دوره 18، شماره 2 - ( تابستان 1402 )
جلد 18 شماره 2 صفحات 233-218 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Farahbod M, Masoudi Asl I, Tabibi S J, Kamali M. The Status of Rehabilitation in Iran: Barriers and Facilitators. Salmand: Iranian Journal of Ageing 2023; 18 (2) :218-233
URL: http://salmandj.uswr.ac.ir/article-1-2573-fa.html
URL: http://salmandj.uswr.ac.ir/article-1-2573-fa.html
فرهبد مژگان، مسعودی اصل ایروان، طبیبی سیدجمال الدین، کمالی محمد. جایگاه توانبخشی در ایران: موانع و تسهیل‌کننده‌ها. سالمند: مجله سالمندی ایران. 1402; 18 (2) :218-233
1- گروه مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی، دانشکده علوم و فناوری‌های پزشکی، واحد علوم و تحقیقات، دانشگاه آزاد اسلامی، تهران، ایران.
2- گروه مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی، دانشکده مدیریت و اطلاع‌رسانی، دانشگاه علوم‌پزشکی ایران، تهران، ایران. ،masoudi_1352@yahoo.com
3- آموزش بهداشت و ارتقا سلامت، گروه علوم پایه توانبخشی، دانشکده علوم توانبخشی، مرکز تحقیقات توانبخشی، دانشگاه علوم‌پزشکی ایران، تهران، ایران.
2- گروه مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی، دانشکده مدیریت و اطلاع‌رسانی، دانشگاه علوم‌پزشکی ایران، تهران، ایران. ،
3- آموزش بهداشت و ارتقا سلامت، گروه علوم پایه توانبخشی، دانشکده علوم توانبخشی، مرکز تحقیقات توانبخشی، دانشگاه علوم‌پزشکی ایران، تهران، ایران.
متن کامل [PDF 7956 kb]
(1083 دریافت)
| چکیده (HTML) (1942 مشاهده)
متن کامل: (1060 مشاهده)
مقدمه
افراد دارای ناتوانی بزرگ‌ترین اقلیت جهان را تشکیل می‌دهند [1]. سازمان بهداشت جهانی نیز ناتوانی را به‌عنوان یک مسئله جهانی سلامت و بهداشت عمومی به رسمیت شناخته است [2]. حدود 15 درصد از جمعیت جهان یعنی بیش از 1 میلیارد نفر در دنیا با نوعی از ناتوانی زندگی می‌کنند که بخش عظیمی از این افراد (حدود 200 میلیون نفر) با مشکلات قابل‌توجهی در سلامتی و عملکرد خود، به‌خصوص فعالیت‌های روزمره مواجه هستند. در سال‌های آینده، ناتوانی بیشتر مورد توجه قرار خواهد گرفت، زیرا شیوع آن در حال افزایش است و علت آن سالخوردگی جمعیت و افزایش جمعیت سالمندان است [3]. درواقع افزایش جمعیت سالمندان به‌طور اجتناب‌ناپذیری باعث افزایش شیوع بیماری‌های مزمن و ناتوانی‌ها می‌شود [4]. بنا به گفته سازمان ملل، سلامت حق اساسی بشر است، اما بسیاری از افراد دارای ناتوانی، ازلحاظ بهداشت و سلامت در سطح پایین‌تری نسبت به سایر افراد جامعه خود به سر می‌برند و سلامت نامطلوبی که آنان تجربه می‌کنند، صرفاً نتیجه مستقیم ناتوانی آن‌ها نیست و گاه در ارتباط با موانع موجود بر سر راه این افراد و مشکلات دسترسی آن‌ها به خدمات و برنامه‌های درمانی و توانبخشی ایجاد می‌شود [5, 6]. از مهم‌ترین دلایل اصلی پرداختن به مسئله ناتوانی، افزایش روزافزون تعداد افراد دارای ناتوانی به‌خصوص در کشورهای در حال توسعه و فقیر، به علت نبود امکانات کافی یا استفاده نامناسب از امکانات موجود به دلیل وجود برخی موانع بر سر راه آنان است [7]. سازمان بهداشت جهانی بر این امر تأکید دارد که بایستی فرصت‌های برابر، برای تمام افراد جامعه، ازجمله افراد دارای ناتوانی ایجاد شود و مشارکت کامل فرد دارای ناتوانی در جامعه محقق شود [2].
دوران سالمندی یک مرحله طبیعی از روند زندگی است و دارای برخی ویژگی‌های جسمی، اجتماعی و روانی است که توجه به این ویژگی‌ها می‌تواند در حفظ جایگاه اجتماعی این قشر بسیار مؤثر باشد. کاهش نسبی قوای جسمی، بیماری‌های ناتوان‌کننده، دردهای کنترل‌نشده، بی‌خوابی، اختلال عملکرد اندام‌ها، افزایش میزان مصرف داروهای آرام‌بخش و مسکن ها، اختلالات شناختی، احساس غم و اندوه و افسردگی، ترس از مرگ، احساس تنهایی و ناکامی و دیگر اختلالات روان‌شناختی، ازجمله تغییراتی است که افراد با افزایش سن و در طول دوران زندگی تجربه می‌کنند و به واسطه این مشکلات احساس ناتوانی کرده و استقلال فردی خود را از دست می‌دهند. بنابراین در انجام امور و فعالیت‌های روزمره خود وابسته می‌شوند و این امر خدمات درمانی و به‌خصوص توانبخشی را برای این گروه از افراد جامعه می‌طلبد [8, 9]. در کشور ما ایران، حدود 1/3 درصد از جمعیت را افراد دارای ناتوانی تشکیل می‌دهند و همان‌طور که گفته شد به دلیل سالخوردگی جمعیت، شیوع ناتوانی‌ها رو به افزایش است [3, 10, 11] و با‌توجه‌به این مسئله، تقاضا و نیاز به خدمات بهداشتی و توانبخشی در جامعه زیاد شده و ارائه خدمات توانبخشی مطلوب به افراد دارای ناتوانی و نیز سالمندان همواره از دغدغه‌های مهم نظام سلامت در کشور محسوب می‌شود [12]. توانبخشی یکی از خدمات اساسی و پایه‌ای بهداشت برای سالمندان و افراد دارای ناتوانی است که طیف وسیعی از شرایط سلامتی را در تمام مراحل زندگی و تمام مراحل مراقبتی حاد، نیمه‌حاد و بلند‌مدت پوشش می‌دهد [13]. با‌توجه‌به آنچه گفته شد، سالمندی خصوصیات و دغدغه‌های مربوط به خود را دارد و در این دوران کیفیت زندگی بسیار سریع‌تر پایین آمده و تنزل می‌یابد و به دلیل مواجهه سالمند با مسائل بیولوژیکی، روان‌شناختی و اجتماعی متعدد، ممکن است او با موانع بیشتری در مسیر توانبخشی مواجه باشد. حال آنکه توانبخشی در کودکی یا جوانی معمولاً با دیدگاهی مثبت و با کنش‌های امیدوارکننده‌تری مواجه است. توانبخشی با تمرکز بر بهبود عملکرد افراد و کاهش تجربه ناتوانی به دنبال آسیب یا بروز سالمندی، به بررسی اثر شرایط سلامتی بر زندگی افراد می‌پردازد و در حرکت به سوی ایجاد زندگی با کیفیت بهتر برای سالمندان نقش دارد [9]. طبق گفته سازمان بهداشت جهانی، تضمین زندگی سالم و ارتقای رفاه و سلامتی برای تمامی سنین تنها با پوشش جهانی بهداشت ممکن می‌شود. ضروری است که این پوشش جهانی بهداشت، به طیف وسیعی از نیازهای سلامت جمعیت، ازجمله دسترس‌پذیری ارتقای سلامت، پیشگیری، درمان، توانبخشی و مراقبت‌های تسکین‌دهنده بپردازد. درواقع توانبخشی، امکان برابری فرصت‌ها، مشارکت افراد دارای ناتوانی و سالمندان در جامعه و نیز سازگار کردن محیط برای سالمند را فراهم می‌کند [9، 13].
بنابراین مشاهده می‌کنیم که توانبخشی و برابری فرصت‌ها، از اصطلاحات و عبارات مورد تأکید سازمان بهداشت جهانی در ارتباط با این افراد است. بنابراین مشارکت افراد دارای ناتوانی و نیز سالمندان در جامعه باید به‌عنوان یک اصل مورد توجه قرار گیرد و این امر بدون پرداختن به توانبخشی امکان‌پذیر نخواهد بود. درواقع امروزه توانبخشی یک فلسفه محسوب می‌شود که باید زیر‌بنای فکری ارائه خدمات بهداشتی قرار گیرد و صرفاً یک مرحله از مراحل ارائه خدمات بهداشتی نیست، بلکه به‌عنوان یکی از اصلی‌ترین ارکان حوزه سلامت با مفهوم جامع آن بوده و طیف وسیعی از خدمات در سطوح و ابعاد مختلف، ازجمله پیشگیری، توانمندسازی، توانبخشی پزشکی (تشخیص به‌موقع، غربالگری و ارائه خدمات توانبخشی)، آموزشی، اجتماعی، مراقبتی و حرفه‌ای را دربر می‌گیرد [12، 14, 15, 16].
چگونگی ارائه خدمات مراقبت سلامت در هر جامعه، ارتباط مستقیم با وضعیت اجتماعی، اقتصادی و سیاسی آن جامعه دارد. در بسیاری از کشورهای در حال توسعه منابع کافی برای تشخیص و پیشگیری از ناتوانی و نیز تأمین نیازهای توانبخشی و درمانی افراد دارای ناتوانی وجود ندارد و مطالعات نشان می‌دهند که افراد دارای ناتوانی، با چالش‌های زیادی در دسترسی به خدمات بهداشتی نسبت به افراد بدون ناتوانی مواجه‌اند و یکی از این خدمات نیز خدمات توانبخشی است [17, 18]. درواقع در سیستم سلامت توجه بیشتر به مفهوم درمان بوده و بُعد توانبخشی مورد غفلت واقع شده است و علی‌رغم اهمیتی که بازتوانی بیماران و سالمندان و بازگرداندن آن‌ها به روند عادی و زندگی روزمره دارد، باز هم این امر مورد توجه چندانی قرار نگرفته است. یکی از دلایل این امر می‌تواند عدم وجود جایگاه مشخص برای توانبخشی در نظام سلامت ایران باشد [19, 20]. بنابراین سیاست‌گذاران، برنامه‌ریزان و محققان بایستی موانع و چالش‌های موجود در مسیر توانبخشی را مورد توجه قرار دهند.
شواهد و منابع بین‌المللی نشان می‌دهند که افراد دارای ناتوانی و سالمندان نیازهای بهداشتی و توانبخشی برآورده‌نشده زیادی دارند و با موانع زیادی در دسترسی به خدمات بهداشتی و توانبخشی مواجه‌اند [6، 21، 22]. وینسنت و همکاران (2007) در مطالعه خود نیازهای توانبخشی برآورده‌نشده سالمندان بالای 65 سال دچار سکته مغزی را بررسی و بیان کردند که موانع توانبخشی برای این گروه از سالمندان به‌خوبی تشخیص داده نشده و خدمات توانبخشی برای این افراد شخصی‌سازی نشده و حمایت کافی از بیماران وجود ندارد [22]. منگست و همکاران (2008) نیز در مطالعه خود در حوزه توانبخشی سالمندان بین 60 تا 87 سال دچار سکته مغزی بیان کردند که این افراد نیاز به ارتباط با متخصصان توانبخشی، اعتماد به آن‌ها و تبادل صحیح اطلاعات با تیم توان‌بحشی دارند که بسیاری از اوقات این نیازها نادیده گرفته می‌شود [23].
عبدی و همکاران (2008) نیز در مطالعه خود بیان کردند که موانع زیادی در مسیر سیستم سلامت و ارائه خدمات توانبخشی به افراد دارای ناتوانی وجود دارد که ازجمله این موانع می‌توان به موانع اجتماعی‌فرهنگی، مالی، آموزشی و مدیریتی و نظارتی اشاره کرد [6]. در مطالعه دیگری نیز عبدی و همکاران (2016) به چالش‌های افراد دارای ناتوانی در دسترسی به خدمات توانبخشی اشاره کردند. همچنین سلطانی و همکاران (2019) به موانع دسترسی به خدمات بهداشتی و توانبخشی برای افراد دارای ناتوانی، به‌خصوص موانع مالی، اشاره کرده‌اند [18]. بنابراین بررسی‌ها نشان داده‌اند که بسیاری از این موانع، موانع مالی، قانونی، سیاستی یا نظارتی هستند که مانعی برای ارائه صحیح و مناسب خدمات توانبخشی و بهداشتی هستند [6، 24]. پس این دولت‌ها هستند که بایستی راه را برای احقاق حقوق افراد دارای ناتوانی در تمام دوران زندگی هموار کرده و جایگاه توانبخشی را در کشور بهبود بخشند. در ایران در سال 1383، قانون جامع حمایت از حقوق افراد دارای ناتوانی جهت افزایش دسترسی این افراد به خدمات تصویب شد. این قانون با هدف ارائه حمایت‌های قانونی از افراد دارای ناتوانی در حیطه‌هایی همچون دسترسی به ساختمان‌های عمومی، آموزش، استخدام، طرح شمول و آموزش فراگیر و حمایت‌های مالی ارائه و تصویب شد [18]. اما هنوز بعد از گذشت 18 سال، مشکلات و موانع زیادی بر سر راه این افراد در دریافت خدمات بهداشتی و توانبخشی و نیز جایگاه توانبخشی وجود دارد. حذف موانع موجود بر سر راه توانبخشی، شناسایی تسهیل‌کننده‌ها و ایجاد دسترسی برابر به خدمات توانبخشی و بهداشتی یکی از مهم‌ترین اهداف سلامت برای دولت در هر سیستم خدمات بهداشتی است و تعهد بسیاری از دولت‌ها برای حذف این موانع و بهبود ساختار توانبخشی، بدون در دسترس داشتن یک تصویر واضح از موانع و تسهیل‌کننده‌ها امکان‌پذیر نخواهد بود. بسیاری از کشورها، موانع بالقوه در دسترسی به خدمات بهداشتی را تعیین کرده‌اند [18، 25-27] که می‌توانند برای گروه‌ها و جمعیت‌های متنوع، خاص و متفاوت باشند. در ایران نیز مطالعاتی درزمینه نحوه دسترسی افراد دارای ناتوانی به خدمات بهداشتی انجام شده است، اما مطالعات اندکی درزمینه نظام توانبخشی در سیستم بهداشتی‌درمانی ایران انجام شده و نیز مروری بر عملکرد بخش توانبخشی در ایران نشان می‌دهد علی‌رغم تلاش‌های انجام‌شده، موانعی در مسیر توانبخشی وجود دارد و کمتر مطالعه‌ای به تبیین و شناسایی موانع و تسهیل‌کنند‌های جایگاه توانبخشی پرداخته است. بنابراین این مطالعه با هدف شناسایی موانع و تسهیل‌کننده‌های جایگاه توانبخشی در ایران انجام شده است.
روش مطالعه
روش اجرا
پژوهش حاضر یک مطالعه کیفی به روش تحلیل محتوای عرفی است. این روش در مطالعاتی که هدفش توصیف پدیده است به کار می‌رود و داده‌های مورد‌نیاز در آن، مستقیماً از شرکت‌کنندگان جمع‌آوری شده و نظریه‌ای از قبل موجود نیست [28]. روش تحلیل محتوای عرفی، روش مناسبی برای کسب نتایج پایا از داده‌های متنی است. این روش باعث ایجاد دانش، ایده جدید و ارائه حقایق است. پژوهشگر براساس توصیف شرکت‌کنندگان و مشاهده و براساس یک رویکرد استقرایی، داده‌ها را تحلیل کرده و کدها را تعریف می‌کند. سپس آن‌ها را خلاصه‌سازی کرده و براساس شباهت‌ها و تفاوت‌ها طبقه‌بندی کرده و درون‌مایه‌ها را استخراج می‌کند [28، 29].
روش نمونه‌گیری
مشارکت‌کنندگان در این پژوهش از شهرهای مختلف کشور و با روش نمونه‌گیری هدفمند با حداکثر تنوع انتخاب شدند. نمونه پژوهش شامل سیاست‌گذاران و مدیران توانبخشی در سطح ملی، استادان و نخبگان دانشگاهی فعال درزمینه توانبخشی و نیز افرادی بودند که سابقه کار در سازمان‌های دولتی و مردم‌نهاد مرتبط با توانبخشی را داشتند و نیز تمایل برای مشارکت در این مطالعه را داشتند. درنهایت شرکت‌کنندگان شامل 13 نفر از متخصصان در رشته‌های مختلف توانبخشی، در درجه‌های علمی و با سوابق کاری مختلف بودند که اطلاعات ایشان به‌صورت کامل در جدول شماره 1 آمده است.
به‌منظور جمع‌آوری داده‌ها، پس از دریافت تأییدیه و کسب کد اخلاق از کمیته اخلاق دانشگاه، افرادی که معیارهای ورود به مطالعه را داشتند انتخاب شدند. سپس هدف پژوهش، روش مصاحبه و حق افراد برای شرکت در مطالعه یا امتناع از آن توسط نویسنده اول شرح داده شد و رضایت‌نامه کتبی از آن‌ها دریافت شد. داده‌ها از‌طریق مصاحبه عمیق نیمه‌ساختار‌یافته با هر شرکت‌کننده در محل کار وی، جمع‌آوری شدند. جمع‌آوری داده‌ها از‌طریق مصاحبه از تاریخ اسفند 1399 تا تاریخ اسفند 1400 به انجام رسید. نمونه‌ای از سؤالات در جدول شماره 2 آمده است.
مصاحبه با هر شرکت‌کننده با 1 سؤال باز شروع شد (جایگاه توانبخشی را در کشور و در نظام سلامت چگونه ارزیابی می‌کنید؟ چه موانعی بر مسیر توانبخشی در کشور وجود دارد؟). سپس به‌منظور روشن شدن مفهوم موردمطالعه، براساس مطالعاتی که شرکت‌کننده ارائه می‌کرد، سؤالات کاوشی مطرح شد. تمامی مصاحبه‌ها توسط پژوهشگر اصلی و به‌صورت انفرادی با هر شرکت‌کننده و در یک مرحله انجام شد.
تجزیهوتحلیل داده‌ها
در این پژوهش، برای تجزیهوتحلیل داده‌ها از روش تحلیل محتوا با رویکرد کیفی گرانهیم استفاده شد. پس از انجام هر مصاحبه، محتوای ضبط‌شده با دقت و کلمه‌به‌کلمه در نرم‌افزار ورد پیاده و ذخیره شد. داده‌ها به‌طور مکرر بازخوانی شد تا درک کلی از متن به دست آید. سپس داده‌ها با استفاده ازشیوه‌های مقایسه مداوم و به روش بررسی تحلیل محتوای استقرایی مورد تجزیهوتحلیل قرارگرفتند. داده‌ها به واحدهای معنایی، خلاصه واحدهای معنایی، کد، زیرطبقات و طبقات اصلی تقسیم شدند. خلاصه کردن واحدهای معنایی برای کم کردن متن واحدهای معنایی با حفظ جوهره اصلی آن انجام شد و بر همین اساس کدگذاری شد [28, 29] تجزیهوتحلیل داده‌ها هم‌زمان با جمع‌آوری داده‌ها صورت گرفت.
اعتمادپذیری
در تحقیق حاضر برای افزایش قابلیت اعتماد داده‌های حاصل از مصاحبه‌ها، از 4 معیار گوبا و لینکلن شامل اعتبار، اطمینان‌پذیری یا وابستگی، تأییدپذیری و انتقال‌پذیری استفاده شد [30]. در این پژوهش ایجاد اعتبار از‌طریق ارتباط و درگیری طولانی‌مدت صورت گرفت. درگیری طولانی‌مدت با مشارکت‌کنندگان به محقق در جهت کسب اعتماد مشارکت‌کنندگان و درک عمیقی از جزئیات داده‌ها کمک می‌کند. تلفیق در جمع‌آوری داده‌ها (یادداشت در عرصه، مشاهده، اطلاعات ضبط‌شده) و نیز مشاهده دیرپا و مداوم و مقایسه مداوم داده‌ها نیز به‌منظور ایجاد اعتبار داده‌ها صورت گرفتند. اطمینان‌پذیری یا وابستگی گویای ثبات و پایایی داده‌هاست. برای این امر از بازنگری خارجی به شکل استفاده از نظرات تکمیلی همکاران و مرور متون نوشتاری مصاحبه‌ها توسط شرکت‌کنندگان استفاده شد. بدین صورت که پس از تجزیهوتحلیل هر مصاحبه، خلاصه‌ای از فرایند تجزیهوتحلیل داده‌ها و یافته‌ها به مشارکت‌کنندگان ارائه شد و از آن‌ها سؤال شد که آیا مفاهیم توسعه‌یافته، تجربیات یا ایده‌های آن‌ها را بازتاب می‌کند؟ سرانجام نظرات و پیشنهادات آن‌ها در تحلیل گنجانده شد. به‌منظور فراهم کردن تأییدپذیری نیز پژوهشگر به یادداشت و ثبت کردن همه ایده‌ها پرداخت تا افراد دیگر بتوانند موضوع را از‌طریق مطالعه این یادداشت‌ها پیگیری کنند و نیز پژوهشگر از وارد کردن دیدگاه‌ها و برداشت‌های خود در تجزیهوتحلیل داده‌ها، اجتناب کرد. همچنین مشاهدات و یادداشت‌ها به 3 نفر از اساتید ارائه شد و پس از اخذ نتیجه واحد، تأییدپذیری غنی داده‌ها تأمین شد. نهایتاً قابلیت انتقال‌پذیری داده‌ها از‌طریق توصیف غنی و عمیق از زمینه مورد‌بررسی و ارائه توضیحات لازم در‌مورد ادراکات مشارکت‌کنندگان انجام شد. همچنین در نمونه‌گیری حداکثر تنوع‌پذیری صورت گرفت.
یافته‌ها
نتایج مطالعه حاضر، حاصل تجربیات و ادراکات 13 نفر از متخصصان توانبخشی در رشته‌های مختلف، در درجه‌های علمی و با سوابق کاری متفاوت است که اطلاعات کامل این شرکت‌کنندگان در جدول شماره 2 آمده است.
نتایج این مطالعه، دید و نگاه جدیدی را درزمینه موانع و تسهیل‌کننده‌های جایگاه توانبخشی در کشور در اختیار قرار می‌دهد. این اطلاعات را در 2 طبقه کلی موانع و تسهیل‌کننده‌ها طبقه‌بندی کردیم. موانع و تسهیل‌کننده‌ها نیز هرکدام در 4 زیرطبقه معرفی شدند که در جدول شماره 3 آورده شده است.
در ادامه به توصیف این زیرطبقات و نمونه‌هایی از متن مصاحبه‌ها می‌پردازیم.
موانع
تعدد متولیان توانبخشی: یکی از موانع و چالش‌های مهم به‌دست‌آمده در ارتباط با جایگاه توانبخشی که اکثریت شرکت‌کنندگان به آن اشاره کردند «تعدد متولیان توانبخشی» بود. درواقع عدم وجود جایگاه مشخص برای توانبخشی در نظام سلامت ایران، توجه بیشتر به مفهوم درمان و غفلت از بُعد توانبخشی و ارائه خدمات از سوی چند سازمان، همچون وزارت بهداشت، سازمان بهزیستی، سازمان آموزش‌و‌پرورش استثنایی، بنیاد شهید و هلال احمر یکی از مواردی است که می‌تواند عملکرد توانبخشی را در کشور با مشکل مواجه کند و مشکلاتی را درزمینه سیاست‌گذاری، تدوین و اجرای قوانین در توانبخشی ایجاد می‌کند. به لحاظ تخصیص بودجه، بودجه‌ای که تخصیص داده می‌شود بین سازمان‌ها پخش می‌شود و درنهایت توانبخشی با مشکلاتی درزمینه تخصیص بودجه مواجه می‌شود. یکی از متخصصان (شرکت‌کننده شماره 4) در این زمینه بیان کرد: «وقتی چند تا سازمان تولیت رو برعهده دارن، یه مشکلاتی رو ایجاد می‌کنه. هر کدوم این سازمان‌ها یه جاهایی می‌خوان شونه خالی کنن از بعضی مسئولیت‌ها، توانبخشی گرون و هزینه‌بره و فایده زیادی برای بخش خصوصی نداره. بهتره که همه این سازمان‌ها و تولیت یک کاسه بشه». شرکت‌کننده شماره 12 درخصوص تخصیص بودجه بیان کرد: «بودجه‌های توانبخشی پخش می‌شه، بخشی ازش می‌ره بهزیستی، بخشی هم وزارت بهداشت، بخشی هم سازمان‌های دیگه. تهش چیزی باقی نمی‌مونه».
عدم آگاهی مسئولین و مردم: یکی از موانع مهمی که متخصصان به آن اشاره داشتند فقدان آگاهی و عدم شناخت مسئولین بود، به‌خصوص مسئولینی که در رأس کار و در سمت‌های مهم برای سیاست‌گذاری و تصمیم‌گیری در امور توانبخشی هستند. این افراد آگاهی کافی نسبت به جایگاه توانبخشی و اهمیت توانبخشی برای افراد دارای ناتوانی ندارند. شرکت‌کننده شماره 5 در این خصوص بیان کرد: «مسئولین ما در وزارتخانه‌های تصمیم‌گیرنده آگاهی لازم رو ندارن. وقتی شما صحبت از توانبخشی می‌کنید می‌گه این اولویت ما نیست و اولویت‌های ما چیزهای دیگه است». این عدم آگاهی در بین مردم در سطح جامعه نیز وجود داشته و بسیاری از مردم جامعه هیچ شناختی نسبت به توانبخشی ندارند و آموزش مناسبی در این زمینه به مردم ارائه نشده است: «خیلی از مردم جامعه اصلاً شناختی نسبت به توانبخشی ندارن تا زمانی که بهش نیاز پیدا کنن یا خودشون یا یکی از اعضای خانواده‌شون دچار مشکلی بشن و مجبور بشن به یکی از خدمات توانبخشی مراجعه کنن» (شرکت‌کننده شماره 3).
عدم توجه به نقش شهرداری در توانبخشی: شرکت‌کنندگان بیان کردند که نقش شهرداری در مناسب‌سازی‌های شهری و منطقه‌ای، به‌عنوان یک بُعد اجتماعی، می‌تواند تأثیر بسزایی در جایگاه توانبخشی داشته باشد و عدم باور مدیریت شهرداری جهت اهمیت مناسب‌سازی‌ها و عدم توجه به نیاز افراد دارای ناتوانی در دسترسی به نقاط مختلف شهر، ساختمان‌ها، مکان‌های عمومی و وسایل نقلیه عمومی یکی از موانع بزرگی است که توانبخشی با آن مواجه است. شرکت‌کننده شماره 1 در این خصوص چنین بیان کرد: «مدیر شهرداری یا شهردار خیلی از مناطق اصلاً شناختی نسبت به توانبخشی ندارن یا اگر کارهایی هم در جهت مناسب‌سازی کردن، این‌ها مشکلاتی داره. چون مدیر شهرداری سَمبل کرده و اصلاً باور نداره یا حتی شناخت درست نداره.»
نقص در مدیریت توانبخشی: یکی از موانع و چالش‌های مهم که شرکت‌کنندگان به آن اشاره کردند، مشکلات مدیریتی بود. عدم وجود هماهنگی بین نظام سلامت و توانبخشی، وجود بی‌نظمی در امور مربوط به توانبخشی، عدم عدالت در مدیریت امور توانبخشی، مغفول ماندن توانبخشی در نظام سلامت، اولویت نبودن توانبخشی و عدم رضایت مراجعین از خدمات دریافتی نمونه‌هایی از مشکلاتی است که به دلیل نقص در مدیریت توانبخشی ایجاد‌شده و جایگاه توانبخشی را در کشور خدشه‌دار می‌کند. شرکت‌کننده شماره 6 بیان کرد: «من معتقدم مدیران ارشد نظام سلامت هنوز به‌خوبی مفاهیم علمی و ساختار مدیریتی نظام‌مند توانبخشی رو نمی‌شناسن و این یکی از مشکلات جدی ماست». همچنین این شرکت‌کننده بیان کرد: «خیلی وقتا مدیران ارشد ما حتی یک بیمارستان تخصصی توانبخشی رو در دنیا ندیدن چه کار می‌کنن. مثلاً یک بیمارستان توانبخشی که در آمریکاست چی کار می‌کنن و تا آدم با این ضوابط و مقررات و برنامه‌ها آشنا نشه خب در عمل هم نمی‌تونه به‌خوبی مدیریت کنه.»
تسهیل‌کننده‌ها
فرهنگ‌سازی درخصوص توانبخشی و ناتوانی: بنابر نظر شرکت‌کنندگان در این مطالعه، با‌توجه‌به اینکه یکی از مشکلات اساسی توانبخشی، ضعف فرهنگ عمومی نسبت به ناتوانی، کم‌توانی و توانبخشی است و به لحاظ فرهنگی، گاه مسئله سلامتی و درمان و به‌خصوص توانبخشی برای برخی افراد جامعه در اولویت نیست، جهت تسهیل و ترفیع جایگاه توانبخشی در جامعه و بین مردم بایستی فرهنگ‌سازی لازم صورت گیرد. رسانه‌ها یکی از ابزار مهمی هستند که می‌توانند نقش مهمی را در این فرهنگ‌سازی و ایجاد آگاهی در جامعه نسبت به افراد دارای ناتوانی و نیز توانبخشی ایفا کنند. شرکت‌کننده شماره 11 بیان کرد: «آگاه‌سازی و فرهنگ‌سازی درزمینه توانبخشی و بیماری‌های ناتوانی‌دهنده و خدمات مورد نیاز و شیوه برخورد و نگرش افراد به ناتوانی یکی از ضروریات اصلی است برای شناخت عموم از توانبخشی و نهایتاً جایگاه توانبخشی». همچنین شرکت‌کننده شماره 7 چنین گفت: «مثلاً اینکه مردم از‌نظر مالی مشکل دارن، وقت آزاد ندارن و سلامتی‌شون براشون مهم نیست. ما الآن جمعیتی داریم که تا کارد به استخوانشون نخوره وقت نمی‌ذارن برای درمان. باید برای این افراد از‌طریق رسانه‌ها فرهنگ‌سازی انجام بشه».
ارتقای بینش مسئولین: از دیگر تسهیل‌کننده‌های جایگاه توانبخشی بنابر گفته شرکت‌کنندگان در این مطالعه، ارتقای بینش مسئولین، متخصصان نظام سلامت و سیاست‌گذاران بود. آموزش به مسئولین درخصوص توانبخشی و ارتقای آگاهی و بینش آن‌ها، آگاه کردن آن‌ها نسبت به اهمیت توانبخشی و در اولویت قرار دادن توانبخشی، ضرورت آشنایی وزیر و معاونان آن با توانبخشی و ضرورت افزایش دانش و آگاهی در حوزه‌های تخصصی خاص می‌تواند تأثیر بسزایی در ارتقا و تسهیل جایگاه توانبخشی در کشور داشته باشد. «آموزش، مهارت و آماده‌سازی، این‌ها چیزاییه که باید مسئولین و سیاست‌گذاران توانبخشی داشته باشن و می‌تونه اثر روی بدنه مدیریتی کشور داشته باشه» (شرکت‌کننده شماره 4). همچنین شرکت‌کننده شماره 9 بیان کرد: «به لحاظ مدیریتی در رشته های متفاوت توانبخشی نیازهای متفاوتی وجود داره که غالباً به‌خوبی تبیین نمی‌شه که همش به ندونستن و عدم آگاهی مسئولین مربوط می‌شه. با آموزش و افزایش آگاهی این مسئولین و متخصصان می‌شه خیلی از نیازها رو مرتفع کرد.»
نقش متخصصان رشته‌های توانبخشی: بنابر اظهارات شرکت‌کنندگان، متخصصان رشته‌های توانبخشی می‌توانند نقش مؤثری در شناساندن رشته و نقش خود در جامعه، پیگیری و حل مشکلات کلانی که در مسیر حرفه خود با آن مواجه‌اند، دفاع و احقاق حقوق خود داشته باشند و به تسهیل جایگاه حرفه خود به‌عنوان یکی از تخصص‌های توانبخشی و درنهایت به تسهیل جایگاه توانبخشی در کشور کمک کنند. شرکت‌کننده شماره 2 در این خصوص بیان کرد: «البته ضعف ما هم به‌عنوان متخصصان رشته‌های توانبخشی بوده که نتونستیم جایگاهمون رو مطرح کنیم و راهی جز این نداشتیم و نداریم که خودمون رو به حاکمیت نشون بدیم. باید خودمون نقش فعال‌تری رو در این زمینه ایفا کنیم».
بهره‌مندی از تجارب دنیا: یکی از عواملی که می‌تواند به تسهیل و ترفیع جایگاه توانبخشی از دید شرکت‌کنندگان در این پژوهش کمک کند، بهره‌مندی از تجارب دنیاست. ضرورت بهبود ارتباطات با کشورهای دیگر درزمینه توانبخشی، ضرورت انجام مطالعات تطبیقی و بهره‌مندی از نتایج مطالعات سایر کشورها درزمینه توانبخشی، افزایش تعاملات و ارتباطات علمی با دنیا و بهره‌مندی از تجربیات کشورهای موفق درزمینه یکپارچگی نظام سلامت و توانبخشی، ازجمله نکات مهمی بود که شرکت‌کنندگان در جهت تسهیل جایگاه توانبخشی به آن‌ها اشاره داشتند. شرکت‌کننده شماره 6 بیان کرد: «باید بگم که عمده کشورهایی که الآن پیشگام‌اند مثل کانادا، آمریکا و استرالیا، این‌ها کشورهایی هستند که کیفیت زندگی مردم در آن‌ها بالا رفته و ارتباط مستقیمی بین خدمات توانبخشی با کیفیت زندگی در این کشورها وجود داره. این‌ها روی خدمات توانبخشی در کشورشون کار کردن و ما باید ببینیم این‌ها چی کار کردن و از تجربیاتشون استفاده کنیم».
بحث
مطالعه حاضر با تبیین و شناسایی موانع و تسهیل‌کننده‌های موجود در مسیر توانبخشی در ایران، می‌کوشد تا بستری را جهت ارتقای جایگاه و شرایط توانبخشی در کشور ایجاد کند. این مطالعه یکی از معدود مطالعاتی است که به تبیین جایگاه توانبخشی، موانع و تسهیل‌کننده‌های آن از دیدگاه متخصصان پرداخته است. به‌طور‌کلی شواهد نشان دادند مدارک و منابع خاصی دال بر موانع یا تقویت‌کننده‌های جایگاه توانبخشی در ایران وجود ندارد و با‌توجه‌به اهمیت توانبخشی، انجام مطالعه‌ای در این زمینه در کشور ضرورت داشت. یافته‌ها بیان کردند که موانع چهارگانه جایگاه توانبخشی شامل تعدد متولیان توانبخشی، عدم آگاهی مسئولین و مردم، عدم توجه به نقش شهرداری در توانبخشی و نقص در مدیریت توانبخشی هستند که در ادامه به بحث درباره‌شان خواهیم پرداخت.
اولین مانع همان‌طور که اشاره شد و اکثریت شرکت‌کنندگان نیز به آن اشاره کردند تعدد متولیان توانبخشی در کشور بود. فرهبد و همکاران (2022) نیز در مطالعه‌ای تطبیقی و در مقایسه مؤلفه سازمانی ساختار توانبخشی ایران با برخی کشورها به این امر اشاره و بیان کردند مسئولیت مدیریت بهداشت و دست‌یابی همه افراد جامعه به سلامت بر عهده وزارت بهداشت است و علاوه بر وزارت بهداشت، سازمان بهزیستی، هلال احمر، بنیاد شهید و امور ایثارگران و آموزش‌و‌پرورش استثنایی نیز هرکدام جداگانه در مدیریت امور توانبخشی نقش دارند. اما در سایر کشورهای موردمطالعه ازجمله آلمان، ژاپن، کانادا، ترکیه و آفریقای جنوبی بیشتر یک سازمان یعنی وزارت بهداشت به‌عنوان متولی امور توانبخشی و بهداشتی در کشور است [12]. بنابراین مشاهده می‌کنیم که ایران به لحاظ نهاد اصلی متولی توانبخشی با سایر کشورها تفاوت دارد. ایروانی و همکاران (2020) نیز در مطالعه تطبیقی خود به این امر اشاره کردند [19]. همچنین آن‌ها در مطالعه خود بیان کردند که در ایران سازمان بهزیستی به‌عنوان متولی امور توانبخشی تعیین شده و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، هلال احمر، بنیاد شهید و امور ایثارگران و آموزش‌و‌پرورش استثنایی هرکدام به‌طور مستقل نقش‌هایی را درزمینه تولیت توانبخشی برعهده دارند [19]. بنابر گفته سازمان بهداشت جهانی، کشورهای در حال توسعه به لحاظ تولیتی از وضعیت مطلوبی در نظام سلامت و توانبخشی برخوردار نیستند [2, 19]. در ایران نیز این امر مصداق دارد و آنچه بیشتر به آن اهمیت داده می‌شود، تدوین قوانین و مقررات است و به نحوه اجرای این قوانین و سیاست‌ها و ذی‌نفعان در سیاست‌گذاری‌ها توجه زیادی معطوف نمی‌شود [19، 31]. با‌توجه‌به اینکه سازمان متولی در سیاست‌گذاری و مدیریت امور توانبخشی بسیار تأثیرگذار است، پیشنهاد می‌شود سیاست‌گذاران در این زمینه توجه بیشتری را مبذول داشته و بر نحوه اجرای قوانین نیز توجه داشته باشند.
از دیگر موانع جایگاه توانبخشی از نگاه متخصصان، عدم آگاهی مسئولین و مردم بود. بسیاری از پزشکان، مسئولین و سیاست‌گذاران که در رأس تصمیم‌گیری و سیاست‌گذاری در امور توانبخشی هستند، اطلاعات چندانی در‌مورد توانبخشی نداشته و نسبت به خدماتی که توانبخشی ارائه می‌دهد و جایگاه و اهمیت توانبخشی آگاه نیستند [6]. همچنین عدم شناخت متخصصان توانبخشی در هر رشته نسبت به عملکرد دیگر رشته‌های توانبخشی نیز از دیگر مشکلاتی است که در مطالعات پیشین به آن اشاره شده [32] و می‌تواند به‌عنوان مانعی برای عملکرد و جایگاه توانبخشی در کشور باشد. بنابراین بالا بردن آگاهی مسئولین نسبت به عملکرد و جایگاه توانبخشی و نیز آگاهی متخصصان توانبخشی نسبت به دیگر رشته‌های توانبخشی می‌تواند در جهت حذف این مانع، راهگشا باشد.
مسئله دیگر عدم آگاهی مردم نسبت به توانبخشی است. کلینیتز و همکاران (2012) و فیشر و شانگ (2013) بیان کردند که عدم آگاهی و یا کمبود اطلاعات مردم جامعه و استفاده‌کنندگان از خدمات و نیز نگرش‌های منفی اجتماعی‌فرهنگی، از موانع موجود در مسیر ارائه خدمات بهداشتی و درمانی است [33، 34]. همچنین ون روی و همکاران (2012) بیان کردند در برخی از مناطق کشور که دارای تراکم جمعیت پایین‌تری هستند (ازجمله مناطق روستایی)، همچنین مناطقی که مردم دچار نوعی انزوا بوده و دچار کمبود برخی خدمات، ازجمله خدمات بهداشتی و توانبخشی هستند، آگاهی کمتری نیز نسبت به برخی خدمات و مراقبت‌های بهداشتی و توانبخشی وجود دارد [35]. این امر نشان می‌دهد که توزیع امکانات و آموزش‌ها در تمام سطح جامعه به یک اندازه صورت نمی‌گیرد و جهت حذف این مانع پیشنهاد می‌شود آموزش درزمینه توانبخشی به تمام افراد جامعه در تمامی سطوح و قشرها صورت گیرد. امینی و همکاران بیان کردند ظرفیت اجتماعی بر مشارکت اجتماعی سالمندان و نحوه استفاده آن‌ها از امکانات و خدمات سلامتی، بهداشتی و غیره تأثیرگذار است [36]. بدین معنا که افزایش آگاهی مردم و جامعه نسبت به امور سالمندان و ایجاد امکانات مناسب برای این گروه از افراد می‌تواند در نحوه برخورداری این گروه از امکانات و خدمات درمانی و توانبخشی تأثیرگذار باشد.
در این مطالعه عدم توجه به نقش شهرداری در توانبخشی یکی دیگر از موانع از دیدگاه متخصصان بود که با یافته‌های مطالعه ون روی و همکاران (2012) تطابق دارد. آن‌ها در مطالعه‌شان بیان کردند که با‌توجه‌به اهمیت توانبخشی در بازگرداندن عملکرد افراد دارای ناتوانی، در بسیاری از مناطق روستایی و شهری به دلیل وجود مشکلات شهرسازی، افراد دارای ناتوانی به‌خصوص افراد دارای ویلچیر، مشکلات بینایی و نقایص اندام فوقانی مشکلاتی را در جابه‌جایی در شهر و ورود به ساختمان‌ها دارند [35]. همچنین بیان کردند به دلیل کاستی‌های عملکرد شهرداری و شهرسازی، دسترسی افراد دارای ناتوانی به وسایل حملونقل عمومی به‌راحتی صورت نمی پذیرد [35]. فیشر و شانگ نیز در مطالعه خود به مانع دسترسی به خدمات درمانی و توانبخشی اشاره کردند [34]. همچنین عبدی و همکاران (2016) نیز در مطالعه خود، یکی از چالش‌های افراد دارای ناتوانی در دسترسی به خدمات توانبخشی را موانع دسترسی محیطی و مشکلات شهری بیان کردند [37]. سلطانی و همکاران (2019) نیز بیان کردند که دسترسی افراد دارای ناتوانی به وسایل حملونقل عمومی به‌راحتی صورت نمی پذیرد، در نتیجه این افراد مجبورند با تاکسی جابه‌جا شوند که هزینه سنگینی را بر آن‌ها تحمیل می‌کند [18]. بنابراین اگر شهرداری به این نکات توجه کرده و امکان دسترسی این افراد را به اماکن عمومی و وسایل حملونقل عمومی به‌راحتی فراهم کند، می‌تواند بخش زیادی از هزینه تحمیل‌شده بر دوش این بیماران را بکاهد [38]. درخصوص سالمندان نیز اگر امکان سازگاری با محیط زیست خود را نداشته باشند، به‌عنوان مثال نتوانند با ویلچر خود را به حرکت درآورند، وابستگی زیادی به دیگران پیدا کرده و به‌ناچار به خانه سالمندان ارجاع داده می‌شوند [9]. بنابراین هم‌زمان با نقش مهم شهرداری درزمینه مناسب‌سازی‌های محیطی، تیم توانبخشی نیز بایستی بر سازگار ساختن محیط برای سالمند تأکید داشته باشد
آخرین مانع براساس یافته‌های این مطالعه، نقص در مدیریت توانبخشی بود. یافته‌های مطالعه نشان دادند به دلیل وجود نقایص و ضعف مدیریتی، پراکندگی متخصصان توانبخشی در کل ایران و در تمام شهرها و روستاها به یک میزان و به‌طور یکنواخت و متعادل صورت نگرفته است و این امر مانعی بر عملکرد توانبخشی در شهرهای کوچک و روستاها خواهد بود و این یافته‌ها همسو با یافته‌های ون روی و همکاران (2012) بود [35]. قیاثوند و همکاران (2021) نیز در مطالعه خود بیان کردند که مشکلات مدیریتی و سیاست‌گذاری‌های اشتباه، به توزیع نادرست خدمات بهداشتی و درمانی در کشور منجر می‌شود. به‌عنوان مثال در مناطق محروم ایران توزیع خدمات به شکل معناداری نابرابر و ناعادلانه با سایر قسمت‌ها صورت گرفته است و نیاز به تغییر قوانین و سیاست‌ها جهت توزیع مجدد منابع و بهبود دسترسی به منابع در تمام نقاط کشور است [39]. عبدی و همکاران (2016) نیز به فقدان مدیریت مبدرانه، ناهماهنگی بین بخش‌های مختلف توانبخشی و ضعف در نظارت همه‌جانبه در توانبخشی به‌عنوان یکی از چالش‌های ارائه خدامت توانبخشی برای افراد با ناتوانی اشاره کردند [37]. بنابراین با ایجاد تغییر در شیوه مدیریت توانبخشی و تغییر قوانین و سیاست‌ها، می‌توان به حذف این مانع کمک کرده و جایگاه توانبخشی را در کشور بهبود بخشید. نورایی مطلق و همکاران نیز (2015) در خصوص سالمندان بیان کردند که عرضه امکانات و خدمات توانبخشی و بهداشتی‌درمانی به سالمندان به دلیل محدودیت منابع انسانی و مالی به‌خصوص در کشورهای در حال توسعه مثل ایران، برابر نبوده و با مشکلات جدی مواجه است [40]. بنابراین کاهش نابرابری در سلامت و دسترسی به خدمات توانبخشی بین گروه‌های مختلف سالمندان باید از اهداف اصلی سیاست‌گذاران باشد. دسترسی عادلانه همه افراد دارای ناتوانی و نیز سالمندان به توانبخشی باعث ایجاد فضای رشد و ارتقای جایگاه توانبخشی در کشور خواهد شد.
در این مطالعه به تسهیل‌کننده‌های جایگاه توانبخشی نیز پرداخته شد. مروری بر مطالعات پیشین نشان داد بیشتر مطالعات در گذشته به بررسی موانع آن هم از نگاه افراد دارای ناتوانی پرداخته‌اند و کمتر مطالعه‌ای تسهیل‌کننده‌های جایگاه توانبخشی را تبیین کرده است. یکی از این تسهیل‌کننده‌ها بنابر گفته متخصصان، فرهنگ‌سازی درخصوص توانبخشی و ناتوانی بود. مشکلات مدیریتی در بهداشت و توانبخشی باعث می‌شود آموزش کافی در تمام سطح جامعه صورت نگیرد و فرهنگ‌سازی درخصوص خدمات موجود اتفاق نیفتد [35]. نگرش منفی جامعه نسبت به ناتوانی، عدم توجه به توانبخشی و نادیده گرفتن عوامل فرهنگی از موانع و چالش‌هایی هستند که افراد دارای ناتوانی را در دسترسی به خدمات توانبخشی دچار مشکل می‌کنند [32]. بنابراین توجه به عوامل فرهنگی‌اجتماعی و فرهنگ‌سازی در ارتباط با ناتوانی و توانبخشی می‌تواند کمک شایانی به جایگاه توانبخشی در جامعه بکند [41] و مدیران و سیاست‌گذاران با‌توجه‌به این امر می‌توانند در این مسیر گام مؤثری بردارند.
تسهیل‌کننده دیگر از دیدگاه متخصصان در این مطالعه ارتقای بینش مسئولین بود. عدم آگاهی مسئولین و متخصصان نسبت به توانبخشی و نیازهای افراد دارای ناتوانی، مشکلات زیادی را هم برای توانبخشی و هم برای این افراد ایجاد کرده است. ارتقای بینش و آگاهی آنان سبب می‌شود که مسئولانه‌تر و همدلانه‌تر عمل کرده و گوش شنواتری نسبت به مسائل و مشکلات توانبخشی و نیز نیازهای افراد داشته باشند [38].
نقش متخصصان رشته‌های توانبخشی، یکی دیگر از تسهیل‌کننده‌ها بود؛ یعنی عدم آشنایی کامل متخصصان رشته‌های توانبخشی نسبت به دیگر حرفه‌های مرتبط و برعکس که آموزش در دوران تحصیل دانشگاهی می‌تواند این مسئله را کاهش دهد. یکی از نقایص موجود، نبود کار تیمی بین متخصصان به دلیل نداشتن آگاهی، تجربه و ضعف در آموزش در دوران تحصیل است [32]. جهان‌بین و همکاران (2019) نیز در مطالعه خود به این امر اشاره کردند که بسیاری از مدیران، سیاست‌گذاران و ارائه‌دهندگان خدمات توانبخشی نسبت به این عدم آگاهی در‌مورد دیگر رشته‌ها و کار تیمی اذعان داشتند [32].
آخرین تسهیل‌کننده براساس یافته‌های این پژوهش بهره‌مندی از تجارب دنیا بود که در مطالعات پیشین به آن پرداخته نشده بود. سیاست‌ها و استراتژی‌های اجرایی اتخاذ‌شده توسط دولت‌ها برای اطمینان از تحقق حق اساسی توانبخشی و حفظ جایگاه آن، از کشوری به کشور دیگر متفاوت است، اما می‌توان از تجربیات کشورهای پیشرفته در این امر استفاده کرد و آن را سرلوحه کار خود قرار داد تا بتوان جایگاه توانبخشی را در کشور ارتقا داد و به افراد دارای ناتوانی که به‌عنوان یک گروه آسیب‌پذیر در کشور شناخته می‌شوند، به بهترین نحو ممکن کمک کرد.
نتیجه‌گیری نهایی
توانبخشی یکی از خدمات اساسی و پایه‌ای بهداشت برای سالمندان و افراد دارای ناتوانی است که طیف وسیعی از شرایط سلامتی را در تمام مراحل زندگی و تمام مراحل مراقبتی حاد، نیمه‌حاد و بلند‌مدت پوشش می‌دهد. بررسی‌ها نشان داده‌اند که مشکلات و موانع زیادی بر سر راه جایگاه توانبخشی وجود دارد. حذف موانع موجود بر سر راه توانبخشی، شناسایی تسهیل‌کننده‌ها و ایجاد دسترسی برابر به خدمات توانبخشی و بهداشتی یکی از مهم‌ترین اهداف سلامت برای دولت در هر سیستم خدمات بهداشتی است. براساس یافته‌های پژوهش حاضر، موانع جایگاه توانبخشی از دیدگاه متخصصان شامل تعدد متولیان توانبخشی، عدم آگاهی مسئولین و مردم، عدم توجه به نقش شهرداری و نقص در مدیریت توانبخشی بود و تسهیل‌کننده‌ها نیز شامل فرهنگ‌سازی درخصوص توانبخشی و ناتوانی، ارتقای بینش مسئولین، نقش متخصصان رشته‌های توانبخشی و بهره مندی از تجارب دنیا بود. بنابراین ضرورت دارد که مدیران و سیاست‌گذاران توانبخشی، به این موانع و تسهیل‌کننده‌ها توجه کرده و با بالا بردن آگاهی و بینش خود، رفع نقایص مدیریتی، توجه به امور شهرسازی و مسئله دسترسی سالمندان و افراد دارای ناتوانی به امکانات مورد‌نیاز خود، فرهنگ‌سازی در جامعه و توجه به نقش رسانه‌ها و بهره‌مندی از تجارب کشورهای پیشرفته در امر توانبخشی، جایگاه توانبخشی را در کشور ارتقا داده و امکان دسترسی افراد دارای ناتوانی را به خدمات توانبخشی، بیش از پیش فراهم کنند. همچنین متخصصان توانبخشی در حوزه‌های مختلف ازجمله کاردرمانی، فیزیوتراپی، طب سالمندی و سالمندشناسی، مدیریت توانبخشی و دیگر رشته‌های توانبخشی با همکاری با یکدیگر و تمرکز بر کار تیمی، می‌توانند به فرهنگ‌سازی در جامعه و شناساندن توانبخشی در جامعه کمک کنند.
ازجمله محدودیت‌های مطالعه می‌توان به این موارد اشاره کرد که در این مطالعه به موانع و تسهیل‌کننده‌های جایگاه توانبخشی تنها از دیدگاه افراد متخصص درزمینه توانبخشی پرداخته شد و از نگاه گروه‌های دیگر، ازجمله افراد دارای ناتوانی، خانواده‌ها و مراقبان آن‌ها به این قضیه پرداخته نشد که پیشنهاد می‌شود در مطاعات آتی از نگاه و تجربیات این گروه‌ها در تبیین این پدیده و نیز با تأکید بر راهکارهای بهبود وضعیت، جایگاه و نحوه ارائه خدمات توانبخشی استفاده شود. همچنین یافته‌های این مطالعه قابل‌تعمیم به بافتار و فرهنگ‌های دیگر جوامع نیست. با وجود این محدودیت‌ها، یافته‌های این مطالعه اطلاعات ارزشمندی را در اختیار قانون‌گذاران، سیاست‌گذاران و تصمیم‌گیرندگان امور توانبخشی قرار می‌دهد تا بتوانند با حذف موانع و ارتقای تسهیل‌کننده‌ها به بهبود جایگاه توان‌بخبشی در کشور کمک کنند.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
پیروی از تمام اصول اخلاقی پژوهش مدنظر قرار گرفته شد. پس از شرح هدف و فرایند پژوهش و پیش از شروع مصاحبه‌ها، از هرکدام از شرکت‌کنندگان در مطالعه، رضایت‌نامه آگاهانه دریافت شد. به آن‌ها اطمینان داده شد که اطلاعات به‌صورت محرمانه محفوظ خواهد ماند و مشارکت‌کنندگان هر زمان که تمایل دارند، می‌توانند مطالعه را ترک کنند. زمان و مکان انجام مصاحبه نیز با هماهنگی و خواست شرکت‌کنندگان تنظیم شد.
حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه دکتری مژگان فرهبد در رشته مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی در دانشگاه علوم و تحقیقات است.
مشارکت نویسندگان
طرح‌ریزی و مفهوم‌سازی: مژگان فرهبد، ایروان مسعودی اصل؛ روش‌شناسی: مژگان فرهبد، ایروان مسعودی اصل، محمد کمالی؛ جمع‌آوری داده‌ها، اعتبار‌سنجی، تحلیل و تحقیق، نگارش پیش‌نویس، بررسی، ویرایش و نهایی‌سازی: همه نویسندگان.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این پژوهش تعارض منافع ندارد.
افراد دارای ناتوانی بزرگ‌ترین اقلیت جهان را تشکیل می‌دهند [1]. سازمان بهداشت جهانی نیز ناتوانی را به‌عنوان یک مسئله جهانی سلامت و بهداشت عمومی به رسمیت شناخته است [2]. حدود 15 درصد از جمعیت جهان یعنی بیش از 1 میلیارد نفر در دنیا با نوعی از ناتوانی زندگی می‌کنند که بخش عظیمی از این افراد (حدود 200 میلیون نفر) با مشکلات قابل‌توجهی در سلامتی و عملکرد خود، به‌خصوص فعالیت‌های روزمره مواجه هستند. در سال‌های آینده، ناتوانی بیشتر مورد توجه قرار خواهد گرفت، زیرا شیوع آن در حال افزایش است و علت آن سالخوردگی جمعیت و افزایش جمعیت سالمندان است [3]. درواقع افزایش جمعیت سالمندان به‌طور اجتناب‌ناپذیری باعث افزایش شیوع بیماری‌های مزمن و ناتوانی‌ها می‌شود [4]. بنا به گفته سازمان ملل، سلامت حق اساسی بشر است، اما بسیاری از افراد دارای ناتوانی، ازلحاظ بهداشت و سلامت در سطح پایین‌تری نسبت به سایر افراد جامعه خود به سر می‌برند و سلامت نامطلوبی که آنان تجربه می‌کنند، صرفاً نتیجه مستقیم ناتوانی آن‌ها نیست و گاه در ارتباط با موانع موجود بر سر راه این افراد و مشکلات دسترسی آن‌ها به خدمات و برنامه‌های درمانی و توانبخشی ایجاد می‌شود [5, 6]. از مهم‌ترین دلایل اصلی پرداختن به مسئله ناتوانی، افزایش روزافزون تعداد افراد دارای ناتوانی به‌خصوص در کشورهای در حال توسعه و فقیر، به علت نبود امکانات کافی یا استفاده نامناسب از امکانات موجود به دلیل وجود برخی موانع بر سر راه آنان است [7]. سازمان بهداشت جهانی بر این امر تأکید دارد که بایستی فرصت‌های برابر، برای تمام افراد جامعه، ازجمله افراد دارای ناتوانی ایجاد شود و مشارکت کامل فرد دارای ناتوانی در جامعه محقق شود [2].
دوران سالمندی یک مرحله طبیعی از روند زندگی است و دارای برخی ویژگی‌های جسمی، اجتماعی و روانی است که توجه به این ویژگی‌ها می‌تواند در حفظ جایگاه اجتماعی این قشر بسیار مؤثر باشد. کاهش نسبی قوای جسمی، بیماری‌های ناتوان‌کننده، دردهای کنترل‌نشده، بی‌خوابی، اختلال عملکرد اندام‌ها، افزایش میزان مصرف داروهای آرام‌بخش و مسکن ها، اختلالات شناختی، احساس غم و اندوه و افسردگی، ترس از مرگ، احساس تنهایی و ناکامی و دیگر اختلالات روان‌شناختی، ازجمله تغییراتی است که افراد با افزایش سن و در طول دوران زندگی تجربه می‌کنند و به واسطه این مشکلات احساس ناتوانی کرده و استقلال فردی خود را از دست می‌دهند. بنابراین در انجام امور و فعالیت‌های روزمره خود وابسته می‌شوند و این امر خدمات درمانی و به‌خصوص توانبخشی را برای این گروه از افراد جامعه می‌طلبد [8, 9]. در کشور ما ایران، حدود 1/3 درصد از جمعیت را افراد دارای ناتوانی تشکیل می‌دهند و همان‌طور که گفته شد به دلیل سالخوردگی جمعیت، شیوع ناتوانی‌ها رو به افزایش است [3, 10, 11] و با‌توجه‌به این مسئله، تقاضا و نیاز به خدمات بهداشتی و توانبخشی در جامعه زیاد شده و ارائه خدمات توانبخشی مطلوب به افراد دارای ناتوانی و نیز سالمندان همواره از دغدغه‌های مهم نظام سلامت در کشور محسوب می‌شود [12]. توانبخشی یکی از خدمات اساسی و پایه‌ای بهداشت برای سالمندان و افراد دارای ناتوانی است که طیف وسیعی از شرایط سلامتی را در تمام مراحل زندگی و تمام مراحل مراقبتی حاد، نیمه‌حاد و بلند‌مدت پوشش می‌دهد [13]. با‌توجه‌به آنچه گفته شد، سالمندی خصوصیات و دغدغه‌های مربوط به خود را دارد و در این دوران کیفیت زندگی بسیار سریع‌تر پایین آمده و تنزل می‌یابد و به دلیل مواجهه سالمند با مسائل بیولوژیکی، روان‌شناختی و اجتماعی متعدد، ممکن است او با موانع بیشتری در مسیر توانبخشی مواجه باشد. حال آنکه توانبخشی در کودکی یا جوانی معمولاً با دیدگاهی مثبت و با کنش‌های امیدوارکننده‌تری مواجه است. توانبخشی با تمرکز بر بهبود عملکرد افراد و کاهش تجربه ناتوانی به دنبال آسیب یا بروز سالمندی، به بررسی اثر شرایط سلامتی بر زندگی افراد می‌پردازد و در حرکت به سوی ایجاد زندگی با کیفیت بهتر برای سالمندان نقش دارد [9]. طبق گفته سازمان بهداشت جهانی، تضمین زندگی سالم و ارتقای رفاه و سلامتی برای تمامی سنین تنها با پوشش جهانی بهداشت ممکن می‌شود. ضروری است که این پوشش جهانی بهداشت، به طیف وسیعی از نیازهای سلامت جمعیت، ازجمله دسترس‌پذیری ارتقای سلامت، پیشگیری، درمان، توانبخشی و مراقبت‌های تسکین‌دهنده بپردازد. درواقع توانبخشی، امکان برابری فرصت‌ها، مشارکت افراد دارای ناتوانی و سالمندان در جامعه و نیز سازگار کردن محیط برای سالمند را فراهم می‌کند [9، 13].
بنابراین مشاهده می‌کنیم که توانبخشی و برابری فرصت‌ها، از اصطلاحات و عبارات مورد تأکید سازمان بهداشت جهانی در ارتباط با این افراد است. بنابراین مشارکت افراد دارای ناتوانی و نیز سالمندان در جامعه باید به‌عنوان یک اصل مورد توجه قرار گیرد و این امر بدون پرداختن به توانبخشی امکان‌پذیر نخواهد بود. درواقع امروزه توانبخشی یک فلسفه محسوب می‌شود که باید زیر‌بنای فکری ارائه خدمات بهداشتی قرار گیرد و صرفاً یک مرحله از مراحل ارائه خدمات بهداشتی نیست، بلکه به‌عنوان یکی از اصلی‌ترین ارکان حوزه سلامت با مفهوم جامع آن بوده و طیف وسیعی از خدمات در سطوح و ابعاد مختلف، ازجمله پیشگیری، توانمندسازی، توانبخشی پزشکی (تشخیص به‌موقع، غربالگری و ارائه خدمات توانبخشی)، آموزشی، اجتماعی، مراقبتی و حرفه‌ای را دربر می‌گیرد [12، 14, 15, 16].
چگونگی ارائه خدمات مراقبت سلامت در هر جامعه، ارتباط مستقیم با وضعیت اجتماعی، اقتصادی و سیاسی آن جامعه دارد. در بسیاری از کشورهای در حال توسعه منابع کافی برای تشخیص و پیشگیری از ناتوانی و نیز تأمین نیازهای توانبخشی و درمانی افراد دارای ناتوانی وجود ندارد و مطالعات نشان می‌دهند که افراد دارای ناتوانی، با چالش‌های زیادی در دسترسی به خدمات بهداشتی نسبت به افراد بدون ناتوانی مواجه‌اند و یکی از این خدمات نیز خدمات توانبخشی است [17, 18]. درواقع در سیستم سلامت توجه بیشتر به مفهوم درمان بوده و بُعد توانبخشی مورد غفلت واقع شده است و علی‌رغم اهمیتی که بازتوانی بیماران و سالمندان و بازگرداندن آن‌ها به روند عادی و زندگی روزمره دارد، باز هم این امر مورد توجه چندانی قرار نگرفته است. یکی از دلایل این امر می‌تواند عدم وجود جایگاه مشخص برای توانبخشی در نظام سلامت ایران باشد [19, 20]. بنابراین سیاست‌گذاران، برنامه‌ریزان و محققان بایستی موانع و چالش‌های موجود در مسیر توانبخشی را مورد توجه قرار دهند.
شواهد و منابع بین‌المللی نشان می‌دهند که افراد دارای ناتوانی و سالمندان نیازهای بهداشتی و توانبخشی برآورده‌نشده زیادی دارند و با موانع زیادی در دسترسی به خدمات بهداشتی و توانبخشی مواجه‌اند [6، 21، 22]. وینسنت و همکاران (2007) در مطالعه خود نیازهای توانبخشی برآورده‌نشده سالمندان بالای 65 سال دچار سکته مغزی را بررسی و بیان کردند که موانع توانبخشی برای این گروه از سالمندان به‌خوبی تشخیص داده نشده و خدمات توانبخشی برای این افراد شخصی‌سازی نشده و حمایت کافی از بیماران وجود ندارد [22]. منگست و همکاران (2008) نیز در مطالعه خود در حوزه توانبخشی سالمندان بین 60 تا 87 سال دچار سکته مغزی بیان کردند که این افراد نیاز به ارتباط با متخصصان توانبخشی، اعتماد به آن‌ها و تبادل صحیح اطلاعات با تیم توان‌بحشی دارند که بسیاری از اوقات این نیازها نادیده گرفته می‌شود [23].
عبدی و همکاران (2008) نیز در مطالعه خود بیان کردند که موانع زیادی در مسیر سیستم سلامت و ارائه خدمات توانبخشی به افراد دارای ناتوانی وجود دارد که ازجمله این موانع می‌توان به موانع اجتماعی‌فرهنگی، مالی، آموزشی و مدیریتی و نظارتی اشاره کرد [6]. در مطالعه دیگری نیز عبدی و همکاران (2016) به چالش‌های افراد دارای ناتوانی در دسترسی به خدمات توانبخشی اشاره کردند. همچنین سلطانی و همکاران (2019) به موانع دسترسی به خدمات بهداشتی و توانبخشی برای افراد دارای ناتوانی، به‌خصوص موانع مالی، اشاره کرده‌اند [18]. بنابراین بررسی‌ها نشان داده‌اند که بسیاری از این موانع، موانع مالی، قانونی، سیاستی یا نظارتی هستند که مانعی برای ارائه صحیح و مناسب خدمات توانبخشی و بهداشتی هستند [6، 24]. پس این دولت‌ها هستند که بایستی راه را برای احقاق حقوق افراد دارای ناتوانی در تمام دوران زندگی هموار کرده و جایگاه توانبخشی را در کشور بهبود بخشند. در ایران در سال 1383، قانون جامع حمایت از حقوق افراد دارای ناتوانی جهت افزایش دسترسی این افراد به خدمات تصویب شد. این قانون با هدف ارائه حمایت‌های قانونی از افراد دارای ناتوانی در حیطه‌هایی همچون دسترسی به ساختمان‌های عمومی، آموزش، استخدام، طرح شمول و آموزش فراگیر و حمایت‌های مالی ارائه و تصویب شد [18]. اما هنوز بعد از گذشت 18 سال، مشکلات و موانع زیادی بر سر راه این افراد در دریافت خدمات بهداشتی و توانبخشی و نیز جایگاه توانبخشی وجود دارد. حذف موانع موجود بر سر راه توانبخشی، شناسایی تسهیل‌کننده‌ها و ایجاد دسترسی برابر به خدمات توانبخشی و بهداشتی یکی از مهم‌ترین اهداف سلامت برای دولت در هر سیستم خدمات بهداشتی است و تعهد بسیاری از دولت‌ها برای حذف این موانع و بهبود ساختار توانبخشی، بدون در دسترس داشتن یک تصویر واضح از موانع و تسهیل‌کننده‌ها امکان‌پذیر نخواهد بود. بسیاری از کشورها، موانع بالقوه در دسترسی به خدمات بهداشتی را تعیین کرده‌اند [18، 25-27] که می‌توانند برای گروه‌ها و جمعیت‌های متنوع، خاص و متفاوت باشند. در ایران نیز مطالعاتی درزمینه نحوه دسترسی افراد دارای ناتوانی به خدمات بهداشتی انجام شده است، اما مطالعات اندکی درزمینه نظام توانبخشی در سیستم بهداشتی‌درمانی ایران انجام شده و نیز مروری بر عملکرد بخش توانبخشی در ایران نشان می‌دهد علی‌رغم تلاش‌های انجام‌شده، موانعی در مسیر توانبخشی وجود دارد و کمتر مطالعه‌ای به تبیین و شناسایی موانع و تسهیل‌کنند‌های جایگاه توانبخشی پرداخته است. بنابراین این مطالعه با هدف شناسایی موانع و تسهیل‌کننده‌های جایگاه توانبخشی در ایران انجام شده است.
روش مطالعه
روش اجرا
پژوهش حاضر یک مطالعه کیفی به روش تحلیل محتوای عرفی است. این روش در مطالعاتی که هدفش توصیف پدیده است به کار می‌رود و داده‌های مورد‌نیاز در آن، مستقیماً از شرکت‌کنندگان جمع‌آوری شده و نظریه‌ای از قبل موجود نیست [28]. روش تحلیل محتوای عرفی، روش مناسبی برای کسب نتایج پایا از داده‌های متنی است. این روش باعث ایجاد دانش، ایده جدید و ارائه حقایق است. پژوهشگر براساس توصیف شرکت‌کنندگان و مشاهده و براساس یک رویکرد استقرایی، داده‌ها را تحلیل کرده و کدها را تعریف می‌کند. سپس آن‌ها را خلاصه‌سازی کرده و براساس شباهت‌ها و تفاوت‌ها طبقه‌بندی کرده و درون‌مایه‌ها را استخراج می‌کند [28، 29].
روش نمونه‌گیری
مشارکت‌کنندگان در این پژوهش از شهرهای مختلف کشور و با روش نمونه‌گیری هدفمند با حداکثر تنوع انتخاب شدند. نمونه پژوهش شامل سیاست‌گذاران و مدیران توانبخشی در سطح ملی، استادان و نخبگان دانشگاهی فعال درزمینه توانبخشی و نیز افرادی بودند که سابقه کار در سازمان‌های دولتی و مردم‌نهاد مرتبط با توانبخشی را داشتند و نیز تمایل برای مشارکت در این مطالعه را داشتند. درنهایت شرکت‌کنندگان شامل 13 نفر از متخصصان در رشته‌های مختلف توانبخشی، در درجه‌های علمی و با سوابق کاری مختلف بودند که اطلاعات ایشان به‌صورت کامل در جدول شماره 1 آمده است.
به‌منظور جمع‌آوری داده‌ها، پس از دریافت تأییدیه و کسب کد اخلاق از کمیته اخلاق دانشگاه، افرادی که معیارهای ورود به مطالعه را داشتند انتخاب شدند. سپس هدف پژوهش، روش مصاحبه و حق افراد برای شرکت در مطالعه یا امتناع از آن توسط نویسنده اول شرح داده شد و رضایت‌نامه کتبی از آن‌ها دریافت شد. داده‌ها از‌طریق مصاحبه عمیق نیمه‌ساختار‌یافته با هر شرکت‌کننده در محل کار وی، جمع‌آوری شدند. جمع‌آوری داده‌ها از‌طریق مصاحبه از تاریخ اسفند 1399 تا تاریخ اسفند 1400 به انجام رسید. نمونه‌ای از سؤالات در جدول شماره 2 آمده است.
مصاحبه با هر شرکت‌کننده با 1 سؤال باز شروع شد (جایگاه توانبخشی را در کشور و در نظام سلامت چگونه ارزیابی می‌کنید؟ چه موانعی بر مسیر توانبخشی در کشور وجود دارد؟). سپس به‌منظور روشن شدن مفهوم موردمطالعه، براساس مطالعاتی که شرکت‌کننده ارائه می‌کرد، سؤالات کاوشی مطرح شد. تمامی مصاحبه‌ها توسط پژوهشگر اصلی و به‌صورت انفرادی با هر شرکت‌کننده و در یک مرحله انجام شد.
تجزیهوتحلیل داده‌ها
در این پژوهش، برای تجزیهوتحلیل داده‌ها از روش تحلیل محتوا با رویکرد کیفی گرانهیم استفاده شد. پس از انجام هر مصاحبه، محتوای ضبط‌شده با دقت و کلمه‌به‌کلمه در نرم‌افزار ورد پیاده و ذخیره شد. داده‌ها به‌طور مکرر بازخوانی شد تا درک کلی از متن به دست آید. سپس داده‌ها با استفاده ازشیوه‌های مقایسه مداوم و به روش بررسی تحلیل محتوای استقرایی مورد تجزیهوتحلیل قرارگرفتند. داده‌ها به واحدهای معنایی، خلاصه واحدهای معنایی، کد، زیرطبقات و طبقات اصلی تقسیم شدند. خلاصه کردن واحدهای معنایی برای کم کردن متن واحدهای معنایی با حفظ جوهره اصلی آن انجام شد و بر همین اساس کدگذاری شد [28, 29] تجزیهوتحلیل داده‌ها هم‌زمان با جمع‌آوری داده‌ها صورت گرفت.
اعتمادپذیری
در تحقیق حاضر برای افزایش قابلیت اعتماد داده‌های حاصل از مصاحبه‌ها، از 4 معیار گوبا و لینکلن شامل اعتبار، اطمینان‌پذیری یا وابستگی، تأییدپذیری و انتقال‌پذیری استفاده شد [30]. در این پژوهش ایجاد اعتبار از‌طریق ارتباط و درگیری طولانی‌مدت صورت گرفت. درگیری طولانی‌مدت با مشارکت‌کنندگان به محقق در جهت کسب اعتماد مشارکت‌کنندگان و درک عمیقی از جزئیات داده‌ها کمک می‌کند. تلفیق در جمع‌آوری داده‌ها (یادداشت در عرصه، مشاهده، اطلاعات ضبط‌شده) و نیز مشاهده دیرپا و مداوم و مقایسه مداوم داده‌ها نیز به‌منظور ایجاد اعتبار داده‌ها صورت گرفتند. اطمینان‌پذیری یا وابستگی گویای ثبات و پایایی داده‌هاست. برای این امر از بازنگری خارجی به شکل استفاده از نظرات تکمیلی همکاران و مرور متون نوشتاری مصاحبه‌ها توسط شرکت‌کنندگان استفاده شد. بدین صورت که پس از تجزیهوتحلیل هر مصاحبه، خلاصه‌ای از فرایند تجزیهوتحلیل داده‌ها و یافته‌ها به مشارکت‌کنندگان ارائه شد و از آن‌ها سؤال شد که آیا مفاهیم توسعه‌یافته، تجربیات یا ایده‌های آن‌ها را بازتاب می‌کند؟ سرانجام نظرات و پیشنهادات آن‌ها در تحلیل گنجانده شد. به‌منظور فراهم کردن تأییدپذیری نیز پژوهشگر به یادداشت و ثبت کردن همه ایده‌ها پرداخت تا افراد دیگر بتوانند موضوع را از‌طریق مطالعه این یادداشت‌ها پیگیری کنند و نیز پژوهشگر از وارد کردن دیدگاه‌ها و برداشت‌های خود در تجزیهوتحلیل داده‌ها، اجتناب کرد. همچنین مشاهدات و یادداشت‌ها به 3 نفر از اساتید ارائه شد و پس از اخذ نتیجه واحد، تأییدپذیری غنی داده‌ها تأمین شد. نهایتاً قابلیت انتقال‌پذیری داده‌ها از‌طریق توصیف غنی و عمیق از زمینه مورد‌بررسی و ارائه توضیحات لازم در‌مورد ادراکات مشارکت‌کنندگان انجام شد. همچنین در نمونه‌گیری حداکثر تنوع‌پذیری صورت گرفت.
یافته‌ها
نتایج مطالعه حاضر، حاصل تجربیات و ادراکات 13 نفر از متخصصان توانبخشی در رشته‌های مختلف، در درجه‌های علمی و با سوابق کاری متفاوت است که اطلاعات کامل این شرکت‌کنندگان در جدول شماره 2 آمده است.
نتایج این مطالعه، دید و نگاه جدیدی را درزمینه موانع و تسهیل‌کننده‌های جایگاه توانبخشی در کشور در اختیار قرار می‌دهد. این اطلاعات را در 2 طبقه کلی موانع و تسهیل‌کننده‌ها طبقه‌بندی کردیم. موانع و تسهیل‌کننده‌ها نیز هرکدام در 4 زیرطبقه معرفی شدند که در جدول شماره 3 آورده شده است.
در ادامه به توصیف این زیرطبقات و نمونه‌هایی از متن مصاحبه‌ها می‌پردازیم.
موانع
تعدد متولیان توانبخشی: یکی از موانع و چالش‌های مهم به‌دست‌آمده در ارتباط با جایگاه توانبخشی که اکثریت شرکت‌کنندگان به آن اشاره کردند «تعدد متولیان توانبخشی» بود. درواقع عدم وجود جایگاه مشخص برای توانبخشی در نظام سلامت ایران، توجه بیشتر به مفهوم درمان و غفلت از بُعد توانبخشی و ارائه خدمات از سوی چند سازمان، همچون وزارت بهداشت، سازمان بهزیستی، سازمان آموزش‌و‌پرورش استثنایی، بنیاد شهید و هلال احمر یکی از مواردی است که می‌تواند عملکرد توانبخشی را در کشور با مشکل مواجه کند و مشکلاتی را درزمینه سیاست‌گذاری، تدوین و اجرای قوانین در توانبخشی ایجاد می‌کند. به لحاظ تخصیص بودجه، بودجه‌ای که تخصیص داده می‌شود بین سازمان‌ها پخش می‌شود و درنهایت توانبخشی با مشکلاتی درزمینه تخصیص بودجه مواجه می‌شود. یکی از متخصصان (شرکت‌کننده شماره 4) در این زمینه بیان کرد: «وقتی چند تا سازمان تولیت رو برعهده دارن، یه مشکلاتی رو ایجاد می‌کنه. هر کدوم این سازمان‌ها یه جاهایی می‌خوان شونه خالی کنن از بعضی مسئولیت‌ها، توانبخشی گرون و هزینه‌بره و فایده زیادی برای بخش خصوصی نداره. بهتره که همه این سازمان‌ها و تولیت یک کاسه بشه». شرکت‌کننده شماره 12 درخصوص تخصیص بودجه بیان کرد: «بودجه‌های توانبخشی پخش می‌شه، بخشی ازش می‌ره بهزیستی، بخشی هم وزارت بهداشت، بخشی هم سازمان‌های دیگه. تهش چیزی باقی نمی‌مونه».
عدم آگاهی مسئولین و مردم: یکی از موانع مهمی که متخصصان به آن اشاره داشتند فقدان آگاهی و عدم شناخت مسئولین بود، به‌خصوص مسئولینی که در رأس کار و در سمت‌های مهم برای سیاست‌گذاری و تصمیم‌گیری در امور توانبخشی هستند. این افراد آگاهی کافی نسبت به جایگاه توانبخشی و اهمیت توانبخشی برای افراد دارای ناتوانی ندارند. شرکت‌کننده شماره 5 در این خصوص بیان کرد: «مسئولین ما در وزارتخانه‌های تصمیم‌گیرنده آگاهی لازم رو ندارن. وقتی شما صحبت از توانبخشی می‌کنید می‌گه این اولویت ما نیست و اولویت‌های ما چیزهای دیگه است». این عدم آگاهی در بین مردم در سطح جامعه نیز وجود داشته و بسیاری از مردم جامعه هیچ شناختی نسبت به توانبخشی ندارند و آموزش مناسبی در این زمینه به مردم ارائه نشده است: «خیلی از مردم جامعه اصلاً شناختی نسبت به توانبخشی ندارن تا زمانی که بهش نیاز پیدا کنن یا خودشون یا یکی از اعضای خانواده‌شون دچار مشکلی بشن و مجبور بشن به یکی از خدمات توانبخشی مراجعه کنن» (شرکت‌کننده شماره 3).
عدم توجه به نقش شهرداری در توانبخشی: شرکت‌کنندگان بیان کردند که نقش شهرداری در مناسب‌سازی‌های شهری و منطقه‌ای، به‌عنوان یک بُعد اجتماعی، می‌تواند تأثیر بسزایی در جایگاه توانبخشی داشته باشد و عدم باور مدیریت شهرداری جهت اهمیت مناسب‌سازی‌ها و عدم توجه به نیاز افراد دارای ناتوانی در دسترسی به نقاط مختلف شهر، ساختمان‌ها، مکان‌های عمومی و وسایل نقلیه عمومی یکی از موانع بزرگی است که توانبخشی با آن مواجه است. شرکت‌کننده شماره 1 در این خصوص چنین بیان کرد: «مدیر شهرداری یا شهردار خیلی از مناطق اصلاً شناختی نسبت به توانبخشی ندارن یا اگر کارهایی هم در جهت مناسب‌سازی کردن، این‌ها مشکلاتی داره. چون مدیر شهرداری سَمبل کرده و اصلاً باور نداره یا حتی شناخت درست نداره.»
نقص در مدیریت توانبخشی: یکی از موانع و چالش‌های مهم که شرکت‌کنندگان به آن اشاره کردند، مشکلات مدیریتی بود. عدم وجود هماهنگی بین نظام سلامت و توانبخشی، وجود بی‌نظمی در امور مربوط به توانبخشی، عدم عدالت در مدیریت امور توانبخشی، مغفول ماندن توانبخشی در نظام سلامت، اولویت نبودن توانبخشی و عدم رضایت مراجعین از خدمات دریافتی نمونه‌هایی از مشکلاتی است که به دلیل نقص در مدیریت توانبخشی ایجاد‌شده و جایگاه توانبخشی را در کشور خدشه‌دار می‌کند. شرکت‌کننده شماره 6 بیان کرد: «من معتقدم مدیران ارشد نظام سلامت هنوز به‌خوبی مفاهیم علمی و ساختار مدیریتی نظام‌مند توانبخشی رو نمی‌شناسن و این یکی از مشکلات جدی ماست». همچنین این شرکت‌کننده بیان کرد: «خیلی وقتا مدیران ارشد ما حتی یک بیمارستان تخصصی توانبخشی رو در دنیا ندیدن چه کار می‌کنن. مثلاً یک بیمارستان توانبخشی که در آمریکاست چی کار می‌کنن و تا آدم با این ضوابط و مقررات و برنامه‌ها آشنا نشه خب در عمل هم نمی‌تونه به‌خوبی مدیریت کنه.»
تسهیل‌کننده‌ها
فرهنگ‌سازی درخصوص توانبخشی و ناتوانی: بنابر نظر شرکت‌کنندگان در این مطالعه، با‌توجه‌به اینکه یکی از مشکلات اساسی توانبخشی، ضعف فرهنگ عمومی نسبت به ناتوانی، کم‌توانی و توانبخشی است و به لحاظ فرهنگی، گاه مسئله سلامتی و درمان و به‌خصوص توانبخشی برای برخی افراد جامعه در اولویت نیست، جهت تسهیل و ترفیع جایگاه توانبخشی در جامعه و بین مردم بایستی فرهنگ‌سازی لازم صورت گیرد. رسانه‌ها یکی از ابزار مهمی هستند که می‌توانند نقش مهمی را در این فرهنگ‌سازی و ایجاد آگاهی در جامعه نسبت به افراد دارای ناتوانی و نیز توانبخشی ایفا کنند. شرکت‌کننده شماره 11 بیان کرد: «آگاه‌سازی و فرهنگ‌سازی درزمینه توانبخشی و بیماری‌های ناتوانی‌دهنده و خدمات مورد نیاز و شیوه برخورد و نگرش افراد به ناتوانی یکی از ضروریات اصلی است برای شناخت عموم از توانبخشی و نهایتاً جایگاه توانبخشی». همچنین شرکت‌کننده شماره 7 چنین گفت: «مثلاً اینکه مردم از‌نظر مالی مشکل دارن، وقت آزاد ندارن و سلامتی‌شون براشون مهم نیست. ما الآن جمعیتی داریم که تا کارد به استخوانشون نخوره وقت نمی‌ذارن برای درمان. باید برای این افراد از‌طریق رسانه‌ها فرهنگ‌سازی انجام بشه».
ارتقای بینش مسئولین: از دیگر تسهیل‌کننده‌های جایگاه توانبخشی بنابر گفته شرکت‌کنندگان در این مطالعه، ارتقای بینش مسئولین، متخصصان نظام سلامت و سیاست‌گذاران بود. آموزش به مسئولین درخصوص توانبخشی و ارتقای آگاهی و بینش آن‌ها، آگاه کردن آن‌ها نسبت به اهمیت توانبخشی و در اولویت قرار دادن توانبخشی، ضرورت آشنایی وزیر و معاونان آن با توانبخشی و ضرورت افزایش دانش و آگاهی در حوزه‌های تخصصی خاص می‌تواند تأثیر بسزایی در ارتقا و تسهیل جایگاه توانبخشی در کشور داشته باشد. «آموزش، مهارت و آماده‌سازی، این‌ها چیزاییه که باید مسئولین و سیاست‌گذاران توانبخشی داشته باشن و می‌تونه اثر روی بدنه مدیریتی کشور داشته باشه» (شرکت‌کننده شماره 4). همچنین شرکت‌کننده شماره 9 بیان کرد: «به لحاظ مدیریتی در رشته های متفاوت توانبخشی نیازهای متفاوتی وجود داره که غالباً به‌خوبی تبیین نمی‌شه که همش به ندونستن و عدم آگاهی مسئولین مربوط می‌شه. با آموزش و افزایش آگاهی این مسئولین و متخصصان می‌شه خیلی از نیازها رو مرتفع کرد.»
نقش متخصصان رشته‌های توانبخشی: بنابر اظهارات شرکت‌کنندگان، متخصصان رشته‌های توانبخشی می‌توانند نقش مؤثری در شناساندن رشته و نقش خود در جامعه، پیگیری و حل مشکلات کلانی که در مسیر حرفه خود با آن مواجه‌اند، دفاع و احقاق حقوق خود داشته باشند و به تسهیل جایگاه حرفه خود به‌عنوان یکی از تخصص‌های توانبخشی و درنهایت به تسهیل جایگاه توانبخشی در کشور کمک کنند. شرکت‌کننده شماره 2 در این خصوص بیان کرد: «البته ضعف ما هم به‌عنوان متخصصان رشته‌های توانبخشی بوده که نتونستیم جایگاهمون رو مطرح کنیم و راهی جز این نداشتیم و نداریم که خودمون رو به حاکمیت نشون بدیم. باید خودمون نقش فعال‌تری رو در این زمینه ایفا کنیم».
بهره‌مندی از تجارب دنیا: یکی از عواملی که می‌تواند به تسهیل و ترفیع جایگاه توانبخشی از دید شرکت‌کنندگان در این پژوهش کمک کند، بهره‌مندی از تجارب دنیاست. ضرورت بهبود ارتباطات با کشورهای دیگر درزمینه توانبخشی، ضرورت انجام مطالعات تطبیقی و بهره‌مندی از نتایج مطالعات سایر کشورها درزمینه توانبخشی، افزایش تعاملات و ارتباطات علمی با دنیا و بهره‌مندی از تجربیات کشورهای موفق درزمینه یکپارچگی نظام سلامت و توانبخشی، ازجمله نکات مهمی بود که شرکت‌کنندگان در جهت تسهیل جایگاه توانبخشی به آن‌ها اشاره داشتند. شرکت‌کننده شماره 6 بیان کرد: «باید بگم که عمده کشورهایی که الآن پیشگام‌اند مثل کانادا، آمریکا و استرالیا، این‌ها کشورهایی هستند که کیفیت زندگی مردم در آن‌ها بالا رفته و ارتباط مستقیمی بین خدمات توانبخشی با کیفیت زندگی در این کشورها وجود داره. این‌ها روی خدمات توانبخشی در کشورشون کار کردن و ما باید ببینیم این‌ها چی کار کردن و از تجربیاتشون استفاده کنیم».
بحث
مطالعه حاضر با تبیین و شناسایی موانع و تسهیل‌کننده‌های موجود در مسیر توانبخشی در ایران، می‌کوشد تا بستری را جهت ارتقای جایگاه و شرایط توانبخشی در کشور ایجاد کند. این مطالعه یکی از معدود مطالعاتی است که به تبیین جایگاه توانبخشی، موانع و تسهیل‌کننده‌های آن از دیدگاه متخصصان پرداخته است. به‌طور‌کلی شواهد نشان دادند مدارک و منابع خاصی دال بر موانع یا تقویت‌کننده‌های جایگاه توانبخشی در ایران وجود ندارد و با‌توجه‌به اهمیت توانبخشی، انجام مطالعه‌ای در این زمینه در کشور ضرورت داشت. یافته‌ها بیان کردند که موانع چهارگانه جایگاه توانبخشی شامل تعدد متولیان توانبخشی، عدم آگاهی مسئولین و مردم، عدم توجه به نقش شهرداری در توانبخشی و نقص در مدیریت توانبخشی هستند که در ادامه به بحث درباره‌شان خواهیم پرداخت.
اولین مانع همان‌طور که اشاره شد و اکثریت شرکت‌کنندگان نیز به آن اشاره کردند تعدد متولیان توانبخشی در کشور بود. فرهبد و همکاران (2022) نیز در مطالعه‌ای تطبیقی و در مقایسه مؤلفه سازمانی ساختار توانبخشی ایران با برخی کشورها به این امر اشاره و بیان کردند مسئولیت مدیریت بهداشت و دست‌یابی همه افراد جامعه به سلامت بر عهده وزارت بهداشت است و علاوه بر وزارت بهداشت، سازمان بهزیستی، هلال احمر، بنیاد شهید و امور ایثارگران و آموزش‌و‌پرورش استثنایی نیز هرکدام جداگانه در مدیریت امور توانبخشی نقش دارند. اما در سایر کشورهای موردمطالعه ازجمله آلمان، ژاپن، کانادا، ترکیه و آفریقای جنوبی بیشتر یک سازمان یعنی وزارت بهداشت به‌عنوان متولی امور توانبخشی و بهداشتی در کشور است [12]. بنابراین مشاهده می‌کنیم که ایران به لحاظ نهاد اصلی متولی توانبخشی با سایر کشورها تفاوت دارد. ایروانی و همکاران (2020) نیز در مطالعه تطبیقی خود به این امر اشاره کردند [19]. همچنین آن‌ها در مطالعه خود بیان کردند که در ایران سازمان بهزیستی به‌عنوان متولی امور توانبخشی تعیین شده و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، هلال احمر، بنیاد شهید و امور ایثارگران و آموزش‌و‌پرورش استثنایی هرکدام به‌طور مستقل نقش‌هایی را درزمینه تولیت توانبخشی برعهده دارند [19]. بنابر گفته سازمان بهداشت جهانی، کشورهای در حال توسعه به لحاظ تولیتی از وضعیت مطلوبی در نظام سلامت و توانبخشی برخوردار نیستند [2, 19]. در ایران نیز این امر مصداق دارد و آنچه بیشتر به آن اهمیت داده می‌شود، تدوین قوانین و مقررات است و به نحوه اجرای این قوانین و سیاست‌ها و ذی‌نفعان در سیاست‌گذاری‌ها توجه زیادی معطوف نمی‌شود [19، 31]. با‌توجه‌به اینکه سازمان متولی در سیاست‌گذاری و مدیریت امور توانبخشی بسیار تأثیرگذار است، پیشنهاد می‌شود سیاست‌گذاران در این زمینه توجه بیشتری را مبذول داشته و بر نحوه اجرای قوانین نیز توجه داشته باشند.
از دیگر موانع جایگاه توانبخشی از نگاه متخصصان، عدم آگاهی مسئولین و مردم بود. بسیاری از پزشکان، مسئولین و سیاست‌گذاران که در رأس تصمیم‌گیری و سیاست‌گذاری در امور توانبخشی هستند، اطلاعات چندانی در‌مورد توانبخشی نداشته و نسبت به خدماتی که توانبخشی ارائه می‌دهد و جایگاه و اهمیت توانبخشی آگاه نیستند [6]. همچنین عدم شناخت متخصصان توانبخشی در هر رشته نسبت به عملکرد دیگر رشته‌های توانبخشی نیز از دیگر مشکلاتی است که در مطالعات پیشین به آن اشاره شده [32] و می‌تواند به‌عنوان مانعی برای عملکرد و جایگاه توانبخشی در کشور باشد. بنابراین بالا بردن آگاهی مسئولین نسبت به عملکرد و جایگاه توانبخشی و نیز آگاهی متخصصان توانبخشی نسبت به دیگر رشته‌های توانبخشی می‌تواند در جهت حذف این مانع، راهگشا باشد.
مسئله دیگر عدم آگاهی مردم نسبت به توانبخشی است. کلینیتز و همکاران (2012) و فیشر و شانگ (2013) بیان کردند که عدم آگاهی و یا کمبود اطلاعات مردم جامعه و استفاده‌کنندگان از خدمات و نیز نگرش‌های منفی اجتماعی‌فرهنگی، از موانع موجود در مسیر ارائه خدمات بهداشتی و درمانی است [33، 34]. همچنین ون روی و همکاران (2012) بیان کردند در برخی از مناطق کشور که دارای تراکم جمعیت پایین‌تری هستند (ازجمله مناطق روستایی)، همچنین مناطقی که مردم دچار نوعی انزوا بوده و دچار کمبود برخی خدمات، ازجمله خدمات بهداشتی و توانبخشی هستند، آگاهی کمتری نیز نسبت به برخی خدمات و مراقبت‌های بهداشتی و توانبخشی وجود دارد [35]. این امر نشان می‌دهد که توزیع امکانات و آموزش‌ها در تمام سطح جامعه به یک اندازه صورت نمی‌گیرد و جهت حذف این مانع پیشنهاد می‌شود آموزش درزمینه توانبخشی به تمام افراد جامعه در تمامی سطوح و قشرها صورت گیرد. امینی و همکاران بیان کردند ظرفیت اجتماعی بر مشارکت اجتماعی سالمندان و نحوه استفاده آن‌ها از امکانات و خدمات سلامتی، بهداشتی و غیره تأثیرگذار است [36]. بدین معنا که افزایش آگاهی مردم و جامعه نسبت به امور سالمندان و ایجاد امکانات مناسب برای این گروه از افراد می‌تواند در نحوه برخورداری این گروه از امکانات و خدمات درمانی و توانبخشی تأثیرگذار باشد.
در این مطالعه عدم توجه به نقش شهرداری در توانبخشی یکی دیگر از موانع از دیدگاه متخصصان بود که با یافته‌های مطالعه ون روی و همکاران (2012) تطابق دارد. آن‌ها در مطالعه‌شان بیان کردند که با‌توجه‌به اهمیت توانبخشی در بازگرداندن عملکرد افراد دارای ناتوانی، در بسیاری از مناطق روستایی و شهری به دلیل وجود مشکلات شهرسازی، افراد دارای ناتوانی به‌خصوص افراد دارای ویلچیر، مشکلات بینایی و نقایص اندام فوقانی مشکلاتی را در جابه‌جایی در شهر و ورود به ساختمان‌ها دارند [35]. همچنین بیان کردند به دلیل کاستی‌های عملکرد شهرداری و شهرسازی، دسترسی افراد دارای ناتوانی به وسایل حملونقل عمومی به‌راحتی صورت نمی پذیرد [35]. فیشر و شانگ نیز در مطالعه خود به مانع دسترسی به خدمات درمانی و توانبخشی اشاره کردند [34]. همچنین عبدی و همکاران (2016) نیز در مطالعه خود، یکی از چالش‌های افراد دارای ناتوانی در دسترسی به خدمات توانبخشی را موانع دسترسی محیطی و مشکلات شهری بیان کردند [37]. سلطانی و همکاران (2019) نیز بیان کردند که دسترسی افراد دارای ناتوانی به وسایل حملونقل عمومی به‌راحتی صورت نمی پذیرد، در نتیجه این افراد مجبورند با تاکسی جابه‌جا شوند که هزینه سنگینی را بر آن‌ها تحمیل می‌کند [18]. بنابراین اگر شهرداری به این نکات توجه کرده و امکان دسترسی این افراد را به اماکن عمومی و وسایل حملونقل عمومی به‌راحتی فراهم کند، می‌تواند بخش زیادی از هزینه تحمیل‌شده بر دوش این بیماران را بکاهد [38]. درخصوص سالمندان نیز اگر امکان سازگاری با محیط زیست خود را نداشته باشند، به‌عنوان مثال نتوانند با ویلچر خود را به حرکت درآورند، وابستگی زیادی به دیگران پیدا کرده و به‌ناچار به خانه سالمندان ارجاع داده می‌شوند [9]. بنابراین هم‌زمان با نقش مهم شهرداری درزمینه مناسب‌سازی‌های محیطی، تیم توانبخشی نیز بایستی بر سازگار ساختن محیط برای سالمند تأکید داشته باشد
آخرین مانع براساس یافته‌های این مطالعه، نقص در مدیریت توانبخشی بود. یافته‌های مطالعه نشان دادند به دلیل وجود نقایص و ضعف مدیریتی، پراکندگی متخصصان توانبخشی در کل ایران و در تمام شهرها و روستاها به یک میزان و به‌طور یکنواخت و متعادل صورت نگرفته است و این امر مانعی بر عملکرد توانبخشی در شهرهای کوچک و روستاها خواهد بود و این یافته‌ها همسو با یافته‌های ون روی و همکاران (2012) بود [35]. قیاثوند و همکاران (2021) نیز در مطالعه خود بیان کردند که مشکلات مدیریتی و سیاست‌گذاری‌های اشتباه، به توزیع نادرست خدمات بهداشتی و درمانی در کشور منجر می‌شود. به‌عنوان مثال در مناطق محروم ایران توزیع خدمات به شکل معناداری نابرابر و ناعادلانه با سایر قسمت‌ها صورت گرفته است و نیاز به تغییر قوانین و سیاست‌ها جهت توزیع مجدد منابع و بهبود دسترسی به منابع در تمام نقاط کشور است [39]. عبدی و همکاران (2016) نیز به فقدان مدیریت مبدرانه، ناهماهنگی بین بخش‌های مختلف توانبخشی و ضعف در نظارت همه‌جانبه در توانبخشی به‌عنوان یکی از چالش‌های ارائه خدامت توانبخشی برای افراد با ناتوانی اشاره کردند [37]. بنابراین با ایجاد تغییر در شیوه مدیریت توانبخشی و تغییر قوانین و سیاست‌ها، می‌توان به حذف این مانع کمک کرده و جایگاه توانبخشی را در کشور بهبود بخشید. نورایی مطلق و همکاران نیز (2015) در خصوص سالمندان بیان کردند که عرضه امکانات و خدمات توانبخشی و بهداشتی‌درمانی به سالمندان به دلیل محدودیت منابع انسانی و مالی به‌خصوص در کشورهای در حال توسعه مثل ایران، برابر نبوده و با مشکلات جدی مواجه است [40]. بنابراین کاهش نابرابری در سلامت و دسترسی به خدمات توانبخشی بین گروه‌های مختلف سالمندان باید از اهداف اصلی سیاست‌گذاران باشد. دسترسی عادلانه همه افراد دارای ناتوانی و نیز سالمندان به توانبخشی باعث ایجاد فضای رشد و ارتقای جایگاه توانبخشی در کشور خواهد شد.
در این مطالعه به تسهیل‌کننده‌های جایگاه توانبخشی نیز پرداخته شد. مروری بر مطالعات پیشین نشان داد بیشتر مطالعات در گذشته به بررسی موانع آن هم از نگاه افراد دارای ناتوانی پرداخته‌اند و کمتر مطالعه‌ای تسهیل‌کننده‌های جایگاه توانبخشی را تبیین کرده است. یکی از این تسهیل‌کننده‌ها بنابر گفته متخصصان، فرهنگ‌سازی درخصوص توانبخشی و ناتوانی بود. مشکلات مدیریتی در بهداشت و توانبخشی باعث می‌شود آموزش کافی در تمام سطح جامعه صورت نگیرد و فرهنگ‌سازی درخصوص خدمات موجود اتفاق نیفتد [35]. نگرش منفی جامعه نسبت به ناتوانی، عدم توجه به توانبخشی و نادیده گرفتن عوامل فرهنگی از موانع و چالش‌هایی هستند که افراد دارای ناتوانی را در دسترسی به خدمات توانبخشی دچار مشکل می‌کنند [32]. بنابراین توجه به عوامل فرهنگی‌اجتماعی و فرهنگ‌سازی در ارتباط با ناتوانی و توانبخشی می‌تواند کمک شایانی به جایگاه توانبخشی در جامعه بکند [41] و مدیران و سیاست‌گذاران با‌توجه‌به این امر می‌توانند در این مسیر گام مؤثری بردارند.
تسهیل‌کننده دیگر از دیدگاه متخصصان در این مطالعه ارتقای بینش مسئولین بود. عدم آگاهی مسئولین و متخصصان نسبت به توانبخشی و نیازهای افراد دارای ناتوانی، مشکلات زیادی را هم برای توانبخشی و هم برای این افراد ایجاد کرده است. ارتقای بینش و آگاهی آنان سبب می‌شود که مسئولانه‌تر و همدلانه‌تر عمل کرده و گوش شنواتری نسبت به مسائل و مشکلات توانبخشی و نیز نیازهای افراد داشته باشند [38].
نقش متخصصان رشته‌های توانبخشی، یکی دیگر از تسهیل‌کننده‌ها بود؛ یعنی عدم آشنایی کامل متخصصان رشته‌های توانبخشی نسبت به دیگر حرفه‌های مرتبط و برعکس که آموزش در دوران تحصیل دانشگاهی می‌تواند این مسئله را کاهش دهد. یکی از نقایص موجود، نبود کار تیمی بین متخصصان به دلیل نداشتن آگاهی، تجربه و ضعف در آموزش در دوران تحصیل است [32]. جهان‌بین و همکاران (2019) نیز در مطالعه خود به این امر اشاره کردند که بسیاری از مدیران، سیاست‌گذاران و ارائه‌دهندگان خدمات توانبخشی نسبت به این عدم آگاهی در‌مورد دیگر رشته‌ها و کار تیمی اذعان داشتند [32].
آخرین تسهیل‌کننده براساس یافته‌های این پژوهش بهره‌مندی از تجارب دنیا بود که در مطالعات پیشین به آن پرداخته نشده بود. سیاست‌ها و استراتژی‌های اجرایی اتخاذ‌شده توسط دولت‌ها برای اطمینان از تحقق حق اساسی توانبخشی و حفظ جایگاه آن، از کشوری به کشور دیگر متفاوت است، اما می‌توان از تجربیات کشورهای پیشرفته در این امر استفاده کرد و آن را سرلوحه کار خود قرار داد تا بتوان جایگاه توانبخشی را در کشور ارتقا داد و به افراد دارای ناتوانی که به‌عنوان یک گروه آسیب‌پذیر در کشور شناخته می‌شوند، به بهترین نحو ممکن کمک کرد.
نتیجه‌گیری نهایی
توانبخشی یکی از خدمات اساسی و پایه‌ای بهداشت برای سالمندان و افراد دارای ناتوانی است که طیف وسیعی از شرایط سلامتی را در تمام مراحل زندگی و تمام مراحل مراقبتی حاد، نیمه‌حاد و بلند‌مدت پوشش می‌دهد. بررسی‌ها نشان داده‌اند که مشکلات و موانع زیادی بر سر راه جایگاه توانبخشی وجود دارد. حذف موانع موجود بر سر راه توانبخشی، شناسایی تسهیل‌کننده‌ها و ایجاد دسترسی برابر به خدمات توانبخشی و بهداشتی یکی از مهم‌ترین اهداف سلامت برای دولت در هر سیستم خدمات بهداشتی است. براساس یافته‌های پژوهش حاضر، موانع جایگاه توانبخشی از دیدگاه متخصصان شامل تعدد متولیان توانبخشی، عدم آگاهی مسئولین و مردم، عدم توجه به نقش شهرداری و نقص در مدیریت توانبخشی بود و تسهیل‌کننده‌ها نیز شامل فرهنگ‌سازی درخصوص توانبخشی و ناتوانی، ارتقای بینش مسئولین، نقش متخصصان رشته‌های توانبخشی و بهره مندی از تجارب دنیا بود. بنابراین ضرورت دارد که مدیران و سیاست‌گذاران توانبخشی، به این موانع و تسهیل‌کننده‌ها توجه کرده و با بالا بردن آگاهی و بینش خود، رفع نقایص مدیریتی، توجه به امور شهرسازی و مسئله دسترسی سالمندان و افراد دارای ناتوانی به امکانات مورد‌نیاز خود، فرهنگ‌سازی در جامعه و توجه به نقش رسانه‌ها و بهره‌مندی از تجارب کشورهای پیشرفته در امر توانبخشی، جایگاه توانبخشی را در کشور ارتقا داده و امکان دسترسی افراد دارای ناتوانی را به خدمات توانبخشی، بیش از پیش فراهم کنند. همچنین متخصصان توانبخشی در حوزه‌های مختلف ازجمله کاردرمانی، فیزیوتراپی، طب سالمندی و سالمندشناسی، مدیریت توانبخشی و دیگر رشته‌های توانبخشی با همکاری با یکدیگر و تمرکز بر کار تیمی، می‌توانند به فرهنگ‌سازی در جامعه و شناساندن توانبخشی در جامعه کمک کنند.
ازجمله محدودیت‌های مطالعه می‌توان به این موارد اشاره کرد که در این مطالعه به موانع و تسهیل‌کننده‌های جایگاه توانبخشی تنها از دیدگاه افراد متخصص درزمینه توانبخشی پرداخته شد و از نگاه گروه‌های دیگر، ازجمله افراد دارای ناتوانی، خانواده‌ها و مراقبان آن‌ها به این قضیه پرداخته نشد که پیشنهاد می‌شود در مطاعات آتی از نگاه و تجربیات این گروه‌ها در تبیین این پدیده و نیز با تأکید بر راهکارهای بهبود وضعیت، جایگاه و نحوه ارائه خدمات توانبخشی استفاده شود. همچنین یافته‌های این مطالعه قابل‌تعمیم به بافتار و فرهنگ‌های دیگر جوامع نیست. با وجود این محدودیت‌ها، یافته‌های این مطالعه اطلاعات ارزشمندی را در اختیار قانون‌گذاران، سیاست‌گذاران و تصمیم‌گیرندگان امور توانبخشی قرار می‌دهد تا بتوانند با حذف موانع و ارتقای تسهیل‌کننده‌ها به بهبود جایگاه توان‌بخبشی در کشور کمک کنند.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
پیروی از تمام اصول اخلاقی پژوهش مدنظر قرار گرفته شد. پس از شرح هدف و فرایند پژوهش و پیش از شروع مصاحبه‌ها، از هرکدام از شرکت‌کنندگان در مطالعه، رضایت‌نامه آگاهانه دریافت شد. به آن‌ها اطمینان داده شد که اطلاعات به‌صورت محرمانه محفوظ خواهد ماند و مشارکت‌کنندگان هر زمان که تمایل دارند، می‌توانند مطالعه را ترک کنند. زمان و مکان انجام مصاحبه نیز با هماهنگی و خواست شرکت‌کنندگان تنظیم شد.
حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه دکتری مژگان فرهبد در رشته مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی در دانشگاه علوم و تحقیقات است.
مشارکت نویسندگان
طرح‌ریزی و مفهوم‌سازی: مژگان فرهبد، ایروان مسعودی اصل؛ روش‌شناسی: مژگان فرهبد، ایروان مسعودی اصل، محمد کمالی؛ جمع‌آوری داده‌ها، اعتبار‌سنجی، تحلیل و تحقیق، نگارش پیش‌نویس، بررسی، ویرایش و نهایی‌سازی: همه نویسندگان.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این پژوهش تعارض منافع ندارد.
References
1.Khasnabis C, Heinicke Motsch K, Achu K, Al Jubah K, Brodtkorb S, Chervin P, et al. Community-based rehabilitation: CBR guidelines. Geneva: World Health Organization; 2010. [PMID]
2.World Health Organization. WHO global disability action plan 2014-2021: Better health for all people with disability. Geneva: World Health Organization; 2015. [Link]
3.Organization WH. [World report on disability 2011 (Portuguese)]. Geneva: World Health Organization; 2011. [Link]
4.Kim D, Shin H, Kim CY. Equitable access to health care for the elderly in South Korea: Is income-related inequality in health care utilization more pronounced? Research on Aging. 2012; 34(4):475-96. [DOI:10.1177/0164027511423538]
5.Rimmer JH, Rowland JL. Health promotion for people with disabilities: Implications for empowering the person and promoting disability-friendly environments. American Journal of Lifestyle Medicine. 2008; 2(5):409-20. [DOI:10.1177/1559827608317397]
6.Abdi K, Arab M, Rashidian A, Kamali M, Khankeh HR, Farahani FK. Exploring barriers of the health system to rehabilitation services for people with disabilities in Iran: A qualitative study. Electronic Physician. 2015; 7(7):1476-85. [DOI:10.19082/1476] [PMID] [PMCID]
7.Kielhofner G. Research in occupational therapy: Methods of inquiry for enhancing practice. Philadelphia: Davis Company; 2006. [Link]
8.Jafari T. [Anonymous elderly: The social position of the elderly in the family (Persian)]. Tehran: Besharat Publications; 2018. [Link]
9.Shahdadi H, Zafar Danesh P. [Rehabilitation in the elderly (Persin)]. Tehran: Boshra Publication; 2019. [Link]
10.Soltani S, Khosravi B, Salehiniya H. Prevalence of disability in Iran. Iranian Journal of Public Health. 2015; 44(10):1436-7. [Link]
11.Soltani S, Khosravi B, Salehiniya H. Prevalence of intellectual disability in Iran: Toward a new conceptual framework in data collection. Journal of Research in Medical Sciences. 2015; 20(7):714-5. [DOI:10.4103/1735-1995.166234] [PMID] [PMCID]
12.Farahbod M, Masoudi Asl I, Tabibi S J, Kamali M. [Comparing the rehabilitation structures in the health systems of Iran, Germany, Japan, Canada, Turkey, and South Africa (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2023; 24(1):96-113. [Link]
13.WHO. Rehabilitation in health systems: Guide for action. Geneva: World Health Organization; 2019. [Link]
14.Mohamadi F, Madah SB. [Theoretical foundation of rehabilitation nursing (Persian)]. Tehran: University of Social Welfare and Rehabilitation Sciences; 2006. [Link]
15.Mauk KL. Rehabilitation nursing: A contemporary approach to practice. Massachusetts: Jones & Bartlett Learning; 2012. [Link]
16.Soleimanvandi Azar N, Mohaqeqi Kamal SH, Sajadi H, Ghaedamini Harouni GR, Karimi S, Foroozan AS. [Barriers and facilitators of the outpatient health service use by the elderly (Persian)]. Iranian Journal of Ageing. 2020; 15(3):258-77. [DOI:10.32598/sija.15.3.551.3]
17.Kamali M. An overview of the situation of the disabled in Iran. In: Moor A, Kornblet, editors. Advancing the rights of persons with disabilities: A US-Iran dialogue on law. Policy, and Advocacy. Washington, DC: Stimson Cente 2011; [Link]
18.Soltani S, Takian A, Sari AA, Majdzadeh R, Kamali M. Financial barriers to access to health Services for Adult People with disability in Iran: The challenges for universal health coverage. Iranian Journal of Public Health. 2019; 48(3):508-15. [DOI:10.18502/ijph.v48i3.895] [PMID] [PMCID]
19.Iravani M, Riahi L, Abdi K, Tabibi SJ. [A comparative study of the rehabilitation services systems for people with disabilities (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2020; 21(4):544-63. [DOI:10.32598/RJ.21.4.3225.1]
20.Najafi Z, Abdi K, Khanjani M S, Dalvand H, Amiri M. Convention on the rights of persons with disabilities: Qualitative exploration of barriers to the implementation of articles 25 (health) and 26 (rehabilitation) in Iran. Medical Journal of The Islamic Republic of Iran. 2021; 35(1):78-86. [DOI:10.47176/mjiri.35.10]
21.Hwang K, Johnston M, Tulsky D, Wood K, Dyson-Hudson T, Komaroff E. Access and coordination of health care service for people with disabilities. Journal of Disability Policy Studies. 2009; 20(1):28-34. [DOI:10.1177/1044207308315564]
22.Vincent C, Deaudelin I, Robichaud L, Rousseau J, Viscogliosi C, Talbot LR, et al. Rehabilitation needs for older adults with stroke living at home: Perceptions of four populations. BMC Geriatrics. 2007; 7:20. [DOI:10.1186/1471-2318-7-20] [PMID] [PMCID]
23.Mangset M, Tor Erling Dahl, Førde R, Wyller TB. ‘We’re just sick people, nothing else’:... factors contributing to elderly stroke patients’ satisfaction with rehabilitation. Clinical Rehabilitation. 2008; 22(9):825-35. [DOI:10.1177/0269215508091872] [PMID]
24.Govender R. The barriers and challenges to Health Promotion in Africa. South African Family Practice. 2005; 47(10):54. [DOI:10.1080/20786204.2005.10873303]
25.Baru R, Acharya A, Acharya S, Kumar AS, Nagaraj K. Inequities in access to health services in India: Caste, class and region. Economic and Political Weekly. 2010; 45(38):49-58. [Link]
26.Srivastava D, McGuire A. Patient access to health care and medicines across low-income countries. Social Science & Medicine. 2015; 133:21-7. [DOI:10.1016/j.socscimed.2015.03.021] [PMID]
27.Callahan ST, Cooper WO. Access to health care for young adults with disabling chronic conditions. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 2006; 160(2):178-82. [DOI:10.1001/archpedi.160.2.178] [PMID]
28.Mehrdad N, Oskoie F, Fatemi N, Ebrahimi H, Rezaie M. [Qualitative content analysis (Persian)]. Tehran: Boshra publication; 2013. [Link]
29.Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: Concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today. 2004; 24(2):105-12. [DOI:10.1016/j.nedt.2003.10.001] [PMID]
30.Polit DF, Beck CT. Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. [Link]
31.Zare H. [Basic health insurance: principles, Structure, Coverage and Regulation (Persian)]. Tehran: Medical Services Insurance Organization Publication; 2006. [Link]
32.Jahanbin P, Abdi K, Khanjani MS, Hosseini MA. [Exploring barriers of teamwork in providing rehabilitation services: A qualitative content analysis (Persian)]. Archives of Rehabilitatio. 2019; 20(3):210-21. [DOI:10.32598/rj.20.3.210]
33.Kleinitz P, Walji F, Vichetra K, Nimul O, Mannava P. Barriers to and facilitators of health services for people with disabilities in Cambodia. Ausaid Knowledge Hubs For Health. 2012; 1-16. [Link]
34.Fisher KR, Shang X. Access to health and therapy services for families of children with disabilities in China. Disability and Rehabilitation. 2013; 35(25):2157-63. [DOI:10.3109/09638288.2013.770566] [PMID]
35.Van Rooy G, Amadhila EM, Mufune P, Swartz L, Mannan H, MacLachlan M. Perceived barriers to accessing health services among people with disabilities in rural northern Namibia. Disability & Society. 2012; 27(6):761-75. [DOI:10.1080/09687599.2012.686877]
36.Amini R, Mohammadi Shahboulaghi F, Norouzi Tabrizi K, Setareh Forouzan A. [Facilitators and barriers in community dwelling older adult social participation: A qualitative study (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2021; 16 (2):172-87. [DOI:10.32598/sija.16.2.3052.1]
37.Abdi K, Arab M, Khankeh HR, Kamali M, Rashidian A, Farahani FK, et al. Challenges in providing rehabilitation services for people with disabilities in Iran: A qualitative study. Journal of Advances in Medicine and Medical Research. 2016; 13(4):1-11. [DOI:10.9734/BJMMR/2016/23337]
38.Marlow E, White MC, Chesla CA. Barriers and facilitators: Parolees’ perceptions of community health care. Journal of Correctional Health Care. 2010; 16(1):17-26. [DOI:10.1177/1078345809348201] [PMID] [PMCID]
39.Ghiasvand H, Mohamadi E, Olyaeemanesh A, Kiani MM, Armoon B, Takian A. Health equity in Iran: A systematic review. Medical Journal of the Islamic Republic of Iran. 2021; 35:51. [DOI:10.47176/mjiri.35.51] [PMID] [PMCID]
40.Nooraiee Motlagh S, Saber Mahani A, Barooni M, Asadi Lari M, Vaez Mahdavi MR, Hadian M. [Determining factors related to health services utilization (Persian)]. Razi Journal of Medical Sciences. 2015; 21(127):61-72. [Link]
41.Latifian M, Baniasad A, Kamali M. [Investigating the social dimensions of disability: A systematic review (Persian)]. Journal of Social Work Research. 2021; 7(26):53-101. [Link]
1.Khasnabis C, Heinicke Motsch K, Achu K, Al Jubah K, Brodtkorb S, Chervin P, et al. Community-based rehabilitation: CBR guidelines. Geneva: World Health Organization; 2010. [PMID]
2.World Health Organization. WHO global disability action plan 2014-2021: Better health for all people with disability. Geneva: World Health Organization; 2015. [Link]
3.Organization WH. [World report on disability 2011 (Portuguese)]. Geneva: World Health Organization; 2011. [Link]
4.Kim D, Shin H, Kim CY. Equitable access to health care for the elderly in South Korea: Is income-related inequality in health care utilization more pronounced? Research on Aging. 2012; 34(4):475-96. [DOI:10.1177/0164027511423538]
5.Rimmer JH, Rowland JL. Health promotion for people with disabilities: Implications for empowering the person and promoting disability-friendly environments. American Journal of Lifestyle Medicine. 2008; 2(5):409-20. [DOI:10.1177/1559827608317397]
6.Abdi K, Arab M, Rashidian A, Kamali M, Khankeh HR, Farahani FK. Exploring barriers of the health system to rehabilitation services for people with disabilities in Iran: A qualitative study. Electronic Physician. 2015; 7(7):1476-85. [DOI:10.19082/1476] [PMID] [PMCID]
7.Kielhofner G. Research in occupational therapy: Methods of inquiry for enhancing practice. Philadelphia: Davis Company; 2006. [Link]
8.Jafari T. [Anonymous elderly: The social position of the elderly in the family (Persian)]. Tehran: Besharat Publications; 2018. [Link]
9.Shahdadi H, Zafar Danesh P. [Rehabilitation in the elderly (Persin)]. Tehran: Boshra Publication; 2019. [Link]
10.Soltani S, Khosravi B, Salehiniya H. Prevalence of disability in Iran. Iranian Journal of Public Health. 2015; 44(10):1436-7. [Link]
11.Soltani S, Khosravi B, Salehiniya H. Prevalence of intellectual disability in Iran: Toward a new conceptual framework in data collection. Journal of Research in Medical Sciences. 2015; 20(7):714-5. [DOI:10.4103/1735-1995.166234] [PMID] [PMCID]
12.Farahbod M, Masoudi Asl I, Tabibi S J, Kamali M. [Comparing the rehabilitation structures in the health systems of Iran, Germany, Japan, Canada, Turkey, and South Africa (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2023; 24(1):96-113. [Link]
13.WHO. Rehabilitation in health systems: Guide for action. Geneva: World Health Organization; 2019. [Link]
14.Mohamadi F, Madah SB. [Theoretical foundation of rehabilitation nursing (Persian)]. Tehran: University of Social Welfare and Rehabilitation Sciences; 2006. [Link]
15.Mauk KL. Rehabilitation nursing: A contemporary approach to practice. Massachusetts: Jones & Bartlett Learning; 2012. [Link]
16.Soleimanvandi Azar N, Mohaqeqi Kamal SH, Sajadi H, Ghaedamini Harouni GR, Karimi S, Foroozan AS. [Barriers and facilitators of the outpatient health service use by the elderly (Persian)]. Iranian Journal of Ageing. 2020; 15(3):258-77. [DOI:10.32598/sija.15.3.551.3]
17.Kamali M. An overview of the situation of the disabled in Iran. In: Moor A, Kornblet, editors. Advancing the rights of persons with disabilities: A US-Iran dialogue on law. Policy, and Advocacy. Washington, DC: Stimson Cente 2011; [Link]
18.Soltani S, Takian A, Sari AA, Majdzadeh R, Kamali M. Financial barriers to access to health Services for Adult People with disability in Iran: The challenges for universal health coverage. Iranian Journal of Public Health. 2019; 48(3):508-15. [DOI:10.18502/ijph.v48i3.895] [PMID] [PMCID]
19.Iravani M, Riahi L, Abdi K, Tabibi SJ. [A comparative study of the rehabilitation services systems for people with disabilities (Persian)]. Archives of Rehabilitation. 2020; 21(4):544-63. [DOI:10.32598/RJ.21.4.3225.1]
20.Najafi Z, Abdi K, Khanjani M S, Dalvand H, Amiri M. Convention on the rights of persons with disabilities: Qualitative exploration of barriers to the implementation of articles 25 (health) and 26 (rehabilitation) in Iran. Medical Journal of The Islamic Republic of Iran. 2021; 35(1):78-86. [DOI:10.47176/mjiri.35.10]
21.Hwang K, Johnston M, Tulsky D, Wood K, Dyson-Hudson T, Komaroff E. Access and coordination of health care service for people with disabilities. Journal of Disability Policy Studies. 2009; 20(1):28-34. [DOI:10.1177/1044207308315564]
22.Vincent C, Deaudelin I, Robichaud L, Rousseau J, Viscogliosi C, Talbot LR, et al. Rehabilitation needs for older adults with stroke living at home: Perceptions of four populations. BMC Geriatrics. 2007; 7:20. [DOI:10.1186/1471-2318-7-20] [PMID] [PMCID]
23.Mangset M, Tor Erling Dahl, Førde R, Wyller TB. ‘We’re just sick people, nothing else’:... factors contributing to elderly stroke patients’ satisfaction with rehabilitation. Clinical Rehabilitation. 2008; 22(9):825-35. [DOI:10.1177/0269215508091872] [PMID]
24.Govender R. The barriers and challenges to Health Promotion in Africa. South African Family Practice. 2005; 47(10):54. [DOI:10.1080/20786204.2005.10873303]
25.Baru R, Acharya A, Acharya S, Kumar AS, Nagaraj K. Inequities in access to health services in India: Caste, class and region. Economic and Political Weekly. 2010; 45(38):49-58. [Link]
26.Srivastava D, McGuire A. Patient access to health care and medicines across low-income countries. Social Science & Medicine. 2015; 133:21-7. [DOI:10.1016/j.socscimed.2015.03.021] [PMID]
27.Callahan ST, Cooper WO. Access to health care for young adults with disabling chronic conditions. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 2006; 160(2):178-82. [DOI:10.1001/archpedi.160.2.178] [PMID]
28.Mehrdad N, Oskoie F, Fatemi N, Ebrahimi H, Rezaie M. [Qualitative content analysis (Persian)]. Tehran: Boshra publication; 2013. [Link]
29.Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: Concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today. 2004; 24(2):105-12. [DOI:10.1016/j.nedt.2003.10.001] [PMID]
30.Polit DF, Beck CT. Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. [Link]
31.Zare H. [Basic health insurance: principles, Structure, Coverage and Regulation (Persian)]. Tehran: Medical Services Insurance Organization Publication; 2006. [Link]
32.Jahanbin P, Abdi K, Khanjani MS, Hosseini MA. [Exploring barriers of teamwork in providing rehabilitation services: A qualitative content analysis (Persian)]. Archives of Rehabilitatio. 2019; 20(3):210-21. [DOI:10.32598/rj.20.3.210]
33.Kleinitz P, Walji F, Vichetra K, Nimul O, Mannava P. Barriers to and facilitators of health services for people with disabilities in Cambodia. Ausaid Knowledge Hubs For Health. 2012; 1-16. [Link]
34.Fisher KR, Shang X. Access to health and therapy services for families of children with disabilities in China. Disability and Rehabilitation. 2013; 35(25):2157-63. [DOI:10.3109/09638288.2013.770566] [PMID]
35.Van Rooy G, Amadhila EM, Mufune P, Swartz L, Mannan H, MacLachlan M. Perceived barriers to accessing health services among people with disabilities in rural northern Namibia. Disability & Society. 2012; 27(6):761-75. [DOI:10.1080/09687599.2012.686877]
36.Amini R, Mohammadi Shahboulaghi F, Norouzi Tabrizi K, Setareh Forouzan A. [Facilitators and barriers in community dwelling older adult social participation: A qualitative study (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2021; 16 (2):172-87. [DOI:10.32598/sija.16.2.3052.1]
37.Abdi K, Arab M, Khankeh HR, Kamali M, Rashidian A, Farahani FK, et al. Challenges in providing rehabilitation services for people with disabilities in Iran: A qualitative study. Journal of Advances in Medicine and Medical Research. 2016; 13(4):1-11. [DOI:10.9734/BJMMR/2016/23337]
38.Marlow E, White MC, Chesla CA. Barriers and facilitators: Parolees’ perceptions of community health care. Journal of Correctional Health Care. 2010; 16(1):17-26. [DOI:10.1177/1078345809348201] [PMID] [PMCID]
39.Ghiasvand H, Mohamadi E, Olyaeemanesh A, Kiani MM, Armoon B, Takian A. Health equity in Iran: A systematic review. Medical Journal of the Islamic Republic of Iran. 2021; 35:51. [DOI:10.47176/mjiri.35.51] [PMID] [PMCID]
40.Nooraiee Motlagh S, Saber Mahani A, Barooni M, Asadi Lari M, Vaez Mahdavi MR, Hadian M. [Determining factors related to health services utilization (Persian)]. Razi Journal of Medical Sciences. 2015; 21(127):61-72. [Link]
41.Latifian M, Baniasad A, Kamali M. [Investigating the social dimensions of disability: A systematic review (Persian)]. Journal of Social Work Research. 2021; 7(26):53-101. [Link]
نوع مطالعه: پژوهشي |
موضوع مقاله:
مدیریت توانبخشی
دریافت: 1401/11/9 | پذیرش: 1401/11/26 | انتشار: 1402/4/10
دریافت: 1401/11/9 | پذیرش: 1401/11/26 | انتشار: 1402/4/10
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
تمامی آثار نشریه سالمند: مجله سالمندی ایران تحت مجوز Creative Commons
Attribution-NonCommercial 4.0 هستند.
تماس با ما
تلفن دفتر نشریه:
تلفن مستقیم:02171732827(تماس فقط روزهای شنبه، یکشنبه و سه شنبه ساعت 10 الی 12) 021221800- داخلی 2827
ایمیل: salmand2010@gmail.com
تلفن ناشر : 02145355000 - 02145355555
