دوره 18، شماره 1 - ( بهار 1402 )
جلد 18 شماره 1 صفحات 31-14 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Soleimani Kebria F, Sum S, Tirgar A, Pourhadi S, Delbari A, Shati M et al . Explanation of the Structural-functional Challenges of Comprehensive Health Centers in Babol City, Iran, Based on the Guidelines of the World Health Organization’s Elderly-friendly Centers. Salmand: Iranian Journal of Ageing 2023; 18 (1) :14-31
URL: http://salmandj.uswr.ac.ir/article-1-2361-fa.html
URL: http://salmandj.uswr.ac.ir/article-1-2361-fa.html
سلیمانی کبریا فاطمه، سام شیما، تیرگر آرام، پورهادی سمانه، دلبری احمد، شتی محسن و همکاران.. تبیین چالش‌های ساختاری‌عملکردی مراکز جامع سلامت شهر بابل مبتنی بر راهنمای سازمان جهانی بهداشت. سالمند: مجله سالمندی ایران. 1402; 18 (1) :14-31
فاطمه سلیمانی کبریا1 
، شیما سام* 2، آرام تیرگر1 ، سمانه پورهادی1 ، احمد دلبری3 ، محسن شتی4 ، الهه صادقی5
، شیما سام* 2، آرام تیرگر1 ، سمانه پورهادی1 ، احمد دلبری3 ، محسن شتی4 ، الهه صادقی5
1- مرکز تحقیقات عوامل اجتماعی مؤثر بر سلامت، دانشگاه علوم‌پزشکی بابل، بابل، ایران.
2- مرکز تحقیقات عوامل اجتماعی مؤثر بر سلامت، دانشگاه علوم‌پزشکی بابل، بابل، ایران. ،sumshima@yahoo.com
3- مرکز تحقیقات سالمندی، دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی، تهران، ایران.
4- مرکز کارآزمایی بالینی، دانشگاه علوم‌پزشکی ایران، تهران، ایران.
5- معاونت بهداشتی، دفتر سالمندان، دانشگاه علوم‌پزشکی بابل، بابل، ایران.
2- مرکز تحقیقات عوامل اجتماعی مؤثر بر سلامت، دانشگاه علوم‌پزشکی بابل، بابل، ایران. ،
3- مرکز تحقیقات سالمندی، دانشگاه علوم توانبخشی و سلامت اجتماعی، تهران، ایران.
4- مرکز کارآزمایی بالینی، دانشگاه علوم‌پزشکی ایران، تهران، ایران.
5- معاونت بهداشتی، دفتر سالمندان، دانشگاه علوم‌پزشکی بابل، بابل، ایران.
متن کامل [PDF 9343 kb]
(1209 دریافت)
| چکیده (HTML) (2155 مشاهده)
References
متن کامل: (2469 مشاهده)
مقدمه
بهبود شرایط زندگی، افزایش طول عمر و امید زندگی موجب ظهور پدیده سالمندی در جوامع شده است که با وجود برکاتی که با خود به همراه دارد، یکی از مهم‌ترین چالش‌های اقتصادی، اجتماعی و بهداشتی، خصوصاً برای ارائه‌کنندگان خدمات بهداشتی و درمانی محسوب می‌شود [1]. افزایش نرخ سالمندی جمعیت یک پدیده مشترک در هر 2 جامعه توسعه یافته و در حال توسعه است [2، 3]. ایران نیز از این امر مستثنا نیست و مانند کشورهای دیگر در حال تغییر الگوی جمعیتی به سمت سالمند شدن است [4 ,5].
تغییرات پیش‌بینی‌ها حاکی از آن است که تا سال 2050 میلادی این گروه سنی به یکی از گروه‌های جمعیتی بزرگ جهان تبدیل خواهد شد [3]. این انتقال جمعیت‌شناختی ممکن است با افزایش هم‌زمان میزان بیماری‌های مزمن، چالش‌های روانی‌اجتماعی و سایر شرایط مرتبط با سالمندی نظیر زمین خوردن همراه شود [6, 7]. سالخوردگی جمعیت موجب افزایش تقاضا برای غربالگری و مدیریت بیماری‌های مزمن شده است. این در حالی است که بسیاری از جوامع آمادگی لازم برای رویارویی با این پیامدهای بهداشتی، اجتماعی و اقتصادی آن را ندارند [8].
در ایران متوسط کل هزینه بهداشت و درمان خانوارهای دارای سرپرست سالمند کشور همواره رو به افزایش بوده است. به طوری که سهم آن برای سالمندان بیش از 6 برابر افزایش یافته است که مشکل را دو چندان می‌کند [9]. در‌واقع، افراد سالمند نیازمند آن هستند که برای مشکلات سلامت خود از خدمات مراقبت عالی برخوردار شوند، در حالی که سیاست‌های ملی مراقبت‌های بهداشتی به اندازه کافی در راستای فراهم‌آوری خدمات برای حل این مشکلات نیست [10].
آینده سالمندی سالم با یک برنامه‌ریزی بهداشتی و سیاسی در تمام حیطه‌های مرتبط با سلامت پیش می‌رود. چه قشر سالمند سالم و چه قشر سالمند آسیب‌پذیر نیازهای ویژه‌ای دارند که باید در اولویت دولت‌ها قرار گیرند [11]. یکی از این نیازها برخورداری از محیط‌های دوستدار سالمند است. این ایده که محیط بر زندگی سالمندان تأثیر عمیقی دارد، در علم سالمند‌شناسی سابقه‌ای طولانی دارد [12].
بر اساس تعریف سازمان بهداشت جهانی، جامعه دوستدار سالمند، جامعه‌ای است که در آن «سیاست‌ها، خدمات، تنظیمات و ساختارها به گونه‌ای پشتیبانی می‌شوند که افراد را قادر می‌کند تا سالمندی فعالی داشته باشند» [13]. سازمان‌های بین‌المللی مطرح مانند سازمان ملل متحد نیز ایجاد یک محیط حمایتی برای افراد سالمند به صورت جوامع سالمند‌دوست را پیوسته تشویق کرده‌اند [14]. در حال حاضر، سیستم‌های بهداشتی بیشتر پاسخگوی نیازهای مقطعی هستند؛ بنابراین برای افزایش توانمندی عملکردی این گروه نیاز فوری به تغییر رویکرد به سمت مراقبت‌های بهداشتی جامع و یکپارچه احساس می‌شود تا فرد سالمند را قادر به حفظ توانایی‌های جسمی و ذهنی خود کرده و از هر گونه کاستی در این امور پیشگیری کند [15].
در این میان به عنوان اولین خط تماس با مراقبت‌های بهداشتی، خدمات مراقبت‌های اولیه قرار می‌گیرند که باید در دسترس و متناسب با نیازهای افراد سالمند ارائه شوند [13]. تخمین زده می‌شود که 80 درصد مراقبت‌های بهداشتی در مراکز خدمات مراقبت‌های اولیه ارائه می‌شود. مراقبت‌های بهداشتی اولیه، مراقبت‌های بهداشتی ضروری هستند که با هزینه‌هایی که جامعه و کشور قادر به تأمین آن هستند در دسترس افراد و خانواده‌ها قرار می‌گیرند [16, 17]. به گزارش سازمان بهداشت جهانی، علیرغم نقش حیاتی این مراکز در ارائه خدمات به سالمندان در دسترسی به این خدمات موانع متعددی وجود دارد. برای مثال، عدم دسترسی به حمل‌و‌نقل عمومی مطلوب، عدم ساختاربندی مناسب مراکز، پر هزینه بودن خدمات، ضرورت حضور در صف‌های طولانی برای ملاقات با پزشک، اشکال در تکمیل فرم‌های مورد نیاز، پرسنل بیش از حد خسته و با نگرش نامطلوب نسبت به سالمندی و غیره [15].
مطالعاتی که در دنیا در این زمینه انجام شده‌اند نیز مؤید شکاف موجود در این زمینه هستند، به طوری که مواردی نظیر کاستی در علائم و تسهیلات، روند مشاوره، سیستم ارجاع، آموزش بهداشت، مدیریت دارو، پیروی از استانداردهای مراقبت، سیستم بازخورد، مهارت های ارتباطی و بالینی کارکنان، خدمات مراقبت در منزل و حمایت‌های اجتماعی ناکافی و نیز هزینه‌های بالا از موارد مورد تأکید بوده و محققان بر ضرورت تغییر ساختار و عملکرد مراکز تأکید کرده‌اند. [7, 18, 19, 20, 21]
شواهد حاکی از آن است که در حال حاضر ایران با کمبودهای فیزیکی، انسانی و اطلاعاتی زیرساخت‌ها و منابع مورد نیاز برای ارائه مراقبت مناسب به سالمندان در تمام سطوح سیستم روبه‌رو است. در‌واقع، امکانات، منابع و زیرساخت‌ها پاسخگوی نیازهای متنوع افراد سالمند نیستند [4]. در شرایط مشابه، در بسیاری از کشورهای با درآمد متوسط، ساختار فعلی این جوامع تأمین‌کننده خدمات بهداشتی مورد نیاز سالمندان نیستند و بازنگری در این سیستم‌ها لازم به نظر می‌رسد [22, 23, 24, 25].
طراحی و اجرای مؤثر مرکز بهداشت دوستدار سالمند به تعهد سیاسی در سطح محلی و ملی نیازمند است. چنانچه خدمات این حوزه به نحو مطلوب ارائه شود، می‌تواند عامل مهمی در حفظ سلامت و استقلال سالمندان باشد. همان‌گونه که ذکر شد بیشترین موارد نگرانی که از سوی سالمندان و مراقبین آنان توسط سازمان بهداشت جهانی مطرح شده است، دسترسی آسان به خدمات سلامت، مراقبت‌های مطلوب و با‌کیفیت بوده است [13]؛ بنابراین سازمان بهداشت جهانی با طراحی و انتشار راهنمای مراکز بهداشتی دوستدار سالمند به معرفی مؤلفه‌های مورد نیاز پرداخته و کشورها را به رعایت این اصول در مراکز خدمات مراقبت‌های اولیه ترغیب کرده است [15].
نیاز به بهبود زیرساخت‌های مراقبت‌های بهداشتی در سطح اولیه، آموزش پرسنل بهداشتی و بهبود کیفیت خدمات مراقبت‌های بهداشتی برای سالمندان از اجزای لازم‌الاجرای این مراکز است. از این رو، بررسی وضعیت موجود ساختاری و عملکردی مراکز بهداشتی با تکیه بر ساختار پیشنهادی سازمان بهداشت جهانی و انجام مطالعاتی در راستای ارزیابی تطبیقی مراکز بهداشتی درمانی ارائه‌دهنده خدمات اولیه بهداشتی سالمندان و کیفیت خدمات ارائه‌شده به این گروه در مراکز اولیه بهداشتی بر پایه اصول مندرج در راهنمای مراکز خدمات اولیه بهداشتی سالمند‌دوست سازمان بهداشت جهانی ضروری به نظر می‌رسد [26].
این راهنما با بررسی متغیرهایی، ازجمله دسترسی سالمند به مراکز بهداشتی (حمل‌و‌نقل، پارکینگ، در ورودی، طراحی اتاق‌ها، آرایش صندلی‌ها، اندازه عرض در‌ها، دسترسی برای افراد ویلچری و غیره)، ارزیابی علائم و نشانه‌ها (تابلوهای راهنما، عناوین کارکنان و غیره)، ارزیابی خدمات بالینی و بهداشتی ارائه‌شده در این مراکز، همچنین ارائه مشاوره‌های بهداشتی و آموزش سبک زندگی به ارائه الگوی مناسبی برای خدمت‌رسانی به سالمندان می‌پردازد. ازجمله موارد دیگر تأکید‌شده در این راهنما، راهکارهای چگونگی سازمان‌دهی خدمات برای برخورداری از یک مرکز بهداشت سالمند‌دوست، نوبت‌دهی سالمند (فلوچارت و چک‌لیست نوبت‌دهی)، سیستم ارجاع بین مرکز بهداشت و بیمارستان، پروتکل معاینات و مشاوره سالمند با حفظ حریم شخصی سالمند، اصول طراحی جهان‌شمول و ملاحظات طراحی هستند.
با توجه به افزایش روزافزون سالمندان جهان و همچنین ایران، توجه به مسائل سالمندان، ازجمله امور مهم در سیاست‌گذاری اجتماعی کشورها محسوب می‌شود. این در حالی است که بدون آگاهی از نیازهای اساسی و پایه سالمندان و چالش‌هایی که برای دستیابی به خدمات سلامت در مراکز جامع سلامت با آن دست به گریبان هستند، نمی‌توان به برنامه‌ریزی دقیقی در راستای سلامت و رفاه اجتماعی این قشر دست یافت؛ بنابراین محققان بر آن شدند تا به تبیین چالش‌های ساختاری‌عملکردی مراکز جامع سلامت شهر بابل از دیدگاه دریافت‌کنندگان خدمت، سالمندان و خانواده آنان و نیز ارائه‌دهندگان مستقیم خدمت بپردازند.
روش مطالعه
پژوهش حاضر یک مطالعه کیفی‌توصیفی به روش تحلیل محتوا با رویکرد مرسوم بوده است. تحلیل محتوا یکی از رویکردهای تحقیقی است که به منظور تفسیر واحدهای پنهان در محتوای مکتوب به کار می‌رود. هدف این نوع مطالعه، تفسیر محتوای داده‌های متنی با استفاده از فرایند طبقه‌بندی نظام‌‌مند، کدگذاری و تعیین درون‌مایه‌ها یا الگوها‌ست. پژوهش کیفی برای بررسی مشکلات پیچیده و وابسته به بستر با رویکردی عمیق و تأکید بر درک تجارب انسان به کار می‌رود [27].
این مطالعه در شهر بابل استان مازندران انجام شده است. مازندران با 12 درصد جمعیت سالمندی دومین استان سالخورده کشور و بابل بزرگ‌ترین شهرستان این استان است. در حال حاضر شهرستان بابل حدود80 هزار سالمند دارد که بیش از نیمی از آنان زن هستند. در شهر بابل 15 مرکز بهداشت شهری (12 مرکز شهری و 3 مرکز شهری/روستایی) و 27 مرکز روستایی وجود دارد. مکان پژوهش این مطالعه مراکز جامع سلامت شهر بابل بوده است که کارشناسان و پزشکان ارائه‌دهنده مراقبت به سالمندان و نیز سالمندان تحت پوشش تمام 15 مرکز شهری و شهری/روستایی به عنوان جمعیت پژوهش وارد مطالعه و در مراکز ذی‌ربط در ساعات اداری در مطالعه شرکت کردند. نمونه‌گیری به روش هدفمند تا اشباع داده‌ها انجام شد. در مجموع 23 سالمند، 5 عضو خانواده سالمندان، 7 پزشک و 7 مراقب سالمند در مطالعه شرکت کردند.
معیارهای ورود به مطالعه برای سالمندان عبارت بودند از: سن 60 سال و بالاتر از هر 2 جنس، داشتن پرونده خانوار در پایگاه سلامت حداقل در 3 سال گذشته، داشتن کد خانوار در سامانه سیب و مراجع فعال مرکز بودن که با بررسی سامانه سیب و تأیید مراقبین انتخاب شدند، مطلع و آگاه بودن از پدیده مورد مطالعه، همکاری مطلوب و توانایی انتقال تجارب‌شان به دیگران.
برای خانواده سالمند تمایل به شرکت در پژوهش، نزدیک بودن به سالمند و مراقب اصلی سالمند در خانواده، در ارتباط مداوم و نزدیک با مرکز بهداشت، داشتن کد خانوار در سامانه یکپارچه بهداشت (سیب)، با تجربه کافی در زمینه خدماتی که ارائه می‌شود، داشتن تجربه عمیق راجع به پدیده، مطلع و آگاه بودن از پدیده مورد مطالعه، همکاری مطلوب و توانایی انتقال تجارب‌شان به دیگران.
برای پرسنل و پزشکان نیز تمایل به شرکت در مطالعه، ارائه‌دهنده مستقیم خدمات به سالمندان حداقل در 6 ماه گذشته، در صورت امکان بومی و آشنا به فرهنگ، زبان و هنجارهای منطقه، داشتن تجربه عمیق راجع به پدیده، همکاری مطلوب و توانایی انتقال تجارب‌شان به دیگران معیارهای ورود به مطالعه بودند. یﮑﯽ از روش‌های ﮔﺮدآوری داده‌ها ﮐﻪ در ﭘﮋوهش ﮐﯿﻔﯽ ﺑﯿﺸﺘﺮ اﺳﺘﻔﺎده ﻣﯽشود، ﻣﺼﺎﺣﺒﻪ نیمه ساختاریافته اﺳﺖ. ایﻦ ﻧﻮع ﻣﺼﺎﺣﺒﻪ ﺑﻪ ﺷﺮﮐﺖﮐﻨﻨﺪﮔﺎن فرصت ﻣﯽدهد ﺗﺎ ﺗﺠﺮﺑﻪهای ﺧﻮد را از ﭘﺪیﺪه ﻣﻮرد ﻧﻈﺮ ﺑﻪ ﻃﻮر ﮐﺎﻣﻞ ﺷﺮح دهند.
مصاحبه‌ها ﭘﺲ از ﻣﻌﺮﻓﯽ، آﺷﻨﺎیﯽ اوﻟﯿﻪ و بیان هدف مطالعه آغاز شد. ﺳﭙﺲ، بر اساس سؤالات هدایتگر از پیش تعیین‌شده ﺑﻪ ﺗﺪریﺞ ﺳؤاﻻت در زمینه درک و نگاه آﻧﺎن نسبت ﺑﻪ چالش‌های ساختاری‌عملکردی مراکز جامع سلامت و موانع موجود در دسترسی به این خدمات ﻣﺘﻤﺮﮐﺰ شد. ﺳؤاﻻت ﻣﻮرد ﭘﺮﺳﺶ، در ﻗﺎﻟﺐ راهنمای ﻣﺼﺎﺣﺒﻪ، بر اساس بررسی متون و مستندات موجود در راهنمای مراکز بهداشتی دوستدار سالمند سازمان بهداشت جهانی ﮔﻨﺠﺎﻧﯿﺪه و به منظور تعیین روایی آن، توسط چند نفر از استادان متخصص در این زمینه بررسی و بازبینی شد. یک ﻣﺼﺎﺣﺒﻪ ﭘﺎیﻠﻮت برای آشنایی و بررسی پیشرفت کار توسط محقق انجام شد.
در انجام ﻣﺼﺎﺣﺒﻪها سعی شد تا حد امکان گفت‌و‌گوها هدﻓﺪار اداره شوند. ﺳؤاﻻت ﻣﻮرد ﭘﺮﺳﺶ در ﻗﺎﻟﺐ راهنمای ﻣﺼﺎﺣﺒﻪ ﮔﻨﺠﺎﻧﯿﺪه شدند، اما ﺗﻮاﻟﯽ و نوع ﺳؤاﻻت ﺑﺮای ﺗﻤﺎم شرکت‌کنندگان مشابه نبوده و در ﻣﺮاﺣﻞ ﺗﺤﻘﯿﻖ بازنگری شد. ﻧﺘﺎیﺞ هر مصاحبه، مصاحبه ﺑﻌﺪی را هدایﺖ ﻣﯽکرد. ﻣﺪت زﻣﺎن ﻣﺼﺎﺣﺒﻪ با توجه به ﺷﺮایﻂ ﺷﺮﮐﺖﮐﻨﻨﺪﮔﺎن، ازجمله توانایی و حوصله شرکت‌کنندگان جهت گفت‌و‌گو تعیین شد، اما ﺳﻌﯽ شد بین نیم ساعت تا 45 دقیقه انجام شود.
مصاحبه‌ها معمولاً ﭘﺲ از ﻣﻌﺮﻓﯽ، آﺷﻨﺎیﯽ اوﻟﯿﻪ، بیان هدف از مطالعه و جلب اعتماد او ﺑﺎ یﮏ ﺳؤال ﮐﻠﯽ و باز آغاز شد. ﺳﭙﺲ بر اساس سؤالات هدایتگر از پیش تعیین‌شده ﺑﻪ ﺗﺪریﺞ ﺳؤاﻻت ﺑﺮ درک و نگاه آﻧﺎن نسبت ﺑﻪ خدمات مراکز بهداشت و چالش‌های موجود در دسترسی به این خدمات و ایده‌آل‌های‌شان ﻣﺘﻤﺮﮐﺰ شد. در ﺻﻮرت لزوم از ﺳؤاﻻت ﮐﺎوﺷﯽ ﻣﺎﻧﻨﺪ «ﻣﺜﻼً چی»، «یعنی چی»، «لطفاً یک ﻣﺜﺎل ﺑﺰﻧﯿﺪ» یا «لطفاً ﺑﯿﺸﺘﺮ ﺗﻮﺿﯿﺢ دهید» استفاده شد.
آیا طرح‌بندی علائم و نشانه‌ها در مرکزتان جهت سهولت دسترسی سالمندان به درستی انجام شده است؟ عناصر اصلی مدیریتی برای موفقیت یک مرکز بهداشتی و درمانی برای ارائه خدمت به سالمندان کدام هستند؟ در مرکز شما در فرایند خدمت‌رسانی به سالمند چه موانعی وجود دارد؟
هدف از مصاحبه، رﺳﯿﺪن ﺑﻪ درک واﺣﺪ و ﻣﺸﺎﺑﻬﯽ از ﭘﺪیﺪه ﻣﻮرد ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ است، یعنی درک پدیده همان‌طور ﮐﻪ ﻣﺼﺎﺣﺒﻪﺷﻮﻧﺪه‌ها ﺗﺠﺮﺑﻪ ﻣﯽﮐﻨﺪ. مصاحبه‌ها تا رسیدن به اشباع اطلاعات، به طوری که توسعه مفهوم به خوبی انجام شده باشد و ادامه مصاحبه هیچ داده جدیدی به داده‌های قبلی اضافه نکند، ادامه یافتند [28].
ﺗﻤﺎم ﻣﺼﺎﺣﺒﻪها با کسب اجازه از مشارکتکنندگان ﺿﺒﻂ شد و ﺑﻼﻓﺎﺻﻠﻪ ﺑﻌﺪ از اﺗﻤﺎم هر ﻣﺼﺎﺣﺒﻪ، ﻣﺘﻦ ﮐﺎﻣﻞ آن به علاوه اﺣﺴﺎﺳﺎت ﺷﺮﮐﺖﮐﻨﻨﺪﮔﺎن، مانند ﻟﺤﻦ ﮐﻼم، ﺳﮑﻮت، ﺧﻨﺪه و غیره ﭘﯿﺎده شد. در‌واقع، ﺟﻤﻊآوری اﻃﻼﻋﺎت و ﻓﺮایﻨﺪ تحلیل ﺑﻪ ﻃﻮر ﻣﺘﻨﺎوب و ﻣﻮازی انجام شد، به طوری که ﺑﻌﺪ از اﻧﺠﺎم هر ﻣﺼﺎﺣﺒﻪ، داده‌ها ﭘﯿﺎده و ﺗﺠﺰیﻪوﺗﺤﻠﯿﻞ شد. به دلیل تعداد بالای شرکت‌کنندگان، رونویسی یک فرایند پرزحمت و زمان‌بر بود و برای صحت رونویسی، هر مصاحبه به دفعات گوش داده شد.
هر مصاحبه در فایل مجزایی در برنامه ورد ذخیره و بر اساس کد مصاحبه نام‌گذاری شد. ﺿﻤﻦ اﺻﻞ ﻗﺮار دادن و ﻣﻘﺎیﺴﻪ ﻣﺪاوم ﻃﯽ 3 ﻣﺮﺣﻠﻪ ﮐﺪﮔﺬاری ﺑﺎز، ﮐﺪﮔﺬاری ﻣﺤﻮری و ﮐﺪﮔﺬاری اﻧﺘﺨﺎﺑﯽ اﻗﺪام ﺑﻪ ﮐﺪﮔﺬاری شد. ﺳﭙﺲ ﮐﺪها ﺑﺎزﺧﻮاﻧﯽ ﺷﺪ ﺗﺎ ﺑﺮ اﺳﺎس ﺗﺸﺎﺑﻪ ﻣﻌﻨﺎیﯽ در زیﺮﻃﺒﻘﺎت و ﻃﺒﻘﺎت اﺻﻠﯽ ﺟﺎیﮕﺰیﻦ ﺷﻮﻧﺪ و درﻧﻬﺎیﺖ، پژوهشگر و ﻣﺸﺎرﮐﺖﮐﻨﻨﺪﮔﺎن ﺑﻪ اﺷﺘﺮاک ﻣﻌﻨﺎیﯽ درﺑﺎره ﻃﺒﻘﺎت رﺳﯿﺪند. در فرایند آنالیز، کدها در حقیقت بازگوکننده این هستند که کدام داده‌ها می‌توانند در قالب و الگوهای مشابه قرار گیرند. سپس کدهای ایجاد‌شده همراه با واحدهای معنا به برنامه اکسل منتقل شدند تا فرایند آنالیز و گروه‌بندی داده‌ها در طبقات تسهیل شود. در فرایند طبقه‌بندی، تم‌ها و طبقات شناسایی می‌شوند. به مجرد اینکه طبقات برقرار شد، گردآوری آنالیز و نوشتن جزئیات فرایند آغاز شد. برای ﺗﻌﯿﯿﻦ ﺻﺤﺖ داده‌ها از ﻣﻌﯿﺎرهای ﻣﻘﺒﻮﻟﯿﺖ، ﻗﺎﺑﻠﯿﺖ اﻋﺘﻤﺎد، ﺗﺄیﯿﺪﭘﺬیﺮی و اﻧﺘﻘﺎلﭘﺬیﺮی اﺳﺘﻔﺎده ﺷﺪ [27, 28].
یافته‌ها
در ابتدا به ویژگی‌های جمعیت‌شناختی مشارکتکنندگان در مطالعه پرداخته می‌شود. در بخش بعدی به تحلیل محتوای کیفی به‌دست‌آمده از مصاحبه پرداخته خواهد شد. میانگین سن مصاحبه‌شوندگان سالمند 7/88±71/47 سال بود که شامل 9 مرد (39 درصد) و 14 زن (61 درصد) بودند (جدول شماره 1).
یکی از اعضای خانواده 5 سالمند هم در این مطالعه شرکت داشتند که شامل 2 زن و 3 مرد بودند. از این گروه، 4 مورد فرزند و 1 مورد نوه سالمند بوده‌اند که میانگین سنی این افراد 9/54±37 سال و سطح تحصیلات‌شان از دیپلم تا کارشناسی بود. 50 درصد مصاحبه‌شوندگان شاغل در مراکز بهداشتی، پزشک خانواده و 50 درصد مراقبین سلامت بودند (جدول شماره 2).
پس از جمع‌آوری و تجزیه‌و‌تحلیل داده‌های حاصل از مصاحبه‌ها، دسته‌بندی کدهای موجود در هر طبقه و ایجاد زیرطبقات انجام شد. حاصل تجزیه‌و‌تحلیل داده‌های به‌دست‌آمده، 420 کد از طرف سالمندان و 380 کد از طرف کارکنان مراکز بوده است. بر اساس هم‌پوشانی، کدهای فوق ادغام شدند و 72 کد باقی ماندند. سپس دسته‌بندی اولیه‌ای از کدها با مقایسه مداوم کدها و داده‌های خام براساس تشابه/تفاوت انجام شد. کدهای به‌دست‌آمده در 5 طبقه و 12 زیر‌طبقه قرار گرفتند که در جدول شماره 3 آورده شده است که عبارت‌اند از: عوامل ساختاری، مسائل رفتاری، حمایت اجتماعی، مشخصه‌های آموزشی و ویژگی‌های عملکردی.
عوامل ساختاری: یکی از طبقات بسیار مهم، چالش‌های مرتبط با عوامل ساختاری بود که به 3 زیر‌طبقه: ساختمانی، امکانات/تسهیلات و تجهیزات تقسیم‌بندی شد. یکی از زیرطبقات استخراج‌شده لزوم دوستدار سالمند بودن ساختار ساختمانی مرکز بهداشتی اولیه بود. داشتن پارکینگ مناسب برای مراجعین، همکف بودن ساختمان یا داشتن آسانسور در صورت وجود پله، وجود سرویس بهداشتی برای مراجعین، وجود نرده مناسب در 2 طرف پله، خروجی‌های اضطراری قابل شناسایی و دسترسی، پارکینگ اختصاصی برای افراد دارای ناتوانی و معلولیت/افراد سالمند در مجاورت ورودی اصلی از ضرورت‌هایی بود که توسط مشارکتکنندگان عنوان شد.
مراقبان سلامت و پزشک عنوان کردند: «بعضی از سالمندا نمی‌تونن این همه پله رو بیان بالا یا ویلچر دارن، اما اینجا رمپ نداره. سخته. پس من خودم می‌رم تو حیاط ویزیتش می‌کنم.» یا پزشک دیگری می‌گوید: «اینجا فقط دوسه تا پله داریم، اما همینو به خاطر نداشتن نرده، بعضی‌ها به سختی بالا میان.» یا یک مراقب سلامت می‌گوید: «ما واسه ماشین خودمون پارکینگ کافی نداریم چه برسه مراجعه‌کننده.» یکی دیگر از زیرطبقات استخراج‌شده، امکانات مرکز بود. سالمندان و پرسنل معتقد بودند که سالمندان به دلیل بیماری‌های متعدد وابسته به دارو یا آزمایشگاه هستند، مشارکتکنندگان سالمند می‌گفتند: «کاش داروخونه و آزمایشگاه هم همین جا داشت که نسخه به دست اینجا و اونجا نریم.»
یا دیگری می‌گفت: «وقتی دکتر آزمایش می‌نویسه غصم می‌گیره تا بخوام برم آزمایشگاه.» مراقبین سلامت عنوان کردند: «ما خدمات جدایی به سالمندان نمی‌دیم و امکانات ویژه‌ای براشون نداریم.» زیر‌طبقه سوم تجهیزات مرکز بود. از آنجا که سالمندان معمولاً دچار مشکلات اسکلتی‌عضلانی هستند و دردهای مزمنی را تجربه می‌کنند، وجود صندلی‌های کافی و مناسب (ارگونومیک) در مراکز بهداشتی ضروری به نظر می‌رسد. مراقبان سلامت می‌گویند: «دوره کرونا سالمند و بیمار توی سالن کنار هم بودند. باید فضای جداگانه‌ای براشون در نظر گرفته بشه.» همچنین وجود ویلچر برای سالمند ناتوان، آبخوری در سالن انتظار، وجود تلفن عمومی در نزدیکی ورودی یا سالن انتظار، وجود حمل‌و‌نقل عمومی و به ویژه وجود تجهیزات کافی و سالم برای خدمات مراقبت‌های ادغام یافته سالمندی از ضروریات مهم عنوان شد.
عوامل رفتاری: طبقه دیگر چالش‌های رفتاری و ارتباطی بود که سالمندان و کارکنان با آن دست به گریبان بودند با 3 زیر‌طبقه کارکنان/ارائه‌دهندگان خدمت (مراقبین سلامت و پزشکان)، ارتباطات/تعاملات و سالمندان. گاهی موانع رفتاری موجب ایجاد اختلال در روند آموزش و درمان سالمند می‌شود. در زیر‌طبقه کارکنان، سالمندی می‌گوید: «اصلاً گوش نمی‌ده من چی می‌گم. وقتی حرف می‌زنم نگاهم نمی‌کنه، فقط سریع نسخه می‌نویسه.» یا سالمند دیگری اعتراض داشت: «آن‌قدر بی‌توجهه که داروهای منو اشتباهی نوشت. وقتی داروخانه رفتم فهمیدم.» که قطعاً این موارد باعث کاهش اعتماد نسبت به پزشک خواهد شد. موانع ارتباطی بین سالمند و مراقب سلامت یا پزشک خانواده یکی از زیر‌طبقه‌های مهم به دست آمده بود. قطعاً ارتباط درست و انتقال پیام وقتی به درستی انجام پذیرد، موجب شناخت مشکل و برطرف کردن آن می‌شود.
پزشکی عنوان کرد: «من سالمندی دارم که ناشنواست و بیشتر تنها می‌آید. من با لب‌خوانی تقریباً متوجه می‌شوم که چه مشکلی دارد و به همسرش گفته‌ام اگر مشکل جدیدی برایش ایجاد شد در یک برگه کاغذ برایم یادداشت کند.» یا پزشکانی ابراز کردند: «گاهی سالمند اختلال شناختی دارد و درک کاملی از مطالبی که عنوان می‌کنیم، ندارد و ممکنه مجبور شوم چند بار برایش توضیح دهم و بهتر است که حتماً با همراه مراجعه داشته باشند.» سالمندان ممکن است به مراقبت‌های دوره‌ای اعتقادی نداشته باشند یا به محض ایجاد مشکل به پزشک متخصص مراجعه کنند.
پزشکان و مراقبین عنوان کردند: «سالمند دست به خوددرمانی می‌زنه، دُز دارو را کم یا زیاد می‌کنه، داروهای گیاهی مصرف می‌کنه.» پزشکی عنوان کرد: «هر بار که برای مراقبت می‌آیند، دوست دارند نسخه نوشته شود یا فقط وقتی مریض می‌شوند، مراجعه دارند.» مراقب سلامت و پزشک عنوان کردند: «خیلی دوست دارند دارو سریع اثر کند، در صورتی که مشکلات و بیماری‌های دوره سالمندی پیچیده است. گاهی نیاز به صبر و تحمل دارد.»
مشخصه‌های آموزشی: طبقه سوم استخراج‌شده از مطالعه حاضر موضوع پراهمیت آموزش با 2 زیر‌طبقه برای کارکنان/ارائه‌دهندگان خدمت و برای سالمندان بوده است. آموزش، فرصتی اساسی برای گسترش دانش افراد است. می‌توان پیشرفت بشر را حاصل یادگیری از آموزش، فهم دانش نهفته در آن و در مرحله آخر به‌کارگیری آن دانش و آموزش آموخته‌شده دانست. کاستی‌های زیادی از طرف هر 2 گروه در این زمینه عنوان شد.
مراقبین سلامت و پزشکان شرکت‌کننده در مطالعه عنوان کردند: «دوره‌های بازآموزی به دلیل کرونا کمتر تشکیل می‌شود و به صورت مجازی است و متأسفانه تأکید زیادی بر کمیت مراقبت‌ها وجود دارد و نه کیفیت اجرا.» دوره‌های آموزش مداوم باید بر نحوه اجرا متمرکز باشد و پایش‌هایی برای نحوه درست کار انجام شود. تقریباً همه مصاحبه‌شوندگان ابراز کردند: «متأسفانه پایش می‌شیم، اما همش صرفاً آمار مهمه.» پزشکی عنوان کرد: «فقط کمیت کافی نیست، چون ممکنه یک پزشک بدون دیدن بیمار همین‌طوری سامانه سیب را براش پر کنه.» یا مراقب سلامتی عنوان کرد: «قبلاً عملکرد بهداشت بهتر بود. وظایف مشخص و محدودی داشت. کاش تعداد بسته‌ها کمتر و کیفیت بالاتر بود.»
پزشکی عنوان کرد: «به نظرم استاندارد برای ارزیابی سالمند وجود داره، اما به‌روز‌رسانی راهنما‌ها دیر اتفاق می‌افته و این در غربالگری بیماری‌ها اختلال ایجاد می‌کنه.» سالمندی عنوان کرد: «با این برنامه با این اسم آشنا نیستم، اما هر چند وقت یک‌بار برای دریافت مراقبت وزن و فشار سر می‌زنم». نوه یک سالمند گفت: «کاش کلاس‌های آموزشی درباره بیماری‌های شایع سالمندی و نحوه مراقبت برای ما برگزار می‌شد که بدونیم در شرایط مختلف براشون چه کار کنیم.»
حمایت اجتماعی: با 3 زیر‌طبقه مالی/اقتصادی، ارتباطات اجتماعی، خدمات داوطلبانه پدیدار شد. در تحلیل روابط اجتماعی، هر رابطه‌ای که با فردی غیر از خودمان برقرار می‌کنیم، به عنوان یک رابطه اجتماعی بررسی می‌شود. مشکلات اقتصادی در جامعه موجب افزایش قیمت داروها و هزینه‌های تشخیص و درمان و شدت است، به ویژه برای سالمندانی که درآمد زیادی ندارند، از بیماری‌های مزمن هم‌زمان رنج می‌برند و نیاز به داروهای تخصصی و با‌کیفیت دارند.
مراقبین سلامت و پزشکان عنوان کردند: «پزشک خانواده قبلاً هزینه ویزیت نمی‌گرفت، اما الآن یک مبلغی دریافت می‌شه و گاهی پیش می‌آد سالمند همین هزینه را نداشته باشه که ما ازش دریافت نمی‌کنیم، اما در بخش دارو هزینه‌ها زیاده و پیش می‌آد که سالمند یا همراهش می‌گن ما نمی‌تونیم این دارو را بگیریم اگر ممکنه یه جایگزین ارزون‌تر نسخه کنید.» وجود سازوکار‌های حمایت دولتی و سازمان‌های مردم‌نهاد در هر 2 زیر‌طبقه برای سالمندان بی‌بضاعت و کم‌بضاعت و ایجاد ایجاد طرح‌های حمایتی از قبیل: خدمات دندان‌پزشکی، تهیه سمعک و عینک برای این قشر آسیب‌پذیر ضرورتی انکار‌ناپذیر است. وجود سازمان‌های مردم‌نهاد و خیریه‌ها و داوطلبین حمایت‌های اجتماعی نیز می‌تواند در راستای حمایت از سالمندان ناتوان و کم‌توان مؤثر باشد. یک مراقب سلامت می‌گفت: «هر کسی که تخصصی داره، می‌تونه بخشی از مشکل سالمندان را حل کنه. سالمند که فقط مشکل بهداشتی نداره.»
چالش‌های عملکردی: طبقه آخر با 2 زیر‌طبقه مهم خدماتی و انگیزشی شناخته شد. در بخش خدمات ضروری یک مرکز بهداشت برای سالمندان کدهای زیادی، از قبیل ضرورت ارجاع درست به سطح بالاتر، ضرورت افزایش زمان مشاوره، ضرورت ویزیت در منزل برای سالمندان ناتوان و ضرورت تسریع در فرایند پذیرش، ضرورت بیماریابی مناسب و همچنین ضرورت اولویت دادن بهداشت بر درمان استخراج شد. یک مراقب سلامت عنوان می‌کند: «سیستم ارجاع به طور کامل فعال نیست و از پزشک به متخصص انجام نمی‌شود.» سالمندان مشارکت‌کننده و خانواده‌های آن‌ها بر لزوم وجود پزشکان متخصص در مراکز بهداشتی حداقل برای چند روز در هفته تأکید داشتند.
سالمندی می‌گفت: «داروهای ما و بیماری‌هامون زیاده و تخصصی. چقدر خوبه که این مراکز که در کل شهر پراکنده هستند و دسترسی به آن‌ها آسون‌تر هست و برای بیماری‌هایی مثل قلب و غدد که بین سالمندان شایع‌تره، متخصص داشته باشن.» انجام بیشترین خدمات در یک بار مراقبت نکته بسیار مهم دیگری بود که یکی از پزشکان به آن تأکید کرد: «بسیاری از سالمندان ناتوان و کم‌حوصله هستند یا کسی را ندارند که آن‌ها را همراهی کند؛ بنابراین بهترین کار این است که مجموعه‌ای از مراقبت در یک ویزیت انجام شود.» زیر‌طبقه دیگری که از کدهای استخراج‌شده از مصاحبه‌ها ایجاد شد، مسائل انگیزشی تأثیر‌گذار بر عملکرد کارکنان و سالمندان بود.
همه پزشکان و مراقبین سلامت ابراز کردند: «هیچ پاداشی، چه مادی چه معنوی در نظر گرفته نمی‌شود. ماییم و وجدان‌مان. فکر می‌کنم پدر و مادر خودم هستند. همه سعی‌ام را می‌کنم که راضی باشند.» یا یک مراقب سلامت عنوان کرد: «وقتی خودم یک اداره‌ای می‌رم و دوست دارم با احترام با من برخورد بشه، در قبال دیگران هم کارم را درست انجام می‌دم.» مراقبین سلامت زیادی عنوان کردند دادن مکمل به سالمندان، آن‌ها را ترغیب می‌کند تا دوباره بیایند یا مراقب سلامت دیگری می‌گوید: «وقتی یک ورق ویتامین دی بهشون می‌دی، انگار دنیا را بهشون دادی. خوشحال بر‌می‌گردن خونه.» پزشکی عنوان کرد: «سالمند دوست داره وقتی می‌ره خونه یه چیزی دستش بگیره و بره.» همچنین سالمندی عنوان کرد: «همیشه می‌گن مکمل نداریم. خوب من خودم فشار‌سنج دیجیتال دارم. برای چی بیام اینجا مزاحم‌شون بشم.» مشارکت‌کننده‌های سالمند مهم‌ترین عامل انگیزشی در تکرار دفعات مراجعات را روی خوش پرسنل، مکمل‌یاری و امکانات کافی در مراکز ذکر کردند.
بحث
از آنجا که مراقبت‌های اولیه اولین رابط اصلی خدمات بهداشتی فرد سالمند در جهت حفظ و ارتقای سلامت او است، ارزیابی مناسب بودن نحوه ارائه خدمات برای این گروه جمعیتی که از آسیب‌پذیرترین قشر جامعه هستند، از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. در این راستا برخورداری از مراکز بهداشتی و درمانی دوستدار سالمند بسیار حائز اهمیت جلوه می‌کند.
بر اساس رهنمودهای سازمان بهداشت جهانی در تولکیت استفاده‌شده برای مراقبت‌های بهداشتی دوستدار سالمند برخورداری از حوزه‌های ذیل لازم دیده شده است که این ابعاد در طبقات پدیدار شده این مطالعه کیفی نیز مشهود هستند: ساختار مرکز بهداشت و طراحی جهان‌شمول (طبقه عوامل ساختاری)، وضعیت عملکردی سیستم به لحاظ پروتکل غربالگری، سیستم اطلاع‌رسانی/مشاوره‌ای/آموزشی، نوبت‌دهی سالمند، سیستم ارجاع و نیز پروتکل معاینات و مشاوره سالمند (طبقات مسائل رفتاری و مشخصه‌های آموزشی) و همچنین نحوه مدیریت مراقبت‌های بهداشتی مبتنی بر جامعه و صلاحیت مراقبین و مدیران سلامت (طبقات حمایت اجتماعی و چالش‌های عملکردی).
در مطالعه حاضر، مؤلفه‌های مربوط به عوامل ساختاری با 3 زیر‌طبقه ساختمانی، امکانات/تسهیلات و تجهیزات پدیدار شد. در این مطالعه یکی از عوامل بازدارنده مراقبت سالمندی سالم، نبودِ تجهیزات و ساختار فیزیکی مناسب برای ارائه مراقبت از سالمندان بود. وجود فضای فیزیکی مناسب با ایجاد دید مثبت در دریافت‌کنندگان و ارائه‌دهندگان خدمات می‌تواند نقش مؤثری در ارتقای کیفیت خدمات داشته باشد [29].
مطالعات نشان می‌دهد فقدان شرایط مناسب در محیط‌های مراقبتی می‌تواند موجب تشدید استرس، افزایش احتمال حوادث، ازجمله سقوط، کاهش تحرک و کاهش استقلال در سالمندان شود [30]. از این رو، متخصصان معتقدند خدمات سالمندان باید با رعایت ملاحظاتی برای آنان مانند حفظ استقلال و امکان تحرک، تأمین احترام و حق مشارکت در تصمیم‌گیری‌ها و همچنین متناسب‌سازی محیط فیزیکی به اقتضای توانایی‌ها و محدودیت‌های آنان باشد [31]. مطالعه صافی و همکاران بر این امر صحه گذاشته است که بیشترین شکاف کیفیت ارائه خدمات مربوط به فضای فیزیکی است [32].
نتایج مطالعه معتقد و همکاران نیز تأیید کرده است که در مراکز بهداشتی و درمانی واقع در غرب تهران، شکاف کیفیت در همه ابعاد 5 گانه پرسش‌نامه سروکووال (سنجش انتظارات و واقعیات موجود سازمان ارائه‌دهنده خدمت از دیدگاه مراجعه‌کنندگان) وجود دارد که بیانگر اختلاف معنادار بین ادراکات و انتظارات بیماران از کیفیت خدمات بهداشتی در ابعاد ملموسات، قابلیت اطمینان، پاسخگویی ارائه‌کنندگان خدمت، تضمین خدمت، همدلی و دسترسی به مراقبت و واقعیات بوده است [33].
نتایج مطالعه الهمدان و همکاران در عربستان نیز در بسیاری از موارد با نتایج مطالعه حاضر همسو بود و مواردی از کمبود عوامل دسترسی آسان سالمند، مانند حمل‌و‌نقل عمومی، محدودیت‌های پارکینگ، پله‌ها، رمپ‌ها و پله‌های داخلی و عدم وجود نرده مشاهده شد [7]. مطالعه جین وو و همکاران نیز بیانگر نیاز مبرم به تغییر ساختاری و عملکردی بخش مراقبت‌های اولیه به خصوص در حوزه‌های حمل‌و‌نقل به مراکز خدماتی، علائم و تسهیلات کلینیکی، محیط فیزیکی، ازجمله مکان مناسب برای نشستن و فضای انتظار، روند مشاوره، هزینه‌های کلینیک، خدمات ارتباطی با جامعه، سیستم ارجاع، آموزش بهداشت، مدیریت دارو، استاندارد مراقبت از سالمندان، سیستم بازخورد و مهارت‌های ارتباطی کارکنان مراقبت‌های بهداشتی بوده است [18]؛ بنابراین توجه هرچه بیشتر به امکانات محیطی و فیزیکی مناسب سالمندان باید در اولویت قرار گیرد [34].
طبقه دوم به‌دست‌آمده، مسائل رفتاری بود که در روند مراقبت‌های اولیه بهداشتی چالش ایجاد کرده و مانع رضایت‌مندی سالمندان از مراقبت دریافتی و تداوم مراجعات می‌شد. رضایت‌مندی مفهومی است که امروزه در مراقبت‌های پزشکی اهمیت ویژه‌ای یافته است. به طور خلاصه، این مشتریان تا چه حد باور دارند که خواسته‌های‌شان برآورده می‌شود، تنها خط‌مشی کارآمد برای تضمین بقای هر سازمان است [35]. باید توجه داشت که مهارت‌های ارتباطی پزشکان با بیماران سالمند در تشخیص، درمان و پیشگیری از بیماری‌ها بسیار مؤثر است، در حالی که کمابیش شکاف‌هایی در مراکز کشور مشاهده می‌شود. رضایی و همکاران گزارش کرده‌اند افراد مسن‌تر و با‌سوادتر توقع مهارت ارتباطی بیشتری از ارائه‌دهندگان خدمت دارند. پزشکان زن از پزشکان مرد و پزشکان عمومی از پزشکان متخصص مهارت ارتباطی بهتری دارند. تنها 65 درصد پزشکان نسبت به ضرورت آموزش و کاربرد مهارت‌های ارتباطی نگرش مثبت دارند [36].
اعتماد نداشتن بیماران به پزشک، موجب عدم تبعیت از دستورات پزشک و متحمل شدن هزینه‌های سنگین برای بیمار و نظام سلامت می‌شود؛ بنابراین اتخاذ تدابیری برای ارتقای مهارت‌های ارتباطی پزشکان و جلب اعتماد بیماران ضروری به نظر می‌رسد. مؤلفه دیگر در این طبقه، ملزم کردن پزشک به تجویز دارو در هر بار ملاقات بود. تجویز منطقی دارو و گام نهادن به سوی جامعه‌ای با مصرف مناسب، بی‌خطر و کارآمد دارو، از محورهای اصلی توصیه‌های سازمان بهداشت جهانی است [37].
این در حالی است که افتخاری و همکاران گزارش کرده‌اند میانگین تعداد اقلام تجویزی به ازای هر نسخه در واحدهای مجری برنامه پزشک خانواده نسبت به هدف‌گذاری کشوری برنامه پزشک خانواده و استاندارد جهانی بالاتر بوده است [38] که ممکن است یکی از دلایل آن نگرش سالمندان به لزوم دریافت دارو در هر ویزیت باشد. مؤلفه‌هایی مثل زمان ملاقات، نوبت‌دهی آسان و آشنایی با زبان بیمار نیز تسهیل‌کننده مراجعات معرفی شدند. آقا‌باقری و همکاران گزارش کرده‌اند بین رضایت از زمان‌بندی قرار ملاقات و زمان انتظار، پخش شدن قرار ملاقات‌ها، انجام قرار ملاقات در زمان دقیق، انتخاب درمانگر و در نظر گرفتن ترجیحات، همبستگی معنادار مثبتی وجود دارد [39].
یکی دیگر از مؤلفه‌های رفتاری، خوددرمانی سالمندان بود. گسترش روزافزون داروهای قابل‌دسترس اعم از داروهای بدون نسخه یا با نسخه باعث شده است که بیشتر سالمندان نسبت به گذشته داروهای بیشتری مصرف کنند. این در حالی است که از معایب خوددرمانی می‌توان به تشخیص اشتباه بیماری، مصرف دارو با دُزهای بیشتر و نیز مدت زمان طولانی مصرف، اثرات متقابل داروها و بیش‌دارویی اشاره کرد [40] که نیازمند بازبینی جدی است.
طبقه سوم یافته‌های مطالعه حاضر در‌برگیرنده چالش‌های آموزشی سالمندان و ارائه‌دهندگان خدمت بوده است. سـهم عمـده‌ای از مـشکلات مراقبـت سالمندان با دریافت آموزش ناکافی آنان مرتبط است [41]. این در حالی است که مهم‌ترین کلید دستیابی و تداوم رفتارهای ارتقا‌دهنده سلامت افزایش آگاهی و تغییر نگرش و باور افراد نسبت به آن رفتار است که در سالمندان به شکل پر‌رنگ‌تری مطرح است، چرا‌که بیشتر آنان دانش پایه‌ای در زمینه مفاهیم سلامت ندارند. در‌واقع، آموزش ازجمله مؤثرترین آزمایشاتی اسـت که در تمام سطوح پیشگیری بدان پرداخته می‌شود. مطالعات مختلفی درباره تأثیر به‌کارگیری آمـوزش در بیماران سالمند انجام شده و تأثیر آموزش بر رفتارها و برآیندهای آنان تصویر شده است [42، 43].
البتـه چنین آموزشی بایـد مبتنـی بـر کـسب آگـاهی و شـناخت دقیق نیازهـای آموزشـی سالمندان باشـد. نکته حائز اهمیت پدیدارشده دیگر در مطالعه حاضر، کمبود محسوس آموزش و مهارت‌آموزی پرسنل مراقبت‌کننده سالمند در حیطه‌های مختلف بوده است. امروزه بسیاری از کشورها در جست‌وجوی آموزشهای مؤثرتر برای کاستن هزینه‌های سیستم‌های بهداشتی و درمانی و پر کردن شکاف میان علم و عمل هستند. طی چند دهه گذشته، آموزش مداوم جامعه پزشکی برای ارتقای سلامت جامعه توسط بیشتر کشورها به کار گرفته شده است [44, 45].
شناسایی اولویت‌های آموزشی در سطوح مختلف می‌تواند موجب بهبود سطح کیفیت آموزش پزشکی و بهداشت و درنتیجه کارایی و اثربخشی هرچه سریع‌تر سیستم سلامت شود. این امر بخشی از سیاست دولت برای توسعه آموزش مداوم پزشکی است [46, 47].
طبقه چهارم، چالش درک حمایت اجتماعی دریافت‌شده با 3 زیر‌طبقه حمایت مالی، ارتباطات اجتماعی و خدمات داوطلبانه بوده است. یکی از عوامل مهم تعیین‌کننده سلامت افراد، سلامت اجتماعی است که به اهمیت بُعد اجتماعی انسان اشاره دارد و در سال‌های اخیر توجه ویژه‌ای را جلب کرده است [48].
حمایت‌های اجتماعی، خدماتی هستند که به نیازهای روانی، اجتماعی و عملکردی می‌پردازند .حتی مستقل‌ترین افراد نیز خواهان دریافت حمایت‌های اجتماعی هستند، اما این امر در ارتباط با برآوردن نیازهای سالمندانی که وابسته به دریافت کمک از دیگران هستند به شکل بارزتری نمود پیدا می‌کند [49]. حمایت اجتماعی، عامل مهمی در سالمندی موفقیت‌آمیز بوده و به طور سنتی به عنوان حمایت از طرف خانواده، دوستان و آشنایان در نظر گرفته شده است [50].
حمایت اجتماعی، شبکه‌ای از ارتباطات است که رفاقت، همکاری و تقویت احساسی را فراهم می‌آورد که علاوه بر تسهیل رفتارهای ارتقای سلامت موجب کاهش حوادث تنش‌زای زندگی و تسریع نیل به اهداف شخصی می‌شوند [51]. در این رویکرد، تمرکز بر کیفیت روابط است [52]. یافته‌های نیک‌بخش بیانگر آن بوده است که حتی اگر سالمندان از نظر مادی بی‌نیاز باشند، نباید نیاز به محبت و توجه به ایشان را نادیده گرفت [53]. حسینی و همکاران نیز کاملاً همسو با مطالعه حاضر اعلان داشتند که بین ابعاد حمایت اجتماعی، بُعد عاطفی بیشترین تأثیر را بر سلامت عمومی سالمندان دارد، اما باید توجه کرد که سالمندان در کنار نیازهای عاطفی به حمایت‌های خدماتی، مالی و مشورتی هم نیازمندند که در راهنمای سازمان بهداشت جهانی مد نظر قرار داده شده است [54].
در طبقه پایانی با عنوان چالش‌های عملکردی 2 زیر‌طبقه خدماتی و انگیزشی پدیدار شده است. سلامت برای همه افراد یک هدف واحد نیست، بلکه تولید سلامت به این معناست که مردم باید خدمات بهداشتی درمانی را در اختیار داشته باشند و امکانات بهتری برای افزایش طول عمر آن‌ها فراهم شود [55]. برنامه‌ریزان و سیاست‌گذاران حوزه نظام سلامت باید توجه داشته باشند که ارائه مراقبت سلامت در مراکز بهداشتی درمانی سطوح اولیه از نظر اقتصادی بسیار اثر‌بخش‌تر و کارآمدتر از مراقبت ارائه‌شده در بیمارستان‌ها‌ست [56].
مراکز بهداشتی و درمانی، وظایف ارائه مراقبت پیشگیرانه و درمانی جامع و قابل دسترس برای دستیابی به متداول‌ترین نیازهای بهداشتی جامعه را به عهده دارند [57]. یکی از چالش‌های مهم مرتبط با سالمندی جمعیت در دنیا، موضوع تهیه و تأمین خدمات سلامت برای سالمندان و تأمین مخارج بهداشتی و درمانی است. افزایش نسبت سالمندان با افزایش تقاضا برای دریافت خدمات سلامت همراه است [58]. برآورد شده است که هزینه فراهم کردن خدمات سلامت برای افراد سالمند، 3 تا 5 برابر این هزینه‌ها برای افراد جوان‌تر است [59، 60].
اکنون مطالعات متعددی روی بهره‌مندی از خدمات سلامت در کشور انجام شده است، اما یا در گروه سنی سالمندان نبوده است یا بدون توجه به نوع آن (بستری و سرپایی) بررسی شده یا در سطح کشور نبوده، بلکه در گروه‌های محدود و در سطح بعضی شهرستان‌ها انجام شده است [61, 62].
در مطالعه تاجور و همکاران، مهم‌ترین علل مراجعه نکردن سالمندان هزینه زیاد خدمات، خوددرمانی و نداشتن بیمه بیان شده است و کمترین رضایت آنان از میزان هزینه خدمات سرپایی بوده است [63] که همگی تأیید‌کننده نتایج مطالعه حاضر است؛ بنابراین برنامه‌ریزی نحوه ارائه خدمات سلامت بر پایه بهره‌مندی مکفی سالمندان لازم به نظر می‌رسد [64].
زیر‌طبقه دیگر در بحث عملکرد مورد انتظار از مراکز بهداشتی و درمانی پدیده انگیزش بوده است. انگیزه، عاملی است که موجود زنده را به فعالیت وادار می‌کند و فعالیت او را در جهتـی سـوق مـی‌دهـد. بهادری و همکاران در بررسی الگوی انگیزشی کارکنان بهداشت و درمان به این نتیجه رسیدند که بین ابعاد الگوی نهایی انگیزش در بُعد عوامل بهداشتی حقوق و شرایط کاری دارای بیشترین میزان تأثیر بوده‌اند و بین عوامل انگیزشی ماهیت مسئولیت‌ها و وظایف بیشترین وزن رگرسیونی را داشته است، بنابراین توصیه کردند برای ایجاد انگیزش به وضعیت حقوقی و نوع وظایف و مسئولیت‌ها توجه ویژه‌ای انجام شود [65].
دوگانی و همکاران نیز در بررسی سیستماتیک علل فرسایش شغلی کارکنان خط مقدم مراقبت‌های اولیه بهداشتی در کشورهای در حال توسعه اعلام کرده‌اند ارائه مراقبت‌های اولیه بهداشتی نیازمند کارکنانی باانگیزه و ماهر است، اما این در حالی است که بسیاری از آنان با فرسایش شغلی دست به گریبان هستند. مهم‌ترین حیطه‌های فرسایش شغلی میان پزشکان، مراقبین سلامت و پرستاران در بیش از 6 هزار مقاله‌ای که بررسی شد، فرسـودگی عـاطفی، پدیده‌های شخصیت‌زدایی و فقدان دستاوردهای فردی بودند. استرس شغلی بیشتر، حجم کاری بالاتر و دریافت نکردن حمایت اجتماعی مناسب از محل کار و عدم امنیت شغلی موجب فرسایش شغلی بالاتری می‌شود [66].
انگیزش را می‌توان نیرویی پیش‌برنده در انجام امور به شمار آورد. انگیزه زمانی به وجود می‌آید که در کارکنان احساس امنیت و ثبات شغلی، مشارکت و همچنین شادابی و نشاط وجود داشته باشد؛ بنابراین ضرورت داشتن عملکردی برانگیزاننده توسط دست‌اندرکاران بهداشت و درمان بسیار ضروری به نظر می‌رسد.
از محدودیت‌های مطالعه می‌توان به تشابهات قومی، فرهنگی و جغرافیایی و اجتماعی افراد شرکت‌کننده در این پژوهش اشاره کرد. افراد با پیشینه قومی، موقعیت جغرافیایی و اجتماعی متفاوت، احتمالاً نگرش‌ها و مطالبات متفاوتی نسبت به موانع مورد مطالعه در پژوهش خواهند داشت. پیشنهاداتی که جهت دست یافتن به اهداف این پژوهش ارائه می‌شود، عبارت‌اند از:
1. کارگروهی متخصص و صاحب‌نظر برای تدوین، بازنگری و نظارت بر اجرای قوانین و مقررات لازم درباره متناسب‌سازی ساختاری و عملکردی و با عنایت به مؤلفه‌های مورد نظر تشکیل شود.
2. با توجه به اینکه پروژه‌های مناسب‌سازی ساختاری و عملکردی نیاز به سرمایه‌گذاری عظیم دارد، لازم است با برنامه‌ریزی و سازمان‌دهی مناسب، مدیریت شود.
3. مناسب‌سازی به شکل خرد و کلان مدیریت شود. در شکل کلان آن طراحی ساختمانهای جدید در دستورکار طراحان قرار گیرد و به لحاظ عملکردی نیز خدمات مورد نیاز سالمندان بازبینی و اصلاح شود. در شکل خرد آن به اصلاح ساختمانهای موجود پرداخته و پایش‌های درستی درباره نحوه خدمت‌رسانی به سالمندان انجام شود.
نتیجه‌گیری نهایی
آینده سالمندی سالم با یک برنامه‌ریزی بهداشتی و سیاسی پیش می‌رود. چه قشر سالمند سالم و چه قشر سالمند آسیب‌پذیر یا آسیب‌دیده نیازهای ویژه بهداشتی و درمانی از پیشگیری گرفته تا توانبخشی و مراقبت‌های مناسب آخر زندگی را دارند که باید در اولویت دولت قرار گیرد. از آنجا که مراقبت‌های اولیه، اولین رابط اصلی خدمات بهداشتی فرد سالمند برای حفظ و ارتقای سلامت اوست، ارزیابی مناسب بودن نحوه ارائه خدمات برای این گروه جمعیتی که از آسیب‌پذیرترین قشر جامعه هستند، از اهمیت حیاتی و ویژه‌ای برخوردار است. در این راستا برخورداری از مراکز خدمات جامع سلامت دوستدار سالمند در راستای ارتقای سلامت همه‌جانبه سالمندان بسیار حائز اهمیت است.
همان‌گونه که از نتایج این پژوهش برمی‌آید عوامل ساختاری، مسائل رفتاری، مشخصه‌های آموزشی، حمایت اجتماعی و چالش‌های عملکردی از مهم‌ترین دل‌مشغولی‌‌های سالمندان و ارائه‌دهندگان خدمت به آنان در مراکز جامع سلامت بوده است. برنامه‌ریزی برای رفع مؤلفه‌های شناسایی‌شده ممکن است در شناسایی، اولویت‌بندی و انتخاب نوع آزمایشات برای سالمند‌دوست کردن مراکز بهداشتی اولیه مؤثر عمل کند.
امید است یافته‌های این پروژه و شکاف‌های یافت‌شده راهی برای متناسب‌سازی این مراکز و به‌کارگیری تدابیری برای ترمیم این شکاف‌ها باشد؛ بنابراین با توجه به اهمیت مطالعات در این زمینه و کمبود چنین مطالعاتی، نتایج این مطالعه می‌تواند زمینه‌ساز مطالعات آتی، تغییرات ساختاری و بهبود شرایط عملکردی مراکز بهداشتی شود.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این پژوهش در کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی بابل تأیید و با کد اخلاق MUBABOL.HRI.REC.1400.036 تصویب شد.
حامی مالی
حامی مالی این مطالعه، معاونت تحقیقات دانشگاه علوم‌پزشکی بابل بوده است.
مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در طراحی، اجرا و نگارش همه بخش‌های پژوهش حاضر مشارکت داشته‌اند.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
از تمام سالمندان عزیز و پرسنل محترمی که در انجام این مطالعه ما را یاری کردند، به ویژه سؤالات مصاحبه را با صبر و شکیبایی پاسخ دادند، سپاس‌گزاری و قدردانی می‌کنیم. علاوه بر این، از زحمات و همکاری مسئولین مربوطه در دانشگاه علوم‌پزشکی بابل نیز بسیار سپاس‌گزاریم که بی‌شک بدون حمایت‌های آنان انجام این مطالعه امکان‌پذیر نبود.
بهبود شرایط زندگی، افزایش طول عمر و امید زندگی موجب ظهور پدیده سالمندی در جوامع شده است که با وجود برکاتی که با خود به همراه دارد، یکی از مهم‌ترین چالش‌های اقتصادی، اجتماعی و بهداشتی، خصوصاً برای ارائه‌کنندگان خدمات بهداشتی و درمانی محسوب می‌شود [1]. افزایش نرخ سالمندی جمعیت یک پدیده مشترک در هر 2 جامعه توسعه یافته و در حال توسعه است [2، 3]. ایران نیز از این امر مستثنا نیست و مانند کشورهای دیگر در حال تغییر الگوی جمعیتی به سمت سالمند شدن است [4 ,5].
تغییرات پیش‌بینی‌ها حاکی از آن است که تا سال 2050 میلادی این گروه سنی به یکی از گروه‌های جمعیتی بزرگ جهان تبدیل خواهد شد [3]. این انتقال جمعیت‌شناختی ممکن است با افزایش هم‌زمان میزان بیماری‌های مزمن، چالش‌های روانی‌اجتماعی و سایر شرایط مرتبط با سالمندی نظیر زمین خوردن همراه شود [6, 7]. سالخوردگی جمعیت موجب افزایش تقاضا برای غربالگری و مدیریت بیماری‌های مزمن شده است. این در حالی است که بسیاری از جوامع آمادگی لازم برای رویارویی با این پیامدهای بهداشتی، اجتماعی و اقتصادی آن را ندارند [8].
در ایران متوسط کل هزینه بهداشت و درمان خانوارهای دارای سرپرست سالمند کشور همواره رو به افزایش بوده است. به طوری که سهم آن برای سالمندان بیش از 6 برابر افزایش یافته است که مشکل را دو چندان می‌کند [9]. در‌واقع، افراد سالمند نیازمند آن هستند که برای مشکلات سلامت خود از خدمات مراقبت عالی برخوردار شوند، در حالی که سیاست‌های ملی مراقبت‌های بهداشتی به اندازه کافی در راستای فراهم‌آوری خدمات برای حل این مشکلات نیست [10].
آینده سالمندی سالم با یک برنامه‌ریزی بهداشتی و سیاسی در تمام حیطه‌های مرتبط با سلامت پیش می‌رود. چه قشر سالمند سالم و چه قشر سالمند آسیب‌پذیر نیازهای ویژه‌ای دارند که باید در اولویت دولت‌ها قرار گیرند [11]. یکی از این نیازها برخورداری از محیط‌های دوستدار سالمند است. این ایده که محیط بر زندگی سالمندان تأثیر عمیقی دارد، در علم سالمند‌شناسی سابقه‌ای طولانی دارد [12].
بر اساس تعریف سازمان بهداشت جهانی، جامعه دوستدار سالمند، جامعه‌ای است که در آن «سیاست‌ها، خدمات، تنظیمات و ساختارها به گونه‌ای پشتیبانی می‌شوند که افراد را قادر می‌کند تا سالمندی فعالی داشته باشند» [13]. سازمان‌های بین‌المللی مطرح مانند سازمان ملل متحد نیز ایجاد یک محیط حمایتی برای افراد سالمند به صورت جوامع سالمند‌دوست را پیوسته تشویق کرده‌اند [14]. در حال حاضر، سیستم‌های بهداشتی بیشتر پاسخگوی نیازهای مقطعی هستند؛ بنابراین برای افزایش توانمندی عملکردی این گروه نیاز فوری به تغییر رویکرد به سمت مراقبت‌های بهداشتی جامع و یکپارچه احساس می‌شود تا فرد سالمند را قادر به حفظ توانایی‌های جسمی و ذهنی خود کرده و از هر گونه کاستی در این امور پیشگیری کند [15].
در این میان به عنوان اولین خط تماس با مراقبت‌های بهداشتی، خدمات مراقبت‌های اولیه قرار می‌گیرند که باید در دسترس و متناسب با نیازهای افراد سالمند ارائه شوند [13]. تخمین زده می‌شود که 80 درصد مراقبت‌های بهداشتی در مراکز خدمات مراقبت‌های اولیه ارائه می‌شود. مراقبت‌های بهداشتی اولیه، مراقبت‌های بهداشتی ضروری هستند که با هزینه‌هایی که جامعه و کشور قادر به تأمین آن هستند در دسترس افراد و خانواده‌ها قرار می‌گیرند [16, 17]. به گزارش سازمان بهداشت جهانی، علیرغم نقش حیاتی این مراکز در ارائه خدمات به سالمندان در دسترسی به این خدمات موانع متعددی وجود دارد. برای مثال، عدم دسترسی به حمل‌و‌نقل عمومی مطلوب، عدم ساختاربندی مناسب مراکز، پر هزینه بودن خدمات، ضرورت حضور در صف‌های طولانی برای ملاقات با پزشک، اشکال در تکمیل فرم‌های مورد نیاز، پرسنل بیش از حد خسته و با نگرش نامطلوب نسبت به سالمندی و غیره [15].
مطالعاتی که در دنیا در این زمینه انجام شده‌اند نیز مؤید شکاف موجود در این زمینه هستند، به طوری که مواردی نظیر کاستی در علائم و تسهیلات، روند مشاوره، سیستم ارجاع، آموزش بهداشت، مدیریت دارو، پیروی از استانداردهای مراقبت، سیستم بازخورد، مهارت های ارتباطی و بالینی کارکنان، خدمات مراقبت در منزل و حمایت‌های اجتماعی ناکافی و نیز هزینه‌های بالا از موارد مورد تأکید بوده و محققان بر ضرورت تغییر ساختار و عملکرد مراکز تأکید کرده‌اند. [7, 18, 19, 20, 21]
شواهد حاکی از آن است که در حال حاضر ایران با کمبودهای فیزیکی، انسانی و اطلاعاتی زیرساخت‌ها و منابع مورد نیاز برای ارائه مراقبت مناسب به سالمندان در تمام سطوح سیستم روبه‌رو است. در‌واقع، امکانات، منابع و زیرساخت‌ها پاسخگوی نیازهای متنوع افراد سالمند نیستند [4]. در شرایط مشابه، در بسیاری از کشورهای با درآمد متوسط، ساختار فعلی این جوامع تأمین‌کننده خدمات بهداشتی مورد نیاز سالمندان نیستند و بازنگری در این سیستم‌ها لازم به نظر می‌رسد [22, 23, 24, 25].
طراحی و اجرای مؤثر مرکز بهداشت دوستدار سالمند به تعهد سیاسی در سطح محلی و ملی نیازمند است. چنانچه خدمات این حوزه به نحو مطلوب ارائه شود، می‌تواند عامل مهمی در حفظ سلامت و استقلال سالمندان باشد. همان‌گونه که ذکر شد بیشترین موارد نگرانی که از سوی سالمندان و مراقبین آنان توسط سازمان بهداشت جهانی مطرح شده است، دسترسی آسان به خدمات سلامت، مراقبت‌های مطلوب و با‌کیفیت بوده است [13]؛ بنابراین سازمان بهداشت جهانی با طراحی و انتشار راهنمای مراکز بهداشتی دوستدار سالمند به معرفی مؤلفه‌های مورد نیاز پرداخته و کشورها را به رعایت این اصول در مراکز خدمات مراقبت‌های اولیه ترغیب کرده است [15].
نیاز به بهبود زیرساخت‌های مراقبت‌های بهداشتی در سطح اولیه، آموزش پرسنل بهداشتی و بهبود کیفیت خدمات مراقبت‌های بهداشتی برای سالمندان از اجزای لازم‌الاجرای این مراکز است. از این رو، بررسی وضعیت موجود ساختاری و عملکردی مراکز بهداشتی با تکیه بر ساختار پیشنهادی سازمان بهداشت جهانی و انجام مطالعاتی در راستای ارزیابی تطبیقی مراکز بهداشتی درمانی ارائه‌دهنده خدمات اولیه بهداشتی سالمندان و کیفیت خدمات ارائه‌شده به این گروه در مراکز اولیه بهداشتی بر پایه اصول مندرج در راهنمای مراکز خدمات اولیه بهداشتی سالمند‌دوست سازمان بهداشت جهانی ضروری به نظر می‌رسد [26].
این راهنما با بررسی متغیرهایی، ازجمله دسترسی سالمند به مراکز بهداشتی (حمل‌و‌نقل، پارکینگ، در ورودی، طراحی اتاق‌ها، آرایش صندلی‌ها، اندازه عرض در‌ها، دسترسی برای افراد ویلچری و غیره)، ارزیابی علائم و نشانه‌ها (تابلوهای راهنما، عناوین کارکنان و غیره)، ارزیابی خدمات بالینی و بهداشتی ارائه‌شده در این مراکز، همچنین ارائه مشاوره‌های بهداشتی و آموزش سبک زندگی به ارائه الگوی مناسبی برای خدمت‌رسانی به سالمندان می‌پردازد. ازجمله موارد دیگر تأکید‌شده در این راهنما، راهکارهای چگونگی سازمان‌دهی خدمات برای برخورداری از یک مرکز بهداشت سالمند‌دوست، نوبت‌دهی سالمند (فلوچارت و چک‌لیست نوبت‌دهی)، سیستم ارجاع بین مرکز بهداشت و بیمارستان، پروتکل معاینات و مشاوره سالمند با حفظ حریم شخصی سالمند، اصول طراحی جهان‌شمول و ملاحظات طراحی هستند.
با توجه به افزایش روزافزون سالمندان جهان و همچنین ایران، توجه به مسائل سالمندان، ازجمله امور مهم در سیاست‌گذاری اجتماعی کشورها محسوب می‌شود. این در حالی است که بدون آگاهی از نیازهای اساسی و پایه سالمندان و چالش‌هایی که برای دستیابی به خدمات سلامت در مراکز جامع سلامت با آن دست به گریبان هستند، نمی‌توان به برنامه‌ریزی دقیقی در راستای سلامت و رفاه اجتماعی این قشر دست یافت؛ بنابراین محققان بر آن شدند تا به تبیین چالش‌های ساختاری‌عملکردی مراکز جامع سلامت شهر بابل از دیدگاه دریافت‌کنندگان خدمت، سالمندان و خانواده آنان و نیز ارائه‌دهندگان مستقیم خدمت بپردازند.
روش مطالعه
پژوهش حاضر یک مطالعه کیفی‌توصیفی به روش تحلیل محتوا با رویکرد مرسوم بوده است. تحلیل محتوا یکی از رویکردهای تحقیقی است که به منظور تفسیر واحدهای پنهان در محتوای مکتوب به کار می‌رود. هدف این نوع مطالعه، تفسیر محتوای داده‌های متنی با استفاده از فرایند طبقه‌بندی نظام‌‌مند، کدگذاری و تعیین درون‌مایه‌ها یا الگوها‌ست. پژوهش کیفی برای بررسی مشکلات پیچیده و وابسته به بستر با رویکردی عمیق و تأکید بر درک تجارب انسان به کار می‌رود [27].
این مطالعه در شهر بابل استان مازندران انجام شده است. مازندران با 12 درصد جمعیت سالمندی دومین استان سالخورده کشور و بابل بزرگ‌ترین شهرستان این استان است. در حال حاضر شهرستان بابل حدود80 هزار سالمند دارد که بیش از نیمی از آنان زن هستند. در شهر بابل 15 مرکز بهداشت شهری (12 مرکز شهری و 3 مرکز شهری/روستایی) و 27 مرکز روستایی وجود دارد. مکان پژوهش این مطالعه مراکز جامع سلامت شهر بابل بوده است که کارشناسان و پزشکان ارائه‌دهنده مراقبت به سالمندان و نیز سالمندان تحت پوشش تمام 15 مرکز شهری و شهری/روستایی به عنوان جمعیت پژوهش وارد مطالعه و در مراکز ذی‌ربط در ساعات اداری در مطالعه شرکت کردند. نمونه‌گیری به روش هدفمند تا اشباع داده‌ها انجام شد. در مجموع 23 سالمند، 5 عضو خانواده سالمندان، 7 پزشک و 7 مراقب سالمند در مطالعه شرکت کردند.
معیارهای ورود به مطالعه برای سالمندان عبارت بودند از: سن 60 سال و بالاتر از هر 2 جنس، داشتن پرونده خانوار در پایگاه سلامت حداقل در 3 سال گذشته، داشتن کد خانوار در سامانه سیب و مراجع فعال مرکز بودن که با بررسی سامانه سیب و تأیید مراقبین انتخاب شدند، مطلع و آگاه بودن از پدیده مورد مطالعه، همکاری مطلوب و توانایی انتقال تجارب‌شان به دیگران.
برای خانواده سالمند تمایل به شرکت در پژوهش، نزدیک بودن به سالمند و مراقب اصلی سالمند در خانواده، در ارتباط مداوم و نزدیک با مرکز بهداشت، داشتن کد خانوار در سامانه یکپارچه بهداشت (سیب)، با تجربه کافی در زمینه خدماتی که ارائه می‌شود، داشتن تجربه عمیق راجع به پدیده، مطلع و آگاه بودن از پدیده مورد مطالعه، همکاری مطلوب و توانایی انتقال تجارب‌شان به دیگران.
برای پرسنل و پزشکان نیز تمایل به شرکت در مطالعه، ارائه‌دهنده مستقیم خدمات به سالمندان حداقل در 6 ماه گذشته، در صورت امکان بومی و آشنا به فرهنگ، زبان و هنجارهای منطقه، داشتن تجربه عمیق راجع به پدیده، همکاری مطلوب و توانایی انتقال تجارب‌شان به دیگران معیارهای ورود به مطالعه بودند. یﮑﯽ از روش‌های ﮔﺮدآوری داده‌ها ﮐﻪ در ﭘﮋوهش ﮐﯿﻔﯽ ﺑﯿﺸﺘﺮ اﺳﺘﻔﺎده ﻣﯽشود، ﻣﺼﺎﺣﺒﻪ نیمه ساختاریافته اﺳﺖ. ایﻦ ﻧﻮع ﻣﺼﺎﺣﺒﻪ ﺑﻪ ﺷﺮﮐﺖﮐﻨﻨﺪﮔﺎن فرصت ﻣﯽدهد ﺗﺎ ﺗﺠﺮﺑﻪهای ﺧﻮد را از ﭘﺪیﺪه ﻣﻮرد ﻧﻈﺮ ﺑﻪ ﻃﻮر ﮐﺎﻣﻞ ﺷﺮح دهند.
مصاحبه‌ها ﭘﺲ از ﻣﻌﺮﻓﯽ، آﺷﻨﺎیﯽ اوﻟﯿﻪ و بیان هدف مطالعه آغاز شد. ﺳﭙﺲ، بر اساس سؤالات هدایتگر از پیش تعیین‌شده ﺑﻪ ﺗﺪریﺞ ﺳؤاﻻت در زمینه درک و نگاه آﻧﺎن نسبت ﺑﻪ چالش‌های ساختاری‌عملکردی مراکز جامع سلامت و موانع موجود در دسترسی به این خدمات ﻣﺘﻤﺮﮐﺰ شد. ﺳؤاﻻت ﻣﻮرد ﭘﺮﺳﺶ، در ﻗﺎﻟﺐ راهنمای ﻣﺼﺎﺣﺒﻪ، بر اساس بررسی متون و مستندات موجود در راهنمای مراکز بهداشتی دوستدار سالمند سازمان بهداشت جهانی ﮔﻨﺠﺎﻧﯿﺪه و به منظور تعیین روایی آن، توسط چند نفر از استادان متخصص در این زمینه بررسی و بازبینی شد. یک ﻣﺼﺎﺣﺒﻪ ﭘﺎیﻠﻮت برای آشنایی و بررسی پیشرفت کار توسط محقق انجام شد.
در انجام ﻣﺼﺎﺣﺒﻪها سعی شد تا حد امکان گفت‌و‌گوها هدﻓﺪار اداره شوند. ﺳؤاﻻت ﻣﻮرد ﭘﺮﺳﺶ در ﻗﺎﻟﺐ راهنمای ﻣﺼﺎﺣﺒﻪ ﮔﻨﺠﺎﻧﯿﺪه شدند، اما ﺗﻮاﻟﯽ و نوع ﺳؤاﻻت ﺑﺮای ﺗﻤﺎم شرکت‌کنندگان مشابه نبوده و در ﻣﺮاﺣﻞ ﺗﺤﻘﯿﻖ بازنگری شد. ﻧﺘﺎیﺞ هر مصاحبه، مصاحبه ﺑﻌﺪی را هدایﺖ ﻣﯽکرد. ﻣﺪت زﻣﺎن ﻣﺼﺎﺣﺒﻪ با توجه به ﺷﺮایﻂ ﺷﺮﮐﺖﮐﻨﻨﺪﮔﺎن، ازجمله توانایی و حوصله شرکت‌کنندگان جهت گفت‌و‌گو تعیین شد، اما ﺳﻌﯽ شد بین نیم ساعت تا 45 دقیقه انجام شود.
مصاحبه‌ها معمولاً ﭘﺲ از ﻣﻌﺮﻓﯽ، آﺷﻨﺎیﯽ اوﻟﯿﻪ، بیان هدف از مطالعه و جلب اعتماد او ﺑﺎ یﮏ ﺳؤال ﮐﻠﯽ و باز آغاز شد. ﺳﭙﺲ بر اساس سؤالات هدایتگر از پیش تعیین‌شده ﺑﻪ ﺗﺪریﺞ ﺳؤاﻻت ﺑﺮ درک و نگاه آﻧﺎن نسبت ﺑﻪ خدمات مراکز بهداشت و چالش‌های موجود در دسترسی به این خدمات و ایده‌آل‌های‌شان ﻣﺘﻤﺮﮐﺰ شد. در ﺻﻮرت لزوم از ﺳؤاﻻت ﮐﺎوﺷﯽ ﻣﺎﻧﻨﺪ «ﻣﺜﻼً چی»، «یعنی چی»، «لطفاً یک ﻣﺜﺎل ﺑﺰﻧﯿﺪ» یا «لطفاً ﺑﯿﺸﺘﺮ ﺗﻮﺿﯿﺢ دهید» استفاده شد.
آیا طرح‌بندی علائم و نشانه‌ها در مرکزتان جهت سهولت دسترسی سالمندان به درستی انجام شده است؟ عناصر اصلی مدیریتی برای موفقیت یک مرکز بهداشتی و درمانی برای ارائه خدمت به سالمندان کدام هستند؟ در مرکز شما در فرایند خدمت‌رسانی به سالمند چه موانعی وجود دارد؟
هدف از مصاحبه، رﺳﯿﺪن ﺑﻪ درک واﺣﺪ و ﻣﺸﺎﺑﻬﯽ از ﭘﺪیﺪه ﻣﻮرد ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ است، یعنی درک پدیده همان‌طور ﮐﻪ ﻣﺼﺎﺣﺒﻪﺷﻮﻧﺪه‌ها ﺗﺠﺮﺑﻪ ﻣﯽﮐﻨﺪ. مصاحبه‌ها تا رسیدن به اشباع اطلاعات، به طوری که توسعه مفهوم به خوبی انجام شده باشد و ادامه مصاحبه هیچ داده جدیدی به داده‌های قبلی اضافه نکند، ادامه یافتند [28].
ﺗﻤﺎم ﻣﺼﺎﺣﺒﻪها با کسب اجازه از مشارکتکنندگان ﺿﺒﻂ شد و ﺑﻼﻓﺎﺻﻠﻪ ﺑﻌﺪ از اﺗﻤﺎم هر ﻣﺼﺎﺣﺒﻪ، ﻣﺘﻦ ﮐﺎﻣﻞ آن به علاوه اﺣﺴﺎﺳﺎت ﺷﺮﮐﺖﮐﻨﻨﺪﮔﺎن، مانند ﻟﺤﻦ ﮐﻼم، ﺳﮑﻮت، ﺧﻨﺪه و غیره ﭘﯿﺎده شد. در‌واقع، ﺟﻤﻊآوری اﻃﻼﻋﺎت و ﻓﺮایﻨﺪ تحلیل ﺑﻪ ﻃﻮر ﻣﺘﻨﺎوب و ﻣﻮازی انجام شد، به طوری که ﺑﻌﺪ از اﻧﺠﺎم هر ﻣﺼﺎﺣﺒﻪ، داده‌ها ﭘﯿﺎده و ﺗﺠﺰیﻪوﺗﺤﻠﯿﻞ شد. به دلیل تعداد بالای شرکت‌کنندگان، رونویسی یک فرایند پرزحمت و زمان‌بر بود و برای صحت رونویسی، هر مصاحبه به دفعات گوش داده شد.
هر مصاحبه در فایل مجزایی در برنامه ورد ذخیره و بر اساس کد مصاحبه نام‌گذاری شد. ﺿﻤﻦ اﺻﻞ ﻗﺮار دادن و ﻣﻘﺎیﺴﻪ ﻣﺪاوم ﻃﯽ 3 ﻣﺮﺣﻠﻪ ﮐﺪﮔﺬاری ﺑﺎز، ﮐﺪﮔﺬاری ﻣﺤﻮری و ﮐﺪﮔﺬاری اﻧﺘﺨﺎﺑﯽ اﻗﺪام ﺑﻪ ﮐﺪﮔﺬاری شد. ﺳﭙﺲ ﮐﺪها ﺑﺎزﺧﻮاﻧﯽ ﺷﺪ ﺗﺎ ﺑﺮ اﺳﺎس ﺗﺸﺎﺑﻪ ﻣﻌﻨﺎیﯽ در زیﺮﻃﺒﻘﺎت و ﻃﺒﻘﺎت اﺻﻠﯽ ﺟﺎیﮕﺰیﻦ ﺷﻮﻧﺪ و درﻧﻬﺎیﺖ، پژوهشگر و ﻣﺸﺎرﮐﺖﮐﻨﻨﺪﮔﺎن ﺑﻪ اﺷﺘﺮاک ﻣﻌﻨﺎیﯽ درﺑﺎره ﻃﺒﻘﺎت رﺳﯿﺪند. در فرایند آنالیز، کدها در حقیقت بازگوکننده این هستند که کدام داده‌ها می‌توانند در قالب و الگوهای مشابه قرار گیرند. سپس کدهای ایجاد‌شده همراه با واحدهای معنا به برنامه اکسل منتقل شدند تا فرایند آنالیز و گروه‌بندی داده‌ها در طبقات تسهیل شود. در فرایند طبقه‌بندی، تم‌ها و طبقات شناسایی می‌شوند. به مجرد اینکه طبقات برقرار شد، گردآوری آنالیز و نوشتن جزئیات فرایند آغاز شد. برای ﺗﻌﯿﯿﻦ ﺻﺤﺖ داده‌ها از ﻣﻌﯿﺎرهای ﻣﻘﺒﻮﻟﯿﺖ، ﻗﺎﺑﻠﯿﺖ اﻋﺘﻤﺎد، ﺗﺄیﯿﺪﭘﺬیﺮی و اﻧﺘﻘﺎلﭘﺬیﺮی اﺳﺘﻔﺎده ﺷﺪ [27, 28].
یافته‌ها
در ابتدا به ویژگی‌های جمعیت‌شناختی مشارکتکنندگان در مطالعه پرداخته می‌شود. در بخش بعدی به تحلیل محتوای کیفی به‌دست‌آمده از مصاحبه پرداخته خواهد شد. میانگین سن مصاحبه‌شوندگان سالمند 7/88±71/47 سال بود که شامل 9 مرد (39 درصد) و 14 زن (61 درصد) بودند (جدول شماره 1).
یکی از اعضای خانواده 5 سالمند هم در این مطالعه شرکت داشتند که شامل 2 زن و 3 مرد بودند. از این گروه، 4 مورد فرزند و 1 مورد نوه سالمند بوده‌اند که میانگین سنی این افراد 9/54±37 سال و سطح تحصیلات‌شان از دیپلم تا کارشناسی بود. 50 درصد مصاحبه‌شوندگان شاغل در مراکز بهداشتی، پزشک خانواده و 50 درصد مراقبین سلامت بودند (جدول شماره 2).
پس از جمع‌آوری و تجزیه‌و‌تحلیل داده‌های حاصل از مصاحبه‌ها، دسته‌بندی کدهای موجود در هر طبقه و ایجاد زیرطبقات انجام شد. حاصل تجزیه‌و‌تحلیل داده‌های به‌دست‌آمده، 420 کد از طرف سالمندان و 380 کد از طرف کارکنان مراکز بوده است. بر اساس هم‌پوشانی، کدهای فوق ادغام شدند و 72 کد باقی ماندند. سپس دسته‌بندی اولیه‌ای از کدها با مقایسه مداوم کدها و داده‌های خام براساس تشابه/تفاوت انجام شد. کدهای به‌دست‌آمده در 5 طبقه و 12 زیر‌طبقه قرار گرفتند که در جدول شماره 3 آورده شده است که عبارت‌اند از: عوامل ساختاری، مسائل رفتاری، حمایت اجتماعی، مشخصه‌های آموزشی و ویژگی‌های عملکردی.
عوامل ساختاری: یکی از طبقات بسیار مهم، چالش‌های مرتبط با عوامل ساختاری بود که به 3 زیر‌طبقه: ساختمانی، امکانات/تسهیلات و تجهیزات تقسیم‌بندی شد. یکی از زیرطبقات استخراج‌شده لزوم دوستدار سالمند بودن ساختار ساختمانی مرکز بهداشتی اولیه بود. داشتن پارکینگ مناسب برای مراجعین، همکف بودن ساختمان یا داشتن آسانسور در صورت وجود پله، وجود سرویس بهداشتی برای مراجعین، وجود نرده مناسب در 2 طرف پله، خروجی‌های اضطراری قابل شناسایی و دسترسی، پارکینگ اختصاصی برای افراد دارای ناتوانی و معلولیت/افراد سالمند در مجاورت ورودی اصلی از ضرورت‌هایی بود که توسط مشارکتکنندگان عنوان شد.
مراقبان سلامت و پزشک عنوان کردند: «بعضی از سالمندا نمی‌تونن این همه پله رو بیان بالا یا ویلچر دارن، اما اینجا رمپ نداره. سخته. پس من خودم می‌رم تو حیاط ویزیتش می‌کنم.» یا پزشک دیگری می‌گوید: «اینجا فقط دوسه تا پله داریم، اما همینو به خاطر نداشتن نرده، بعضی‌ها به سختی بالا میان.» یا یک مراقب سلامت می‌گوید: «ما واسه ماشین خودمون پارکینگ کافی نداریم چه برسه مراجعه‌کننده.» یکی دیگر از زیرطبقات استخراج‌شده، امکانات مرکز بود. سالمندان و پرسنل معتقد بودند که سالمندان به دلیل بیماری‌های متعدد وابسته به دارو یا آزمایشگاه هستند، مشارکتکنندگان سالمند می‌گفتند: «کاش داروخونه و آزمایشگاه هم همین جا داشت که نسخه به دست اینجا و اونجا نریم.»
یا دیگری می‌گفت: «وقتی دکتر آزمایش می‌نویسه غصم می‌گیره تا بخوام برم آزمایشگاه.» مراقبین سلامت عنوان کردند: «ما خدمات جدایی به سالمندان نمی‌دیم و امکانات ویژه‌ای براشون نداریم.» زیر‌طبقه سوم تجهیزات مرکز بود. از آنجا که سالمندان معمولاً دچار مشکلات اسکلتی‌عضلانی هستند و دردهای مزمنی را تجربه می‌کنند، وجود صندلی‌های کافی و مناسب (ارگونومیک) در مراکز بهداشتی ضروری به نظر می‌رسد. مراقبان سلامت می‌گویند: «دوره کرونا سالمند و بیمار توی سالن کنار هم بودند. باید فضای جداگانه‌ای براشون در نظر گرفته بشه.» همچنین وجود ویلچر برای سالمند ناتوان، آبخوری در سالن انتظار، وجود تلفن عمومی در نزدیکی ورودی یا سالن انتظار، وجود حمل‌و‌نقل عمومی و به ویژه وجود تجهیزات کافی و سالم برای خدمات مراقبت‌های ادغام یافته سالمندی از ضروریات مهم عنوان شد.
عوامل رفتاری: طبقه دیگر چالش‌های رفتاری و ارتباطی بود که سالمندان و کارکنان با آن دست به گریبان بودند با 3 زیر‌طبقه کارکنان/ارائه‌دهندگان خدمت (مراقبین سلامت و پزشکان)، ارتباطات/تعاملات و سالمندان. گاهی موانع رفتاری موجب ایجاد اختلال در روند آموزش و درمان سالمند می‌شود. در زیر‌طبقه کارکنان، سالمندی می‌گوید: «اصلاً گوش نمی‌ده من چی می‌گم. وقتی حرف می‌زنم نگاهم نمی‌کنه، فقط سریع نسخه می‌نویسه.» یا سالمند دیگری اعتراض داشت: «آن‌قدر بی‌توجهه که داروهای منو اشتباهی نوشت. وقتی داروخانه رفتم فهمیدم.» که قطعاً این موارد باعث کاهش اعتماد نسبت به پزشک خواهد شد. موانع ارتباطی بین سالمند و مراقب سلامت یا پزشک خانواده یکی از زیر‌طبقه‌های مهم به دست آمده بود. قطعاً ارتباط درست و انتقال پیام وقتی به درستی انجام پذیرد، موجب شناخت مشکل و برطرف کردن آن می‌شود.
پزشکی عنوان کرد: «من سالمندی دارم که ناشنواست و بیشتر تنها می‌آید. من با لب‌خوانی تقریباً متوجه می‌شوم که چه مشکلی دارد و به همسرش گفته‌ام اگر مشکل جدیدی برایش ایجاد شد در یک برگه کاغذ برایم یادداشت کند.» یا پزشکانی ابراز کردند: «گاهی سالمند اختلال شناختی دارد و درک کاملی از مطالبی که عنوان می‌کنیم، ندارد و ممکنه مجبور شوم چند بار برایش توضیح دهم و بهتر است که حتماً با همراه مراجعه داشته باشند.» سالمندان ممکن است به مراقبت‌های دوره‌ای اعتقادی نداشته باشند یا به محض ایجاد مشکل به پزشک متخصص مراجعه کنند.
پزشکان و مراقبین عنوان کردند: «سالمند دست به خوددرمانی می‌زنه، دُز دارو را کم یا زیاد می‌کنه، داروهای گیاهی مصرف می‌کنه.» پزشکی عنوان کرد: «هر بار که برای مراقبت می‌آیند، دوست دارند نسخه نوشته شود یا فقط وقتی مریض می‌شوند، مراجعه دارند.» مراقب سلامت و پزشک عنوان کردند: «خیلی دوست دارند دارو سریع اثر کند، در صورتی که مشکلات و بیماری‌های دوره سالمندی پیچیده است. گاهی نیاز به صبر و تحمل دارد.»
مشخصه‌های آموزشی: طبقه سوم استخراج‌شده از مطالعه حاضر موضوع پراهمیت آموزش با 2 زیر‌طبقه برای کارکنان/ارائه‌دهندگان خدمت و برای سالمندان بوده است. آموزش، فرصتی اساسی برای گسترش دانش افراد است. می‌توان پیشرفت بشر را حاصل یادگیری از آموزش، فهم دانش نهفته در آن و در مرحله آخر به‌کارگیری آن دانش و آموزش آموخته‌شده دانست. کاستی‌های زیادی از طرف هر 2 گروه در این زمینه عنوان شد.
مراقبین سلامت و پزشکان شرکت‌کننده در مطالعه عنوان کردند: «دوره‌های بازآموزی به دلیل کرونا کمتر تشکیل می‌شود و به صورت مجازی است و متأسفانه تأکید زیادی بر کمیت مراقبت‌ها وجود دارد و نه کیفیت اجرا.» دوره‌های آموزش مداوم باید بر نحوه اجرا متمرکز باشد و پایش‌هایی برای نحوه درست کار انجام شود. تقریباً همه مصاحبه‌شوندگان ابراز کردند: «متأسفانه پایش می‌شیم، اما همش صرفاً آمار مهمه.» پزشکی عنوان کرد: «فقط کمیت کافی نیست، چون ممکنه یک پزشک بدون دیدن بیمار همین‌طوری سامانه سیب را براش پر کنه.» یا مراقب سلامتی عنوان کرد: «قبلاً عملکرد بهداشت بهتر بود. وظایف مشخص و محدودی داشت. کاش تعداد بسته‌ها کمتر و کیفیت بالاتر بود.»
پزشکی عنوان کرد: «به نظرم استاندارد برای ارزیابی سالمند وجود داره، اما به‌روز‌رسانی راهنما‌ها دیر اتفاق می‌افته و این در غربالگری بیماری‌ها اختلال ایجاد می‌کنه.» سالمندی عنوان کرد: «با این برنامه با این اسم آشنا نیستم، اما هر چند وقت یک‌بار برای دریافت مراقبت وزن و فشار سر می‌زنم». نوه یک سالمند گفت: «کاش کلاس‌های آموزشی درباره بیماری‌های شایع سالمندی و نحوه مراقبت برای ما برگزار می‌شد که بدونیم در شرایط مختلف براشون چه کار کنیم.»
حمایت اجتماعی: با 3 زیر‌طبقه مالی/اقتصادی، ارتباطات اجتماعی، خدمات داوطلبانه پدیدار شد. در تحلیل روابط اجتماعی، هر رابطه‌ای که با فردی غیر از خودمان برقرار می‌کنیم، به عنوان یک رابطه اجتماعی بررسی می‌شود. مشکلات اقتصادی در جامعه موجب افزایش قیمت داروها و هزینه‌های تشخیص و درمان و شدت است، به ویژه برای سالمندانی که درآمد زیادی ندارند، از بیماری‌های مزمن هم‌زمان رنج می‌برند و نیاز به داروهای تخصصی و با‌کیفیت دارند.
مراقبین سلامت و پزشکان عنوان کردند: «پزشک خانواده قبلاً هزینه ویزیت نمی‌گرفت، اما الآن یک مبلغی دریافت می‌شه و گاهی پیش می‌آد سالمند همین هزینه را نداشته باشه که ما ازش دریافت نمی‌کنیم، اما در بخش دارو هزینه‌ها زیاده و پیش می‌آد که سالمند یا همراهش می‌گن ما نمی‌تونیم این دارو را بگیریم اگر ممکنه یه جایگزین ارزون‌تر نسخه کنید.» وجود سازوکار‌های حمایت دولتی و سازمان‌های مردم‌نهاد در هر 2 زیر‌طبقه برای سالمندان بی‌بضاعت و کم‌بضاعت و ایجاد ایجاد طرح‌های حمایتی از قبیل: خدمات دندان‌پزشکی، تهیه سمعک و عینک برای این قشر آسیب‌پذیر ضرورتی انکار‌ناپذیر است. وجود سازمان‌های مردم‌نهاد و خیریه‌ها و داوطلبین حمایت‌های اجتماعی نیز می‌تواند در راستای حمایت از سالمندان ناتوان و کم‌توان مؤثر باشد. یک مراقب سلامت می‌گفت: «هر کسی که تخصصی داره، می‌تونه بخشی از مشکل سالمندان را حل کنه. سالمند که فقط مشکل بهداشتی نداره.»
چالش‌های عملکردی: طبقه آخر با 2 زیر‌طبقه مهم خدماتی و انگیزشی شناخته شد. در بخش خدمات ضروری یک مرکز بهداشت برای سالمندان کدهای زیادی، از قبیل ضرورت ارجاع درست به سطح بالاتر، ضرورت افزایش زمان مشاوره، ضرورت ویزیت در منزل برای سالمندان ناتوان و ضرورت تسریع در فرایند پذیرش، ضرورت بیماریابی مناسب و همچنین ضرورت اولویت دادن بهداشت بر درمان استخراج شد. یک مراقب سلامت عنوان می‌کند: «سیستم ارجاع به طور کامل فعال نیست و از پزشک به متخصص انجام نمی‌شود.» سالمندان مشارکت‌کننده و خانواده‌های آن‌ها بر لزوم وجود پزشکان متخصص در مراکز بهداشتی حداقل برای چند روز در هفته تأکید داشتند.
سالمندی می‌گفت: «داروهای ما و بیماری‌هامون زیاده و تخصصی. چقدر خوبه که این مراکز که در کل شهر پراکنده هستند و دسترسی به آن‌ها آسون‌تر هست و برای بیماری‌هایی مثل قلب و غدد که بین سالمندان شایع‌تره، متخصص داشته باشن.» انجام بیشترین خدمات در یک بار مراقبت نکته بسیار مهم دیگری بود که یکی از پزشکان به آن تأکید کرد: «بسیاری از سالمندان ناتوان و کم‌حوصله هستند یا کسی را ندارند که آن‌ها را همراهی کند؛ بنابراین بهترین کار این است که مجموعه‌ای از مراقبت در یک ویزیت انجام شود.» زیر‌طبقه دیگری که از کدهای استخراج‌شده از مصاحبه‌ها ایجاد شد، مسائل انگیزشی تأثیر‌گذار بر عملکرد کارکنان و سالمندان بود.
همه پزشکان و مراقبین سلامت ابراز کردند: «هیچ پاداشی، چه مادی چه معنوی در نظر گرفته نمی‌شود. ماییم و وجدان‌مان. فکر می‌کنم پدر و مادر خودم هستند. همه سعی‌ام را می‌کنم که راضی باشند.» یا یک مراقب سلامت عنوان کرد: «وقتی خودم یک اداره‌ای می‌رم و دوست دارم با احترام با من برخورد بشه، در قبال دیگران هم کارم را درست انجام می‌دم.» مراقبین سلامت زیادی عنوان کردند دادن مکمل به سالمندان، آن‌ها را ترغیب می‌کند تا دوباره بیایند یا مراقب سلامت دیگری می‌گوید: «وقتی یک ورق ویتامین دی بهشون می‌دی، انگار دنیا را بهشون دادی. خوشحال بر‌می‌گردن خونه.» پزشکی عنوان کرد: «سالمند دوست داره وقتی می‌ره خونه یه چیزی دستش بگیره و بره.» همچنین سالمندی عنوان کرد: «همیشه می‌گن مکمل نداریم. خوب من خودم فشار‌سنج دیجیتال دارم. برای چی بیام اینجا مزاحم‌شون بشم.» مشارکت‌کننده‌های سالمند مهم‌ترین عامل انگیزشی در تکرار دفعات مراجعات را روی خوش پرسنل، مکمل‌یاری و امکانات کافی در مراکز ذکر کردند.
بحث
از آنجا که مراقبت‌های اولیه اولین رابط اصلی خدمات بهداشتی فرد سالمند در جهت حفظ و ارتقای سلامت او است، ارزیابی مناسب بودن نحوه ارائه خدمات برای این گروه جمعیتی که از آسیب‌پذیرترین قشر جامعه هستند، از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. در این راستا برخورداری از مراکز بهداشتی و درمانی دوستدار سالمند بسیار حائز اهمیت جلوه می‌کند.
بر اساس رهنمودهای سازمان بهداشت جهانی در تولکیت استفاده‌شده برای مراقبت‌های بهداشتی دوستدار سالمند برخورداری از حوزه‌های ذیل لازم دیده شده است که این ابعاد در طبقات پدیدار شده این مطالعه کیفی نیز مشهود هستند: ساختار مرکز بهداشت و طراحی جهان‌شمول (طبقه عوامل ساختاری)، وضعیت عملکردی سیستم به لحاظ پروتکل غربالگری، سیستم اطلاع‌رسانی/مشاوره‌ای/آموزشی، نوبت‌دهی سالمند، سیستم ارجاع و نیز پروتکل معاینات و مشاوره سالمند (طبقات مسائل رفتاری و مشخصه‌های آموزشی) و همچنین نحوه مدیریت مراقبت‌های بهداشتی مبتنی بر جامعه و صلاحیت مراقبین و مدیران سلامت (طبقات حمایت اجتماعی و چالش‌های عملکردی).
در مطالعه حاضر، مؤلفه‌های مربوط به عوامل ساختاری با 3 زیر‌طبقه ساختمانی، امکانات/تسهیلات و تجهیزات پدیدار شد. در این مطالعه یکی از عوامل بازدارنده مراقبت سالمندی سالم، نبودِ تجهیزات و ساختار فیزیکی مناسب برای ارائه مراقبت از سالمندان بود. وجود فضای فیزیکی مناسب با ایجاد دید مثبت در دریافت‌کنندگان و ارائه‌دهندگان خدمات می‌تواند نقش مؤثری در ارتقای کیفیت خدمات داشته باشد [29].
مطالعات نشان می‌دهد فقدان شرایط مناسب در محیط‌های مراقبتی می‌تواند موجب تشدید استرس، افزایش احتمال حوادث، ازجمله سقوط، کاهش تحرک و کاهش استقلال در سالمندان شود [30]. از این رو، متخصصان معتقدند خدمات سالمندان باید با رعایت ملاحظاتی برای آنان مانند حفظ استقلال و امکان تحرک، تأمین احترام و حق مشارکت در تصمیم‌گیری‌ها و همچنین متناسب‌سازی محیط فیزیکی به اقتضای توانایی‌ها و محدودیت‌های آنان باشد [31]. مطالعه صافی و همکاران بر این امر صحه گذاشته است که بیشترین شکاف کیفیت ارائه خدمات مربوط به فضای فیزیکی است [32].
نتایج مطالعه معتقد و همکاران نیز تأیید کرده است که در مراکز بهداشتی و درمانی واقع در غرب تهران، شکاف کیفیت در همه ابعاد 5 گانه پرسش‌نامه سروکووال (سنجش انتظارات و واقعیات موجود سازمان ارائه‌دهنده خدمت از دیدگاه مراجعه‌کنندگان) وجود دارد که بیانگر اختلاف معنادار بین ادراکات و انتظارات بیماران از کیفیت خدمات بهداشتی در ابعاد ملموسات، قابلیت اطمینان، پاسخگویی ارائه‌کنندگان خدمت، تضمین خدمت، همدلی و دسترسی به مراقبت و واقعیات بوده است [33].
نتایج مطالعه الهمدان و همکاران در عربستان نیز در بسیاری از موارد با نتایج مطالعه حاضر همسو بود و مواردی از کمبود عوامل دسترسی آسان سالمند، مانند حمل‌و‌نقل عمومی، محدودیت‌های پارکینگ، پله‌ها، رمپ‌ها و پله‌های داخلی و عدم وجود نرده مشاهده شد [7]. مطالعه جین وو و همکاران نیز بیانگر نیاز مبرم به تغییر ساختاری و عملکردی بخش مراقبت‌های اولیه به خصوص در حوزه‌های حمل‌و‌نقل به مراکز خدماتی، علائم و تسهیلات کلینیکی، محیط فیزیکی، ازجمله مکان مناسب برای نشستن و فضای انتظار، روند مشاوره، هزینه‌های کلینیک، خدمات ارتباطی با جامعه، سیستم ارجاع، آموزش بهداشت، مدیریت دارو، استاندارد مراقبت از سالمندان، سیستم بازخورد و مهارت‌های ارتباطی کارکنان مراقبت‌های بهداشتی بوده است [18]؛ بنابراین توجه هرچه بیشتر به امکانات محیطی و فیزیکی مناسب سالمندان باید در اولویت قرار گیرد [34].
طبقه دوم به‌دست‌آمده، مسائل رفتاری بود که در روند مراقبت‌های اولیه بهداشتی چالش ایجاد کرده و مانع رضایت‌مندی سالمندان از مراقبت دریافتی و تداوم مراجعات می‌شد. رضایت‌مندی مفهومی است که امروزه در مراقبت‌های پزشکی اهمیت ویژه‌ای یافته است. به طور خلاصه، این مشتریان تا چه حد باور دارند که خواسته‌های‌شان برآورده می‌شود، تنها خط‌مشی کارآمد برای تضمین بقای هر سازمان است [35]. باید توجه داشت که مهارت‌های ارتباطی پزشکان با بیماران سالمند در تشخیص، درمان و پیشگیری از بیماری‌ها بسیار مؤثر است، در حالی که کمابیش شکاف‌هایی در مراکز کشور مشاهده می‌شود. رضایی و همکاران گزارش کرده‌اند افراد مسن‌تر و با‌سوادتر توقع مهارت ارتباطی بیشتری از ارائه‌دهندگان خدمت دارند. پزشکان زن از پزشکان مرد و پزشکان عمومی از پزشکان متخصص مهارت ارتباطی بهتری دارند. تنها 65 درصد پزشکان نسبت به ضرورت آموزش و کاربرد مهارت‌های ارتباطی نگرش مثبت دارند [36].
اعتماد نداشتن بیماران به پزشک، موجب عدم تبعیت از دستورات پزشک و متحمل شدن هزینه‌های سنگین برای بیمار و نظام سلامت می‌شود؛ بنابراین اتخاذ تدابیری برای ارتقای مهارت‌های ارتباطی پزشکان و جلب اعتماد بیماران ضروری به نظر می‌رسد. مؤلفه دیگر در این طبقه، ملزم کردن پزشک به تجویز دارو در هر بار ملاقات بود. تجویز منطقی دارو و گام نهادن به سوی جامعه‌ای با مصرف مناسب، بی‌خطر و کارآمد دارو، از محورهای اصلی توصیه‌های سازمان بهداشت جهانی است [37].
این در حالی است که افتخاری و همکاران گزارش کرده‌اند میانگین تعداد اقلام تجویزی به ازای هر نسخه در واحدهای مجری برنامه پزشک خانواده نسبت به هدف‌گذاری کشوری برنامه پزشک خانواده و استاندارد جهانی بالاتر بوده است [38] که ممکن است یکی از دلایل آن نگرش سالمندان به لزوم دریافت دارو در هر ویزیت باشد. مؤلفه‌هایی مثل زمان ملاقات، نوبت‌دهی آسان و آشنایی با زبان بیمار نیز تسهیل‌کننده مراجعات معرفی شدند. آقا‌باقری و همکاران گزارش کرده‌اند بین رضایت از زمان‌بندی قرار ملاقات و زمان انتظار، پخش شدن قرار ملاقات‌ها، انجام قرار ملاقات در زمان دقیق، انتخاب درمانگر و در نظر گرفتن ترجیحات، همبستگی معنادار مثبتی وجود دارد [39].
یکی دیگر از مؤلفه‌های رفتاری، خوددرمانی سالمندان بود. گسترش روزافزون داروهای قابل‌دسترس اعم از داروهای بدون نسخه یا با نسخه باعث شده است که بیشتر سالمندان نسبت به گذشته داروهای بیشتری مصرف کنند. این در حالی است که از معایب خوددرمانی می‌توان به تشخیص اشتباه بیماری، مصرف دارو با دُزهای بیشتر و نیز مدت زمان طولانی مصرف، اثرات متقابل داروها و بیش‌دارویی اشاره کرد [40] که نیازمند بازبینی جدی است.
طبقه سوم یافته‌های مطالعه حاضر در‌برگیرنده چالش‌های آموزشی سالمندان و ارائه‌دهندگان خدمت بوده است. سـهم عمـده‌ای از مـشکلات مراقبـت سالمندان با دریافت آموزش ناکافی آنان مرتبط است [41]. این در حالی است که مهم‌ترین کلید دستیابی و تداوم رفتارهای ارتقا‌دهنده سلامت افزایش آگاهی و تغییر نگرش و باور افراد نسبت به آن رفتار است که در سالمندان به شکل پر‌رنگ‌تری مطرح است، چرا‌که بیشتر آنان دانش پایه‌ای در زمینه مفاهیم سلامت ندارند. در‌واقع، آموزش ازجمله مؤثرترین آزمایشاتی اسـت که در تمام سطوح پیشگیری بدان پرداخته می‌شود. مطالعات مختلفی درباره تأثیر به‌کارگیری آمـوزش در بیماران سالمند انجام شده و تأثیر آموزش بر رفتارها و برآیندهای آنان تصویر شده است [42، 43].
البتـه چنین آموزشی بایـد مبتنـی بـر کـسب آگـاهی و شـناخت دقیق نیازهـای آموزشـی سالمندان باشـد. نکته حائز اهمیت پدیدارشده دیگر در مطالعه حاضر، کمبود محسوس آموزش و مهارت‌آموزی پرسنل مراقبت‌کننده سالمند در حیطه‌های مختلف بوده است. امروزه بسیاری از کشورها در جست‌وجوی آموزشهای مؤثرتر برای کاستن هزینه‌های سیستم‌های بهداشتی و درمانی و پر کردن شکاف میان علم و عمل هستند. طی چند دهه گذشته، آموزش مداوم جامعه پزشکی برای ارتقای سلامت جامعه توسط بیشتر کشورها به کار گرفته شده است [44, 45].
شناسایی اولویت‌های آموزشی در سطوح مختلف می‌تواند موجب بهبود سطح کیفیت آموزش پزشکی و بهداشت و درنتیجه کارایی و اثربخشی هرچه سریع‌تر سیستم سلامت شود. این امر بخشی از سیاست دولت برای توسعه آموزش مداوم پزشکی است [46, 47].
طبقه چهارم، چالش درک حمایت اجتماعی دریافت‌شده با 3 زیر‌طبقه حمایت مالی، ارتباطات اجتماعی و خدمات داوطلبانه بوده است. یکی از عوامل مهم تعیین‌کننده سلامت افراد، سلامت اجتماعی است که به اهمیت بُعد اجتماعی انسان اشاره دارد و در سال‌های اخیر توجه ویژه‌ای را جلب کرده است [48].
حمایت‌های اجتماعی، خدماتی هستند که به نیازهای روانی، اجتماعی و عملکردی می‌پردازند .حتی مستقل‌ترین افراد نیز خواهان دریافت حمایت‌های اجتماعی هستند، اما این امر در ارتباط با برآوردن نیازهای سالمندانی که وابسته به دریافت کمک از دیگران هستند به شکل بارزتری نمود پیدا می‌کند [49]. حمایت اجتماعی، عامل مهمی در سالمندی موفقیت‌آمیز بوده و به طور سنتی به عنوان حمایت از طرف خانواده، دوستان و آشنایان در نظر گرفته شده است [50].
حمایت اجتماعی، شبکه‌ای از ارتباطات است که رفاقت، همکاری و تقویت احساسی را فراهم می‌آورد که علاوه بر تسهیل رفتارهای ارتقای سلامت موجب کاهش حوادث تنش‌زای زندگی و تسریع نیل به اهداف شخصی می‌شوند [51]. در این رویکرد، تمرکز بر کیفیت روابط است [52]. یافته‌های نیک‌بخش بیانگر آن بوده است که حتی اگر سالمندان از نظر مادی بی‌نیاز باشند، نباید نیاز به محبت و توجه به ایشان را نادیده گرفت [53]. حسینی و همکاران نیز کاملاً همسو با مطالعه حاضر اعلان داشتند که بین ابعاد حمایت اجتماعی، بُعد عاطفی بیشترین تأثیر را بر سلامت عمومی سالمندان دارد، اما باید توجه کرد که سالمندان در کنار نیازهای عاطفی به حمایت‌های خدماتی، مالی و مشورتی هم نیازمندند که در راهنمای سازمان بهداشت جهانی مد نظر قرار داده شده است [54].
در طبقه پایانی با عنوان چالش‌های عملکردی 2 زیر‌طبقه خدماتی و انگیزشی پدیدار شده است. سلامت برای همه افراد یک هدف واحد نیست، بلکه تولید سلامت به این معناست که مردم باید خدمات بهداشتی درمانی را در اختیار داشته باشند و امکانات بهتری برای افزایش طول عمر آن‌ها فراهم شود [55]. برنامه‌ریزان و سیاست‌گذاران حوزه نظام سلامت باید توجه داشته باشند که ارائه مراقبت سلامت در مراکز بهداشتی درمانی سطوح اولیه از نظر اقتصادی بسیار اثر‌بخش‌تر و کارآمدتر از مراقبت ارائه‌شده در بیمارستان‌ها‌ست [56].
مراکز بهداشتی و درمانی، وظایف ارائه مراقبت پیشگیرانه و درمانی جامع و قابل دسترس برای دستیابی به متداول‌ترین نیازهای بهداشتی جامعه را به عهده دارند [57]. یکی از چالش‌های مهم مرتبط با سالمندی جمعیت در دنیا، موضوع تهیه و تأمین خدمات سلامت برای سالمندان و تأمین مخارج بهداشتی و درمانی است. افزایش نسبت سالمندان با افزایش تقاضا برای دریافت خدمات سلامت همراه است [58]. برآورد شده است که هزینه فراهم کردن خدمات سلامت برای افراد سالمند، 3 تا 5 برابر این هزینه‌ها برای افراد جوان‌تر است [59، 60].
اکنون مطالعات متعددی روی بهره‌مندی از خدمات سلامت در کشور انجام شده است، اما یا در گروه سنی سالمندان نبوده است یا بدون توجه به نوع آن (بستری و سرپایی) بررسی شده یا در سطح کشور نبوده، بلکه در گروه‌های محدود و در سطح بعضی شهرستان‌ها انجام شده است [61, 62].
در مطالعه تاجور و همکاران، مهم‌ترین علل مراجعه نکردن سالمندان هزینه زیاد خدمات، خوددرمانی و نداشتن بیمه بیان شده است و کمترین رضایت آنان از میزان هزینه خدمات سرپایی بوده است [63] که همگی تأیید‌کننده نتایج مطالعه حاضر است؛ بنابراین برنامه‌ریزی نحوه ارائه خدمات سلامت بر پایه بهره‌مندی مکفی سالمندان لازم به نظر می‌رسد [64].
زیر‌طبقه دیگر در بحث عملکرد مورد انتظار از مراکز بهداشتی و درمانی پدیده انگیزش بوده است. انگیزه، عاملی است که موجود زنده را به فعالیت وادار می‌کند و فعالیت او را در جهتـی سـوق مـی‌دهـد. بهادری و همکاران در بررسی الگوی انگیزشی کارکنان بهداشت و درمان به این نتیجه رسیدند که بین ابعاد الگوی نهایی انگیزش در بُعد عوامل بهداشتی حقوق و شرایط کاری دارای بیشترین میزان تأثیر بوده‌اند و بین عوامل انگیزشی ماهیت مسئولیت‌ها و وظایف بیشترین وزن رگرسیونی را داشته است، بنابراین توصیه کردند برای ایجاد انگیزش به وضعیت حقوقی و نوع وظایف و مسئولیت‌ها توجه ویژه‌ای انجام شود [65].
دوگانی و همکاران نیز در بررسی سیستماتیک علل فرسایش شغلی کارکنان خط مقدم مراقبت‌های اولیه بهداشتی در کشورهای در حال توسعه اعلام کرده‌اند ارائه مراقبت‌های اولیه بهداشتی نیازمند کارکنانی باانگیزه و ماهر است، اما این در حالی است که بسیاری از آنان با فرسایش شغلی دست به گریبان هستند. مهم‌ترین حیطه‌های فرسایش شغلی میان پزشکان، مراقبین سلامت و پرستاران در بیش از 6 هزار مقاله‌ای که بررسی شد، فرسـودگی عـاطفی، پدیده‌های شخصیت‌زدایی و فقدان دستاوردهای فردی بودند. استرس شغلی بیشتر، حجم کاری بالاتر و دریافت نکردن حمایت اجتماعی مناسب از محل کار و عدم امنیت شغلی موجب فرسایش شغلی بالاتری می‌شود [66].
انگیزش را می‌توان نیرویی پیش‌برنده در انجام امور به شمار آورد. انگیزه زمانی به وجود می‌آید که در کارکنان احساس امنیت و ثبات شغلی، مشارکت و همچنین شادابی و نشاط وجود داشته باشد؛ بنابراین ضرورت داشتن عملکردی برانگیزاننده توسط دست‌اندرکاران بهداشت و درمان بسیار ضروری به نظر می‌رسد.
از محدودیت‌های مطالعه می‌توان به تشابهات قومی، فرهنگی و جغرافیایی و اجتماعی افراد شرکت‌کننده در این پژوهش اشاره کرد. افراد با پیشینه قومی، موقعیت جغرافیایی و اجتماعی متفاوت، احتمالاً نگرش‌ها و مطالبات متفاوتی نسبت به موانع مورد مطالعه در پژوهش خواهند داشت. پیشنهاداتی که جهت دست یافتن به اهداف این پژوهش ارائه می‌شود، عبارت‌اند از:
1. کارگروهی متخصص و صاحب‌نظر برای تدوین، بازنگری و نظارت بر اجرای قوانین و مقررات لازم درباره متناسب‌سازی ساختاری و عملکردی و با عنایت به مؤلفه‌های مورد نظر تشکیل شود.
2. با توجه به اینکه پروژه‌های مناسب‌سازی ساختاری و عملکردی نیاز به سرمایه‌گذاری عظیم دارد، لازم است با برنامه‌ریزی و سازمان‌دهی مناسب، مدیریت شود.
3. مناسب‌سازی به شکل خرد و کلان مدیریت شود. در شکل کلان آن طراحی ساختمانهای جدید در دستورکار طراحان قرار گیرد و به لحاظ عملکردی نیز خدمات مورد نیاز سالمندان بازبینی و اصلاح شود. در شکل خرد آن به اصلاح ساختمانهای موجود پرداخته و پایش‌های درستی درباره نحوه خدمت‌رسانی به سالمندان انجام شود.
نتیجه‌گیری نهایی
آینده سالمندی سالم با یک برنامه‌ریزی بهداشتی و سیاسی پیش می‌رود. چه قشر سالمند سالم و چه قشر سالمند آسیب‌پذیر یا آسیب‌دیده نیازهای ویژه بهداشتی و درمانی از پیشگیری گرفته تا توانبخشی و مراقبت‌های مناسب آخر زندگی را دارند که باید در اولویت دولت قرار گیرد. از آنجا که مراقبت‌های اولیه، اولین رابط اصلی خدمات بهداشتی فرد سالمند برای حفظ و ارتقای سلامت اوست، ارزیابی مناسب بودن نحوه ارائه خدمات برای این گروه جمعیتی که از آسیب‌پذیرترین قشر جامعه هستند، از اهمیت حیاتی و ویژه‌ای برخوردار است. در این راستا برخورداری از مراکز خدمات جامع سلامت دوستدار سالمند در راستای ارتقای سلامت همه‌جانبه سالمندان بسیار حائز اهمیت است.
همان‌گونه که از نتایج این پژوهش برمی‌آید عوامل ساختاری، مسائل رفتاری، مشخصه‌های آموزشی، حمایت اجتماعی و چالش‌های عملکردی از مهم‌ترین دل‌مشغولی‌‌های سالمندان و ارائه‌دهندگان خدمت به آنان در مراکز جامع سلامت بوده است. برنامه‌ریزی برای رفع مؤلفه‌های شناسایی‌شده ممکن است در شناسایی، اولویت‌بندی و انتخاب نوع آزمایشات برای سالمند‌دوست کردن مراکز بهداشتی اولیه مؤثر عمل کند.
امید است یافته‌های این پروژه و شکاف‌های یافت‌شده راهی برای متناسب‌سازی این مراکز و به‌کارگیری تدابیری برای ترمیم این شکاف‌ها باشد؛ بنابراین با توجه به اهمیت مطالعات در این زمینه و کمبود چنین مطالعاتی، نتایج این مطالعه می‌تواند زمینه‌ساز مطالعات آتی، تغییرات ساختاری و بهبود شرایط عملکردی مراکز بهداشتی شود.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این پژوهش در کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی بابل تأیید و با کد اخلاق MUBABOL.HRI.REC.1400.036 تصویب شد.
حامی مالی
حامی مالی این مطالعه، معاونت تحقیقات دانشگاه علوم‌پزشکی بابل بوده است.
مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در طراحی، اجرا و نگارش همه بخش‌های پژوهش حاضر مشارکت داشته‌اند.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
از تمام سالمندان عزیز و پرسنل محترمی که در انجام این مطالعه ما را یاری کردند، به ویژه سؤالات مصاحبه را با صبر و شکیبایی پاسخ دادند، سپاس‌گزاری و قدردانی می‌کنیم. علاوه بر این، از زحمات و همکاری مسئولین مربوطه در دانشگاه علوم‌پزشکی بابل نیز بسیار سپاس‌گزاریم که بی‌شک بدون حمایت‌های آنان انجام این مطالعه امکان‌پذیر نبود.
References
1.Kinsella KG, Phillips DR. Global aging: The challenge of success. Washington, DC: Population Reference Bureau; 2005. [Link]
2.Lloyd-Sherlock P. Population ageing in developed and developing regions: Implications for health policy. Social Science & Medicine. 2000; 51(6):887-95. [DOI:10.1016/S0277-9536(00)00068-X] [PMID]
3.McNicoll G. United Nations, Department of Economic and Social Affairs: World economic and social survey 2004: International migration. Population and Development Review. 2005; 31(1):183-5. [Link]
4.Goharinezhad S, Maleki M, Baradaran HR, Ravaghi H. A qualitative study of the current situation of elderly care in Iran: what can we do for the future? Global Health Action. 2016; 9(1):32156. [DOI:10.3402/gha.v9.32156] [PMID] [PMCID]
5.Taraghi Z, Ilali ES. A comparison of older adults’ and managers’ attitudes towards age-Friendly City indexes. Iranian Journal of Ageing. 2018; 13(2):236-49. [DOI:10.32598/sija.13.2.236]
6.Jacelon CS. Maintaining the balance: Older adults with chronic health problems manage life in the community. Rehabilitation Nursing. 2010; 35(1):16-22. [DOI:10.1002/j.2048-7940.2010.tb00026.x] [PMID]
7.Alhamdan AA, Alshammari SA, Al-Amoud MM, Hameed TA, Al-Muammar MN, Bindawas SM, et al. Evaluation of health care services provided for older adults in primary health care centers and its internal environment: A step towards age-friendly health centers. Saudi Medical Journal. 2015; 36(9):1091. [DOI:10.15537/smj.2015.9.11789] [PMID] [PMCID]
8.Samouei R, Keyvanara M. [Explaining the challenges of the Iranian health system in the face of future aging: Qualitative study (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing 2022; 16 (4):608-23. [Link]
9.Mirzaie M, Darabi S. Population aging in Iran and rising health care costs. Iranian Journal of Ageing. 2017; 12(2):156-69. [DOI:10.21859/sija-1202156]
10.Hoontrakul D, Sritanyarat W, Nuntaboot K, Premgamone A. Development of age-friendly primary health care: case study of one primary care unit. Pacific Rim International Journal of Nursing Research. 2008; 12(2):131-41. [Link]
11.de Boer AG, Wijker W, de Haes HC. Predictors of health care utilization in the chronically ill: A review of the literature. Health Policy. 1997; 42(2):101-15. [DOI:10.1016/S0168-8510(97)00062-6] [PMID]
12.Lawton MP, Nahemow L. Ecology and the aging process. 1973. [DOI:10.1037/10044-020]
13.WHO. Towards age-friendly primary health care. Geneva: World Health Organization; 2004. [Link]
14.Lui CW, Everingham JA, Warburton J, Cuthill M, Bartlett H. What makes a community age-friendly: A review of international literature. Australasian Journal on Ageing. 2009; 28(3):116-21. [DOI:10.1111/j.1741-6612.2009.00355.x] [PMID]
15.WHO. Integrated care for older people: Guidelines on community-level interventions to manage declines in intrinsic capacity. Geneva: WHO; 2017. [Link]
16.WHO. WHO called to return to the Declaration of Alma-Ata. Geneva: WHO; 1987. [Link]
17.Chiou ST, Chen LK. Towards age-friendly hospitals and health services. Archives of Gerontology and Geriatrics. 2009; 49:S3-6. [DOI:10.1016/S0167-4943(09)70004-4] [PMID]
18.Woo J, Mak B, Yeung F. Age-friendly primary health care: an assessment of current service provision for older adults in Hong Kong. Health Services Insights. 2013; 6:HSI-S12434.[DOI:10.4137/HSI.S12434] [PMID] [PMCID]
19.Cloos P, Allen CF, Alvarado BE, Zunzunegui MV, Simeon DT, Eldemire-Shearer D. ‘Active ageing’: A qualitative study in six Caribbean countries. Ageing & Society. 2010; 30(1):79-101. [DOI:10.1017/S0144686X09990286]
20.Farid TM, Al Jaziri AMSA, Abdelal SA, Alshaali AJ, Taryam MMO, Monsef NAK, et al. Perspective of elderly on age-friendliness of services provided in primary healthcare centers of dubai health authority: Focus groups discussions. Advances in Aging Research. 2018; 7(06):132. [DOI:10.4236/aar.2018.76011]
21.Pretto R, Neves M, D’ávila O, Martins A, Hugo F. Are the physical structures of health units and the primary health care teams adequate to receive and provide care for the elderly. Journal of Dental Health, Oral Disorders & Therapy. 2017; 8(6):00306. [DOI:10.15406/jdhodt.2017.08.00306]
22.Phillips DR. Ageing in the Asia-Pacific region: Issues, policies and future trends. Oxfordshire: Routledge; 2002. [DOI:10.4324/9780203463086]
23.Gómez F, Curcio CL, Duque G. Health care for older persons in Colombia: A country profile. Journal of the American Geriatrics Society. 2009; 57(9):1692-6. [DOI:10.1111/j.1532-5415.2009.02341.x] [PMID]
24.Akanji BO, Ogunniyi A, Baiyewu O. Healthcare for older persons, a country profile: Nigeria. Journal of the American Geriatrics Society. 2002; 50(7):1289-92. [DOI:10.1046/j.1532-5415.2002.50319.x] [PMID]
25.Ruza J, Kim JI, Leung I, Kam C, Ng SYM. Sustainable, age-friendly cities: An evaluation framework and case study application on Palo Alto, California. Sustainable Cities and Society. 2015; 14:390-6. [DOI:10.1016/j.scs.2014.05.013]
26.WHO. Age-friendly PHC centres toolkit. Geneva: World Health Organization; 2008. [Link]
27.Mayring P. Qualitative content analysis. A companion to Qualitative Research. 2004; 1(2):159-76. [Link]
28.Adib Haj Bagheri M, Parvizi S, Salsali M. [Qualitative research methods (Persian)]. Tehran: Boshra Publications; 2011.
29.Richardson A, Potter J, Paterson M, Harding T, Tyler-Merrick G, Kirk R, et al. Office design and health: A systematic review. New Zealand Medical Journal. 2017; 130(1467):39. [Link]
30.Rahmanpour MS, Tirgar A, Ebadi A, Sum S, Nikpour M. Determining the components of the structural characteristics assessment tool for the age-friendly hospitals. Journal of Gerontology. 2019; 4(2):1-0. [DOI:10.29252/joge.4.1.1]
31.Alizadeh M, Fakhrzadeh H, Sharifi F, Zanjari N, Ghassemi S. Comparative study of physical and mental health status of old people in aged groups of 60-64 and 65-69 years old in Tehran metropolitan area. Iranian Journal of Diabetes and Metabolism. 2014; 13(1):50-61. [Link]
32.Safi MH, Fereydounfar AA, Arshi S. Quality of primary health Services in the Clinics of Shomal health Center of Tehran. Community Health. 2014; 1(1):54-61. [Link]
33.Motaghed Z, Monfared ED, Torabi SM, Mousavi A, Eshraghi R, Nemati I, et al. Assessment of quality of services in health centers from the perspective of clients by SERVQUAL method. Health Research. 2016; 2(1):49-55. [DOI:10.18869/acadpub.hrjbaq.2.1.49]
34.Cameron K, Morris A. Creating a senior-friendly pharmacy. The Consultant Pharmacist. 2008; 23(12):962-75. [DOI:10.4140/TCP.n.2008.962] [PMID]
35.Bayati A. [Reviewing patients satisfaction of provided services for them hospitals subsidiary to the Arak Medical Sciences University (Persian)]. Journal of Arak University of Medical Sciences. 2000; 3(4):6-11. [Link]
36.Rezaie R, Hosseini SJ, Valaie N. [Communication skills of doctors and their attitudes in Shiraz (Persian)]. KAUMS Journal (FEYZ). 2001; 4(4):19-26. [Link]
37.World Health Organization (WHO). WHO medicines strategy: Framework for action in essential drugs and medicines policy 2000-2003. Geneva: WHO; 2000. [Link]
38.Delshad Noghabi A, Darabi F, Baloochi Beydokhti T, Shareinia H, Radmanesh R. Irrational use of medicine status in elderly population of Gonabad. Quarterly of the Horizon of Medical Sciences. 2014; 19(5):297-304. [Link]
39.Eftekhari Gol R, Mousa Farkhani E, Yousefi B. [Assessment of drug prescriptions based on WHO indicators in Family Physician Program in Razavi Khorasan Province, Iran (Persian)]. Journal of Mashhad Medical Council. 2015; 19(1):6-10. [Link]
40.Kennedy J. Herb and supplement use in the US adult population. Clinical Therapeutics. 2005; 27(11):1847-58.[DOI:10.1016/j.clinthera.2005.11.004] [PMID]
41.Arcury TA, Grzywacz JG, Bell RA, Neiberg RH, Lang W, Quandt SA. Herbal remedy use as health self-management among older adults. The Journals of Gerontology Series B: Psychological Sciences and Social Sciences. 2007; 62(2):S142-S9. [DOI:10.1093/geronb/62.2.S142] [PMID]
42.Aghabagheri H, Mohaghar A, Kazemi A, Mahmoodabad SS. Patients Satisfaction from the appointment schedule; A case study in Shahid Sadoughi Specialized Clinic in Yazd. The Journal of Tolooebehdasht. 2020; 19(1):48-57. [DOI:10.18502/tbj.v19i1.2816]
43.Reed J, Clarke CL. Nursing older people: Constructing need and care. Nursing Inquiry. 1999; 6(3):208-15. [DOI:10.1046/j.1440-1800.1999.00033.x] [PMID]
44.Hughes M, Heycox K. Promoting reflective practice with older people: Learning and teaching strategies. Australian Social Work. 2005; 58(4):344-56. [DOI:10.1111/j.1447-0748.2005.00231.x]
45.Hughes LC, Hodgson NA, Muller P, Robinson LA, McCorkle R. Information needs of elderly postsurgical cancer patients during the transition from hospital to home. Journal of Nursing Scholarship. 2000; 32(1):25-30. [DOI:10.1111/j.1547-5069.2000.00025.x] [PMID]
46.Hosseini J. Programs of continuing medical education programs of community health needs. Journal of Research in Medical Sciences. 1998; 1(3):39-43. [Link]
47.Anbari Z. [Study the factors of establishing motivation in general physicians in order to enter into continuous education programs in Arak University of Medical Sciences in 2002 (Persian)]. Journal of Arak University of Medical Sciences. 2002; 5(2):20-3. [Link]
48.Lang AJ, Stein MB. Anxiety disorders. How to recognize and treat the medical symptoms of emotional illness. Geriatrics (Basel, Switzerland). 2001; 56(5):24-7. [Link]
49.Miller CA. Nursing for wellness in older adults. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. [Link]
50.Gallagher LP, Truglio-Londrigan M. Community support: Older adults’ perceptions. Clinical Nursing Research. 2004; 13(1):3-23. [DOI:10.1177/1054773803259466] [PMID]
51.Kwong EWY, Kwan AYH. Stress-management methods of the community-dwelling elderly in Hong Kong: Implications for tailoring a stress-reduction program. Geriatric Nursing. 2004; 25(2):102-6. [DOI:10.1016/j.gerinurse.2004.02.007] [PMID]
52.Seyfzadeh A, Haghighatian M, Mohajerani A. Perceived social support and social isolation in the older adults. Depiction of Health. 2019; 10(4):300-9. [Link]
53.Hosseini Ramaghani N, Mir Drikvand F, Panahi H. The role of communication skills, social support and daily spiritual experiences in predicting loneliness feeling of the elderly. Journal of Gerontology. 2017; 1(4):47-57. [DOI:10.18869/acadpub.joge.1.4.47]
54.Hosseini A, Majdi AA, Esmaili AA. [The role of social support in the general health of the elderly (Persian)]. Journal of Health System Research. 2017; 13(1):52-7. [Link]
55.Asefzadeh SA, Rezapour AZ, Shabani GH, Sarchami R. [Assessing the information management from the health houses to the health centers of Qazvin Province (2008) (Persian)]. Journal of Inflammatory Diseases. 2011; 14(4):57-63. [Link]
56.Khayati FA, Saberi MH. [Primary Health Care (PHC) an ever strategy for health equity extension (Persian)]. Journal of Health Administration. 2009; 12(35):33-40. [Link]
57.Macinko J, Almeida C, De Sá PK. A rapid assessment methodology for the evaluation of primary care organization and performance in Brazil. Health Policy and Planning. 2007; 22(3):167-77. [DOI:10.1093/heapol/czm008] [PMID]
58.Holtz C. Global health care: Issues and policies. Burlington: Jones & Bartlett Publishers; 2013. [Link]
59.Dehdari T, Delvarianzadeh M, Ariaeean N, Khosravi F, Bahar A. [Nutritional status and its related factors in older people residing in nursing homes in Semnan province, Iran, 2017 (Persian)]. Iranian Journal of Ageing. 2019; 14(2):224-35. [Link]
60.Borhaninejad V, NaghibzadehTahami A, Nabavi H, Rashedi V, Yazdi-Feyzabadi V. The utilization of health services and its influences among elderly people in Kerman. Repository of Research and Investigative Information. 2015; 7(2):229-40. [DOI:10.29252/jnkums.7.2.229]
61.Gholami M, Nasiripoor AA, Maleki MR. The relation between social determinant of health with access to health services in Gonbad Kavoos. 2016. [Link]
62.Tajik F, Ferdosi M, Rejaliyan F. Determining the socio-economic inequalities in health services utilization among Ischemic Heart Disease patients; case of Falavarjan city. Health Research. 2016; 2(1):9-16. [DOI:10.18869/acadpub.hrjbaq.2.1.9]
63.Tajvar M, Mosadeghrad A, Yaseri M, Mohammadi M. [Utilization of inpatient services by older people in Iran and its determinants (Persian)]. Journal of School of Public Health and Institute of Public Health Research. 2020; 17(4):337-50. [Link]
64.Hasanvand S, Imani-Nasab MH, Birjandi M, Omidifar R, Sadegifar J. [Utilization of health services among the elderly at Lorestan province: a cross-sectional study (Persian)]. Yafteh. 2019; 21(3):48-65. [Link]
65.Bahadori M, Raadabadi M, Teymourzadeh E, Yaghoubi M. Confirmatory factor analysis of the herzberg job motivation model for workers in the military health organizations of Iran. Journal of Military Medicine. 2015; 17(2):65-71. [Link]
66.Dugani S, Afari H, Hirschhorn LR, Ratcliffe H, Veillard J, Martin G, et al. Prevalence and factors associated with burnout among frontline primary health care providers in low-and middle-income countries: A systematic review. Gates Open Research. 2018; 2. [DOI:10.12688/gatesopenres.12779.3] [PMCID]
2.Lloyd-Sherlock P. Population ageing in developed and developing regions: Implications for health policy. Social Science & Medicine. 2000; 51(6):887-95. [DOI:10.1016/S0277-9536(00)00068-X] [PMID]
3.McNicoll G. United Nations, Department of Economic and Social Affairs: World economic and social survey 2004: International migration. Population and Development Review. 2005; 31(1):183-5. [Link]
4.Goharinezhad S, Maleki M, Baradaran HR, Ravaghi H. A qualitative study of the current situation of elderly care in Iran: what can we do for the future? Global Health Action. 2016; 9(1):32156. [DOI:10.3402/gha.v9.32156] [PMID] [PMCID]
5.Taraghi Z, Ilali ES. A comparison of older adults’ and managers’ attitudes towards age-Friendly City indexes. Iranian Journal of Ageing. 2018; 13(2):236-49. [DOI:10.32598/sija.13.2.236]
6.Jacelon CS. Maintaining the balance: Older adults with chronic health problems manage life in the community. Rehabilitation Nursing. 2010; 35(1):16-22. [DOI:10.1002/j.2048-7940.2010.tb00026.x] [PMID]
7.Alhamdan AA, Alshammari SA, Al-Amoud MM, Hameed TA, Al-Muammar MN, Bindawas SM, et al. Evaluation of health care services provided for older adults in primary health care centers and its internal environment: A step towards age-friendly health centers. Saudi Medical Journal. 2015; 36(9):1091. [DOI:10.15537/smj.2015.9.11789] [PMID] [PMCID]
8.Samouei R, Keyvanara M. [Explaining the challenges of the Iranian health system in the face of future aging: Qualitative study (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing 2022; 16 (4):608-23. [Link]
9.Mirzaie M, Darabi S. Population aging in Iran and rising health care costs. Iranian Journal of Ageing. 2017; 12(2):156-69. [DOI:10.21859/sija-1202156]
10.Hoontrakul D, Sritanyarat W, Nuntaboot K, Premgamone A. Development of age-friendly primary health care: case study of one primary care unit. Pacific Rim International Journal of Nursing Research. 2008; 12(2):131-41. [Link]
11.de Boer AG, Wijker W, de Haes HC. Predictors of health care utilization in the chronically ill: A review of the literature. Health Policy. 1997; 42(2):101-15. [DOI:10.1016/S0168-8510(97)00062-6] [PMID]
12.Lawton MP, Nahemow L. Ecology and the aging process. 1973. [DOI:10.1037/10044-020]
13.WHO. Towards age-friendly primary health care. Geneva: World Health Organization; 2004. [Link]
14.Lui CW, Everingham JA, Warburton J, Cuthill M, Bartlett H. What makes a community age-friendly: A review of international literature. Australasian Journal on Ageing. 2009; 28(3):116-21. [DOI:10.1111/j.1741-6612.2009.00355.x] [PMID]
15.WHO. Integrated care for older people: Guidelines on community-level interventions to manage declines in intrinsic capacity. Geneva: WHO; 2017. [Link]
16.WHO. WHO called to return to the Declaration of Alma-Ata. Geneva: WHO; 1987. [Link]
17.Chiou ST, Chen LK. Towards age-friendly hospitals and health services. Archives of Gerontology and Geriatrics. 2009; 49:S3-6. [DOI:10.1016/S0167-4943(09)70004-4] [PMID]
18.Woo J, Mak B, Yeung F. Age-friendly primary health care: an assessment of current service provision for older adults in Hong Kong. Health Services Insights. 2013; 6:HSI-S12434.[DOI:10.4137/HSI.S12434] [PMID] [PMCID]
19.Cloos P, Allen CF, Alvarado BE, Zunzunegui MV, Simeon DT, Eldemire-Shearer D. ‘Active ageing’: A qualitative study in six Caribbean countries. Ageing & Society. 2010; 30(1):79-101. [DOI:10.1017/S0144686X09990286]
20.Farid TM, Al Jaziri AMSA, Abdelal SA, Alshaali AJ, Taryam MMO, Monsef NAK, et al. Perspective of elderly on age-friendliness of services provided in primary healthcare centers of dubai health authority: Focus groups discussions. Advances in Aging Research. 2018; 7(06):132. [DOI:10.4236/aar.2018.76011]
21.Pretto R, Neves M, D’ávila O, Martins A, Hugo F. Are the physical structures of health units and the primary health care teams adequate to receive and provide care for the elderly. Journal of Dental Health, Oral Disorders & Therapy. 2017; 8(6):00306. [DOI:10.15406/jdhodt.2017.08.00306]
22.Phillips DR. Ageing in the Asia-Pacific region: Issues, policies and future trends. Oxfordshire: Routledge; 2002. [DOI:10.4324/9780203463086]
23.Gómez F, Curcio CL, Duque G. Health care for older persons in Colombia: A country profile. Journal of the American Geriatrics Society. 2009; 57(9):1692-6. [DOI:10.1111/j.1532-5415.2009.02341.x] [PMID]
24.Akanji BO, Ogunniyi A, Baiyewu O. Healthcare for older persons, a country profile: Nigeria. Journal of the American Geriatrics Society. 2002; 50(7):1289-92. [DOI:10.1046/j.1532-5415.2002.50319.x] [PMID]
25.Ruza J, Kim JI, Leung I, Kam C, Ng SYM. Sustainable, age-friendly cities: An evaluation framework and case study application on Palo Alto, California. Sustainable Cities and Society. 2015; 14:390-6. [DOI:10.1016/j.scs.2014.05.013]
26.WHO. Age-friendly PHC centres toolkit. Geneva: World Health Organization; 2008. [Link]
27.Mayring P. Qualitative content analysis. A companion to Qualitative Research. 2004; 1(2):159-76. [Link]
28.Adib Haj Bagheri M, Parvizi S, Salsali M. [Qualitative research methods (Persian)]. Tehran: Boshra Publications; 2011.
29.Richardson A, Potter J, Paterson M, Harding T, Tyler-Merrick G, Kirk R, et al. Office design and health: A systematic review. New Zealand Medical Journal. 2017; 130(1467):39. [Link]
30.Rahmanpour MS, Tirgar A, Ebadi A, Sum S, Nikpour M. Determining the components of the structural characteristics assessment tool for the age-friendly hospitals. Journal of Gerontology. 2019; 4(2):1-0. [DOI:10.29252/joge.4.1.1]
31.Alizadeh M, Fakhrzadeh H, Sharifi F, Zanjari N, Ghassemi S. Comparative study of physical and mental health status of old people in aged groups of 60-64 and 65-69 years old in Tehran metropolitan area. Iranian Journal of Diabetes and Metabolism. 2014; 13(1):50-61. [Link]
32.Safi MH, Fereydounfar AA, Arshi S. Quality of primary health Services in the Clinics of Shomal health Center of Tehran. Community Health. 2014; 1(1):54-61. [Link]
33.Motaghed Z, Monfared ED, Torabi SM, Mousavi A, Eshraghi R, Nemati I, et al. Assessment of quality of services in health centers from the perspective of clients by SERVQUAL method. Health Research. 2016; 2(1):49-55. [DOI:10.18869/acadpub.hrjbaq.2.1.49]
34.Cameron K, Morris A. Creating a senior-friendly pharmacy. The Consultant Pharmacist. 2008; 23(12):962-75. [DOI:10.4140/TCP.n.2008.962] [PMID]
35.Bayati A. [Reviewing patients satisfaction of provided services for them hospitals subsidiary to the Arak Medical Sciences University (Persian)]. Journal of Arak University of Medical Sciences. 2000; 3(4):6-11. [Link]
36.Rezaie R, Hosseini SJ, Valaie N. [Communication skills of doctors and their attitudes in Shiraz (Persian)]. KAUMS Journal (FEYZ). 2001; 4(4):19-26. [Link]
37.World Health Organization (WHO). WHO medicines strategy: Framework for action in essential drugs and medicines policy 2000-2003. Geneva: WHO; 2000. [Link]
38.Delshad Noghabi A, Darabi F, Baloochi Beydokhti T, Shareinia H, Radmanesh R. Irrational use of medicine status in elderly population of Gonabad. Quarterly of the Horizon of Medical Sciences. 2014; 19(5):297-304. [Link]
39.Eftekhari Gol R, Mousa Farkhani E, Yousefi B. [Assessment of drug prescriptions based on WHO indicators in Family Physician Program in Razavi Khorasan Province, Iran (Persian)]. Journal of Mashhad Medical Council. 2015; 19(1):6-10. [Link]
40.Kennedy J. Herb and supplement use in the US adult population. Clinical Therapeutics. 2005; 27(11):1847-58.[DOI:10.1016/j.clinthera.2005.11.004] [PMID]
41.Arcury TA, Grzywacz JG, Bell RA, Neiberg RH, Lang W, Quandt SA. Herbal remedy use as health self-management among older adults. The Journals of Gerontology Series B: Psychological Sciences and Social Sciences. 2007; 62(2):S142-S9. [DOI:10.1093/geronb/62.2.S142] [PMID]
42.Aghabagheri H, Mohaghar A, Kazemi A, Mahmoodabad SS. Patients Satisfaction from the appointment schedule; A case study in Shahid Sadoughi Specialized Clinic in Yazd. The Journal of Tolooebehdasht. 2020; 19(1):48-57. [DOI:10.18502/tbj.v19i1.2816]
43.Reed J, Clarke CL. Nursing older people: Constructing need and care. Nursing Inquiry. 1999; 6(3):208-15. [DOI:10.1046/j.1440-1800.1999.00033.x] [PMID]
44.Hughes M, Heycox K. Promoting reflective practice with older people: Learning and teaching strategies. Australian Social Work. 2005; 58(4):344-56. [DOI:10.1111/j.1447-0748.2005.00231.x]
45.Hughes LC, Hodgson NA, Muller P, Robinson LA, McCorkle R. Information needs of elderly postsurgical cancer patients during the transition from hospital to home. Journal of Nursing Scholarship. 2000; 32(1):25-30. [DOI:10.1111/j.1547-5069.2000.00025.x] [PMID]
46.Hosseini J. Programs of continuing medical education programs of community health needs. Journal of Research in Medical Sciences. 1998; 1(3):39-43. [Link]
47.Anbari Z. [Study the factors of establishing motivation in general physicians in order to enter into continuous education programs in Arak University of Medical Sciences in 2002 (Persian)]. Journal of Arak University of Medical Sciences. 2002; 5(2):20-3. [Link]
48.Lang AJ, Stein MB. Anxiety disorders. How to recognize and treat the medical symptoms of emotional illness. Geriatrics (Basel, Switzerland). 2001; 56(5):24-7. [Link]
49.Miller CA. Nursing for wellness in older adults. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. [Link]
50.Gallagher LP, Truglio-Londrigan M. Community support: Older adults’ perceptions. Clinical Nursing Research. 2004; 13(1):3-23. [DOI:10.1177/1054773803259466] [PMID]
51.Kwong EWY, Kwan AYH. Stress-management methods of the community-dwelling elderly in Hong Kong: Implications for tailoring a stress-reduction program. Geriatric Nursing. 2004; 25(2):102-6. [DOI:10.1016/j.gerinurse.2004.02.007] [PMID]
52.Seyfzadeh A, Haghighatian M, Mohajerani A. Perceived social support and social isolation in the older adults. Depiction of Health. 2019; 10(4):300-9. [Link]
53.Hosseini Ramaghani N, Mir Drikvand F, Panahi H. The role of communication skills, social support and daily spiritual experiences in predicting loneliness feeling of the elderly. Journal of Gerontology. 2017; 1(4):47-57. [DOI:10.18869/acadpub.joge.1.4.47]
54.Hosseini A, Majdi AA, Esmaili AA. [The role of social support in the general health of the elderly (Persian)]. Journal of Health System Research. 2017; 13(1):52-7. [Link]
55.Asefzadeh SA, Rezapour AZ, Shabani GH, Sarchami R. [Assessing the information management from the health houses to the health centers of Qazvin Province (2008) (Persian)]. Journal of Inflammatory Diseases. 2011; 14(4):57-63. [Link]
56.Khayati FA, Saberi MH. [Primary Health Care (PHC) an ever strategy for health equity extension (Persian)]. Journal of Health Administration. 2009; 12(35):33-40. [Link]
57.Macinko J, Almeida C, De Sá PK. A rapid assessment methodology for the evaluation of primary care organization and performance in Brazil. Health Policy and Planning. 2007; 22(3):167-77. [DOI:10.1093/heapol/czm008] [PMID]
58.Holtz C. Global health care: Issues and policies. Burlington: Jones & Bartlett Publishers; 2013. [Link]
59.Dehdari T, Delvarianzadeh M, Ariaeean N, Khosravi F, Bahar A. [Nutritional status and its related factors in older people residing in nursing homes in Semnan province, Iran, 2017 (Persian)]. Iranian Journal of Ageing. 2019; 14(2):224-35. [Link]
60.Borhaninejad V, NaghibzadehTahami A, Nabavi H, Rashedi V, Yazdi-Feyzabadi V. The utilization of health services and its influences among elderly people in Kerman. Repository of Research and Investigative Information. 2015; 7(2):229-40. [DOI:10.29252/jnkums.7.2.229]
61.Gholami M, Nasiripoor AA, Maleki MR. The relation between social determinant of health with access to health services in Gonbad Kavoos. 2016. [Link]
62.Tajik F, Ferdosi M, Rejaliyan F. Determining the socio-economic inequalities in health services utilization among Ischemic Heart Disease patients; case of Falavarjan city. Health Research. 2016; 2(1):9-16. [DOI:10.18869/acadpub.hrjbaq.2.1.9]
63.Tajvar M, Mosadeghrad A, Yaseri M, Mohammadi M. [Utilization of inpatient services by older people in Iran and its determinants (Persian)]. Journal of School of Public Health and Institute of Public Health Research. 2020; 17(4):337-50. [Link]
64.Hasanvand S, Imani-Nasab MH, Birjandi M, Omidifar R, Sadegifar J. [Utilization of health services among the elderly at Lorestan province: a cross-sectional study (Persian)]. Yafteh. 2019; 21(3):48-65. [Link]
65.Bahadori M, Raadabadi M, Teymourzadeh E, Yaghoubi M. Confirmatory factor analysis of the herzberg job motivation model for workers in the military health organizations of Iran. Journal of Military Medicine. 2015; 17(2):65-71. [Link]
66.Dugani S, Afari H, Hirschhorn LR, Ratcliffe H, Veillard J, Martin G, et al. Prevalence and factors associated with burnout among frontline primary health care providers in low-and middle-income countries: A systematic review. Gates Open Research. 2018; 2. [DOI:10.12688/gatesopenres.12779.3] [PMCID]
نوع مطالعه: پژوهشي |
موضوع مقاله:
سالمند شناسی
دریافت: 1400/9/8 | پذیرش: 1400/12/17 | انتشار: 1402/1/10
دریافت: 1400/9/8 | پذیرش: 1400/12/17 | انتشار: 1402/1/10
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
تمامی آثار نشریه سالمند: مجله سالمندی ایران تحت مجوز Creative Commons
Attribution-NonCommercial 4.0 هستند.
تماس با ما
تلفن دفتر نشریه:
تلفن مستقیم:02171732827(تماس فقط روزهای شنبه، یکشنبه و سه شنبه ساعت 10 الی 12) 021221800- داخلی 2827
ایمیل: salmand2010@gmail.com
تلفن ناشر : 02145355000 - 02145355555
