مقدمه
سالمندی پدیده‌ای حیاتی و فرایندی است که تمامی موجودات زنده، ازجمله انسان را دربر می‌گیرد. این دوره٬ سیری طبیعی است که در بدن تغییرات فیزیولوژیکی و روانی ایجاد می‌کند [1] افراد سالمند٬ با مجموعه پیچیده‌ای از تغییرات جسمانی، روانی و اجتماعی روبه‌رو می‌شوند که بار سنگینی بر عملکرد روانی‌اجتماعی و سلامت روانی آن‌ها ایجاد می‌کند [2]. روند سالمندی در حالی صورت می‌گیرد که فرد در عمل قادر به توقف یا پیشگیری از این فرایند نیست. ازآنجاکه این افراد زمانی از عاملین مؤثر جامعه بوده‌اند و تجارب ارزشمندی در اختیار دارند؛ اخلاق٬ ادب اجتماعی و نیز آموزه‌های دینی اقتضا می‌کند که عوامل مؤثر در سلامت جسمی، روانی، اجتماعی، اخلاقی و معنوی این گروه مدنظر قرار گیرد [3].
یکی از مسائل روانی شایع دوره‌ سالمندی اضطراب است، زیرا این دوره مملو از انواع احساس کمبودها و ناتوانی‌هاست. مطالعات نشان می‌دهد که سالمندان به‌علت کاهش اعتماد‌به‌نفس، نقصان فعالیت و حرکت، از دست دادن دوستان و نزدیکان، کاهش استقلال مادی و جسمانی و ابتلا به بیماری‌های مزمن، در معرض اضطراب بیشتری قرار دارند. اضطرابی که شاید بیش از همه شایع باشد اضطراب مرگ است [4 ,5]. دوران سالمندی با تحولات روان‌شناختی متعددی برای سالمندان همراه است که ازجمله این تحولات می‌توان به اضطراب مرگ اشاره کرد [6, 7]. در این دوره٬ ترس از مرگ شامل پیش‌بینی مرگ خود و ترس از فرایند مرگ و نیز از دست دادن انسان‌های مهم زندگی است [8]. در یک تعریف ساده٬ اضطراب مرگ به حالتی گفته می‌شود که فرد احساس اضطراب، نگرانی یا ترس مربوط به مرگ یا مردن را تجربه می‌کند [9]. پژوهش روگر و همکاران [10]، نشان داد که سالمندان اضطراب از مرگ بیشتری در مقایسه با سایر افراد تجربه می‌کنند. ازاین‌رو، رویارویی اجتناب‌ناپذیر انسان با مرگ در دوره سالمندی به‌عنوان منبعی از وحشت و اضطراب شناخته خواهد شد٬ زیرا مرگ معنای وجود و هستی را تهدید خواهد کرد و به زندگی پایان خواهد داد [11]. ازطرفی یکی از عواملی که در سلامت سالمندان تأثیر زیادی دارد، کیفیت خواب است.
کیفیت خواب، یک پدیده پیچیده است که تعریف آن مشکل و سنجش آن ذهنی است [12]. متغیرهای تشکیل‌دهنده کیفیت خواب و میزان اهمیت آن‌ها نیز ممکن است در افراد مختلف متفاوت باشد. کیفیت خواب از شاخص‌های ذهنی مربوط به چگونگی تجربه خواب تشکیل می‌شود، مانند میزان رضایت از خواب و احساسی که پس از برخاستن از خواب ایجاد می‌شود [13]. طبق تحقیقات انجام‌شده، خواب با کیفیت پایین بعد از سردرد و اختلالات گوارشی، در رتبه سوم مشکلات سالمندان قرار دارد و ازجمله شکایات شایع و دلایل مراجعه افراد سالمند به پزشکان به شمار می‌رود [12، 14]. خواب و استراحت، نقش ترمیمی و حفاظتی ایفا می‌‌کند و در بازسازی قوای جسمی و هیجانی سهم دارد. خواب راحت و سبک٬ باعث ایجاد سلامت، افزایش سازگاری فرد و تمرکز حواس بر فعالیت‌های روزمره می‌شود [15]. 
تمرکز بر کیفیت خواب به دو دلیل اهمیت دارد: اولاً شکایات مربوط به خواب شایع هستند، ثانیاً خواب بدون کیفیت، معیاری موردتوجه در بسیاری از بیماری‌هاست [16]. طبق تعریف، یک نگرش کلی برای شاخص کیفیت خواب، وجود یک اشتیاق درونی و رضایت از خواب است [17]. سالمندی سبب کاهش کیفیـت خواب و عملکردهای شناختی در سالمندان می‌شود و کیفیـت خواب پایین نیز نقصان در عملکرد‌های شناختی را افزایش می‌دهد [18]. اختلال خواب در سـالمندان ممکـن اسـت منجـر بـه افسردگی، سقوط، اختلالات حافظه، اشکال در تمرکـز، تحریـک‌پذیری، کیفیت پایین زندگی، دمانس، خستگی، خلـق ناپایـدار و اضطراب شود [19]. 
اگرچه پژوهشی در گذشته به بررسی اثربخشی خودشفابخشی بر اضطراب مرگ و کیفیت خواب سالمندان صورت نگرفته‌ است، اما یافته‌های دیگر پژوهش‌ها، مبتنی بر اثرات روش‌های آموزشی متنوع دیگر بر کیفیت خواب و اضطراب مرگ بوده ‌است. به‌طور مثال٬ درمان‌هایی مانند واقعیت‌درمانی [20]٬ درمان وجودی [21]، معنویت‌درمانی [22]٬ درمان شناختی‌رفتاری [23]٬ یادآوری درمانی [24] و درمان پذیرش و تعهد [25] درجهت کاهش اضطراب مرگ سالمندان انجام شده است و درخصوص افزایش کیفیت خواب سالمندان نیز درمان متمرکز بر شفقت [26]، روان‌درمانی مثبت‌نگر [27]٬ سبک زندگی سلامت‌محور [28]٬ تمرینات یوگای خنده [29]٬ ذهن‌آگاهی تلفیقی با ماساژ آروماتراپی [30] و موسیقی درمانی هدفمند [31] به کار رفته‌اند. دراین‌راستا٬ آموزش خودشفابخشی نیز ازجمله درمان‌های مطرح در دنیاست که به افراد در افزایش آرامش و کاهش استرس‌های معمولی و فیزیولوژیک کمک می‌کند [32].
این رویکرد٬ تمام 5 بُعد انسان شامل بعد جسمانی٬ روان‌شناختی، اجتماعی‌ارتباطی، بعد معنوی و اخلاقی‌فرهنگی را دربر می‌گیرد [33]. هدف نهایی این درمان٬ افزایش آرامش افراد با آموزش و تمرین مهارت‌های خاطره‌یابی، خودیاری در جهت کاهش پاسخ‌های غیرارادی به ترس غیرمنطقی و توقف فعالیت سیستم جنگ و گریز مغز است [34]. تمام رویکردهای ارائه‌شده تاکنون حالت درمانی داشته‌اند و درمانگران سعی داشتند از بیرون در بهبود افراد بیمار مؤثر باشند٬ اما در این رویکرد به جای درمان از بیرون به یک تحول درونی روانی در خود فرد یا همان شفابخشی آلام روانی و دردها از درون توجه شده ‌است، این یک پارادیم جدید در دنیای روان‌شناسی است که برای اولین‌بار صراحتاً می‌گوید مشکلات روان‌شناختی انسان‌ها را یعنی دردهای درونی که درطول زمان به وجود آمده‌اند، نمی‌توان به‌طور کامل درمان کرد٬ بلکه فقط می‌توان شفا داد. شفا یک فرایند تحول درونی است که فرد به‌صورت تدریجی و دائمی با درک عواطف خود و التیام دردهای درونی آن را انجام می‌دهد [35]. علاوه‌بر‌این، شفا به‌عنوان رگه‌هایی از یک امر متعالی یا فراگیر دیده می‌شود. تمامیتی که شامل جنبه‌های فیزیکی، ذهنی، عاطفی، اجتماعی و معنوی انسان می‌شود. تجربه‌ای که در آن، تمامیت در زندگی انسان استوار است [36].
در ایران مروی و لطیفی، با کسب مجوز از لوید به ترجمه آثار و فایل‌های صوتی و آموزش این روش پرداخته‌اند. براساس مطالعات روان‌شناسی٬ باتوجه‌به مبانی فرهنگی، سنتی و مذهبی ایران به 5 توصیه اساسی لوید شامل تعالی معنوی داشتن٬ سبک زندگی سالم، اصلاح گفت‌وگوهای درونی٬ اصلاح ترس‌ها و باورهای ناسالم، مراقبه و دعا توجه شد و نهایتاً پروتکل اجرایی  در 14 مرحله به‌دست آمد. بارزترین موارد بومی‌سازی، اصلاح سبک زندگی براساس دیدگاه ابوعلی سینا و تعالی معنوی، دعا و مراقبت براساس دین اسلام است [37].
پژوهش‌های قبلی نشان داد که رویکرد خودشفابخشی یک مداخله آموزشی مؤثر بوده است و موجب افزایش شفقت به خود و کاهش نگرانی از تصویر بدن در زنان مبتلا به سرطان پوست [38]، کاهش شدت درد، اضطراب مرتبط با درد و افسردگی [39]، افزایش سرمایه‌های روان‌شناختی، تحمل پریشانی و کاهش سردرد همسران معتادان [29]، افزایش آرامش و کاهش فشار خون زنان مبتلا به پرفشاری خون [40] ،کاهش فرسودگی شغلی، بهبود کیفیت زندگی و انعطاف‌پذیری عاطفی کارکنان اورژانس اجتماعی [31] و کاهش استرس، اضطراب مرگ و افسردگی بیماران مبتلا به سرطان سینه [41] شده‌ است.
ازآنجایی‌که اضطراب مرگ و کیفیت خواب٬ سازه‌هایی چندبعدی هستند می‌توان گفت که بر بسیاری از ابعاد زندگی سالمندان تأثیرگذار است و با مداخله مناسب می‌توان خودمراقبتی و کیفیت خواب در سالمندان را بهبود بخشید. باتوجه‌به مباحث مطرح‌شده، هدف اصلی محقق تعیین اثربخشی رویکرد خودشفابخشی بر کاهش اضطراب مرگ و بهبودکیفیت خواب سالمندان زن مقیم آسایشگاه اصفهان بوده است.
روش مطالعه
این پژوهش از نوع پژوهش‌های نیمه‌آزمایشی (با 2 گروه آزمایش و کنترل) 3‌ مرحله‌ای (پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری) است. جامعه آماری شامل زنان سالمند مقیم آسایشگاه شهر اصفهان دارای سواد حداقل سیکل مابین سنین 60 تا 70 سال شهر اصفهان در سال 1399 بود. طی فراخوانی عمومی در مکان آسایشگاه دعوت شد تا درصورت تمایل به شرکت در طرح پژوهشی در جلسه توجیهی اولیه محقق شرکت کنند. حجم نمونه در این پژوهش بر پایه حداقل تعداد موردنیاز (دست‌کم 15 نفر) توصیه شد و برای مطالعات آزمایشی [31] با اطمینان 95 درصد و توان آزمون 80 درصد، 45 نفر برآورد شد که با احتساب ریزش، مجموعاًَ 40 نفر درنظر گرفته شد. متخصص بالینی از بین 60 سالمند داوطلب برای شرکت در این مطالعه، 40 نفر را واجد شرایط دانست. آن‌ها به‌صورت تصادفی‌سازی ساده در 2 گروه آزمایش (20 نفر) و کنترل (20 نفر) قرار گرفتند. با وجود استفاده از تخصیص تصادفی‌سازی، 2 گروه قبل از شروع مداخله، ازلحاظ بعضی متغیرها شامل کیفیت خواب، سن، جنسیت، داشتن بیماری‌های مزمن، وضعیت اقامت و سابقه اختلالات خواب٬ اختلاف معناداری نداشتند و موارد یادشده در شرکت‌کنندگان قبل از ورود به پژوهش مورد همتاسازی قرار گرفته شده بود.
معیارهای ورود به مطالعه شامل زن بودن، داشتن رده سنی 60 تا 70 سال، نداشتن تشخیص اختلالات روانی خاص درج‌شده در شرح حال پرونده افراد موجود در مرکز (مانند افسردگی اساسی، اضطراب فراگیر و یا اختلالات شخصیتی) و سابقه ابتلا به اختلالات خواب، داشتن سواد حداقل سیکل، استفاده نکردن از هر نوع مداخله روان‌شناختی دیگر در بازه زمانی برگزاری جلسات آموزشی، تمایل به شرکت در این پژوهش و ملاک‌های خروج، ابتلا به بیماری جسمانی سخت یا مزمن، استفاده هم‌زمان از داروهای تجویزشده روان‌پزشکی حین مداخله بوده است و معیارهای خروج از مطالعه نیز شامل مرگ، بیماری و یا ترک آسایشگاه، همکاری نکردن و رضایت نداشتن درطول جلسات آموزش و انجام ندادن تکالیف ارائه‌شده در جلسات بودند. در ادامه شرکت‌کنندگان طی 3 مرحله با شاخص‌های بیان‌شده موردارزیابی قرار گرفتند.
ابزار جمع‌آوری داده‌ها در این پژوهش 2 پرسش‌نامه کیفیت خواب پترزبورگ (1989) و اضطراب مرگ کالت لستر (1990) بودند.
در پرسش‌نامه کیفیت خواب پترزبورگ جهت سنجش اضطراب مرگ 32 گویه وجود دارد که 4 مقیاس (مرگ خود، مردن خود، مرگ دیگران و مردن دیگران) براساس طیف 5 گزینه‌ای لیکرت تنظیم شده ‌است. این مقیاس٬ شامل 32 سؤال و 4 خرده‌مقیاس مرگ خودتان، دیدن خودتان درحال مرگ، مرگ اطرافیان و دیدن اطرافیانتان در مرگ است. هریک از این گویه‌ها از یک تا پنج امتیاز دارند. در این پرسش‌نامه 2 نوع نمره محاسبه می‌شود: نمره زیرمقیاس‌ها و نمره کل. بیشترین نمره‌ای که در این آزمون کسب می‌شود 160 و کمترین نمره 32 است. هرچقدر نمره فرد به 160 نزدیک‌تر باشد، به این معنی است که اضطراب مرگ بیشتری دارد. ضریب پایایی آن ازطریق 2 روش آماری آلفای کرونباخ و تصنیف به ترتیب 0/89 درصد و 0/68 درصد و اعتبار هم‌زمان این مقیاس با مقیاس اضطراب مرگ تمپلر برابر 0/57 درصد به‌ دست آمد که بیانگر اعتبار قابل‌قبول این پرسش‌نامه است [32]. برای بررسی پایایی پرسش‌نامه اضطراب مرگ کالت-لستر، به ضریب آلفای کرونباخ استناد شد و ازآنجاکه ضریب پایایی به ‌دست آمده 0/79 درصد بود، از قابلیت اعتماد ابزار اطمینان حاصل شد.
در پرسش‌نامه کیفیت خواب پترزبورگ نیز جهت سنجش تنظیم خواب 19 گویه وجود دارد که در 7 بُعد (کیفیت ذهنی خواب، تأخیر در به خواب رفتن، طول مدت خواب، کارایی خواب، اختلالات خواب، مصرف داروهای خواب‌آور و اختلال عملکرد روزانه) و براساس طیف 5 گزینه‌ای لیکرت تنظیم شده‌ است. در هر مقیاس نمره فرد بین 1 تا 5 بود. دکتر بویس و همکاران که این پرسش‌نامه را برای اولین‌بار معرفی کردند انسجام درونی پرسش‌نامه را با استفاده از آلفای کرونباخ 0/83 درصد به‌ دست آوردند. در نسخه ایرانی این پرسش‌نامه، روایی هم‌زمان 0/86 درصد و پایایی تصنیف 0/89 درصد به ‌دست آمد. همچنین در پژوهشی دیگر پایایی پرسش‌نامه به‌روش آلفای کرونباخ 0/46 درصد و به ‌روش تنصیف 0/52 درصد به ‌دست آمد [34].
پس از معرفی ابزار پژوهش و انتخاب نمونه، گروه آزمایش به‌مدت 12 جلسه 60 دقیقه‌ای و هفته‌ای یک‌بار در سالن اجتماعات (بدون سقف) واقع در آسایشگاه سالمندان به‌صورت گروهی و با رعایت کامل پروتکل‌های بهداشتی با همکاری پرسنل متعهد آسایشگاه (باتوجه‌به این مطلب که زمان اجرای پژوهش همزمان با پاندمی ویروس کرونا بوده است و گروه نمونه از آسیب‌پذیرترین گروه‌های هدف ابتلا به بیماری کووید-19 بودند) طی حدوداً 3 ماه تحت آموزش برنامه خودشفابخشی لطیفی و مروی [34] قرار گرفتند. در این شرایط٬ گروه کنترل موقتاً در لیست انتظار قرارگرفت، اما پس از پایان پژوهش در طی جلساتی فشرده، با کمک 2 متخصص بالینی، خودشفابخشی و رویکرد خودشفابخشی را دریافت کرد. در ادامه‌ پس از پایان جلسات آموزشی خودشفابخشی، تمامی شرکت‌کنندگان در هر 2 گروه آزمایش و کنترل، در مرحله‌ پس‌آزمون مورد سنجش قرار گرفتند و در مرحله نهایی، مکرراً پس از گذشت 45 روز پیگیری به عمل آمد. خلاصه جلسات آموزشی در جدول شماره 1 به تفکیک محورهای مداخله آمده است.




جهت تجزیه‌وتحلیل داده‌ها از تحلیل کواریانس چندمتغیره (مانکووا)، با نرم‌افزار SPSS نسخه 24 استفاده شد. به‌منظور استفاده از تحلیل کواریانس چندمتغیره (مانکووا)، مفروضه‌های تحلیل به شرح نرمال‌ بودن و همگنی واریانس‌ها به‌ترتیب با استفاده از آزمون‌های کولموگروف‌اسمیرنف و لوین تحلیل و تأیید شد.
یافته‌ها
میانگین سنی شرکت‌کنندگان 67/1±97/45 محاسبه شد. 3/73 درصد شرکت‌کنندگان 60 تا 64 سال، 63/3 درصد 64 تا 68 سال و 33/3 درصد 70 سال و یا بیشتر سن داشتند. اکثر شرکت‌کنندگان فاقد تحصیلات رسمی بودند. ازنظر تعداد فرزند، 10 درصد بدون فرزند، 26/7 درصد یک فرزند، 63/3 درصد دارای دو فرزند بودند. بیشتر شرکت‌کنندگان به‌لحاظ مالی وضعیت متوسط (50 درصد) داشتند و تنها 20 درصد وضعیت خود را خوب گزارش کردند. از بین همسران در قید حیات اعضای شرکت‌کننده، 63/3 درصد بالای 75 سال سن داشته‌اند.
در ادامه میانگین و انحراف استاندارد نمرات پیش‌آزمون، پس‌آزمون و مرحله پیگیری مقیاس‌های اضطراب مرگ و کیفیت خواب سالمندان و مؤلفه‌های مربوطه به‌صورت تفکیک‌شده برای دو گروه آزمایش و کنترل در جدول شماره 2 آورده ‌‌شده‌ است.


براساس جدول شماره 2، در گروه کنترل بین 3 دوره پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری٬ تغییر چشمگیری دیده نمی‌شود٬ اما در گروه آزمایش همه مؤلفه‌های اضطراب مرگ در پس‌آزمون و پیگیری٬ نسبت به پیش‌آزمون بهبود داشته‌اند و بیشترین تغییر مربوط به مؤلفه‌های مردن خود و مرگ خود است و کمترین تغییر مربوط به مردن دیگران و مرگ دیگران است. در گروه آزمایش٬ میانگین اضطراب مرگ در پیش‌آزمون برابر با 80/24±90/85 و در پس‌آزمون به 72/25±23/22 تغییر یافته ‌است و در پیگیری به 72/23±76/98 رسیده ‌است.
درخصوص متعیر کیفیت خواب نیز، براساس جدول شماره 2، در گروه کنترل بین سه دوره پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری تغییر چشمگیری دیده نمی‌شود، اما در گروه آزمایش همه مؤلفه‌های کیفیت خواب در پس‌آزمون و پیگیری نسبت به پیش‌آزمون بهبود داشته‌اند و بیشترین تغییر مربوط به مؤلفه‌های کارایی خواب و کیفیت ذهنی خواب است و کمترین تغییر مربوط به اختلال عملکرد روزانه است. در گروه آزمایش میانگین کیفیت خواب در پیش‌آزمون برابر با 14/4±35/85 و در پس‌آزمون به 11/5±43/22 تغییر یافته است و در پیگیری به 98/4±57/11 رسیده ‌است. جدول شماره 3 نتایج تحلیل کواریانس چندمتغیره اضطراب مرگ و کیفیت خواب در مراحل سنجش پس‌آزمون و پیگیری با کنترل پیش‌آزمون‌ را نشان می‌دهد.


براساس جدول شماره 3، سطح معناداری مربوط به عضویت گروهی کمتر از 0/05 درصد است، یعنی با کنترل پیش‌آزمون متغیرهای پژوهش آموزش خودشفابخشی تأثیر معناداری بر پس‌آزمون متغیرها دارد. اندازه اثر این مداخله بر کل متغیرهای پژوهش در پس‌آزمون برابر با 61/8 درصد است. سطح معناداری مربوط به عضویت گروهی کمتر از 0/05 درصد است، یعنی با کنترل پیش‌آزمون متغیرهای پژوهش، آموزش خودشفابخشی تأثیر معناداری بر پیگیری متغیرها دارد. اندازه اثر این درمان بر کل متغیرهای پژوهش در پیگیری برابر با 24/7 درصد است. این نتایج بیانگر این است که رویکرد خودشفابخشی سبب بهبود اضطراب مرگ و کیفیت خواب سالمندان مقیم آسایشگاه شهر اصفهان بوده ‌است.
چنان‌که در جدول شماره 4 مشاهده می‌شود، در مرحله پس‌آزمون پس از کنترل اثر پیش‌آزمون در مؤلفه‌های مرگ خود و مردن خود٬ بین گروه آزمایش و کنترل تفاوت معناداری وجود دارد.


این یافته٬ نشان‌دهنده این است که بین دو گروه پژوهش، در اضطراب مرگ تفاوت معناداری وجود دارد. بیشترین اندازه اثر (مجذور ضریب سهمی اتا) مربوط به مؤلفه مردن خود است که برابر با 0/255 درصد با توان آزمون 0/934 درصد است. به این معنی که 25/5 درصد تفاوت با 93/4 درصد توان به اجرای مداخله در گروه آزمایش نسبت به گروه کنترل بستگی داشته‌ است. چنان‌که در جدول شماره 5 در مرحله پیگیری مشاهده می‌شود، در مؤلفه‌های مرگ خود و مردن خود٬ بین گروه آزمایش و کنترل تفاوت معناداری وجود دارد.




این یافته نشان‌دهنده این است که بین دو گروه پژوهش، در اضطراب مرگ تفاوت معناداری وجود دارد. بیشترین اندازه اثر (مجذور ضریب سهمی اتا) مربوط به مؤلفه مردن خود است که برابر با 0/141 درصد با توان آزمون 0/657 درصد است. به این معنی که 14/1 درصد تفاوت با 65/7 درصد توان به اجرای درمان در گروه آزمایش نسبت به گروه کنترل بستگی داشته ‌است. بنابراین آموزش خودشفابخشی بر اضطراب مرگ سالمندان آسایشگاه شهر اصفهان اثربخش بوده‌ است.
چنان‌که در جدول شماره 5 مشاهده می‌شود، در مرحله پس‌آزمون پس از کنترل اثر پیش‌آزمون در مؤلفه‌های کیفیت ذهنی، تأخیر در به خواب رفتن، اختلالات خواب و مصرف داروهای خواب‌آور، بین گروه آزمایش و کنترل تفاوت معناداری وجود دارد. این یافته نشان‌دهنده این است که بین 2 گروه پژوهش، در کیفیت خواب تفاوت معناداری وجود دارد. بیشترین اندازه اثر (مجذور ضریب سهمی اتا) مربوط به مؤلفه تأخیر در به خواب رفتن است که برابر با 0/590 درصد با توان آزمون 0/999 درصد است. به این معنی که 59 درصد تفاوت بین گروه‌های پژوهشی مربوط به اجرای آموزش در گروه آزمایش نسبت به گروه کنترل بوده است. 
در مرحله پیگیری نیز، پس از کنترل اثر پیش‌آزمون در مؤلفه‌های کیفیت ذهنی، تأخیر در به خواب رفتن، اختلالات خواب و مصرف داروهای خواب‌آور، بین گروه آزمایش و کنترل تفاوت معناداری وجود دارد. این یافته نشان‌دهنده این است که بین 2 گروه پژوهش در کیفیت خواب٬ کماکان تفاوت معناداری وجود دارد. 
بحث
هدف اصلی این پژوهش٬ تعیین اثربخشی آموزش خودشفابخشی بر اضطراب مرگ و کیفیت خواب سالمندان مقیم آسایشگاه شهر اصفهان بود. به منظور تحلیل یافته‌های پژوهش از آزمون تحلیل کوواریانس چندمتغیره استفاده شد. یافته‌ها نشان داد آموزش خودشفابخشی موجب کاهش اضطراب مرگ و بهبود کیفیت خواب سالمندان گروه آزمایش نسبت به گروه کنترل شده ‌است. همچنین این نتایج با یافته‌های دیگر پژوهش‌ها که درزمینه اثرات روش‌های آموزشی و مداخلات روان‌شناختی متفاوت بر متغیرهای اضطراب مرگ و کیفیت خواب بررسی شده هم‌راستا است. پژوهش‌های خلوتی و همکاران [20]، صدری دمیرچی و رمضانی [21]، روشن‌نیا و همکاران [22]، یافته‌های فرخی و همکاران [23]، اسیرت [24]، میرزایی و همکاران [25] از جمله آن‌هاست.
نتایج مطالعه دیگر محققین نیز نشان‌دهنده میانگین بالای اضطراب مرگ سالمندان ایرانی است. برمبنای نظر خلوتی و همکاران به نظر می‌رسد اعتقادات مذهبی، امیدواری به شفاعت ائمه و امید به رهایی از سختی‌های زندگی می‌تواند بر پایین بودن اضطراب مرگ گزارش‌شده سالمندان ایرانی تأثیرگذار باشد. مداخلات رفتاری و معنوی با تأثیری که بر معنایابی در زندگی سالمندان دارد، به کاهش اضطراب مرگ سالمندان منجر شد [20].
در مطالعه‌ای که حسینی و همکاران انجام دادند اظهار داشتند که موسیقی‌درمانی همچنین ازطریق منحرف کردن فکر می‌تواند بر کیفیت خواب تأثیر بگذارد. آوای قرآن به‌عنوان یک موسیقی ویژه و عرفانی، تأثیر معنوی دارد و می‌تواند امید به آینده را در سالمند تقویت کند. چنان‌که در قرآن کریم در آیه 28 سوره رعد آمده است که «دل‌ها با یاد او آرام می‌گیرد» بنابراین این آرامش باعث می‌شود فرد خواب باکیفیت‌تری را تجربه کند [38]. هم‌چنین بهبود کیفیت خواب در مطالعه‌ متقی و همکاران، با به‌کارگیری روش‌های درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد، آموزش بهداشت خواب و به‌ویژه ترکیبی محتمل است [39]. از طرف دیگر٬ مطالعه سیمستر و همکاران از بی‌تأثیر بودن درمان پذیرش و تعهد بر کیفیت خواب حکایت دارد [40] که این یافته با نتایج پژوهش حاضر همسو نیست. این تفاوت احتمالاً می‌تواند به درد شدید آزمودنی‌ها مربوط باشد.
درخصوص رویکرد مورداستفاده در پژوهش حاضر، اگرچه تاکنون مطالعه‌ای در مورد اثربخشی رویکرد خودشفابخشی بر اضطراب مرگ و کیفیت خواب سالمندان صورت نگرفته‌ است٬ اما با نتایج پژوهش‌های دیگری که مبتنی بر تأثیرگذاری رویکرد خودشفابخشی بر متغیرهای متنوعی، تأثیر آموزش خودشفابخشی درحوزه‌های روا نشناختی که با نمونه‌های آماری متفاوت مورد بررسی قرار داده‌اند، هم‌راستا بوده است: پژوهش‌هایی همچون سلطانی، لطیفی و موسوی [41]، شهبازی و لطیفی [42]، زارعان و همکاران [43]، لطیفی، قرقانی و مردانی [44] و لطیفی، شفیعی و سلطانی‌زاده [45] و زمانی قراقوش، لطیفی و شریفی اصفهانی [46]. 
در تبیین کلی یافته‌های این پژوهش می‌توان گفت آموزش خودشفابخشی با بررسی و بازنویسی داستان زندگی افراد با همراهی خودشان و ترمیم خاطرات مخرب سلولی و ایجاد و تقویت کدهای شفابخش (فضیلت‌های اخلاقی) موجب توسعه وجودی و برجسته‌سازی نقش خود ایشان شده و بر کاهش اضطراب مرگ و کیفیت خواب زنان سالمند تأثیرگذاشته است.
نتایج نشان داد خودشفابخشی بر مؤلفه‌های اضطراب مرگ (مرگ خود، مردن خود، مرگ دیگران و مردن خود) اثر معنادار دارد. در تأیید اثر آموزش خودشفابخشی بر مرگ خود شاید بتوان گفت روش تفکر واقع‌بینانه و مسئله‌مدار که به سالمندان در خودشفابخشی آموزش داده شده ‌است با ریشه‌یابی خاطرات مخرب سلولی و باورهای منفی در آن‌ها شناسایی و اصلاح می‌شود. در تأیید اثر آموزش خودشفابخشی بر مردن خود به نظر می‌رسد که ترس از زوال عقلی ناشی از سال‌خوردگی و درد ناشی از مردن و محدود بودن، توانایی در زمان نزدیک شدن به مرگ از افکاری است که ذهن سالمندان را به خود مشغول خواهد کرد و می‌تواند اثرات مخربی بر سبک زندگی فرد داشته ‌باشد؛ ازاین‌رو شناسایی این‌گونه باورها و تقویت کدهای شفابخش مبتنی بر بردباری، اعتماد به نفس، خودکارآمدی، بهبود روابط با خدا، آموزش دعا و اثرات آن و تمرکز بر خواسته‌ها در زندگی، باعث کاهش تفکرات منفی سالمند درزمینه مردن خود می‌شود؛ همچنین باتوجه‌به خاطرات سلولی مخرب مربوط به مرگ دیگران ازجمله والدین، همسر یا فرزندان و یا احساس گناه به خاطر مرگ آن‌ها و تنهایی بدون آن‌ها، جهت شناسایی باورهای ناسالم ناشی از آن اقدام شد و هیجانات منفی در آن‌ها کاهش یافت. هم زمان باور غلط اینکه بعد از مرگ، دیگران زجر می‌کشند و یا تنها می‌شوند و ترس از تنهایی بعد از مرگ دارند، به‌وسیله آموزش‌های خودشفابخشی برطرف شد. به‌علاوه در تبیین اثر آموزش خودشفابخشی بر مؤلفه‌های کیفیت خواب به‌طورخاص ازجمله کیفیت ذهنی، تأخیر در به خواب رفتن، اختلالاتِ خواب و مصرف داروهای خواب‌آور و طول مدت خواب، کارایی خواب و اختلال عملکرد روزانه کیفیت خواب می‌توان این‌گونه استنباط کرد که احتمالاً به‌واسطه تأثیر خودشفابخشی بر کاهش خاطرات سلولی مخرب، در هنگام خواب سالمندان کمتر به خاطرات تلخ گذشته و حال خود فکر کرده‌اند و باورهای غلط و احساسات منفی آن‌ها اصلاح و موجب بهبود کیفیت ذهنی خواب شده‌ است. از طرفی انجام تمرینات کدهای شفابخش، مدیتیشن و دعا در طول ‌روز و به‌طور اخص پیش از خواب٬ باعث آرامش ذهنی سالمندان و ارتقای کیفیت خواب آنان می‌شود. 
از علل تأخیر در به خواب‌ رفتن، تغذیه نامناسب، سبک زندگی غلط، نداشتن آرامش و خاطرات مخرب سلولی است. ازاین‌رو به نظر می‌رسد خودشفابخشی توانسته است با تغییر در سبک زندگی و تقویت سلامت روحی و جسمی، تغذیه مناسب و ورزش در تأخیر به خواب‌رفتن سالمندان اثرگذار باشد. درمورد تأیید اثر درمان خودشفابخشی بر اختلالات خواب می‌توان گفت که به‌واسطه تکنیک‌های آموزش‌داده‌شده شدت اثر خاطرات مخرب سلولی در افراد سالمند کم‌رنگ ‌شد و با دعا و تمرکز بر زندگی و خواسته‌های آن‌ها، زمینه ایجاد آرامشی عمیق در آن‌ها به وجود آمد. ازاین‌رو در ادامه اختلالاتی که سالمندان مورد مطالعه به هنگام خواب داشتند کاهش یافته‌ است. همچنین شاید بتوان گفت با اصلاح روش صحیح زندگی در طول‌ روز، سالمندان به هنگام خواب، بدون اینکه فکرهای مشوشی داشته باشند، خواب راحت‌تری را تجربه کردند و به مصرف داروهای خواب‌آور نیازی نداشتند. 
در تبیین عدم تأیید مؤلفه‌های کارایی خواب و طول مدت آن می‌توان گفت، این امکان وجود داشته است که زنان سالمند این پژوهش٬ در زمینه‌هایی چون خروپف‌کردن، افت تنفسی و کابوس دیدن احساس ناراحتی خاصی نداشتند و طول مدت خواب به‌عنوان مسئله برایشان مطرح نبوده ‌است. بنابراین اثر آموزش‌ها در آن‌ها معنادار نبوده‌ است و در تبیین تأیید نکردن اثر خودشفابخشی بر اختلال عملکرد روزانه می‌توان گفت که سالمندان به‌دلیل شناختی که به شرایط خود دارند، قادر به انجام امور روزمره‌شان هستند و یا اصولاً شغل و یا فعالیت خاصی در طول روز ندارند و قبل از ارائه آموزش‌ هم٬ اختلالی در عملکرد فعالیت روزانه‌شان نداشته‌اند.
ازجمله محدودیت‌های این پژوهش می‌توان به جنسیت و سن اعضای نمونه اشاره کرد که همگی زن و مابین 60 تا 70 سال بودند. نداشتن امکان برگزاری جلسات آموزشی با تعامل بیشتر بین مدرس و شرکت‌کنندگان در فضای سالن مسقف به‌دلیل شرایط کرونا از دیگر محدودیت‌های این تحقیق به شمار می‌رود. علاوه بر این٬ پژوهشگر قادر به کنترل بعضی از عوامل تأثیرگذار بر کیفیت خواب سالمندان شرکت‌کننده نظیر استرس‌های غیرقابل‌پیش‌بینی، مصرف بعضی داروها،کم و زیاد شدن درد و ناراحتی در شب‌های مختلف نبود. محدودیت زمانی و مالی برای پیگیری‌های بلندمدت‌تر 6 یا 12 ماه است تا بتوان در این باره بهتر اظهارنظر کرد. در پایان این محدودیت که شرکت‌کنندگان مطالعه حاضر فقط از میان سالمندان ساکن در یک سرای سالمندی انتخاب شدند نیز قابل‌توجه است و می‌تواند بر تعمیم‌پذیری نتایج آن به کل سالمندان کشور محدودیت ایجاد کند.
باتوجه‌به اینکه در این پژوهش٬ سالمندان سنین دیگر و نیز مردان سالمند شهر اصفهان و دیگر شهرهای کشور درنظر گرفته نشده ‌است، بنابراین این نتایج قابلیت تعمیم‌پذیری یافته‌ها را تاحدودی کاهش می‌دهد، ازاین‌رو بهتر است پژوهش‌های مشابهی در حوزه‌های گسترده‌تر و با نمونه‌های دیگری نیز انجام شود تا نتایج قابلیت تعمیم بیشتری داشته باشند. بر مبنای پژوهش حاضر پیشنهاد می‌شود در شرایط مساعدتر درزمینه مشابه با تحقیق حاضر، تکرار تحقیق در همه مراکز سالمندان و یا همه مناطق شهر اصفهان و شهرهای دیگر صورت گیرد. 
کاربردهای نظری و عملی
با توجه به نتایج پژوهش حاضر که مبتنی بر اثربخشی آموزش خودشفابخشی بر اضطراب مرگ و کیفیت خواب سالمندان شهر اصفهان بوده است می‌توان گفت که این روش٬ موجب بهبود سالمندانی شده است که دچار مشکلات روحی و روانی شدیدی بوده‌اند. ازجمله این مشکلات می‌توان به فوت فرزند و یا احساس تنهایی زیاد آن‌ها اشاره کرد که به کمک تغییر در سبک زندگی و با استفاده از فنون معنویت درمانی و اثرات دعا و ارتباط با خدا این مشکلات تاحدود مناسبی بهبودی یافتند و باعث کاهش سطح اضطراب سالمند و بهبود کیفیت خواب آن‌ها شده‌ است. در حوزه مرور منابع نیز این مطالعه می‌تواند به‌عنوان مرجع مطالعات فارسی‌زبان در حوزه اضطراب مرگ سالمندان و کیفیت خواب مورد استفاده پژوهشگران علاقه‌مند قرار گیرد. 

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
در این پژوهش شرکت‌کنندگان این اجازه را داشتند در هرزمانی که مایل بودند از پژوهش خارج شوند. همچنین همگی آن‌ها در جریان روند پژوهش بودند و از اطلاعاتشان به شکلی محرمانه نگهداری می‌شد. این پژوهش از سوی کمیته اخلاق دانشگاه پیام‌نور با شماره IR.PNU.REC.1400.151 موفق به دریافت کد اخلاق شده است.

حامی مالی
این پژوهش برگرفته از پایان‌نامه کارشناسی ارشد نویسـنده اول در گروه روان‌شناسی دانشگاه پیام‌نور است.

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی، روش‌شناسی: لاله جنگی جهان‌تیغ و زهره لطیفی)؛ تحقیق: همه نویسندگان؛ نوشتن پیش‌نویس اصلی:  لاله جنگی‌جهان تیغ و زهره لطیفی؛ بررسی و ویرایش، همه نویسندگان؛ تأمین مالی: لاله جنگی جهان‌تیغ و زهره لطیفی؛ نظارت: زهره لطیفی و محمد سلطانی‌زاده.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان در این مقاله هیچ‌گونه تضاد منافعی وجود ندارد.

References