سالمندانی که تعداد داروهای مصرفی روزانه‌شان پنج دارو و بیشتر بود، نسبت به سالمندانی که تعداد داروهای مصرفی روزانه‌شان کمتر از پنج دارو بود، به احتمال هشت برابر بیشتر از داروهای بالقوه نامناسب استفاده می‌کردند (CI: 4/780-14/966, OR =8/46 درصد95) همچنین سالمندانی که نمره CCI‌شان 4-3 بود، نسبت به افرادی که نمره CCI 2-1 داشتند، به احتمال دو برابر بیشتر از داروهای بالقوه نامناسب استفاده می‌کردند. (CI: 1/36-3/17, OR =2/079 درصد95) (جدول شماره 3).
بحث 
نزدیک به نیمی (10/46) از سالمندان شرکت‌کننده در مطالعه حاضر حداقل یک داروی بالقوه نامناسب (‌PIM) بر اساس معیار STOPPV2 ‌در لیست دارویی روزانه‌ خود داشتند. شایع‌ترین بخش PIM به ترتیب شامل داروهای افزاینده خطر سقوط سالمندان (13/79)، تجویز تکراری از یک کلاس دارویی (12/39) و سپس داروهای سیستم اعصاب مرکزی و سایکوتروپیک (5/36) بودند. 
در مطالعه بو و همکارانش با استفاده از ابزار STOPPV2 روی سالمندان ترخیص‌شده از بخش‌های داخلی بیمارستانی تقریباً مشابه مطالعه حاضر شیوع PIM 54/4 درصد گزارش شد، بنزودیازپین‌ها و مهارکننده‌های پمپ پروتونی شایع‌ترین PIMها گزارش شدند. 
شایع‌ترین بخش‌ها شامل طبقه سقوط (28/6 درصد)، CNS و داروهای سایکوتروپیک (22/3 درصد) و بعد سیستم قلبی عروقی (14/5 درصد) بود [15]، در‌حالی‌که شیوع pimها در مطالعه آکاوی و همکارانش روی سالمندان بستری در تمام بخش‌های بیمارستانی 28/5 درصد [22] و مطالعه آبگاز و همکارانش روی سالمندان مبتلا به بیماری‌های قلبی عروقی بستری در بیمارستان 61/5 درصد بود [25] که با نتایج مطالعه حاضر تفاوت زیادی داشت. 
در مطالعه آبگاز و همکارانش، شایع‌ترین PIMها شامل مهارکننده ACE در نارسایی قلبی سیستولیک / بیماری کاردیوواسکولار و ترکیب آسپیرین با آنتاگونیست‌های ویتامین K، بتابلوکرها در نارسایی قلبی عروقی پایدار بود [25]. یکی از دلایل احتمالی تفاوت نتایج برخی از مطالعات ذکر‌شده با مطالعه حاضر عدم تشابه بین محیط و جامعه پژوهش است. یک مطالعه فقط سالمندان بستری بخش داخلی، مطالعه دیگر تمام بیماران بستری و مطالعه‌ای نیز یک گروه خاص از بیماران بستری در بخش داخلی (بیماران قلبی) را بررسی کرده است.
شیوع pim در مطالعه بلانکورینا و همکارانش 40/4 درصد [26] و در مطالعه ریئوردان و همکارانش روی سالمندان سطح جامعه در سه کشور اروپایی در ایرلند 8/7 درصد، در سوئیس 16/7 درصد و در هلند 12/5 درصد گزارش شد. 
خواب‌آورهای گروه Z در ایرلند، ضدالتهاب‌های غیراستروئیدی همراه با آنتی‌کواگولانت خوراکی، سولفون اوره‌ها طولانی اثر و بنزودیازپین‌ها در سوئیس و بنزودیازپین‌ها در هلند شایع‌ترین PIM بودند [27] که در مقایسه با مطالعه حاضر شیوع استفاده از PIMها در هر دو مطالعه و هر سه کشور نسبت به مطالعه حاضر کمتر است. علت این اختلاف احتمالا به خاطر تفاوت جامعه پژوهش است، زیرا سالمندان سطح جامعه غالباً بیمارهای زمینه‌ای کمتری دارند و کمتر به پزشکان با تخصص‌های گوناگون مراجعه می‌کنند و در‌نتیجه شیوع استفاده از pimهای نسبت به سالمندان بستری در آنها کمتر است. در مطالعه حاضر نیز مشابه مطالعه ریئوردان و همکارانش استفاده از بنزودیازپین‌ها، سولفیناوره‌ها جزء شایع‌ترین pimها بودند.
شیوع PIM بر اساس نسخه اول (سال 2008) معیار STOPP روی سالمندان بستری در مطالعه یایلا و همکارانش 14/8 درصد [13]، وان‌در استلت و همکارانش 34/1 درصد [2]، اوناتاد و همکارانش 26/7 درصد [16]، برون و همکارانش 27/6 درصد [21]، دالور و همکارانش 48 درصد [17]، فورمیگا و همکاران 68/1 درصد [28]، فرلی و همکارانش 69 درصد هنگام بستری و 57 درصد هنگام ترخیص [19] و سن‌جوزه و همکارانش 63/36 درصد [29] گزارش شد و بنزودیازپین‌ها و داروهای سستم اعصاب مرکزی و سایکوتروپیک‌ها جزء شایع‌ترین PIMها در مطالعات فوق بود. 
با توجه به اینکه در نسخه دوم معیار stopp، 31 درصد به تعداد PIM‌های مورد بررسی افزوده شده است، انتظار می‌رفت شیوع استفاده از PIM در مطالعه حاضر با استفاده از ابزار stoppv2 بیش از مطالعات فوق باشد، ولی شیوع استفاده از PIM‌ها در برخی از مطالعات کمتر و در برخی مطالعات دیگر بیشتر از مطالعه حاضر است. 
لازم به نظر می‌رسد باید مطالعات کیفی در مورد عوامل تأثیرگذار بر شیوع استفاده از PIM انجام شود و مشخص شود شیوع عوامل مؤثر بر استفاده از PIM‌ها در کشور ما چقدر است و با کشورهای دیگر چه تفاوتی دارد. به نظر می‌رسد، در کشور ما ایران ارزیابی مداوم داروهای مصرفی سالمندان یک موضوع فراموش شده است و در مورد استفاده از داروهای بالقوه نامناسب به گروه‌های مختلف تیم بهداشتی، آموزشی داده نمی‌شود و این موضوع شاید یکی از دلایل احتمالی شیوع بالای استفاده از PIM در مطالعه ما باشد.
نتایج مقاله مروری لوچتی و همکارانش نیز نشان داد، بر اساس چهارده ابزار مختلف برای ارزیابی داروهای نامناسب در سالمندان، شایع‌ترین داروهای بالقوه نامناسب شامل بنزودیازپین‌ها، NSAIDها، آنتی‌هیستامین‌ها، آنتی‌کلینرژیک‌ها بود [30] که در مطالعه ما نیز شایع‌ترین PIMها بنزودیازپین‌‌ها بود.
نتایج نشان داد میانگین نمره کیفیت زندگی مرتبط با سلامت سالمندان خوب بود، ضعیف‌ترین حیطه، وضعیت حرکتی و قوی‌ترین حیطه، وضعیت شنوایی سالمندان بود. آزمون رگرسیون لجستیک نشان داد، سالمندانی که در لیست دارویی‌شان داروهای بالقوه نامناسب نداشتند نسبت به سالمندانی که از داروهای بالقوه نامناسب استفاده می‌کردند وضعیت سلامت بهتری داشتند و اگر نمره کیفیت زندگی یک واحد بیشتر شود 99/91 درصد شانس استفاده از داروهای بالقوه نامناسب توسط سالمندان کاهش پیدا می‌کرد. 
نتایج مطالعه کوهورت آینده‌نگر کاهیر و همکارانش در مورد سالمندان سطح جامعه مشابه مطالعه حاضر نشان داد، میانگین نمره کیفیت زندگی سالمندان بر اساس ابزار EQ-5D در ارتباط با کیفیت زندگی مرتبط با سلامت خوب (0/24±0/75) بود، سالمندانی که دو داروی PIM و بیشتر استفاده می‌کردند، میانگین نمره کیفیت زندگی مرتبط با سلامت کمتری داشتند و مصرف داروهای PIM باعث افزایش دفعات بستری در بیمارستان می‌شد. کاهش شمار PIMها با کاهش بار عوارض دارویی و افزایش کیفیت زندگی سالمندان همراه بود [30].
 نتایج مطالعه ژانگ و همکارانش نیز نشان داد، میانگین کیفیت زندگی مرتبط با سلامت بر اساس معیار EQ-5D برابر 0/09±‌0/72 بود. بیشترین مشکل در حیطه درد / پریشانی و کمترین در حیطه مراقبت از خود بود. پلی فارماسی، ابتلا به چندین بیماری و فاکتورهای مرتبط با دارو روی کیفیت زندگی سالمندان مؤثر بود [9]. 
مطالعه کوهورت گذشته‌نگر برون و همکارانش در آمریکا نشان داد، استفاده از داروهای بالقوه نامناسب با نتایج بهداشتی و اقتصادی منفی ارتباط داشت [21]. در مطالعه فرلی و همکارانش روی سالمندان بستری نشان داد افزایش تعداد PIM‌ها با افزایش میزان بستری شدن و سقوط همراه است [19]. نتایج مطالعه حاضر مشابه مطالعات ذکرشده بود.
ولی نتایج مطالعه موریارتی و همکارانش در یک مطالعه کوهورت آینده‌نگر بر روی سالمندان سطح جامعه نشان داد، افرادی که از داروهای بالقوه نامناسب استفاده می‌کردند، نسبت به افرادی که در لیست داروهای‌شان داروهای بالقوه نامناسب نداشتند، بیشتر به اورژانس مراجعه می‌کردند و توسط پزشک عمومی ویزیت می‌شدند، ولی نتایج نشان داد استفاده از داروهای بالقوه نامناسب روی کیفیت زندگی سالمندان با استفاده از ابزار EQ- 5D و وضعیت عملکردی اثری نداشت [20]. 
نتایج مطالعه بو و همکارانش نیز نشان داد مصرف PIM با فعالیت روزانه زندگی و فعالیت‌های ابزاری روزانه زندگی ارتباط معناداری نداشت [15]. در مطالعه آکاوی و همکارانش میانگین کیفیت زندگی مرتبط با سلامتی با استفاده از ابزار EQ-5D برابر 0/214±‌0/734 و حیطه درد و ناراحتی، ضعیف‌ترین بُعدِ آن بود و بین کیفیت زندگی مرتبط با سلامتی و استفاده از PIM ارتباط آماری معنادار دیده نشد [22].
این تفاوت نتایج، شاید به این علت باشد که مطالعات مختلف برای بررسی وضعیت سلامت سالمندان از ابزارهای متفاوتی استفاده کرده‌اند و سالمندان شرکت‌کننده در مطالعات نیز مشابه نبودند. برخی از آن‌ها بستری و برخی نیز سالمندان سطح جامعه بودند و دیگر اینکه نوع مطالعات نیز متفاوت، یعنی برخی مقطعی و برخی دیگر کوهورت بودند. به نظر می‌رسد این موضوع به مطالعات بیشتری نیاز دارد. 
نتایج نشان داد چنددارویی با استفاده از PIM ارتباط معناداری داشت. سالمندانی که تعداد داروهای مصرفی روزانه‌شان پنج دارو و بیشتر بود، نسبت به سالمندانی که تعداد داروهای مصرفی روزانه‌ آن‌ها کمتر از پنج دارو بود، احتمالاً هشت برابر بیشتر از داروهای بالقوه نامناسب استفاده می‌کردند. 
نتایج مطالعات بو و همکارانش [15]، ریئوردان و همکارانش روی سالمندان سطح جامعه در سه کشور اروپایی [27]، اوناتاد و همکارانش [16]، سن‌جوزه و همکارانش [29] و بلانکورینا و همکارانش [26] نیز روی سالمندان نشان داد چنددارویی با PIM ارتباط آماری معناداری دارد که با نتایج مطالعه حاضر هم‌خوانی دارد. 
در مطالعه حاضر، سالمندانی که نمره CCI‌ آن‌ها 4-3 بود، نسبت به افرادی که نمره CCI 2-1 داشتند، به احتمال دو برابر بیشتر از داروهای بالقوه نامناسب استفاده می‌کردند. نتایج مطالعه ریئوردان و همکارانش روی سالمندان سطح جامع در سه کشور اروپایی نیز نشان داد PIM با تعداد بیماری‌هایی که سالمند به آن مبتلا است، ارتباط معناداری دارد [27].
نتایج مطالعه سن‌جوزه و همکارانش روی سالمندان نشان داد، مصرف روزانه ده دارو و بیشتر، فعالیت های روزانه زندگی و ابتلا به چندین بیماری با PIM ارتباط معنادار آماری دارد [29]. ابتلا سالمندان به چندین بیماری به افزایش تعداد داروهای تجویزی و پلی‌فارماسی منجر می‌شود، همان‌طور که نتایج مطالعات مختلف نیز مطالعه حاضر نشان داد پلی‌فارماسی با افزایش شیوع استفاده از PIMها ارتباط مستقیم داشت. 
نتیجه‌گیری‌ نهایی
مصرف داروهای بالقوه نامناسب در بین سالمندان یک مشکل بهداشتی شایع است که با کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، پلی‌فارماسی، ابتلا به چندین بیماری ارتباط دارد. به نظر می‌رسد، تماس سالمندان با پزشکان متعدد و وجود شکاف ارتباطی بین اعضای تیم درمان با یکدیگر و با بیمار و همراهانش منجر به وجود داروهای بالقوه نامناسب با شیوع بالا در لیست دارویی سالمندان می‌شود. 
بنابراین بایستی رژیم دارویی سالمندان به دقت توسط تک تک اعضای تیم درمان، ‌به‌خصوص در مورد بیماران بستری توسط پرستاران به عنوان هماهنگ‌کننده تیم درمانی بررسی شود. این وظیفه پرستار است که رژیم دارویی بیماران را از نظر هماهنگی دارو با شواهد بالینی و علائم بیماری، تداخل دارو با دارو و دارو با بیماری، دُز داروها، داروهای تجویز‌شده برای بیش از دوره توصیه‌شده، مصرف داروهای آنالژزیک، آنتی‌کلینرژیک، بنزودیازپین‌ها، داروهای افزایش‌دهنده خطر اختلالات شناختی و سقوط ارزیابی کند و با بیمار و همراهانش و همه پزشکان سالمند در مورد داروهای مصرفی آنها صحبت کند. وضعیت سلامت سالمندان دائماً در حال نوسان و تغییر است؛ بنابراین لازم است لیست دارویی آنها به‌طور مستمر ارزیابی شود.
یکی از دلایل اشتباهات فراوان در تجویز دارو در سالمندان، کمبود آگاهی افراد تجویز‌کننده دارو از فیزیولوژی سالمندی، طب سالمندی، دارودرمانی در سالمندان و ابزارهای موجود برای غربالگری نسخه‌های دارویی سالمندان از نظر تجویزهای نامناسب است. 
لازم است معرفی ابزارهای غربالگری داروهای سالمندان در برنامه‌های آموزش ضمن خدمت و آموزش مداوم قرار بگیرد، این ابزارها به پرسنل پرستاری و تمام اعضای تیم درمانی معرفی و آموزش داده شود، ارزیابی مداوم لیست دارویی سالمندان نیز به عنوان یکی از اقدامات مهم پرستاری تعریف شده و مورد نظارت قرار گیرد. 
پیشنهاد می‌شود به علت اینکه حوادث دارویی ناسازگار سالمندان اغلب خودشان را با علائم غیراختصاصی نشان می‌دهند، پرستاران در هنگام بررسی وضعیت سلامت سالمندان هر نوع علائم جدید را به عنوان عوارض دارویی در نظر گیرند تا موارد دیگر تأیید شوند. 
یکی از محدودیت‌های مطالعه، عدم وجود نسخه های الکترونیک و نرم‌افزار مناسب برای بررسی نسخه‌های دارویی سالمندان و استخراج داروهای بالقوه نامناسب به صورت الکترونیک بود. این اطلاعات به شکل دستی استخراج شده است. با استفاده از نرم‌افزار مناسب، احتمالاً اطلاعات با دقت بیشتر، با حجم نمونه بالاتر و در مدت زمان کمتری استخراج خواهد شد و انجام این مطالعات به شکل ملی و کشوری امکان‌پذیر خواهد بود. پیشنهاد می‌شود، در جهت الکترونیکی کردن نسخه‌های دارویی و طراحی و استفاده از نرم‌افزارهای مناسب ارزیابی نسخه‌های دارویی سالمندان برنامه‌ریزی شود و مطالعه کوهورت برای بررسی ارتباط مصرف داروهای بالقوه نامناسب با کیفیت زندگی، وضعیت سلامت و هزینه‌های درمانی انجام شود.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
اصول اخلاقی تماماً در این مقاله رعایت شده است. شرکت کنندگان اجازه داشتند هر زمان که مایل بودند از پژوهش خارج شوند. همچنین همه شرکت کنندگان در جریان روند پژوهش بودند. اطلاعات آن ها محرمانه نگه داشته شد.

حامی مالی
این تحقیق هیچ‌گونه کمک مالی از سازمان‌های تأمین مالی در بخش‌های عمومی، تجاری یا غیرانتفاعی دریافت نکرد.

مشارکت نویسندگان
 تمام نویسندگان در طراحی، اجرا و نگارش همه بخش‌های پژوهش حاضر مشارکت داشته‌اند.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.
 

References
1.Shakeel F, Aamir M, Khan AF, Khan TN, Khan S. Epidemiology of potential drug-drug interactions in elderly population admitted to critical care units of Peshawar, Pakistan. BMC Pharmacology & Toxicology. 2018; 19:85. [DOI:10.1186/s40360-018-0276-4] [PMID] [PMCID]
2.van der Stelt CAK, Vermeulen Windsant-van den Tweel AMA, Egberts ACG, van den Bemt PMLA, Leendertse AJ, Hermens WAJJ, et al. The association between potentially inappropriate prescribing and medication-related hospital admissions in older patients: A nested case control study. Drug Safety. 2016; 39(1):79-87. [DOI:10.1007/s40264-015-0361-1] [PMID]
3.Saboor M, Akbari Kamrani AA, Abolfathi Momtaz Y, Sahaf R. Prevalence and associated factors of potentially inappropriate medications among Iranian older adults. Medicinski Glasnik. 2019; 16(1):121-7. [DOI:10.17392/989-19] [PMID]
4.Canter PH, Ernst E. Herbal supplement use by persons aged over 50 years in Britain: Frequently used herbs, concomitant use of herbs, nutritional supplements and prescription drugs, rate of informing doctors and potential for negative interactions. Drugs & Aging. 2004; 21(9):597-605. [DOI:10.2165/00002512-200421090-00004] [PMID]
5.Riker GI, Setter SM. Polypharmacy in older adults at home: What it is and what to do about it-implications for home healthcare and hospice, part 2. Home Healthcare Nurse. 2013; 31(2):65-77. [DOI:10.1097/NHH.0b013e31827f43b2] [PMID]
6.Barry PJ, Gallagher P, Ryan C, O’mahony D. START (Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment) - an evidence-based screening tool to detect prescribing omissions in elderly patients. Age and Ageing. 2007; 36(6):632-8. [DOI:10.1093/ageing/afm118] [PMID]
7.Gallagher P, Baeyens JP, Topinkova E, Madlova P, Cherubini A, Gasperini B, et al. Inter-rater reliability of STOPP (Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) criteria amongst physicians in six European countries. Age and Ageing. 2009; 38(5):603-6. [DOI:10.1093/ageing/afp058] [PMID]
8.Griebling TL. Re: American Geriatrics Society 2019 updated AGS beers criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. Journal of Urology. 2019; 202(3):438. [DOI:10.1097/JU.0000000000000409] [PMID]
9.Zhang S, Meng L, Qiu F, Yang JD, Sun S. Medication-related risk factors associated with health-related quality of life among community-dwelling elderly in China. Patient Preference and Adherence. 2018; 12:529-37. [DOI:10.2147/PPA.S156713] [PMID] [PMCID]
10.de Lima TJV, Garbin CAS, Garbin AJÍ, Sumida DH, Saliba O. Potentially inappropriate medications used by the elderly: Prevalence and risk factors in Brazilian care homes. BMC Geriatrics. 2013; 13:52. [DOI:10.1186/1471-2318-13-52] [PMID] [PMCID]
11.Boeker EB, de Boer M, Kiewiet JJS, Lie-A-Huen L, Dijkgraaf MGW, Boermeester MA. Occurrence and preventability of adverse drug events in surgical patients: A systematic review of literature. BMC Health Services Research. 2013; 13:364. [DOI:10.1186/1472-6963-13-364] [PMID] [PMCID]
12.Curtin D, Gallagher PF, O’Mahony D. Explicit criteria as clinical tools to minimize inappropriate medication use and its consequences. Therapeutic Advances in Drug Safety. 2019; 10. [DOI:10.1177/2042098619829431] [PMID] [PMCID]
13.Yayla ME, Bilge U, Binen E, Keskin A. The use of START/STOPP criteria for elderly patients in primary care. The Scientific World Journal. 2013; 2013:165873. [DOI:10.1155/2013/165873] [PMID] [PMCID]
14.Anrys P, Boland B, Degryse JM, De Lepeleire J, Petrovic M, Marien S, et al. STOPP/START version 2-development of software applications: Easier said than done? Age and Ageing. 2016; 45(5):589-92. [DOI:10.1093/ageing/afw114] [PMID]
15.Bo M, Gibello M, Brunetti E, Boietti E, Sappa M, Falcone Y, et al. Prevalence and predictors of inappropriate prescribing according to the Screening Tool of Older People’s Prescriptions and Screening Tool to Alert to Right Treatment version 2 criteria in older patients discharged from geriatric and internal medicine wards: A prospective observational multicenter study. Geriatrics & Gerontology International. 2019; 19(1):5-11. [DOI:10.1111/ggi.13542] [PMID]
16.Onatade R, Auyeung V, Scutt G, Fernando J. Potentially inappropriate prescribing in patients on admission and discharge from an older peoples’ unit of an acute UK hospital. Drugs & Aging. 2013; 30(9):729-37. [DOI:10.1007/s40266-013-0097-5] [PMID]
17.Dalleur O, Spinewine A, Henrard S, Losseau C, Speybroeck N, Boland B. Inappropriate prescribing and related hospital admissions in frail older persons according to the STOPP and START criteria. Drugs & Aging. 2012; 29(10):829-37. [DOI:10.1007/s40266-012-0016-1] [PMID]
18.Cahir C, Bennett K, Teljeur C, Fahey T. Potentially inappropriate prescribing and adverse health outcomes in community dwelling older patients. British Journal of Clinical Pharmacology. 2014; 77(1):201-10. [DOI:10.1111/bcp.12161] [PMID] [PMCID]
19.Frély A, Chazard E, Pansu A, Beuscart JB, Puisieux F. Impact of acute geriatric care in elderly patients according to the Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment criteria in northern France. Geriatrics & Gerontology International. 2016; 16(2):272-8. [DOI:10.1111/ggi.12474] [PMID]
20.Moriarty F, Bennett K, Cahir C, Kenny RA, Fahey T. Potentially inappropriate prescribing according to STOPP and START and adverse outcomes in community-dwelling older people: A prospective cohort study. British Journal of Clinical Pharmacology. 2016; 82(3):849-57. [DOI:10.1111/bcp.12995] [PMID] [PMCID]
21.Brown JD, Hutchison LC, Li C, Painter JT, Martin BC. Predictive validity of the beers and Screening Tool of Older Persons’ Potentially inappropriate prescriptions (STOPP) criteria to detect adverse drug events, hospitalizations, and emergency department visits in the United States. Journal of the American Geriatrics Society. 2016; 64(1):22-30. [DOI:10.1111/jgs.13884] [PMID] [PMCID]
22.Akkawi ME, Nik Mohamed MH, Md Aris MA. Does inappropriate prescribing affect elderly patients’ quality of life? A study from a Malaysian tertiary hospital. Quality of Life Research. 2019; 28(7):1913-20. [DOI:10.1007/s11136-019-02153-5] [PMID]
23.Glasheen WP, Cordier T, Gumpina R, Haugh G, Davis J, Renda A. Charlson comorbidity index: ICD-9 update and ICD-10 translation. American Health & Drug Benefits. 2019; 12(4):188-97. [PMID] [PMCID]
24.Sintonen H. The 15D instrument of health-related quality of life: Properties and applications. Annals of Medicine. 2001; 33(5):328-36. [DOI:10.3109/07853890109002086] [PMID]
25.Abegaz TM, Birru EM, Mekonnen GB. Potentially inappropriate prescribing in Ethiopian geriatric patients hospitalized with cardiovascular disorders using START/STOPP criteria. PLoS One. 2018; 13(5):e0195949. [DOI:10.1371/journal.pone.0195949] [PMID] [PMCID]
26.Blanco-Reina E, García-Merino MR, Ocaña-Riola R, Aguilar-Cano L, Valdellós J, Bellido-Estévez I, et al. Assessing potentially inappropriate prescribing in community-dwelling older patients using the updated version of STOPP-START criteria: A comparison of profiles and prevalences with respect to the original version. PLoS One. 2016; 11(12):e0167586. [DOI:10.1371/journal.pone.0167586] [PMID] [PMCID]
27.Riordan DO, Aubert CE, Walsh KA, Van Dorland A, Rodondi N, Du Puy RS, et al. Prevalence of potentially inappropriate prescribing in a subpopulation of older European clinical trial participants: A cross-sectional study. BMJ Open. 2018; 8(3):e019003. [DOI:10.1136/bmjopen-2017-019003] [PMID] [PMCID]
28.Formiga F, Vidal X, Agustí A, Chivite D, Rosón B, Barbé J, et al. Inappropriate prescribing in elderly people with diabetes admitted to hospital. Diabetic Medicine. 2016; 33(5):655-62. [DOI:10.1111/dme.12894] [PMID]
29.San-José A, Agustí A, Vidal X, Formiga F, Gómez-Hernández M, García J, et al. Inappropriate prescribing to the oldest old patients admitted to hospital: Prevalence, most frequently used medicines, and associated factors. BMC Geriatrics. 2015; 15:42. [DOI:10.1186/s12877-015-0038-8] [PMID] [PMCID]
30.Lucchetti G, Lucchetti ALG. Inappropriate prescribing in older persons: A systematic review of medications available in different criteria. Archives of Gerontology and Geriatrics. 2017; 68:55-61. [DOI:10.1016/j.archger.2016.09.003] [PMID]