دوره 14، شماره 3 - ( پائیز 1398 )                   جلد 14 شماره 3 صفحات 341-332 | برگشت به فهرست نسخه ها

XML English Abstract Print

Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Amini M, Gholami M, Aabed Natanzi H, Shakeri N, Haddad H. Effect of Diaphragmatic Respiratory Training on Some Pulmonary Indexes in Older People With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Salmand: Iranian Journal of Ageing 2019; 14 (3) :332-341
URL: http://salmandj.uswr.ac.ir/article-1-1409-fa.html
امینی مجتبی، غلامی ماندانا، عابد نطنزی حسین، شاکری نادر، حداد حمیدرضا. تأثیر تمرین تنفسی دیافراگمی بر عملکرد ریوی در سالمندان مبتلا به بیماری‌های انسدادی مزمن ریه. سالمند: مجله سالمندی ایران. 1398; 14 (3) :332-341

URL: http://salmandj.uswr.ac.ir/article-1-1409-fa.html

تأثیر تمرین تنفسی دیافراگمی بر عملکرد ریوی در سالمندان مبتلا به بیماری‌های انسدادی مزمن ریه
مجتبی امینی1 ، ماندانا غلامی* 2، حسین عابد نطنزی1 ، نادر شاکری1 ، حمیدرضا حداد3
1- گروه تربیت بدنی و علوم ورزشی، دانشکده علوم انسانی و اجتماعی، واحد علوم وتحقیقات، دانشگاه آزاد اسلامی، تهران، ایران.
2- گروه تربیت بدنی و علوم ورزشی، دانشکده علوم انسانی و اجتماعی، واحد علوم وتحقیقات، دانشگاه آزاد اسلامی، تهران، ایران. ، gholami_man@yahoo.com
3- گروه پزشکی داخلی، دانشکده علوم پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی قزوین، قزوین، ایران.
واژه‌های کلیدی: تمرین تنفسی، حداکثر فشار دمی، بیماری انسدادی مزمن ریه
متن کامل [PDF 2013 kb]   (4606 دریافت)     |   چکیده (HTML)  (8206 مشاهده)
متن کامل:   (15125 مشاهده)
مقدمه
بیماری انسدادی مزمن ریه یکی از علل اصلی مرگ‌ومیر در کشورهای درحال‌توسعه است که میزان آن، در حال افزایش است. این بیماری چهارمین علت مرگ‌ومیر در آمریکاست و بر اساس برآوردهای انجمن جهانی، بیماری‌های مزمن انسدادی ریه، COPD در سال 2020 از رتبه ششم عوامل شایع مرگ در جهان به رتبه سوم خواهد رسید و پنجمین بیماری ناتوان‌کننده خواهد شد [1]. عوامل محیطی و ژنتیکی مانند استعمال دخانیات، استنشاق دود دخانیات به صورت غیرفعال، آلودگی هوا، سن بالا، عوامل شغلی و نقص آنزیم آلفا یک آنتی‌تریپسین در بروز COPD دخالت دارند [2]. 
این بیماری پیش‌رونده و ‌علاج‌ناپذیر است و علامت اصلی آن تنگی نفس است که باعث خستگی و درنتیجه کاهش فعالیت روزانه و کاهش کیفیت زندگی می‌شود [3]. 
انسداد راه هوایی به طور حاد یا مزمن اغلب زمینه را برای عادات تنفسی غیرمؤثر ایجاد می‌کند [4]. به همین دلیل روش‌های مختلفی برای کاهش آثار منفی COPD بررسی و پیشنهاد شده است که در این میان، مهم‌ترین روشِ به‌حداقل‌رساندن اختلال ایجادشده، بازتوانی ریه عنوان ‌شده است [5]. استفاده از روش‌های فیزیکی و توان‌بخشی ریه از جمله درمان‌های غیردارویی هستند که هدف آن‌ها بهبود و کنترل علائم در مبتلایان به COPD است [2]. توان‌بخشی ریوی از یک روش چندگانه ترکیبی شامل آموزش و ورزش برای تأثیر بر سطوح فعالیت، علائم و شکایات بیماران مبتلا به COPD استفاده می‌کند که تا به امروز بازتوانی ریوی باعث کاهش علائم (عمدتاً تنگی نفس و خستگی) و افزایش تحمل‌پذیری فعالیت شده است [6]. 
بازتوانی ریه موجب بهبود الگوی تنفسی و حداکثر استفاده از عملکرد موجود تنفسی می‌شود. این تمرینات برای ارتقای برنامه درمان برای کنترل علائم و افزایش ظرفیت عملی این بیماران در نظر گرفته ‌شده است و در بیشتر برنامه‌های بازتوانی ریوی گنجانده‌ شده است [7]. بیماران COPD توده چربی ذخیره را از دست می‌دهند و عضله دیافراگم دچار دگرگونی می‌شود و ضخامت آن کاهش می‌یابد [8]. در تنفس دیافراگمی تمرکز بر عضله دیافراگم به عنوان مهم‌ترین عضله تنفسی است، در این نوع تمرین، می‌خواهیم بدانیم آیا عضله دیافراگم به‌تنهایی قادر به بهبود عملکرد ریوی در بیماران می‌شود؟ [9]. 
تمرین و تقویت عضلات دمی باعث افزایش حداکثر قدرت عضلات دمی می‌شود که این امر باعث افزایش در میزان حجم جاری، کاهش در تعداد تنفس در طی تمرین و افزایش در بهینه مصرف انرژی عضلات ریوی می‌شود و درنهایت بهبود عملکرد ورزشی را به همراه خواهد داشت [10]. با وجود این، در ایران به دلیل ضعف در پیشگیری از بیماری‌ها، به این تکنیک‌ها به عنوان قسمتی از برنامه تکمیل‌کننده درمان کلینیکی و برای ارتقای سلامتی بیمار توجه نمی‌کنند. همچنین آگاهی‌بخشی در بیماران، در مورد تأثیر ورزش در سلامت، یکی از ضرورت‌های اساسی این تحقیق است. از آنجا که مطالب منتشرشده در کشور بسیار محدود است، تصمیم گرفتیم تأثیر تمرین تنفسی دیافراگمی را روی برخی از شاخص‌های ریوی در این بیماران بررسی کنیم. 
روش‌ مطالعه
 این مطالعه به‌صورت نیمه‌تجربی به روش قبل و بعد از آزمون در شهر قزوین در سال 1396 انجام گرفت. جامعه موردمطالعه کلیه بیماران COPD استان قزوین بود و نمونه‌گیری به روش دردسترس از بین مراجعان به بیمارستان ولایت قزوین بود که با نظر متخصص ریه انتخاب شدند. در این مطالعه 16 بیمار مرد با میانگین و انحراف معیار سنی 5/4±55 مبتلا به COPD شرکت داده شدند. شایان ذکر است با توجه به تعداد بیشتر مردان مبتلا به COPD، نسبت به زنان در این تحقیق، از آزمودنی‌های مرد استفاده شد. معیار تشخیص COPD در بیماران بر مبنای آزمون اسپیرومتری، به این شکل بود که کسانی که نسبت حجم بازدمی پرفشار در ثانیه اول به ظرفیت حیاتی پرفشار در آن‌ها کمتر از 70 درصد باشد، مبتلا به COPD هستند.هیچ‌کدام از بیماران مشکلات قلبی‌عروقی، کبدی، گوارشی و ادم محیطی نداشتند. همه بیماران شرکت‌کننده در مرحله متوسط بیماری قرار داشتند. قبل از شروع تمرینات رضایت‌نامه آگاهانه و داوطلبانه از همه آزمودنی‌ها گرفته شد. از وسایل آزمایشگاهی اسپیرومتر و پرسش‌نامه اطلاعات فردی استفاده شد. معیارهای ورود شامل داشتن حجم بازدمی پرفشار در ثانیه اول بین 50 تا 80 درصد، نبود مشکلات قلبی و تنفسی حاد و همچنین نداشتن مشکلات مفصلی بود.
همه آزمودنی‌ها را پزشک متخصص ریه از نظر مصرف دارو یکسان‌سازی کرد. برنامه آموزشی تنفس دیافراگمی در یک جلسه تمرینی آموزش داده شد. ابتدا اطلاعات جمعیت‌شناختی و پایه بیماران در برگه مخصوص ثبت شد (جدول شماره 1). قبل از شروع تمرینات تعداد تنفس بیماران در دقیقه ثبت شد. از همه آزمودنی‌ها، آزمون عملکردی ریه توسط دستگاه اسپیرومتر، میزان FEV1، FEV1/FVC ، گرفته شد. سپس توسط دستگاه بادی باکس میزان MIP در بیمارستان در حضور پزشک متخصص و کارشناس آزمایشگاه اندازه‌گیری شد،. تمرینات به مدت هشت هفته و سه جلسه در هفته، به مدت یک ساعت انجام گرفت. پس از پایان تمرینات عوامل ریوی دوباره اندازه‌گیری شد، تجزیه‌وتحلیل داده‌های آماری توسط تحلیل واریانس و آزمون تعقیبی توکی در سطح معناداری 0/05صورت گرفت.


یافته‌ها
نتایج آزمون تی مستقل اختلاف معناداری بین متغیرهای سن، شاخص توده بدنی و وزن دو گروه نشان نداد (0/05˃P) که بیانگر همگن‌بودن دو گروه از نظر ویژگی‌های فردی اثرگذار بر عوامل ریوی بود. نتایج آزمون شاپیروویلک حاکی از طبیعی‌بودن توزیع داده‌های کمّی بود، بنابراین در تحلیل این داده‌ها از روش‌های پارامتریک استفاده شد. نتایج حاصل از پژوهش نشان داد بیمارانی که از تمرینات دیافراگمی بهره برده‌اند، میانگین و انحراف معیار FEV1 در آن‌ها نسبت به قبل از مداخله ارتقا یافته و این افزایش از نظر آماری معنادار است (0/05˂P). 
مقایسه کلی دو گروه دیافراگمی و کنترل قبل و بعد از آزمون به وسیله آزمون تی زوجی، در جدول شماره 2 نشان داده شده است. در گروه آزمایش تعداد تنفس کاهش داشت که کاهش در این متغیر نشانه بهبودی است، بنابراین معنادار شد (0/00=P). میزان MIP در گروه آزمایش نسبت به قبل از مداخله به طور معناداری افزایش داشت (0/00=P) (جدول شماره 3) و (تصویر شماره 1). در گروه کنترل هیچ‌یک از عوامل ریوی افزایش نشان نداد و نسبت قبل به بعد از مطالعه یکسان بود و از نظر آماری معنادار نبود (0/05 ˃P). 







 
بحث
بیماران انسدادی مزمن ریه تنفس سطحی، سریع و بی‌کفایت دارند. آموزش تمرینات تنفسی به روش چهره‌به‌چهره در هنگام انجام رویه‌های درمانی به بیماران، می‌تواند تأثیر بسزایی در ارتقای سطح آگاهی و همچنین کنترل و بهبود علائم بیماری داشته باشد. ترس از مواجه‌شدن با تنگی نفس، مانع از فعالیت‌های بدنی در این بیماران می‌شود [11]. باید بر کنترل علائم و افزایش اعتمادبه‌نفس و احساس تسلط و بهبودی تأکید شود، چراکه خستگی مداوم و نداشتن توانایی انجام فعالیت‌ها و تلاش فراوان برای نفس‌کشیدن و این واقعیت که بیماری طولانی‌مدت است، می‌تواند باعث کاهش اعتمادبه‌نفس و امید به زندگی بیماران شود [12].
در حال حاضر تمرینات ویژه عضلات تنفسی به کمک وسیله تنفسی دهانی دمیار و نه تمرین ورزشی، به عنوان نوعی روش بازتوانی در بیماران مبتلا به انسداد ریوی به کار می‌رود [13]. یافتن بهترین روش، همواره موضوع مطالعات مختلف بوده است که در این جهت، فیزیوتراپیست‌ها نیز با استفاده از آموزش و تمرینات عضلات تنفسی سعی در افزایش عملکرد ریه و ظرفیت تنفسی داشته‌اند [12]. تمرینات تنفسی بخشی از برنامه توان‌بخشی ریوی است که هدف آن بهبود و کنترل علائم بیماری به‌خصوص تنگی نفس در مبتلایان به COPD است [12]. مطالعات فراوانی در زمینه بهترین روش بهبود عملکرد عضلات تنفسی صورت پذیرفته است. بعضی از مطالعات به‌طور اختصاصی بر تمرینات عضله دیافراگم متمرکز شده‌اند که باعث 15 تا 20 درصد بهبودی عملکرد سیستم تنفسی شده است [14]. بلمن و همکاران در سال 1988 با استفاده از80 درصد قدرت عضلات تنفسی برای انجام تمرینات تنفسی در افراد مبتلا به بیماری انسداد مزمن ریوی نتایج قابل استنادی گزارش نکردند [15].
یکی از عوامل مزاحم در چنین مطالعاتی نقش آموزش و یادگیری در حین انجام تمرین و نحوه انجام آزمون است که معمولاً در آن شبهه و تردید وجود دارد [16]، به همین دلیل و برای کنترل این مورد در مطالعه حاضر از گروه کنترل استفاده شد. مطالعات نشان داده است کاهش عملکرد ریه در افراد سیگاری نسبت به غیرسیگاری بیشتر است و میزان کاهش FEV1 با میزان مصرف سیگار ارتباط معناداری دارد [17]. 
تمرین عضلات تنفسی در طول مدت ‌زمان اجرای تمرین، باعث کاهش در متابولیسم عضلات تنفسی، کاهش در انباشتگی متابولیک‌ها و به‌تأخیر‌انداختن پاسخ گیرنده‌های متابولیکی می‌شود. این مکانیسم‌ها باعث کاهش در کار عضلات تنفسی و کاهش در تعداد تنفس می‌شود [18]. کابیتز و همکاران در مطالعه‌ای اظهار داشتند فشار دی‌اکسیدکربن به دلیل کاهش مقاومت عضلات دمی به‌وسیله دو سازوکار در بیماران COPD افزایش می‌یابد که این دو سازوکار شامل کاهش تولید نیروی دیافراگم به علت افزایش التهاب در بیماران COPD با درجه شدید بیماری و کاهش انقباض‌پذیری دیافراگم غیروابسته به التهاب راه‌های هوایی در بیماران با درجه خفیف است [19]. 
در مطالعه‌ای که کانگ و همکاران روی 30 بیمار COPD انجام دادند، از دو نوع تنفس دیافراگمی و تنفس بازخوردی بر عوامل تنگی نفس و 6MWT سنجیده شد و پس از اتمام تمرینات تنفسی موجب بهبود شاخص‌های تنفسی شد [20]، که این مطالعه موافق مطالعه حاضر است. در مطالعه دیگری کانسلیرو و همکاران دو نوع تنفس دیافراگمی و پیلاتس را روی 15 بیمار COPD و 15 آزمودنی سالم آزمایش کردند و نتایج تحقیق آن‌ها نشان داد تمرین دیافراگمی روی همه افراد، تأثیر مثبت داشته است ولی تمرین پیلاتس فقط روی آزمودنی‌های سالم معنی‌دار شده بود [21]. تحقیق حاضر باعث بهبود الگوی تنفسی بیماران در گروه آزمایش شد، بنابراین نباید شگفت‌زده شویم که بهبود عملکرد ورزشی در اثر تمرینات تنفسی در مطالعات گوناگون باعث کاهش تنگی نفس (دیس پنه) شده است [22]. 
نتایج درمانی در این بیماران نبایستی فقط متمرکز بر تغییرات عملکرد ریوی باشد، بلکه باید بر کیفیت زندگی این بیماران تأثیرگذار باشد. مشخص است که اختلال عملکرد دیافراگم یک عامل مهم در بدترشدن و پیشرفت علائم در بیماران COPD است. با افزایش مقاومت جریان هوا و افزایش التهاب در این بیماری، عضلات دمی غیرفعال می‌شوند و جنبش‌پذیری دیافراگم کاهش می‌یابد. در مطالعه یاموگوتی و همکاران تمرین تنفسی دیافراگمی باعث تقویت حرکت دیافراگم شد که به دنبال آن، باعث بهبود الگوی تنفسی بیماران و افزایش کیفیت زندگی شد [23]. در مطالعه حاضر برای ارزیابی مقاومت عضله دیافراگم از MIP استفاده شده است، در مطالعه گاسلینگ و همکاران افزایش معنادار در MIP از 45 سانتی‌متر آب به 81 سانتی‌متر آب گزارش شده است [24]. تنفس دیافراگمی یکی از موارد موردتوجه در بازتوانی تنفسی است. 
نتیجه‌گیری نهایی
به نظر می‌رسد تمرین تنفسی دیافراگمی نقش مهمی در بهبود الگوی تنفسی بیماران ریوی دارد. تحقیق حاضر نشان داد تمرین تنفسی دیافراگمی بر بهبود عملکرد ریوی و تغییر الگوی تنفسی بیماران COPD مؤثر است. برای بازتوانی ریوی می‌توان از این نوع تمرین برای کاهش علائم و جلوگیری از تشدید بیماری استفاده کرد. پیشنهاد می‌شود با توجه به تأثیر این نوع تمرین، واحدی به نام بازتوانی ریوی در مراکز درمانی ایجاد شود.
ملاحظات اخلاقی
پیروی ازاصول اخلاق پژوهش
این مقاله دارای کد اخلاق از دانشگاه علوم و تحقیقات تهران دارد. همه اصول اخلاقی در پژوهش رعایت شده است. رضایت نامه کتبی از همه شرکت کنندگان در پژوهش اخذ شده است و همه شرکت کنندگان آگاهی کامل از روند تحقیق داشته اند و هر زمان که مایل بودند، میتوانستند از پژوهش خارج شوند. اطلاعات همه شرکت کنندگان در پژوهش محرمانه نگه داشته شد.
حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه دکتری مجتبی امینی رشته فیزیولوژی ورزشی با گرایش قلب، عروق، تنفس از دانشگاه علوم و تحقیقات تهران است.
مشارکت نویسندگان
همه نویسندگان در آماده سازی این مقاله مشارکت داشته اند. 
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

 
References
  1. Yeung EWF, French P, Leung AOS. The impact of hospice inpatient care on the quality of life of patients terminally ill with cancer. Cancer Nursing. 1999; 22(5):350-7. [DOI:10.1097/00002820-199910000-00003] [PMID]
  2. Phipps WJ. Medical-surgical nursing: Health and illness perspectives. Maryland Heights: Mosby; 2003.
  3. Thomas MJ, Simpson J, Riley R, Grant E. The impact of home-based physiotherapy interventions on breathlessness during activities of daily living in severe COPD: A systematic review. Physiotherapy. 2010; 96(2):108-19. [DOI:10.1016/j.physio.2009.09.006] [PMID]
  4. Ulrich SP, Canale SW, Wendell SA. Nursing care planning guides: A nursing diagnosis approach. Philadelphia: Saunders Company; 1986.
  5. Woo K. A pilot study to examine the relationships of dyspnoea, physical activity and fatigue in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Journal of Clinical Nursing. 2000; 9(4):526-33. [DOI:10.1046/j.1365-2702.2000.00361.x] [PMID]
  6. Meek PM, Lareau SC. Critical outcomes in pulmonary rehabilitation: Assessment and evaluation of dyspnea and fatigue. Journal of Rehabilitation Research and Development. 2003; 40(5):13-24. [DOI:10.1682/JRRD.2003.10.0013] [PMID]
  7. Cazzola M, Donner CF, Hanania NA. One hundred years of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). Respiratory Medicine. 2007; 101(6):1049-65. [DOI:10.1016/j.rmed.2007.01.015] [PMID]
  8. Arora NS, Rochester DF. Effect of body weight and muscularity on human diaphragm muscle mass, thickness, and area. Journal of Applied Physiology. 1982; 52(1):64-70. [DOI:10.1152/jappl.1982.52.1.64] [PMID]
  9. Bernardi E, Pomidori L, Bassal F, Contoli M, Cogo A. Respiratory muscle training with normocapnic hyperpnea improves ventilatory pattern and thoracoabdominal coordination, and reduces oxygen desaturation during endurance exercise testing in COPD patients. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2015; 10:1899-906. [DOI:10.2147/COPD.S88609] [PMID] [PMCID]
  10. McConnell AK. Respiratory muscle training as an ergogenic aid. Journal of Exercise Science & Fitness. 2009; 7(2):S18-S27. [DOI:10.1016/S1728-869X(09)60019-8]
  11. Ram FS, Robinson SM, Black PN. Effects of physical training in asthma: A systematic review. British Journal of Sports Medicine. 2000; 34(3):162-7. [DOI:10.1136/bjsm.34.3.162] [PMID] [PMCID]
  12. Brunner LS. Brunner & Suddarth’s textbook of medical-surgical nursing. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010.
  13. Charususin N, Gosselink R, Decramer M, McConnell A, Saey D, Maltais F, et al. Inspiratory muscle training protocol for patients with chronic obstructive pulmonary disease (IMTCO study): A multicentre randomised controlled trial. BMJ Open. 2013; 3(8):e003101. [DOI:10.1136/bmjopen-2013-003101] [PMID] [PMCID]
  14. Pryor JA, Prasad AS. Physiotherapy for respiratory and cardiac problems: Adults and paediatrics. Edinburgh: Elsevier Health Sciences; 2008.
  15. Belman MJ, Shadmehr R. Targeted resistive ventilatory muscle training in chronic obstructive pulmonary disease. Journal of Applied Physiology. 1988; 65(6):2726-35. [DOI:10.1152/jappl.1988.65.6.2726] [PMID]
  16. Bellemare F, Grassino A. Evaluation of human diaphragm fatigue. Journal of Applied Physiology. 1982; 53(5):1196-206. [DOI:10.1152/jappl.1982.53.5.1196] [PMID]
  17. Anthoisen N, Connett J, Kiley J, Altose M, Bailey W, Buist A, et al. Effects of smoking intervention and the Use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1. The lung health study. Survey of Anesthesiology. 1995; 39(5):332. [DOI:10.1097/00132586-199510000-00063]
  18. Ray A, Pendergast D, Lundgren C. Respiratory muscle training improves swimming endurance at depth. Undersea & Hyperbaric Medicine. 2008; 35(3):185-96. [PMID]
  19. Kabitz HJ, Walterspacher S, Walker D, Windisch W. Inspiratory muscle strength in chronic obstructive pulmonary disease depending on disease severity. Clinical Science. 2007; 113(5):243-9. [DOI:10.1042/CS20060362] [PMID]
  20. Kang JI, Jeong DK, Choi H. The effects of breathing exercise types on respiratory muscle activity and body function in patients with mild chronic obstructive pulmonary disease. Journal of Physical Therapy Science. 2016; 28(2):500-5. [DOI:10.1589/jpts.28.500] [PMID] [PMCID]
  21. Cancelliero-Gaiad KM, Ike D, Pantoni CB, Borghi-Silva A, Costa D. Respiratory pattern of diaphragmatic breathing and pilates breathing in COPD subjects. Brazilian Journal of Physical Therapy. 2014; 18(4):291-9. [DOI:10.1590/bjpt-rbf.2014.0042] [PMID] [PMCID]
  22. Redelmeier DA, Bayoumi AM, Goldstein RS, Guyatt GH. Interpreting small differences in functional status: The Six Minute Walk test in chronic lung disease patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 1997; 155(4):1278-82. [DOI:10.1164/ajrccm.155.4.9105067] [PMID]
  23. Yamaguti WP, Claudino RC, Neto AP, Chammas MC, Gomes AC, Salge JM, et al. Diaphragmatic breathing training program improves abdominal motion during natural breathing in patients with chronic obstructive pulmonary disease: A randomized controlled trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2012; 93(4):571-7. [DOI:10.1016/j.apmr.2011.11.026] [PMID]
  24. Gosselink R, Wagenaar RC, Rijswijk H, Sargeant AJ, Decramer M. Diaphragmatic breathing reduces efficiency of breathing in patients with chronic obstructive pulmonary disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 1995; 151(4):1136-42. [DOI:10.1164/ajrccm/151.4.1136] [PMID]
نوع مطالعه: پژوهشي | موضوع مقاله: مدیریت توانبخشی
دریافت: 1396/7/2 | پذیرش: 1397/2/26 | انتشار: 1398/8/19
ارسال نظر درباره این مقاله : نام کاربری یا پست الکترونیک شما:
CAPTCHA
ارسال پیام به نویسنده مسئول

بازنشر اطلاعات
Creative Commons License این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است.

کلیه حقوق این وب سایت متعلق به نشريه سالمند: مجله سالمندي ايران می باشد.

طراحی و برنامه نویسی : یکتاوب افزار شرق

© 2024 CC BY-NC 4.0 | Iranian Journal of Ageing

Designed & Developed by : Yektaweb