مقدمه
امروزه همه کشورهای جهان با چالش جمعیت‌شناسی رشد جمعیت بالای 60 سال روبه‌رو هستند. این تغییرات در کشورهای در حال توسعه با سرعت و درصد بیشتری رخ می‌دهد [1, 2]. این تغییرات مؤثر بر وضعیت اقتصادی، سیاست‌گذاری‌ها و بهداشت خواهد بود [3]. از این‌رو، نیاز است مشکلات شایع این گروه سنی، پیش‌بینی شود و بر اساس آن‌ها برنامه‌ریزی صورت گیرد.
سوءتغذیه یکی از مشکلات شایع سالمندان درنظر گرفته می‌شود. تغییرات فیزیولوژیکی وابسته به سن در صورتی که با عوامل دیگری همچون عوامل روان‌شناختی، اجتماعی و محیطی همراه شود، می‌تواند سالمندان را دچار سوء‌تغذیه کند. سوءتغذیه یک مسئله چند عاملی است، در حالی‌که یک فرض رایج این است که سوءتغذیه نتیجه اجتناب‌ناپذیر و عجین‌شده از روند سالمندی و بیماری است و این تصور باعث می‌شود انجام مداخلات را کم تأثیر جلوه دهد [4 ,5]. سوءتغذیه می‌تواند منجر به نقص سیستم ایمنی، تأخیر در روند بهبود زخم‌ها، تأخیر در ریکاوری بعد از جراحی، دوره بستری طولانی‌تر و یا بستری مجدد و حتی افزایش میزان مرگ‌ومیر را در سالمندان به همراه داشته باشد [6]. به‌عبارتی از سوتغذیه به‌عنوان بار اقتصادی بر سیستم مراقبتی درمانی می‌توان یاد کرد [7]. ازجمله عوامل مؤثر بر سوء‌تغذیه می‌توان به فعالیت فیزیکی اشاره کرد. میزان تحرک و فعالیت فیزیکی فرد سالمند نقش مؤثری بر وضعیت تغذیه‌ای او دارد [8, 9, 10]. این درحالی است که بیماران با اختلالات روان‌شناختی بستری در بیمارستان بیشتر زمان خود را در حالت نشسته‌وخوابیده سپری می‌کنند [11] و نسبت به سایر افراد تحرک کمتری دارند [12] و به‌علت نوع بیماری، محدودیت‌هایی در وضعیت فعالیت فیزیکی خود دارند که آن‌ها را مستعد سوءتغذیه خواهد کرد.
سوءتغذیه باعث بروز بیماری‌های مزمن [13] و همچنین بیماری‌های مزمن منجر به بروز سوءتغذیه [14] می‌شود که این ارتباط دوطرفه مختل‌شدن وضعیت سلامت سالمند را به همراه دارد. از میان بیماری‌های مزمن، بیماری‌ها روان‌شاختی باتوجه‌به ماهیت و شدت بیماری، فرد را بیشتر در معرض سوءتغذیه قرار می‌دهد [15, 16]. همچنین نسبت به سایر بیماری‌ها، بیماران طول مدت اقامت طولانی‌تری را به‌دلیل ماهیت بیماری و رویکردهای درمانی‌ خود در بیمارستان سپری می‌کنند [17, 18, 19, 20] که بستری در بیمارستان خود عامل مؤثری بر ابتلا به سوءتغذیه می‌باشد.
از دیگر تغییرات فیزیولوژیکی دوران سالمندی، تغییر در وضعیت دهان و دندان است که ارتباط مستقیمی بر دریافت غذا دارد [21] و در این میان رسیدگی و توجه به بهداشت دهان و دندان در سالمندان مبتلا به اختلالات شناختی نیاز به توجه بیشتر دارد، زیرا از طرف خود بیمار مورد غفلت قرار می‌گیرد [22]. از این‌رو، در این مطالعه میزان ارتباط وضعیت دهان و دندان با وضعیت تغذیه‌ای مورد ارزیابی قرار گرفت که بسته به میزان اهمیت آن در اولویت‌های اجرایی و مراقبتی مدنظر قرار گیرد.
همچنین در سالمندان نه تنها نقص درشت مغذی‌ها بلکه  ریزمغذی‌ها هم گزارش شده است [23]. برای مثال، نقص در ویتامین دی، ویتامین ب12 و کلسیم در گروه سنی سالمندان شایع است [24, 25]. شناسایی ریزمغذی‌های مؤثر بر سوءتغذیه که با تأمین مکمل‌های تغذیه‌ای قابل جبران می‌باشند، می‌تواند در امر مدیریت سوءتغذیه تأثیرگذار باشد. 
با اینکه چندین مطالعه اختلالات ذهنی را به‌عنوان ریسک فاکتور در سوءتغذیه در سالمندان گزارش کردند، اما مطالعات با تمرکز بر سالمندان با اختلالات روان‌شناختی که در بیمارستان روانپزشکی بستری باشند، کم بوده است و اکثر آن‌ها با محوریت افسردگی در سالمندان است [26، 27] و تمامی اختلالات روانی را مدنظر قرار ندادند.
باید درنظر گرفت که بررسی وضعیت تغذیه‌ای و شناسایی عوامل مؤثر، یک فرآیند نظام‌مند از جمع‌آوری اطلاعات را به همراه خواهد داشت که در اولویت‌بندیِ تصمیم‌گیری و اقدامات پیشگیرانه، تعدیل و هموارکننده مسیر خواهد بود. بنابراین مطالعه حاضر با هدف بررسی وضعیت تغذیه سالمندان بستری در مرکز روانپزشکی رازی تهران و تعیین ارتباط آن با وضعیت سلامت و ریزمغذی‌های ضروری انجام شده است. 
روش پژوهش
نوع مطالعه و محیط پژوهش
این پژوهش توصیفی‌تحلیلی  در سال 1397 در مرکز آموزشی و درمانی روانپزشکی رازی تهران به‌صورت مقطعی انجام شد. کلیه الزامات اخلاقی این طرح در کمیته اخلاق دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی بررسی و تأیید شده است. ورود به مطالعه به‌صورت اختیاری و با کسب رضایت آگاهانه بوده است و همچنین موافقت پزشک معالج دریافت شد. محفوظ ‌بودن اطلاعات دریافتی از سالمندان هم رعایت شد.
جامعه و نمونه پژوهش 
کلیه سالمندان بستری در شش ماهه دوم سال 1397 به‌ روش سرشماری به‌عنوان جامعه پژوهش درنظر گرفته شد که تمامی آن‌ها دارای حداقل یکی از اختلالات روان شناختی (اسکیزوفرنی، دو قطبی، وسواس فکری-عملی، اضطراب و غیره) بودند. نمونه‌گیری از میان افراد واجد شرایط به‌صورت دردسترس انجام شد.  
معیارهای ورود و خروج
معیارهای ورود به مطالعه شامل تمایل فرد و خانواده برای مشارکت در مطالعه،  قرارگیری در سن سالمندی (60 سال و بیشتر) و رضایت پزشک معالج ازنظر بی‌ضرر بودن انجام پژوهش بر روی فرد بود. عدم تمایل به ادامه همکاری بعد از انتخاب نمونه‌ها، بروز مشکلات جسمی و روانی شدید و مرگ مشارکت‌کننده به‌عنوان معیار خروج درنظر گرفته شد. 
جمع‌آوری داده
جهت جمع‌آوری داده‌ها، ابتدا تیم تحقیق طبق صلاحدید پزشک مربوطه، توضیحات کافی را به مشارکت‌کننده و یا خانواده   ارائه داد. در صورتی که بیمار-بسته به وضعیت بیماری- فاقد شرایط رضایت‌دهی آگاهانه بود و به تأیید مددکار، خانواده‌ای نداشته باشد، از پزشک مربوطه  رضایت آگاهانه دریافت می‌شد.   همچنین تیم درمان در جریان پژوهش بوده است و هماهنگی لازم با آن‌ها قبل از جمع‌آوری داده از هر مشارکت‌کننده انجام شد. جمع‌آوری داده‌ها در سه بخش شامل تکمیل پرسش‌نامه، دریافت نمونه خون برای انجام آزمایشات بالینی و اندازه‌گیری نمایه توده بدنی بود. این موارد از طریق بررسی پرونده بالینی، انجام مصاحبه با بیمار و همچنین معاینه و مشاهده، جمع‌آوری شد. برای بیماران مبتلا به اختلالات شناختی از جمله دمانس، علاوه بر بررسی پرونده بالینی در صورت نیاز، داده‌ها از طریق پرسش از پرستار و پزشک مربوطه دریافت شد. میزان جمع‌آوری داده‌ها در هر بار مراجعه تیم تحقیق بر بالین بیمار براساس نظر بیمار و تیم درمان انجام شد. در صورت نیاز و جهت حفظ سلامت، آرامش و راحتی بیماران، تکمیل داده‌ها در مقاطع زمانی مختلف صورت گرفت.  
ابزارها و سنجش
از پرسش‌نامه‌ای سه قسمتی استفاده شد که قسمت اول  اطلاعات جمعیت شناختی شامل متغیرهای سن، جنسیت و مدت زمان بستری بود. قسمت دوم، ابزار سنجش فشرده تغذیه که ابزاری با 18 گویه است. نمره به‌دست‌آمده از این ابزار در سه طیف 24-30 (نرمال)، 17-23/5 (در معرض سوء‌تغذیه) و پایین‌تر از 17 (ابتلاء به سوء‌تغذیه) قرار می‌گیرد [28]. اندازه‌گیری تن‌سنجی (شاخص توده بدنی) نیز قسمتی از پرسش‌نامه ابزار سنجش فشرده تغذیه است. اعتبار و اعتماد این ابزار در مطالعه صورت‌گرفته بر روی سالمندان هلندی [29] و همچنین مطالعه سالمندان ایرانی (ضریب همبستگی درون‌طبقه‌ای برابر با 0/901 و ضریب آلفای کرونباخ برابر با 0/680) بررسی و تأیید شده است [30]. بخش سوم پرسش‌نامه شامل وضعیت دندان (کفایت دندان طبیعی یا مصنوعی برای برش لقمه و جویدن آن)، فعالیت فیزیکی که با دسته‌بندی وابسته به تخت، در حد نیاز اولیه، فعالیت روزانه و داشتن فعالیت ورزشی طبقه‌بندی شد و وضعیت بیمار ازنظر ابتلا به بیماری‌های قلبی‌عروقی، دیابت، کم‌خونی، پارکینسون، هپاتیت و لکوپنی مورد سنجش قرار گرفت. 
سطح سرمی ویتامین دی (اندازه نرمال: 25-50 نانوگرم بر میلی‌لیتر )، ویتامین ب 12 (اندازه نرمال: 165-950 پیکوگرم بر میلی‌لیتر)، آلبومین (اندازه نرمال: 3/6-5/2 گرم بر دسی لیتر)، کلسیم (اندازه نرمال: 8/6-10/3 میلی‌گرم بر دسی‌لیتر)، زینک (اندازه نرمال: 0/66-1/1 میکروگرم بر میلی‌لیتر)، فولات (اندازه نرمال: 2-20 نانوگرم بر میلی‌لیتر) و ترانسفرین (اندازه نرمال: 204-360 میلی‌گرم بر دسی‌لیتر) با دریافت نمونه خون از سالمندان مورد محاسبه قرار گرفت [31, 32, 33]. 
برای محاسبه شاخص توده بدنی، شاخص‌های مورد نیاز با بهره‌گیری از ترازوی دیجیتال با دقت 100 گرم (بعد از انجام کالیبراسیون) و متر نواری قابل ارتجاع با دقت 0/1 سانتی‌متر انجام شد. شاخص توده بدنی با فرمول شماره 1 محاسبه شد.
1. (BMI=weight(kg)/height2(m))
برای بیماران وابسته به تخت که امکان اندازه‌گیری وزن و قد وجود نداشت از وزن و قد غیر مستقیم با روش محاسبه شماره 2 استفاده شد [34، 35]:
2.
Weight(male)=(0.98×calf circumference)+(1.16 ×knee height)+(1.73×MUAC)+(0.37×sub scapular skinfold)–81.69
Weight (female)=(1.27×calf circumference)+ (0.87×knee height)+(0.98×MUAC)+(0.40×sub scapular skinfold)–62.35
Height (male)=(1.40×demi-span in cm)+57.8, Height (female)=(1.35×demi-span in cm)+60
تجزیه‌و‌تحلیل داده
مدیریت و تجزیه‌وتحلیل داده‌های جمع‌آوری شده با استفاده از نسخه 21 نرم‌افزار SPSS انجام شد. وضعیت متغیرهای مورد بررسی با استفاده از آمار توصیفی (فراوانی و درصد، میانگین و انحراف معیار) گزارش شد. نتایج آزمون کولموگروف-اسمیرنوف حاکی از توزیع نرمال متغیر اصلی مطالعه بود.
یافته‌ها
تعداد 108 مورد سالمند واجد شرایط به‌صورت دردسترس برای انجام مطالعه انتخاب شدند که فرآیند جمع‌آوری داده در مورد 7 نفر از سالمند به‌دلیل عدم تمایل به ادامه همکاری بعد از انتخاب نمونه (5 مورد)، بروز سکته قلبی (1 مورد) و مرگ (1 مورد) تکمیل نشد. درمجموع داده‌های مربوط به 101 سالمند مورد بررسی قرار گرفت. در جدول شماره 1 وضعیت متغیرهای جمعیت‌شناختی مشارکت‌کنندگان ارائه شده است.


اغلب سالمندان بین 60 الی 75 سال و زن بودند و 21 الی 40 سال سابقه اقامت در بیمارستان را داشتند. اکثر سالمندان (59/4 درصد) ازنظر تغذیه در معرض خطر قرار داشتند و 17/8 درصد آنان مبتلا به سوء‌تغذیه بودند. سهم افراد با وضعیت تغذیه نرمال برابر با 22/8 درصد بود. 
نتایج آزمون کای‌اسکوئر نشان داد بین سن، جنسیت و طول مدت اقامت سالمندان با وضعیت تغذیه آن‌ها ارتباط معنا‌داری وجود نداشته است.همچنین بین بیماریهای قلبی عروقی، اختالالت تنفسی، دیابت ملیتوس، اختالالت متابولیکی، چربی خون باال، آنمی و پارکینسون(جدول شماره 2) با وضعیت تغذیه ای رابطه ای وجود ندارد (P>0/05) و تنها بین فعالیت فیزیکی و وضعیت دندان با وضعیت تغذیه ای رابطه معنادار گزارش شد (P<0/05). 


به‌دلیل کمی‌بودن متغیرهای شاخص توده بدنی و ریزمغذی‌ها از آزمون تحلیل واریانس (آنووا) برای بررسی تفاوت میانگین بین گروه‌های تغذیه‌ای استفاده شد. نتایج (جدول شماره 3) نشان داد تفاوت معناداری در سه متغیر شاخص توده بدنی، ویتامین دی و ویتامین ب12 وجود دارد (0/05>P) و پنج متغیر آلبومین، کلسیم، روی، ترانسفرین و فولیک اسید در گروه‌های تغذیه‌ای تقریباً یکسان بوده است (P>0/05).


همچنین نتایج نشان داد تقریبا ویتامین دی تنها در حدود 6 درصد از افراد تحت مطالعه در حد نرمال بود و سایر بیماران دارای کمبود ویتامین دی بودند.
در جدول شماره 4 نتیجه آزمون رگرسیون لجستیک دو تایی جهت پیش‌بینی وضعیت تغذیه‌ای بر اساس پنج عاملی که بر اساس آزمون‌های کای‌اسکوئر و آنووا دارای ارتباط معنادار با وضعیت تغذیه‌ای بودند ( فعالیت فیزیکی، وضعیت دندان، شاخص توده بدنی، ویتامین دی و ویتامین ب12) مشاهده می‌شود.


مدل رگرسیونی با روش همزمان (Enter) اجرا شد. متغیر وابسته وضعیت تغذیه‌ای با ادغام دو گروه دارای سوءتغذیه و در معرض خطر سوءتغذیه، به دو گروه دارای سوءتغذیه و نرمال تبدیل شد و در رگرسیون دو تایی استفاده شد. 
جهت ارزیابی کل مدل رگرسیونی از آزمون اوم نیبوس  استفاده شد که مقدار کای‌اسکوئر برابر با 59/73 به ‌دست آمد که معنادار بود (0/001>P) و می توان نتیجه گرفت که برازش کلی مدل قابل قبول بوده و مدل رگرسیونی با هدف پیش‌بینی وضعیت تغذیه‌ای از برازش مناسبی برخوردار است (0/001>P). 
ضرایب تعیین به‌دست‌آمده در رگرسیون لجستیک نشان داد دامنه این ضرایب از حداقل 0/45 تا حداکثر 0/77 است و می‌توان استنباط کرد که متغیرهای پیش‌بین مدل توانستند بین 45 تا 77 درصد از تغییرات متغیر ملاک وضعیت تغذیه‌ای را تبیین کنند. همچنین بررسی قدرت طبقه‌بندی مدل نشان داد متغیرهای پیش‌بین توانستند با دقت 94/1 درصدی، افراد با وضعیت تغذیه‌ای متفاوت را پیش‌بینی کنند که نشان از قدرت طبقه‌بندی مناسب مدل است.
بررسی ضرایب رگرسیون لجستیک نشان می‌دهد از مجموع پنج متغیر پیش بین، سه متغیر شامل فعالیت فیزیکی (OR=8/539, 95% CI:1/142-63/850) ، وضعیت دندان (OR=23/119, 95%CI:1/401-38/788) و ویتامین ب12 (OR=1/007, 95% CI:1/002-1/012) توانستند به‌طور معناداری تغییرات وضعیت تغذیه‌ای را پیش‌بینی کنند (0/05>P) و دو متغیر شاخص توده بدنی و ویتامین دی بر وضعیت تغذیه‌ای بی‌تأثیر بودند [36].
بحث 
در این مطالعه وضعیت تغذیه سالمندان مبتلا به اختلالات روان‌پزشکی بستری در بیمارستان روانپزشکی رازی تهران بررسی شد. نتایج نشان داد بیش از دو سوم سالمندان بستری در معرض سوء‌تغذیه قرار داشتند و یا مبتلا به سوء‌تغذیه بودند. از بین متغیرهای مورد ارزیابی وضعیت دندادن‌ها، فعالیت فیزیکی، سطح ویتامین دی، سطح ویتامین ب12 و شاخص توده بدنی با وضعیت تغذیه‌ای ارتباط معناداری وجود داشت. بعد از تحلیل رگرسیونی فعالیت فیزیکی، وضعیت دندان‌ها و سطح ویتامین ب12 به‌عنوان عامل‌های پیش‌بین‌کننده سوء‌تغذیه در سالمندان گزارش شدند. 
شواهد موجود نشان می‌دهد سالمندان با سطوحی از سوءتغذیه مواجه هستند که البته بر اساس محیط پژوهش (اجتماع، مراکز نگهداری و بیمارستان) تفاوت‌هایی وجود دارد. در سالمندان اروپایی بستری در بیمارستان، شیوع سوءتغذیه 4 الی 5 برابر سالمندان مقیم اجتماع بوده است [37, 38]. در ایران نیز مطالعات نشان داده است شیوع سوءتغذیه در سالمندان مراکز نگهداری بیش از سالمندان مقیم اجتماع و در سالمندان بستری در بیمارستان بیش از سالمندان مراکز نگهداری بوده است [39, 40 ,41]. نزدیک به دو سوم از سالمندان بستری در بیمارستان روانپزشکی رازی بیش از 20 سال در آن مرکز بستری بودند و بیشتر شبیه به بستری در مراکز نگهداری طولانی‌مدت می‌باشند. این احتمال وجود دارد که درصد سالمندان در معرض خطر سوءتغذیه در سالمندان بستری در بخش‌های حاد بیمارستان‌های روانپزشکی با طول مدت بستری کمتر، متفاوت گزارش شود. از این‌رو، پیشنهاد می‌شود مطالعه‌ای در بخش‌های حاد بیمارستان‌های روانپزشکی انجام شود و با توجه و تمرکز به طول مدت بستری، مداخلات و احتیاطات تغذیه‌ای متفاوتی در این مراکز مورد نیاز خواهد بود.
طبق نتایج مطالعه سالمندانی که وضعیت دندان آن‌ها ازنظر کفایت و کیفیت مناسب نبوده است، شیوع بالاتری از سوءتغذیه را به خود اختصاص دادند. همسو با یافته‌های این بخش از مطالعه، نئو و همکاران نیز بین وضعیت سلامت دهان و دندان و وضعیت تغذیه سالمندان ارتباط معناداری مشاهده کردند [42]. وضعیت دندان و سلامت آن‌ها بر میزان غذای دریافتی و کیفیت جویدن آن تأثیر دارد که فرآیند هضم غذا و میزان مواد دردسترس بدن را تحت‌تأثیر قرار می‌دهد.
شیوع سوءتغذیه در بین افرادی که ازنظر توان تحرک دارای مشکل هستند و اقامت همیشگی بر روی تخت دارند، بیشتر گزارش شد. در راستای یافته‌های این بخش از مطالعه، نتایج پژوهش بولسر و همکاران در فلیپین و لیگوری و همکاران در ایتالیا نشان داد شیوع سوءتغذیه در بین افراد با تحرک کم بیشتر از سایرین بوده است [43, 44]. افراد با تحرک کم و استراحت مطلق در تخت در فرآیند دریافت غذایی دارای مشکلاتی هستند. دریافت غذا با کمک کادر درمان بر میزان آرامش، کمیت و کیفیت مواد غذایی تأثیرگذار خواهد بود. همچنین تحرک کمتر با عملکرد دستگاه گوارش رابطه دارد و می‌تواند هضم و جذب غذا را تحت‌تأثیر قرار دهد.
در میان ریزمغذی‌های مورد بررسی ارتباط بین ویتامین دی و ویتامین ب12 با وضعیت تغذیه معنادار بود. اکثر سالمندان مورد بررسی دارای سطوح کمتر از نرمال ویتامین دی بودند. کاهش دریافت مواد غذایی و کاهش توانایی دستگاه گوارش درنتیجه تغییرات مرتبط با افزایش سن از علل اصلی کاهش ویتامین دی  و ب12 در سالمندان است [45]. هم‌راستا با یافته‌های پژوهش حاضر در مطالعه سویسال و همکاران نیز میزان سرمی ویتامین  دی در سالمندان مبتلا به سوءتغذیه کمتر از سالمندان با تغذیه نرمال بوده است [46]. با درنظر گرفتن اینکه کمبود ریزمغذی‌ها توسط مکمل‌های غذایی قابل جبران است، اما با‌توجه‌به تغییراتی که در فرآیند جذب در سالمندی اتفاق می‌افتد، پیشنهاد می‌شود، مطالعاتی با سنجش تأثیر مصرف مکمل‌ها در این گروه سنی انجام شود.
همبستگی مثبتی بین میانگین تغذیه سالمندان و نمره شاخص توده بدنی آنان مشاهده شد و در تحلیل لجستیک شاخص توده بدنی به‌عنوان یکی از عوامل پیش‌بین شناسایی نشد. در مطالعات دیگری نیز این همبستگی مشاهده شد [41، 47]، اما باید توجه داشت که در سالمندان باتوجه‌به کاهش بافت عضلانی و افزایش بافت چربی و کاهش قد سالمند به دنبال تغییرات ستون مهره‌ها، شاخص توده بدنی به تنهایی مقیاس مناسبی نمی‌باشد. در مطالعه حاضر برای سالمندانی که وابسته به تخت بودند و امکان سنجش وزن و قد امکان‌پذیر نبود، از روش اندازه‌گیری دور بازو و غیره استفاده شد. اما بهتر است برای سالمندان از شاخص‌های توده چربی و عضلانی استفاده شود.
نتیجه‌گیری 
درصد قابل ملاحظه‌ای از سالمندان مورد بررسی دارای وضعیت تغذیه غیر نرمال بودند و شیوع کمبود ریزمغذی‌ها در بین این افراد بالا بود. پیامدهای ناگوار سوءتغذیه در سالمندان ایجاب می‌کند که با اتخاذ راهبردها و انجام مداخلات مؤثر، گام عملی برای بهبود وضعیت موجود فراهم شود. یافته‌های این مطالعه می‌تواند در عین آگاهی‌بخشی از وضعیت موجود و توجیه اقدام مقتضی، راهنمایی برای تصمیم‌گیری و برنامه‌ریزی درزمینه بهبود وضعیت تغذیه سالمندان باشد. در این پژوهش، عوامل شناسایی‌شده که تأثیرگذار بر سوءتغذیه بودند، قابل اصلاح است. بر این اساس، غربالگری، اقدامات اصلاحی و مدیریت منظم وضعیت تغذیه‌ای باید به‌عنوان یک رکن مهم در مداخلات درمانی تقویت شود.
از محدودیت‌های این پژوهش می‌توان به حجم نمونه کم اشاره کرد که  قابلیت تعمیم یافته‌ها را ضعیف می‌کند. از این‌رو، انجام مطالعات مشابه در محیط‌های پژوهش متنوع با حجم نمونه بیشتر توصیه می‌شود و به‌دلیل مقطعی‌بودن مطالعه نمی‌توان خط جهت‌داری بین علت و معلول‌ها در مدل ارائه کرد. همچنین دامنه اطمینان در فعالیت فیزیکی و وضعیت دندان بسیار زیاد است که تا حدودی از اعتماد به نسبت شانس می‌کاهد.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
کلیه الزامات اخلاقی این طرح در کمیته اخلاق دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی بررسی شده و با اختصاص با کد  اخلاق IR.USWR.REC.1395.159 تأیید شده است.

حامی مالی
این پژوهش بخشی از پروژه تحقیقاتی است که در مرکز تحقیقات سایکوز دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی انجام شده است. این تحقیق هیچ کمک مالی خاصی از سازمان های تأمین مالی در بخش های عمومی، تجاری یا غیر انتفاعی دریافت نکرده است.

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی: امید رضایی، لادن فتاح مقدم و فرشته رضایی؛ تحقیق و بررسی: لادن فتاح مقدم، داوود عرب قهستانی و فرشته رضایی؛ ویرایش و نهایی‌سازی: همه نویسندگان.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
این پژوهش قسمتی از طرح تحقیقاتی است که در مرکز تحقیقات سایکوز دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی انجام شده است. بدین وسیله از کلیه همکاران بیمارستان روانپزشکی رازی و مرکز تحقیقات سایکوز تشکر و قدردانی می شود.
 

References
1.United Nations. World population ageing. New York: United Nations; 2015. [Link]
2.Madeira T, Peixoto-Plácido C, Goulão B, Mendonça N, Alarcão V, Santos N, et al. National survey of the Portuguese elderly nutritional status: Study protocol. BMC Geriatrics. 2016; 16:139.  [PMID]
3.Shlisky J, Bloom DE, Beaudreault AR, Tucker KL, Keller HH, Freund-Levi Y, et al. Nutritional considerations for healthy aging and reduction in age-related chronic disease. Advances in Nutrition (Bethesda, Md.). 2017; 8(1):17-26. [PMID] [PMCID]
4.Evans C. Malnutrition in the elderly: A multifactorial failure to thrive. The Permanente Journal. 2005; 9(3):38-41. [DOI:10.7812/TPP/05-056] [PMID] [PMCID]
5.Abate T, Mengistu B, Atnafu A, Derso T. Malnutrition and its determinants among older adults people in Addis Ababa, Ethiopia. BMC Geriatrics. 2020; 20(1):498.  [PMID] [PMCID]
6.Chapman IM. Nutritional disorders in the elderly. The Medical clinics of North America. 2006; 90(5):887-907. [DOI:10.1016/j.mcna.2006.05.010] [PMID]
7.Martínez-Reig M, Aranda-Reneo I, Peña-Longobardo LM, Oliva-Moreno J, Barcons-Vilardell N, Hoogendijk EO, et al. Use of health resources and healthcare costs associated with nutritional risk: The FRADEA study. Clinical Nutrition (Edinburgh, Scotland). 2018; 37(4):1299-305. [PMID]
8.McNaughton SA, Crawford D, Ball K, Salmon J. Understanding determinants of nutrition, physical activity and quality of life among older adults: The Wellbeing, Eating and Exercise for a Long Life (WELL) study. Health and Quality of Life Outcomes. 2012; 10:109.  [PMID] [PMCID]
9.Wojzischke J, van Wijngaarden J, van den Berg C, Cetinyurek-Yavuz A, Diekmann R, Luiking Y, et al. Nutritional status and functionality in geriatric rehabilitation patients: A systematic review and meta-analysis. European Geriatric Medicine. 2020; 11(2):195-207. [DOI:10.1007/s41999-020-00294-2] [PMID]
10.Whittaker AC, Delledonne M, Finni T, Garagnani P, Greig C, Kallen V, et al. Physical Activity and Nutrition INfluences In ageing (PANINI): Consortium mission statement. Aging Clinical and Experimental Research. 2018; 30(6):685-92.  [PMID] [PMCID]
11.Hakami Zanjani M, Qureshi SA, Mousavi Nasab SN. [Physical activity of mental disorder patients (Persian)]. Iranian Journal of Psychiatry and Clinical Psychology. 2009; 14(4):459-61. [Link]
12.Daumit GL, Goldberg RW, Anthony C, Dickerson F, Brown CH, Kreyenbuhl J, et al. Physical activity patterns in adults with severe mental illness. The Journal of Nervous and Mental Disease. 2005; 193(10):641-6. [PMID]
13.Moráis-López A. [Disease-related malnutrition: An aspect to consider (Spanish)]. Anales de Pediatria. 2020; 92(4):190-1. [DOI:10.1016/j.anpedi.2020.02.014] [PMID]
14.Tong C. Malnutrition and chronic diseases in a community hospital in Singapore. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. 2017; 117(9):A28. [DOI:10.1016/j.jand.2017.06.262]
15.Damián J, Pastor-Barriuso R, Valderrama-Gama E, de Pedro-Cuesta J. Association of detected depression and undetected depressive symptoms with long-term mortality in a cohort of institutionalised older people. Epidemiology and Psychiatric Sciences. 2017; 26(2):189-98.  [PMID]
16.Kvamme JM, Grønli O, Florholmen J, Jacobsen BK. Risk of malnutrition is associated with mental health symptoms in community living elderly men and women: The Tromsø study. BMC Psychiatry. 2011; 11:112.  [PMID] [PMCID]
17.Lindqvist D, Epel ES, Mellon SH, Penninx BW, Révész D, Verhoeven JE, et al. Psychiatric disorders and leukocyte telomere length: Underlying mechanisms linking mental illness with cellular aging. Neuroscience and Biobehavioral Reviews. 2015; 55:333-64. [DOI:10.1016/j.neubiorev.2015.05.007] [PMID] [PMCID]
18.Ritter PL, Dal Pai D, Belmonte-de-Abreu P, Camozzato A. Trends in elderly psychiatric admissions to the Brazilian public health care system. Revista Brasileira de Psiquiatria (Sao Paulo, Brazil: 1999). 2016; 38(4):314-7. [DOI:10.1590/1516-4446-2015-1815] [PMID] [PMCID]
19.Pezzullo L, Streatfeild J, Hickson J, Teodorczuk A, Agar MR, Caplan GA. Economic impact of delirium in Australia: A cost of illness study. BMJ Open. 2019; 9(9):e027514.  [PMID] [PMCID]
20.Rezaei O, Akhavan Zanjani H, Banihashem S, Mansouri P, Arab Ghahestany D, Rezaie F et al. [Nutritional status and related factors in the elderly hospitalized in a psychiatric hospital (Persian)].Iranian Journal of Rehabilitation Research in Nursing. 2021; 7(3):30-40. [Link]
21.Gondivkar SM, Gadbail AR, Gondivkar RS, Sarode SC, Sarode GS, Patil S, et al. Nutrition and oral health. Disease-a-Month: DM. 2019; 65(6):147-54. [PMID]
22.Shah VR, Jain P, Patel N. Oral health of psychiatric patients: A cross-sectional comparision study. Dental Research Journal. 2012; 9(2):209-14. [PMID] [PMCID]
23.Elmadfa I, Meyer AL. Body composition, changing physiological functions and nutrient requirements of the elderly. Annals of Nutrition & Metabolism. 2008; 52(Suppl 1):2-5. [PMID]
24.Fabian E, Elmadfa I. Nutritional situation of the elderly in the European :union: Data of the European Nutrition and Health Report (2004). Annals of Nutrition & Metabolism. 2008; 52 (Suppl 1):57-61.  [PMID]
25.Stabler SP, Lindenbaum J, Allen RH. Vitamin B-12 deficiency in the elderly: Current dilemmas. The American Journal of Clinical Nutrition. 1997; 66(4):741-9. [DOI:10.1093/ajcn/66.4.741] [PMID]
26.Johansson Y, Bachrach-Lindström M, Carstensen J, Ek AC. Malnutrition in a home-living older population: Prevalence, incidence and risk factors. A prospective study. Journal of Clinical Nursing. 2009; 18(9):1354-64. [PMID]
27.Smoliner C, Norman K, Wagner KH, Hartig W, Lochs H, Pirlich M. Malnutrition and depression in the institutionalised elderly. The British Journal of Nutrition. 2009; 102(11):1663-7.  [PMID]
28.Guigoz Y. The Mini Nutritional Assessment (MNA®) review of the literature-what does it tell us? Journal of Nutrition Health and Aging. 2006; 10(6):466-87. [PMID]
29.Bastiaanse LP, Vlasveld G, Penning C, Evenhuis HM. Feasibility and reliability of the mini nutritional assessment (MNA) in older adults with intellectual disabilities. The journal of Nutrition, Health & Aging. 2012; 16(9):759-62.  [PMID]
30.Doroudi T, Alizadeh-Khoei M, Kazemi H, Hormozi S, Taati F, Ebrahimi M, et al. Comparison of two validation nutrition tools in hospitalized elderly: Full mini nutritional assessment and short-form mini nutritional assessment. International Journal of Preventive Medicine. 2019; 10:168. [PMID]
31.Mahan LK, Krause MVL. Krause’s food & nutrition therapy. Philadelphi:a Saunders/Elsevier; 2008. [Link]
32.Bender DA. Folate and other pterins and vitamin B12. In: Bender DA, editor. Nutritional biochemistry of the vitamins. Cambridge: Cambridge University Press; 2003.  [DOI:10.1017/CBO9780511615191.011]
33.Bender DA. Vitamin D. In: Bender DA, editor. Nutritional biochemistry of the vitamins. Cambridge: Cambridge University Press; 2003.  [DOI:10.1017/CBO9780511615191.004]
34.Bernal-Orozco MF, Vizmanos B, Hunot C, Flores-Castro M, Leal-Mora D, Cells A, et al. Equation to estimate body weight in elderly Mexican women using anthropometric measurements. Nutricion Hospitalaria. 2010; 25(4):648-55. [Link]
35.Hirani V, Mindell J. A comparison of measured height and demi-span equivalent height in the assessment of body mass index among people aged 65 years and over in England. Age and Ageing. 2008; 37(3):311-7.  [PMID]
36.Chen H, Cohen P, Chen S. How big is a big odds ratio? Interpreting the magnitudes of odds ratios in epidemiological studies. Communications in Statistics - Simulation and Computation. 2010; 39(4):860-4. [DOI:10.1080/03610911003650383]
37.Damião R, Santos ÁdS, Matijasevich A, Menezes PR. Factors associated with risk of malnutrition in the elderly in south-eastern Brazil. Revista Brasileira de Epidemiologia = Brazilian Journal of Epidemiology. 2017; 20(4):598–610. [PMID]
38.van Bokhorst-de van der Schueren MA, Lonterman-Monasch S, de Vries OJ, Danner SA, Kramer MH, Muller M. Prevalence and determinants for malnutrition in geriatric outpatients. Clinical Nutrition. 2013; 32(6):1007-11. [DOI:10.1016/j.clnu.2013.05.007] [PMID]
39.Abolghasem Gorji H, Alikhani M, Mohseni M, Moradi-Joo M, Ziaiifar H, Moosavi A. The prevalence of malnutrition in Iranian elderly: A review article. Iranian Journal of Public Health. 2017; 46(12):1603-10. [PMID]
40.Payvar B, Abbaszadeh A, Estaki T, Talebi Ghane E, Safavibayat Z. [Nutritional statusand associated factorsinelderly hospitalized incardiac care unit (Persian)]. Journal of Geriatric Nursing. 2016; 2(4):49-60. [DOI:10.21859/jgn.2.4.49]
41.Saghafi-Asl M, Vaghef-Mehrabany E. Comprehensive comparison of malnutrition and its associated factors between nursing home and community dwelling elderly: A case-control study from Northwestern Iran. Clinical Nutrition ESPEN. 2017; 21:51-8.  [PMID]
42.Noe MTN, Saw YM, Saw TN, Kyaw YP, Zin PE, Cho SM, et al. Assessment of nutritional status and risk factors for malnutrition among the elderly in Loikaw, Myanmar. Nutrition. 2020; 79-80:110933.  [PMID]
43.Bullecer ER, Develos MM. Use of mini nutritional assessment (mna®) as a nutritional screening tool among urban older adults in Pasay City, Philippines. Acta Medica Philippina. 2018; 52(3):253-60. [DOI:10.47895/amp.v52i3.403]
44.Liguori I, Curcio F, Russo G, Cellurale M, Aran L, Bulli G, et al. Risk of malnutrition evaluated by mini nutritional assessment and sarcopenia in noninstitutionalized elderly people. Nutrition in Clinical Practice. 2018; 33(6):879-86. [PMID]
45.Ahmed T, Haboubi N. Assessment and management of nutrition in older people and its importance to health. Clinical Interventions in Aging. 2010; 5:207-16. [DOI:10.2147/CIA.S9664] [PMID] [PMCID]
46.Soysal P, Dokuzlar O, Erken N, Dost Günay FS, Isik AT. The relationship between dementia subtypes and nutritional parameters in older adults. Journal of the American Medical Directors Association. 2020; 21(10):1430-5. [PMID]
47.Keller U. Nutritional laboratory markers in malnutrition. Journal of Clinical Medicine. 2019; 8(6):775. [DOI:10.3390/jcm8060775] [PMID] [PMCID]