سالمندی پیشرونده جمعیت جهان یکی از بارزترین پدیده‌های جمعیتی دهه‌های اخیر است. برابر گزارش منتشرشده سازمان ملل متحد، تعداد جمعیت 60 سال و بالاتر در دنیا در سال 2017 حدود 962 میلیون نفر بوده است. در حالی که در سال 1980 تنها 382 میلیون فرد مسن در سراسر جهان زندگی می‌کردند. این موضوع نشانگر افزایش بیش از 2/5 برابری جمعیت سالمند در یک بازه زمانی 37 ساله است. پیش‌بینی سازمان ملل این است که تعداد افراد سالخورده تا سال 2050 مجدداً دو برابر شده و جمعیت آنان به حدود 2/1 میلیارد نفر نزدیک خواهد شد [1]. در کشور ما نیز بررسی سیر تغییرات ساختاری جمعیت نشانگر سالمندتر شدن آن است. به طوری که در سال 1335 شمسی حدود 5 درصد جمعیت را افراد 60 سال و بالاتر تشکیل می‌دادند [2] که این رقم در سال 1390 و 1395 به ترتیب به 8/2 درصد و 9/3 درصد رسید [2]. نتایج سرشماری عمومی نفوس و مسکن، جمعیت بالای 60 سال کشور را برای سال 1385 حدود 7 درصد کل جمعیت نشان داد و برآوردها حاکی از آن است که در سال 1415 این رقم به 14/5 درصد و در سال 1425 به حدود 22 درصد جمعیت خواهد رسید [3].
در دوران سالمندی، هزینه های درمانی به میزان قابل توجهی افزایش مییابد که از دلایل آن میتوان به افزایش بار بیماریها در این دوره و درنتیجه استفاده بیشتر از خدمات درمانی و دارویی، طولانیتر شدن زمان استفاده از خدمات سلامت نظیر افزایش مدت بستری در بیمارستان و گرانتر بودن هزینهها در این شرایط اشاره کرد [4، 5]. همچنین درصد شیوع بیماریهای مزمن در سنین سالمندی بالاتر میرود. به طوری که حدود 80 درصد سالمندان حداقل از یک بیماری مزمن رنج میبرند [6]. مطالعهای در کره جنوبی نشان داد که 8/46 درصد سالمندان به طور همزمان بیش از دو بیماری داشتند [7]. نکته مهم دیگر اینکه عوارض و تداخلات دارویی در بیماران سالمند نسبت به سایر ردههای سنی بیشتر، جدیتر و گاهی کشنده است. واکنشها و عوارض دارویی در حدود 26 درصد از بیماران مسن بروز میکند که از جمله عوامل مرتبط به این موضوع، مداخله دیرهنگام تیم پزشکی برای درمان و مراقبت بیمار، وضعیت روانیاجتماعی بیمار، ناسازگاریهای فیزیکی و شیمیایی داروها، خوددرمانی، اطلاعات علمی ناکافی پزشک، درمانهای موازی و همزمان توسط پزشک دیگر، تداخلات دارویی و تغییرات مربوط به سن در فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک داروهاست که عملکرد آنها را در بیماران سالمند تغییر میدهد [8، 9].
اغلب پژوهشگران استفاده از پنج دارو یا بیشتر را به عنوان پلیفارماسی یا بیشدارویی تعریف میکنند. پلیفارماسی به طور قابل توجهی خطر عوارض جانبی و تداخلات دارویی، اشتباهات دارویی، موارد بستری در بیمارستان و هزینههای درمان و حتی مرگومیر را افزایش میدهد [10]. در مطالعه اسکوف و همکاران که در کشور دانمارک بر روی 250 بیمار مصرف کننده آنتاگونیستهای ویتامینکا جهت درمان اختلالات ترومبوآمبولیک انجام شده بود، 53 درصد افراد موردبررسی به طور همزمان پنج دارو یا بیشتر مصرف میکردند [11]. نتایج یک مطالعه در تایوان روی بیماران سرپایی نشانگر آن بود که احتمال مصرف داروهای بالقوه نامناسب در میان بیمارانی که هفت دارو یا بیشتر استفاده میکردند، 1/51 برابر آنانی بود که همزمان 3 دارو یا کمتر مصرف میکردند [12]. به طور تقریبی یک نفر از هر سه سالمندی که دارو استفاده میکند، دچار واکنشهای دارویی نامطلوب میشود که حدود دوسوم آنان نیز به مراقبتهای پزشکی نیاز پیدا خواهند کرد. ضمن اینکه نزدیک 30 درصد این موارد قابل پیشگیری هستند [13].
معیار Beers برای اولین‌بار در سال 1991 میلادی توسط دکتر مارک بیرز و همکارانش در آمریکا منتشر شد و شامل لیستی از داروهای نامناسب است که به طور کلی از تجویز آنها در سالمندان باید خودداری کرد یا در سالمندان دارای بیماری یا سندرم خاص با دُز کم یا با احتیاط و پایش دقیق تجویز شوند. به عبارتی انتظار میرود که این داروها برای افراد سالمند تا حدامکان و غیر از موارد اضطرار و نبود داروی جایگزین دردسترس و بدون توجیه پزشکی منطقی، تجویز نشوند [14]. معیار Beers در بسیاری از کشورها جهت تخمین داروهای نامناسب تجویزی در سالمندان به طور رایج و گسترده به کار گرفته میشود. در ژاپن نیز مطالعهای در مراکز نگهداری سالمندان بر طبق این معیار صورت گرفت و نتایج حاصله بیانگر آن بود که حدود 21 درصد سالمندان این مراکز با داروهای نامناسب درمان شدهاند [15]. در یک مطالعه، میانگین شیوع تجویز داروهای نامناسب در سالمندان هشت کشور اروپایی (شامل جمهوری چک، دانمارک، فنلاند، ایسلند، ایتالیا، هلند، نروژ و انگلستان) 19/8 درصد گزارش شد [16]. نتایج مطالعه دیگری در ایرلند که به صورت کوهورت گذشتهنگر روی 931 بیمار سالمند انجام شد شیوع کلی تجویز PIM را 42 درصد نشان داد [17]. تجویز داروهای نامناسب برای سالمندان در آمریکا علاوه برآنکه هزینهای هنگفت و بیش از هشتاد میلیارد دلاری به بودجه مراقبتهای بهداشتی تحمیل میکند، سالانه موجب مرگومیر صد هزار نفر در آن کشور میشود. با وجود اینکه سالمندان آمریکا فقط 13 درصد جمعیت را شامل میشوند، اما حدود 35 درصد از کل هزینههای دارویی به این گروه سنی تعلق دارد [18].
نتایج یک مطالعه در آفریقای جنوبی روی بیش از 103 هزار بیمار سالمند 65 سال و بالاتر نشان داد که برای 68/9 درصد آنان PIM تجویز شده بود [19]. نتایج پژوهش دیگری در قبرس شمالی حاکی از آن بود که میزان تجویز داروی نامناسب برای بیماران بستری در بیمارستان 16/9 درصد بوده است [20]. در یک بررسی انجامشده در کرالای هندوستان از بین 275 نفر بیمار سالمند موردمطالعه، 29/5 درصد آنان حداقل یک داروی نامناسب دریافت کرده بودند [21]. در مطالعه دیگری در هندوستان از بین سالمندان بستریشده در بیمارستان، 3/87 درصد آنان حداقل از یک داروی نامناسب استفاده میکردند [22]. در نتایج پژوهش دیگری نیز گزارش شده که 40 درصد بیماران حداقل از یک داروی نامناسب و 22/61 درصد از دو داروی نامناسب استفاده میکردند [23]. 
در یک مطالعه مقطعی در بیمارستان رسول اکرم (ص) شهر تهران مشاهده شد که برای 22/3 درصد از بیماران حداقل یک داروی نامناسب تجویز شده است [24]. در مطالعه والی و همکاران نیز مشخص شد که 20/75 درصد بیماران داروی نامناسب دریافت کرده بودند [9]. نتایج بررسی انجامشده در شهر قم نیز نشان داد که 31 درصد سالمندان از PIMها استفاده کردهاند [25]. در مطالعه انجامشده در اصفهان بر روی نسخ دارویی پزشکان متخصص مشخص شد که 24/4 درصد آنها حاوی داروهای نامناسب برای سالمندان بودند [26]. در مطالعهای که در شهرستانهای استان آذربایجان شرقی (بهجز تبریز) انجام گرفت، نشان داده شد که 30 درصد بیماران سالمند حداقل یک داروی نامناسب دریافت کرده و داروهای گوارشی، اعصاب و قلب و عروق بیشترین درصد تجویز را داشتند [27]. با توجه به آنچه بیان شد روشن است که استفاده از PIMها پدیده نادری در دنیا نبوده و با وجود اینکه شواهدی از نتایج نامطلوب استفاده از این داروها در سالمندان وجود دارد، ولی تجویز آنها همچنان ادامه داشته و حتی گاهی در خط اول درمان مورد استفاده قرار میگیرند. هدف این پژوهش بررسی وضعیت تجویز داروهای نامناسب برای سالمندان در نسخ پزشکان عمومی شهرستان تبریز مطابق معیار Beers در سال 1398-1397 بود. آگاهی از وضعیت موجود میتواند نقاط قوت و ضعف در مورد تجویز دارو برای سالمندان را روشنتر کند و درنهایت منجر به افزایش کیفیت ارائه خدمات سلامت به سالمندان و کاهش هزینههای جامعه شود.

این مطالعه به صورت توصیفی مقطعی طراحی و اجرا شد. تعداد نمونه با استفاده از فرمول کوکران و در نظر گرفتن فرض ضریب اطمینان 95 درصد و Z(1-α/2)=1/96، α=0/05، P=1-P=0/5، d=0/026 تعیین شد. حجم نمونه با مفروضات مذکور1421 عدد محاسبه شد که برای دقت بیشتر 1500 نسخه موردمطالعه قرار گرفت.
برای تهیه نسخ، طی معرفی نامهای به سازمانهای بیمه تأمین اجتماعی و بیمه سلامت استان آذربایجان شرقی مراجعه شد و پس از انجام هماهنگیهای لازم با مسئولین آنها نسخ متعلق به سالمندان (افراد 65 سال و بالاتر) که توسط پزشکان عمومی شهرستان تبریز در بازه زمانی زمستان 1397 تا بهار 1398 تجویز شده بودند انتخاب شدند. برای انتخاب نسخ مذکور، ابتدا نسخههای موجود در سازمانهای بیمه یکبهیک مورد بررسی اولیه و غربالگری قرار گرفت و چنانچه متعلق به سالمندان بوده و نویسنده نسخه نیز پزشک عمومی بود جدا میشدند. این فرآیند تا انتخاب همه نمونه موردنیاز ادامه پیدا کرد و درنهایت از بین 16842 نسخه موردبررسی اولیه، 1500 نسخه انتخاب شدند. همچنین به منظور دستیابی به تعمیمپذیری بیشتر نتایج، تعداد نسخ انتخابی از هر پزشک بر اساس نام و شماره نظام پزشکی حداکثر 10 الی 15 نسخه تعیین شد. در نسخ موردبررسی علاوه بر اطلاعات کلی بیماران (نوع بیمه، سن و جنس)، نام داروهای تجویزی، گروه دارویی، تعداد اقلام هر نسخه و میانگین اقلام نسخ ثبت شدند و سپس بر اساس معیار Beers، (ویرایش 2019)، نام و تعداد PIMهای تجویزشده برای سالمندان بررسی و در صورت وجود داروهای مناسب، این داروها، به عنوان جایگزین داروهای نامناسب پیشنهاد شدند [14].
روش آماری
داده های جمعآوریشده برحسب مورد به صورت انحراف معیار±میانگین و فراوانی (درصد) بیان شد و به کمک نرمافزارSPSS نسخه 21 تجزیه و تحلیل شد. ابتدا با استفاده از آزمون کولموگروف اسمیرنوف میزان تجویز PIMها مورد بررسی قرار گرفت و با توجه به توزیع غیرنرمال آنها، از آزمون منویتنی جهت بررسیهای آماری مربوط استفاده شد. آزمون همبستگی اسپیرمن نیز برای بررسی ارتباط بین سن بیماران با میزان تجویز PIM بهکار برده شد. مقدار P کمتر از 0/05 معنیدار تلقی شد. 

از بین 1500 نسخه تجویزی توسط پزشکان عمومی برای افراد 65 سال و بالاتر، 876 نسخه مربوط به زنان و 624 نسخه متعلق به مردان سالمند بود. میانگین سنی بیماران 6/8±73/31 سال محاسبه شد و از مجموع نسخ، 809 نسخه حاوی PIM از لیست Beers بود. سایر مشخصات کلی نسخ مورد بررسی در جدول شماره 1 آورده شده است.



چهار درصد نسخ حاوی یک قلم دارو؛ 12/8 درصد حاوی دو قلم؛ 25/5 درصد حاوی سه3 قلم؛ 25/1 درصد حاوی چهار قلم؛ 16/4 درصد حاوی پنج قلم و 16/2 درصد نسخ نیز حاوی شش قلم یا بیشتر دارو بودند. بنابراین طبق تعریف پلیفارماسی (استفاده از پنج دارو یا بیشتر) در 32/6 درصد نسخ موردمطالعه پلیفارماسی به چشم میخورد. همچنین نتایج نشان داد که 53/9 درصد نسخ مورد بررسی حاوی PIMها بودند. از نظر تعداد اقلام دارویی نامناسب نیز 37/8 درصد نسخ دارای یک قلم داروی نامناسب، 13/1 درصد دارای دو قلم داروی نامناسب و 3 درصد نسخ هم دارای سه یا چهار قلم داروی نامناسب بودند. PIMهای تجویزی برای سالمندان در نسخ موردبررسی در پانزده گروه درمانی دستهبندی شدند که در جدول شماره 2 به تفکیک آورده شده است.



در جدول شماره 3، تعداد و درصد PIMهای موجود در نسخ بررسیشده به تفکیک گروه درمانی ذکر شده است. بر اساس اطلاعات این جدول، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs)، آنتیهیستامینها و بنزودیازپینها بهترتیب با 503، 121 و 117 قلم بیشترین PIMهای تجویزی برای سالمندان برمبنای لیست Beers بودند. 



در تصویر شماره 1 نیز فراوانی (درصد) شایعترین PIMهای تجویزی برای سالمندان نشان داده شده است. با توجه به یافتهها شایعترین داروهای نامناسب به ترتیب شامل Adult cold با فراوانی 14/5 درصد و سپس Diclofenac با فراوانی 10/4 درصد و Glibenclamide با فراوانی 8/9 درصد بودند. 



همچنین داروهای مناسب برای جایگزینی در نسخ موردمطالعه در جدول شماره 4 آورده شده است [14، 28، 29]. 



با استفاده از آزمون منویتنی، مقایسه میانگین تعداد PIMهای تجویزی در هر نسخه بین نسخ بیمه سلامت و تأمین اجتماعی تفاوت آماری معنیداری نشان نداد (0/343=P). ارتباط میان متغیرجمعیت شناختی سن با میزان مصرف PIMها با استفاده از آزمون همبستگی اسپیرمن و تأثیر جنسیت بیمار بر میزان مصرف PIM نیز با استفاده از آزمون منویتنی بررسی شد که P بهدستآمده برای آنها بهترتیب 0/312 و 0/660 بود. بنابراین بین متغیرهای سن، جنسیت و نوع بیمه با میزان تجویز PIM ارتباط معنیداری وجود نداشت.

هدف از این مطالعه، بررسی وضعیت تجویز داروهای نامناسب برای سالمندان در نسخ پزشکان عمومی شهرستان تبریز مطابق معیار Beers (ویرایش 2019) بود. از میان 16842 نسخه جمعآوری شده متعلق به گروههای سنی مختلف که مورد بررسی اولیه و تفکیک سنی قرار گرفتند، 1500 نسخه مربوط به افراد 65 سال و بالاتر بودند که به عنوان نمونه نهایی در این مطالعه بررسی شدند. نتایج نشان داد که 53/9 درصد آنها (809 نسخه) حاوی PIMهای ذکرشده در معیار Beers بودند. به طوری که 37/8 درصد نسخههای مذکور دارای یک قلم داروی نامناسب، 13/1 درصد حاوی دو قلم و 2/5 درصد نسخ دارای سه قلم داروی نامناسب سالمندی بودند. همچنین 0/5 درصد نسخهها نیز بیشترین تعداد داروی نامناسب (چهار قلم) را داشتند. به طور میانگین برای هر سالمند 3/93±1/5 قلم دارو تجویز شده بود و پلیفارماسی در 32/6 درصد از نسخ موردبررسی مشاهده شد.
نتایج یک مطالعه انجامشده در شهر کاشان نشان داد که پلیفارماسی در 54/5 درصد سالمندان موردبررسی وجود دارد و 21/4 درصد آنان نیز حداقل یک داروی نامناسب از لیست Beers مصرف میکردند. محققین مطالعه مذکور اظهار کردند که بالاتر رفتن تعداد داروهای مصرفی موجب افزایش شدت پلیفارماسی شده و همزمان با آن احتمال اینکه داروهای نامناسب بیشتری توسط سالمندان استفاده شود، وجود خواهد داشت [10]. پژوهشی انجامشده در دانمارک نیز میزان پلیفارماسی را در 53 درصد بیمارانی که همزمان از داروهای آنتاگونیست ویتامین کا برای درمان اختلالات ترومبوآمبولیک مصرف میکردند، گزارش کرد [11].
در مطالعه حاضر، بیشترین PIMهای تجویزشده برای سالمندان عبارت بودند از Adult cold، Diclofenac، Glibenclamide، Ketorolac و Diphenhydramine. از مطالعات مشابه انجامیافته در ایران میتوان به مطالعه حیدری و همکاران در شهر قم روی 1240 نفر سالمند ساکن در خانههای سالمندان، مراجعهکنندگان به مراکز درمانی سرپایی و بیمارستانها اشاره کرد. در مطالعه مذکور که با استفاده از معیار Beers، (ویرایش سال 2003) انجام گرفت، برای 31 درصد سالمندان PIM تجویز شده بود و دیگوکسین، آلپرازولام، بیزاکودیل و کلردیازپوکساید شایعترین داروهای نامناسب مورداستفاده بیماران گزارش شد. هرچند مشخص نبودن بیماران سرپایی از بیماران بستری ترخیصشده و تفکیک نشدن پزشکان عمومی از پزشکان متخصص در مطالعه مذکور، تفسیر نتایج و نتیجهگیری دقیقتر را دشوار میکند [25]. در مطالعه حاضر، بر خلاف مطالعه زرگرزاده و همکاران که در شهر اصفهان روی نسخ پزشکان متخصص انجام شد [26]، نسخ پزشکان عمومی مورد بررسی قرار گرفت. به نظر میرسد تجویز داروهای موجود در لیست Beers برای سالمندان از سوی پزشکان عمومی چندان منطقی نیست و در صورت نیاز و جهت بررسی بیشتر بایستی به پزشکان متخصص ارجاع داده شوند. در مطالعه والی و همکاران که روی 212 نفر از بیماران بستری ترخیصشده از بیمارستانهای تهران صورت گرفت، میزان درآمد و سطح سواد با مصرف داروهای نامناسب مورد ارزیابی قرار گرفته و رابطه معنیداری بین آنها گزارش شد. به طوری که افراد مسن با سطح درآمد بالا از داروهای نامناسب کمتری استفاده کرده بودند. هر چند که در مطالعه مذکور نیز متخصص یا عمومی بودن پزشک تجویزکننده دارو مشخص نشده است. در مطالعه مذکور، آلپرازولام، کلردیازپوکساید، فلوکستین و اگزازپام و گروه دارویی بنزودیازپینها [9] و در مطالعه طالبی و همکاران بنزودیازپینها، داروهای ضددرد و ضدافسردگیها شایعترین داروهای نامناسب تجویزی بودند [24]. نتایج مطالعه انجامشده در سبزوار نیز نشان داد که مصرف PIMها در میان سالمندان بستری در بیمارستان 31 درصد بوده و بنزودیازپینها و داروهای ضدسایکوز پرمصرفترین داروهای بیماران بودند. همچنین مصرف بیش از پنج داروی همزمان برای 66 درصد بیماران گزارش شد. محققین پژوهش مذکور، طراحی و اجرای راهکارهای پیشگیری و انجام مداخلات مؤثر در جهت بهبود این شرایط را ضروری بیان کردند [30]. مشابه نتایج مطالعات مورداشاره، در مطالعه ما نیز بنزودیازپینها جزو شایعترین PIMهای تجویزی بودند. در مطالعه دیگری که توسط قدیمی و همکاران روی نسخ پزشکان عمومی انجام گرفت، 30 درصد بیماران حداقل یک داروی نامناسب دریافت کرده و ایندومتاسین، دیفنهیدرامین و متوکاربامول شایعترین PIMها در آن مطالعه گزارش شدند [27]. مشابه مطالعه مذکور، در مطالعه حاضر نیزNSAIDها شایعترین داروهای نامناسب مصرفی توسط بیماران سالمندان بودند. بعد از این گروه، آنتیهیستامینها و بنزودیازپینها شایعترین داروهای نامناسب تجویزی را تشکیل میدادند. مطالعهای در اصفهان نیز نتایجی مشابه با مطالعه حاضر داشت و آنتیهیستامینها، NSAIDها و بنزودیازپینها بیشترین PIMهای تجویزی بودند [31]. پژوهش نیواتا و همکاران در ژاپن نشان داد که 1/21 درصد سالمندان با داروهای PIM تحت درمان قرار گرفته و داروی Ticlopidine به عنوان متداولترین داروی نامناسب تجویزشده برای آنان بود [15].
نتایج مطالعه الحواسی و همکاران در عربستان سعودی نیز نشان داد که برای 7/57 درصد سالمندان حداقل یک دارو از گروه PIM تجویز شده و داروهای گوارشی (35/6 درصد) و داروهای اندوکرین (34/3 درصد)، شایعترین PIM های تجویزی بودند [32]. در مطالعه اولیوریا و همکاران، نیفدیپین کوتاهاثر و متیلدوپا [33] و در مطالعه کویاما و همکارانش آنتیکولینرژیکها، بنزودیازپینها و آنتیاسپاسمودیکها شایعترین PIMهای مورداستفاده سالمندان بودند [34]. در مطالعه بهات و همکاران، مهارکنندههای پمپ پروتون، بنزودیازپینها، آلفابلاکرهای محیطی و آنتیهیستامینهای نسل اول متداولترین گروههای دارویی از بین PIMهای مورد استفاده در سالمندان گزارش شدند [35]. در مطالعهای در هندوستان که با جمعآوری اطلاعات بیماران بستری در بیمارستان انجام گرفت، آنتیهیستامینها، آنتیکولینرژیکها، آرامبخش خوابآورها و گلیکوزیدهای قلبی [36] و در مطالعه کانن و همکاران در آمریکا، داروهای قلبیعروقی و ضددردها شایعترین PIMهای تجویزی بودند [37]. در مطالعه ما درصد گزارششده برای داروهای قلبیعروقی کمتر بود، چراکه به نظر میرسد در بیشتر مواقع پزشکان عمومی در کشور ما این بیماران را به پزشکان متخصص ارجاع میدهند. همچنین در مطالعه پوگ و همکاران، بنزودیازپینها، ضددردها، داروهای ضدافسردگی و داروهای مؤثر بر سیستم عضلانیاسکلتی جزو شایعترین PIMها بودهاند [38]. در بسیاری از مطالعات مذکور و مشابه مطالعه حاضر، داروهای ضددرد جزو داروهای نامناسب شایعی بودند که توسط سالمندان مصرف میشدند. ممکن است تصمیم پزشکان برای تسکین درد سالمندان به عنوان یک عامل مؤثر در تجویز داروهای نامناسب از سوی آنان بوده باشد. پس آموزش پزشکان جهت تجویز داروهای مناسب کاهنده درد در سالمندان ضروری است. یافتههای مطالعه ما همچنین با نتایج مطالعهای در کره جنوبی همخوانی دارد. در مطالعه مذکور داروهای آنتیهیستامینی نسل اول، داروهای ضددرد و بنزودیازپینها جزو شایعترین دستههای دارویی نامناسب تجویزشده برای سالمندان بودند [39]. 
موضوع دیگری که باید به آن توجه کرد آن است که سیاستهای دارویی و یکسان نبودن نوع داروهای مورداستفاده در کشورهای مختلف یکی از علل ایجاد تفاوت در نتایج مطالعات مختلف است. به عنوان نمونه داروی پروپوکسیفن در مطالعه راجی و همکاران در آمریکا به عنوان یکی از شایعترین PIMهای تجویزشده گزارش شده بود، اما این دارو جزو داروهای ژنریک و فهرست داروهای رسمی ایران نیست [40]. همچنین وضعیت سلامت سـالمندان هر کشور و ساختارهای ارائـه خـدمات بهداشتی و درمانی و چگونگی ارائه خدمات از علل مهم این تفاوتها محسوب میشوند [18]. در یک مقایسه کلی میتوان گفت که داروهای آرامبخش خوابآور بهویژه بنزودیازپینها به عنوان پرمصرفترین داروها در بین سالمندان کشورهای مختلف هستند. این گروه دارویی برای کمک به افراد برای مقابله با مشکلات بیخوابی، اضطراب و استرس، افسردگی، تنشهای عضلانی، صرع، حملات پانیک وغیره تجویز میشوند. در بین افراد سالمند نیز استفاده از بنزودیازپینها برای رفع اختلال بیخوابی و همچنین کاهش درد با توجه به اثرات شلکنندگی عضلانی که همراه با اثرات سداتیو آنها وجود دارد، بیشتر دیده میشود. تعدادی از پزشکان ممکن است به دلیل نبود آگاهی کافی از عملکرد نامناسب بنزودیازپینها، داروهای مذکور را برای سالمندان تجویز کنند، اما باید در نظر داشت که استفاده طولانیمدت از این داروها میتواند منجر به وابستگی فیزیکی، علائم ترک مصرف دارو و عوارض دیگر شود [41، 42]. 
در مطالعه حاضر نیز بر اساس دادهها، درمجموع 1101 قلم داروی نامناسب برای سالمندان موردبررسی تجویز شده که قابل توجه بوده و باید در جهت کاهش آن اقدامات مناسب انجام گیرد. به نظر میرسد نبود آگاهی کافی تعدادی از پزشکان عمومی از عوارض بسیار جدی داروهای موجود در لیست Beers و جایگزینهای آنها، نگذراندن دورههای تخصصی دارودرمانی سالمندان و عدم اخذ شرح حال دارویی دقیق موجب تجویز غیرمنطقی و نادرست داروها میشود. از این رو تجویز محدود و منطقی آنها توسط پزشکان عمومی و کنترل دقیق و نظارت بر تجویز این داروها توسط کمیتههای تجویز و مصرف منطقی دارو در دانشگاهها و نیز سازمان نظام پزشکی و غیره ضروری است.
در مطالعه حاضر، وجود ارتباط بین متغیرهای سن، جنس و نوع بیمه افراد با میزان استفاده از PIM هم مورد بررسی قرار گرفت، اما همانند مطالعه حیدری و همکاران [25]، والی و همکاران [9] و مطالعه کانن و همکاران [37] ارتباط معنیداری بین استفاده از PIM و این سه متغیر مشاهده نشد. 

با توجه به دادههای این مطالعه، میتوان نتیجه گرفت که حدود 54 درصد نسخ موردبررسی پزشکان عمومی شهرستان تبریز در سالهای 1398-1397 حاوی PIM بوده و پلیفارماسی نیز در 6/32 درصد نسخ مشاهده شد. با توجه به بالا بودن پلیفارماسی و میزان مصرف PIMها توسط سالمندان در این مطالعه و مطالعات مشابه گذشته در کشور که موجب تحمیل هزینههای هنگفت مالی، عوارض دارویی، افزایش دفعات بستری و حتی مرگومیر ناشی از مصرف این داروها میشود، نیاز به تدوین و عملیاتی کردن دستورالعملهای علمی استفاده از داروها، ارتقای معیارهای استفاده از آنها و بهبود آگاهی پزشکان و افزایش نظارت مسئولین مربوط وجود دارد. علاوه بر این با توجه به افزایش جمعیت سالمند کشور و گسترش شیوع بیماریهای مزمن و غیرواگیر، پیشنهاد میشود موضوع طب سالمندی و دارودرمانی سالمندان در دانشگاههای علومپزشکی و دورههای بازآموزی گروه پزشکی مورد توجه جدی قرار گیرد. همچنین برگزاری دورههای تکمیلی طب سالمندی زیر نظر متخصصین مربوط برای آموزش و تربیت پزشکان عمومی شاغل در بخش دولتی و خصوصی نیز میتواند اقدامی بسیار راهگشا باشد.
از محدودیتهای مطالعه حاضر آن بود که فقط به استفاده از نسخ بیمه تأمین اجتماعی و بیمه سلامت بسنده شد. هرچند که با توجه به تعداد نسخ موردبررسی و نیز فراگیر بودن پوشش بیمهای دو سازمان مذکور، این نسخ از تنوع قابل قبولی برخوردار است. بنابراین پیشنهاد میشود که مطالعه مشابهی با استفاده از نسخ سایر سازمانهای بیمهگر نیز انجام شود. محدودیت دیگر اینکه نسخ پزشکان عمومی فقط در یک شهرستان و در تعداد محدود 1500 نسخه بررسی شدند و به همین خاطر تعمیم نتایج آن به سایر شهرستانها و کل کشور بهراحتی ممکن نیست. بنابراین لازم است در آینده مطالعات در مناطق مختلف و با تعداد نمونه بیشتری انجام شود. همچنین علاوه بر دانشجویان پزشکی و داروسازی، توجه به آموزش دانشجویان و کادر پرستاری در خصوص نحوه تجویز دارو در سالمندان و ارزیابی عملکرد آنان در مطالعات آینده ضروری و بسیار مفید خواهد بود

مطالعه حاضر به تصویب کمیته اخلاق در پژوهش دانشگاه علوم‌پزشکی تبریز رسیده است (کد: IR.TBZMED.REC.1397.1033). کلیه اطلاعات نسخ مورد‌بررسی در این ‌مطالعه به ‌صورت محرمانه است.

این مقاله برگرفته از پایان‌نامه دکترای عمومی داروسازی نویسنده دوم درگروه فارماکولوژی و سم شناسی، دانشکده داروسازی، دانشگاه علوم پزشکی تبریز، تبریز‌است.

 تمام نویسندگان در طراحی، اجرا و نگارش همه بخش‌های پژوهش حاضر مشارکت داشته‌اند.

بنا‌بر اظهارنویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.

نویسندگان مقاله از مسئولین محترم سازمان بیمه سلامت استان آذربایجان ‌شرقی و مدیریت درمان سازمان بیمه تأمین اجتماعی استان آذربایجان ‌شرقی که در اجرای این پژوهش همکاری کردند صمیمانه سپاسگزاری می‌‌کنند. 

References

1. United Nations. World population ageing 2017 [Internet]. 2017 [Updated 2017]. Available from: https://www.un.org/en/development/desa/population/publications/pdf/ageing/WPA2017_Highlights.pdf
2. Ghasemi S, Keshavarz Mohammadi N, Mohammadi Shahboulaghi F, Ramezankhani A, Mehrabi Y. [Physical health status and frailty index in community dwelling older adults in Tehran (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2019; 13(5):652-65. [DOI:10.32598/SIJA.13.Special-Issue.652]
3. Karami Matin B, Rezaei S, Alinia S, Shaahmadi F, Kazemi Karyani A. [Ageing in Iran in 1410, a warning to health care system (Persian)]. Journal of Medicine and Cultivation. 2013; 22(2):9-18. http://www.tebvatazkiye.ir/article_79449.html
4. Vali L, Pourreza A, Ahmadi B, Akbari Sari A. [Quality assessment tools and Management for medication prescription in elderly (Persian)]. Hospital. 2013; 11(4):25-34. http://jhosp.tums.ac.ir/article-1-11-fa.html
5. Esmaeili Shahmirzadi S, Shojaeizadeh D, Azam K, Salehi L, Tol A, Moradian Sorkhkolaei M. [The impact of chronic diseases on the quality of life among the elderly people in the East of Tehran (Persian)]. Payavard Salamat. 2012; 6(3):225-35. http://payavard.tums.ac.ir/article-1-30-en.html
6. Peiman H, Yaghoubi M, Seyed Mohammadi A, Delpishe A. [Prevalence of chronic diseases in the elderly in Ilam (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2012; 6(4):7-13. http://salmandj.uswr.ac.ir/article-1-470-en.html
7. Woo EK, Han Ch, Jo SA, Park MK, Kim S, Kim E, et al. Morbidity and related factors among elderly people in South Korea: Results from the Ansan Geriatric (AGE) cohort study. BMC Public Health. 2007; 7:10. [DOI:10.1186/1471-2458-7-10] [PMID] [PMCID]
8. Ghicavii V, Podgurschi L, Pogonea I, Rakovski T. Peculiarities of using drugs in the elderly. The Moldovan Medical Journal. 2017; 60(4):20-4. https://zenodo.org/record/1106597
9. Vali L, Pourreza A, Rahimi Foroushani A, Akbari Sari A, Honarmand Pharm H. An investigation on inappropriate medication applied among elderly patients. World Applied Sciences Journal. 2012; 16(6):819-25. https://www.idosi.org/wasj/wasj16(6)12/7.pdf
10. Dianati M, Shojaegharebag GA, Mesdaghinia A, Taghadosi M, Shenasa F, Taiebi A, et al. [Polypharmacy and its related factors among the elderly population in Kashan, Iran during 2011-2012 (Persian)]. Feyz. 2015; 18(6):578-84. http://feyz.kaums.ac.ir/article-1-2473-en.html
11. Skov J, Bladbjerg EM, Sidelmann J, Vamosi M, Jespersen J. Plenty of pills: Polypharmacy prevails in patients of a Danish anticoagulant clinic. European Journal of Clinical Pharmacology. 2011; 67(11):1169-74. [DOI:10.1007/s00228-011-1045-0] [PMID]
12. Lai HY, Hwang SJ, Chen YC, Chen TJ, Lin MH, Chen LK. Prevalence of the prescribing of potentially inappropriate medications at ambulatory care visits by elderly patients covered by the Taiwanese National Health Insurance program. Clinical Therapeutics. 2009; 31(8):1859-70. [DOI:10.1016/j.clinthera.2009.08.023]
13. Mirzaei M, Kavosi Z, Vali L, Mahmoodi L. [Study of inappropriate medication prescribed to elderly hospitalized patients using the screening tool to alert doctors to right treatment (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2016; 11(2):280-9. [DOI:10.21859/sija-1102280]
14. The 2019 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. Journal of the American Geriatrics Society. 2019; 67(4):674-94. [DOI:10.1111/jgs.15767] [PMID]
15. Niwata S, Yamada Y, Ikegami N. Prevalence of inappropriate medication using Beers criteria in Japanese long-term care facilities. BMC Geriatrics. 2006; 6:1. [DOI:10.1186/1471-2318-6-1] [PMID] [PMCID]
16. Fialová D, Topinková E, Gambassi G, Finne-Soveri H, Jónsson PV, Carpenter I, et al. Potentially inappropriate medication use among elderly home care patients in Europe. JAMA. 2005; 293(11):1348-58. [DOI:10.1001/jama.293.11.1348] [PMID]
17. Cahir C, Bennett K, Teljeur C, Fahey T. Potentially inappropriate prescribing and adverse health outcomes in community dwelling older patients. British Journal of Clinical Pharmacology. 2014; 77(1):201-10. [DOI:10.1111/bcp.12161] [PMID] [PMCID]
18. Vali L, Pour Reza A, Rahimi Foroushani A, Ahmadi B, Akbari Kamrani AA. [Analysis of inappropriate medication use in older adults discharged from hospitals affiliated with Tehran University of Medical Sciences (TUMS) using the beers criteria in 2010 (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2011; 6(3):56-65. http://salmandj.uswr.ac.ir/article-1-438-en.html
19. Van Heerden JA, Burger JR, Gerber JJ. Inappropriate medicine prescribing in older South Africans: A cross-sectional analysis of medicine claims data. South African Medical Journal. 2016; 106(10):1010-6. [DOI:10.7196/SAMJ.2016.v106i10.10627] [PMID]
20. Khamis S, Abdi AM, Uzan A, Basgut B. Applying Beers Criteria for elderly patients to assess rational drug use at a university hospital in Northern Cyprus. Journal of Pharmacy & BioAllied Sciences. 2019; 11(2):133-41. [DOI:10.4103/jpbs.JPBS_208_18] [PMID] [PMCID]
21. Rajeev A, Paul G, George S, Vijayakumar P. The study on use of potentially inappropriate medications in elderly patients presenting to a tertiary care hospital in Kerala. International Journal of Scientific Research. 2018; 7(2):12-3. https://www.worldwidejournals.com/international-journal-of-scientific-research-(IJSR)/fileview.php?val=February_2018_1517579843__292.pdf
22. Jhaveri BN, Patel TK, Barvaliya MJ, Tripathi Ch. Utilization of potentially inappropriate medications in elderly patients in a tertiary care teaching hospital in India. Perspectives in Clinical Research. 2014; 5(4):184-9. [DOI:10.4103/2229-3485.140562] [PMID] [PMCID]
23. Momin TG, Pandya RN, Rana DA, Patel VJ. Use of potentially inappropriate medications in hospitalized elderly at a teaching hospital: A comparison between Beers 2003 and 2012 criteria. Indian Journal of Pharmacology. 2013; 45(6):603-7. [DOI:10.4103/0253-7613.121372] [PMID] [PMCID]
24. Talebi Taher M, Moosavi SAJ, Taherian S, Barati M. [Surveying the inappropriate drug adminstrution using Beers criteria in elderly patients at the internal medicine ward of Rasoul-e-Akram Hospital of Tehran in 2012 (Persian)]. Journal of Arak University of Medical Sciences. 2014; 17(2):33-9. http://jams.arakmu.ac.ir/article-1-2697-en.html
25. Heidari S, Aliabadi A, Naebi A, Khoramirad A. [Frequency of use of potentially inappropriate medications and its associated factors in elderly people in Qom city, 2012, Iran (Persian)]. Qom University of Medical Sciences Journal. 2014; 8(4):44-52. http://journal.muq.ac.ir/article-1-407-en.html
26. Zargarzadeh AH, Sadeghi K, Mirmoghtadaei P. Prescribing of Potentially Inappropriate Medications to Elderly People by Medical Specialists in Isfahan, Iran. Iranian Journal of Pharmaceutical Sciences. 2008; 4(4):241-6. http://www.ijps.ir/article_2069.html
27. Ghadimi H, Esmaily HM, Wahlstrom R. General practitioners’ prescribing patterns for the elderly in a province of Iran. Pharmacoepidemiology & Drug Safety. 2011; 20(5):482-7. [DOI:10.1002/pds.2106]
28. Hanlon JT, Semla TP, Schmader KE. Alternative medications for medications in the use of high-risk medications in the elderly and potentially harmful drug-disease interactions in the elderly quality measures. Journal of the American Geriatrics Society. 2015; 63(12):e8-18. [DOI:10.1111/jgs.13807] [PMID] [PMCID]
29. Therapeutic Research Center. Potentially harmful drugs in the elderly: Beers list [Internet]. 2019 [Updated 2019 March]. Available from: https://www.pharmacyquality.com/wp-content/uploads/2019/05/Beers-List-350301.pdf
30. Torabi B, Mohammadi M, Aboozade Gatabi Kh, Ghanbari Moghaddam A. [Study of prescribing unsuitable drugs and polypharmacy in the elderly admitted to the Vasei Hospital of Sabzevar, 2017 (Persian)]. Journal of Gerontology. 2018; 3(2):48-55. [DOI:10.29252/joge.3.1.48]
31. Azoulay L, Zargarzadeh A, Salahshouri Z, Oraichi D, Bérard A. Inappropriate medication prescribing in community-dwelling elderly people living in Iran. European Journal of Clinical Pharmacology. 2005; 61(12):913-9. [DOI:10.1007/s00228-005-0036-4] [PMID]
32. Alhawassi TM, Alatawi W, Alwhaibi M. Prevalence of potentially inappropriate medications use among older adults and risk factors using the 2015 American Geriatrics Society Beers criteria. BMC Geriatrics. 2019; 19:154. [DOI:10.1186/s12877-019-1168-1] [PMID] [PMCID]
33. Oliveira MG, Amorim WW, de Jesus SR, Rodrigues VA, Passos LC. Factors associated with potentially inappropriate medication use by the elderly in the Brazilian primary care setting. International Journal of Clinical Pharmacy. 2012; 34(4):626-32. [DOI:10.1007/s11096-012-9656-9] [PMID]
34. Koyama A, Steinman M, Ensrud K, Hillier TA, Yaffe K. Ten-year trajectory of potentially inappropriate medications in very old women: Importance of cognitive status. Journal of the American Geriatrics Society. 2013; 61(2):258-63. [DOI:10.1111/jgs.12093] [PMID] [PMCID]
35. Bhatt AN, Paul SS, Krishnamoorthy S, Baby BT, Mathew A, Nair BR. Potentially inappropriate medications prescribed for older persons: A study from two teaching hospitals in Southern India. Journal of Family Community Medicine. 2019; 26(3):187-92. [PMID] [PMCID]
36. Zaveri HG, Mansuri SM, Patel VJ. Use of potentially inappropriate medicines in elderly: A prospective study in medicine out-patient department of a tertiary care teaching hospital. Indian Journal of Pharmacology. 2010; 42(2):95-8. [PMID] [PMCID]
37. Cannon KT, Choi MM, Zuniga MA. Potentially inappropriate medication use in elderly patients receiving home health care: A retrospective data analysis. The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy. 2006; 4(2):134-43. [DOI:10.1016/j.amjopharm.2006.06.010] [PMID]
38. Pugh MJV, Fincke BG, Bierman AS, Chang BH, Rosen AK, Cunningham FE, et al. Potentially inappropriate prescribing in elderly veterans: Are we using the wrong drug, wrong dose, or wrong duration? Journal of the American Geriatrics Society. 2005; 53(8):1282-9. [DOI:10.1111/j.1532-5415.2005.53402.x] [PMID]
39. Nam YS, Han JS, Kim JY, Bae WK, Lee K. Prescription of potentially inappropriate medication in Korean older adults based on 2012 Beers Criteria: A cross-sectional population based study. BMC Geriatrics. 2016; 16:118. [DOI:10.1186/s12877-016-0285-3] [PMID] [PMCID]
40. Raji MA, Ostir GV, Markides KS, Espino DV, Goodwin JS. Potentially inappropriate medication use by elderly Mexican Americans. Annals of Pharmacotherapy. 2003; 37(9):1197-202. [DOI:10.1345/aph.1C480] [PMID]
41. Windle A, Elliot E, Duszynski K, Moore V. Benzodiazepine prescribing in elderly Australian general practice patients. Australian and New Zealand Journal of Public Health. 2007; 31(4):379-81. [DOI:10.1111/j.1753-6405.2007.00091.x]
42. Guina J, Merrill B. Benzodiazepines I: Upping the care on downers: The evidence of risks, benefits and alternatives. Journal of Clinical Medicine. 2018; 7(2):17. [DOI:10.3390/jcm7020017] [PMID] [PMCID]