مقدمه 
جمعیت سالمندان در جهان طی سال‌های 2019 الی 2050 از 9 به 16 درصد و در ایران از سال 1395 الی 1430 از 1/6 الی 17 درصد افزایش خواهد یافت [1-3]. شیوع دیابت نوع 2 با رشد جمعیت سالمندان افزایش می‌یابد [4، 5]. 
کنترل دیابت و پیشگیری از عوارض آن مسئله پیچیده و مهمی است. از متغیر‌های مهم برای کنترل این بیماری میزان تبعیت از درمان است و شامل تبعیت دارویی و غیر‌دارویی و سبک زندگی بیماران است. تبعیت از درمان بیماران ضعیف است و معمولاً این ضعف ناشی از عدم آگاهی و عدم شناخت بیماران از فرایند کنترل، درمان و عدم آموزش دقیق به آنان است [6-8]. نسبت زیادی از سالمندان دیابتی، تبعیت درمان ضعیف دارند که مانع مهمی در برابر درمان این بیماران است [9]. انجمن دیابت آمریکا میزان هموگلوبین گلیکوزیله (HbA1c) را به‌عنوان استاندارد طلایی مراقبت دیابت در نظر گرفته است و انجام مداخلاتی که روی این استاندارد اثر می‌گذارد را ضروری می‌داند. تحقیقات نشان داده است میزان HbA1c در سالمندان دیابتی بالاست. دستیابی به محدوده 6 تا 7 درصد باعث کاهش عوارض می‌شود. در‌مورد بهترین شیوه کاهش دادن سطح HbA1c جای بحث وجود دارد [10]. 
از‌آنجایی‌که پرستاران و کادر سلامت امکان پایش مستمر بیمار را ندارند، یکی از مداخلات توصیه‌شده آموزش به بیمار است و یکی از روش‌های آموزش، آموزش ساختارمند [11، 12]. آموزش، پایه اساسی اقدامات پیشگیرانه است که می‌تواند تغییرات پایداری در عملکرد افراد ایجاد کند. مداخلات آموزشی مبتنی بر نظریه، شانس موفقیت بیشتری نسبت به مداخلات آموزشی ساده دارند [13]. مؤثرترین برنامه‌های آموزشی مبتنی بر رویکردهای نظریه‌محور است که از مدل‌های تغییر رفتار ناشی می‌شود. اثر‌بخشی برنامه‌های آموزش سلامت به استفاده صحیح از نظریه‌ها و مدل‌ها بستگی دارد. امروزه استفاده از نظریه‌ها و الگوی‌های تغییر رفتار برای متخصصان آموزش بهداشت ضروری است [14]. به‌منظور برنامه‌ریزی برای تغییر رفتارهای غیربهداشتی و ارتقای سلامت، الگوها و نظریه‌های مختلفی، ازجمله الگوی اعتقاد بهداشتی، الگوی بزنف، الگوی قصد رفتاری و الگوی ارتقای سلامت پندر وجود دارد [15]. 
طبق بررسی‌های والکر و همکاران با استفاده از الگوی ارتقای سلامت پندر می‌توان سبک زندگی افراد را مورد ارزیابی قرار داد [16]. تأثیر این الگو در بسیاری از بیماری‌های مزمن بررسی شده است. مدل پندر بر 3 حوزه تمرکز دارد: ویژگی‌ها و تجربیات فردی، شناخت‌ها و عاطفه‌های خاص رفتار و پیامدهای رفتاری. در مدل پندر عوامل تعیین‌کننده ارتقای سلامت به عوامل ادراکی‌شناختی (ادراکات فردی) و عوامل قابل‌تغییر (قابل‌تعدیل) و متغیرهای مؤثر بر فعالیت اجتماعی تقسیم شده است. عوامل شناختی‌ادراکی به‌عنوان مکانیسم محرک شناخته شده است. ادراکاتی که فرد را آماده و مستعد انجام رفتارهای ارتقای سلامتی می‌کند، شامل ادراکات فردی در‌مورد اهمیت سلامتی، کنترل سلامتی، خودکارآمدی، تعریف سلامتی، وضعیت سلامتی، فواید و موانع رفتارهای ارتقای سلامتی هستند. این مکانیسم‌های ادراکی‌شناختی تحت تأثیر خصوصیات جمعیت‌شناختی، خصوصیات بیولوپیک، تأثیرات درون‌فردی (‌انتظارات عمده دیگران، الگوهای مراقبت بهداشتی خانواده و کارکنان)، عوامل موقعیتی (توانایی و سهولت دسترسی) و عوامل رفتاری (‌تجارب قبلی) است. مهم‌ترین ویژگی متمایز این مدل نسبت به سایر مدل‌های ارتقا‌دهنده سلامت جامعیت این مدل است که تنها به اثر سازه زیستی بر ارتقای سلامت نمی‌پردازد [17]. این الگو، مدل جامع و دارای 6 حیطه است که شامل مسئولیت سلامتی، فعالیت بدنی، سلامت روان، تغذیه، استرس و رشد معنوی است [16، 18]. 
در مطالعه کارآزمایی دیویس و همکاران اجرای یک برنامه آموزشی ساختارمند تأثیر معنی‌داری در کاهش وزن بیماران داشت، اما تأثیر معنی‌داری بر HbA1c نداشت [19]. مسعودی و همکاران در بیماران همودیالیز با استفاده از مدل ارتقای سلامت پندر، میزان تبعیت از درمان را افزایش دادند [20]. رن و همکاران در کشور چین در مطالعه خود نشان دادند آموزش بر‌اساس مدل ارتقای سلامت پندر می‌تواند منجر به ارتقابی سلامت بیماران دیابتی شود [21]. اثربخشی اجرای برنامه‌های مبتنی بر مدل ارتقای سلامت پندر بر شیوه زندگی [22]، بهزیستی روان‌شناختی [23]، کیفیت زندگی [24]، سبک زندگی و عوامل مرتبط با آن و همچنین بر خود مراقبتی و اصلاح رفتاری در بیماران دیابتی بررسی شده است [25-27]. در جست‌وجوی انجام‌شده، مطالعه‌ای در‌مورد تأثیر مداخله آموزشی بر‌اساس الگوی ارتقای سلامت پندر بر میزان تبعیت از درمان سالمندان مبتلا به دیابت نوع 2 یافت نشد. علی‌رغم پیشرفت‌های علمی، همچنان تبعیت از درمان افراد مبتلا به دیابت ضعیف و میزانHbA1c آنان بالاست، بنابراین ایجاد یک برنامه آموزشی جامع، بر‌اساس الگوی آموزشی برای سالمندان دیابتی بسیار ضروری به نظر می‌رسد [22، 28-30]. 
به نظر می‌رسد انجام مداخله برای افزایش تبعیت از درمان و کاهشHbA1c سالمندان ضروری بوده و به مطالعات بیشتری نیاز دارد [31]. براساس آنچه در بالا بیان شد بهتر است نحوه آموزش به قدری جامع باشد تا بتواند تمام جنبه‌های زندگی فرد را تحت تأثیر قرار داده و سبک زندگی بیمار را اصلاح کند و خودکارآمدی بیمار را در مدیریت بیماری‌اش و تبعیت از درمان تغییر دهد. بنابراین این مطالعه با هدف تعیین میزان تبعیت از درمان سالمندان مبتلا به دیابت نوع 2 بر‌اساس مداخله آموزشی مبتنی بر مدل ارتقای سلامت پندر طراحی و اجرا شده است.

روش مطالعه
مطالعه تجربی حاضر در سال 1402 در سالمندان مبتلا به دیابت نوع 2 مراجعه‌کننده به مراکز بهداشتی و درمانی شهر بجنورد انجام شد. معیارهای ورود به مطالعه رضایت‌نامه کتبی آگاهانه، سن 60 سال و بالاتر، تشخیص دیابت نوع 2 توسط پزشک متخصص بر‌اساس پرونده بیمار در سامانه سیب یا مطب پزشک، تحت درمان دارویی (قرص یا انسولین) بودن، گذشت حداقل 6 ماه از تشخیص بیماری دیابت سالمند، توانایی حضور فیزیکی در کلاس‌های آموزشی، آگاهی داشتن سالمند به شخص، زمان و مکان، پایدار بودن بیماری دیابت و میزانHbA1c  بین 6/5 تا 8/5 بودند. مواردی مانند انصراف از مطالعه، فوت شرکت‌کننده، ابتلا به بیماری زمینه‌ای دیگر، بیمارانی غیبت بیشتر از 4 جلسه متناوب و یا 2 جلسه متوالی در جلسات آموزشی، داشتن دیابت نوع 1، انجام ندادن تکالیف، عدم همکاری و ابتلا به بیماری‌های شدید روان‌پزشکی، شرکت در سایر برنامه‌های آموزشی و تغییر در روند درمان بیماری دیابت کعیارهای خروج بودند. با استفاده از نرم‌افزار آماری تعیین حجم نمونه جی‌پاور، حجم نمونه برای مقایسه نسبت در 2 گروه مستقل بر‌اساس نسبت شانس و اختلاف فراوانی در دو گروه محاسبه شد [20].
براین‌اساس حجم نمونه در هر گروه 36 نفر محاسبه شد که با در نظر گرفتن 10 درصد ریزش در هر گروه 40 فرد دیابتی 60 سال و بالای 60 سال و درمجموع 80 نفر انتخاب شدند. در اجرای این مطالعه پژوهشگر بعد از تأیید و تصویب طرح پژوهش در شورای پژوهشی دانشگاه علوم‌پزشکی خراسان شمالی و دریافت تأیید ثبت مطالعه در مرکز ثبت کارآزمایی‌های بالینی ایران به واحد آمار مرکز بهداشت شهرستان بجنورد مراجعه کرد. جمعیت سالمندان مبتلا به دیابت نوع 2 تقریباً 2 هزار نفر در شهرستان بجنورد گزارش شد. ابتدا شهر بجنورد به 4 منطقه جغرافیایی شمال، جنوب، شرق و مرکز تقسیم شد. بعد از مشخص کردن تمامی پایگاه‌های تحت پوشش مراکز بهداشتی در این مناطق، یک پایگاه از هر منطقه انتخاب و با کمک سامانه سیب شماره تماس آنان گرفته شد و در‌مجموع به 300 نفر از سالمندان مبتلا به دیابت نوع 2 زنگ زده شد و در‌نهایت 91 سالمند به مرکز مربوطه مراجعه کردند: 21 نمونه مرکز فیاض‌بخش، 20 نمونه مرکز بوعلی، 20 نمونه مرکز حر، 10 نمونه مرکز باقرخان. 20 نمونه نیز از مراجعه‌کنندگان به مرکز فوکال پوینت غدد استان انتخاب شدند. در این مطالعه نمونه‌ها با تخصیص تصادفی و با روش تصادفی‌سازی بلوکی با بلوک‌های 4 به 2 گروه آزمایش و کنترل وارد شدند. از نرم‌افزار اکسل و فانکشن رند برای تهیه ترتیب‌های تصادفی بهره گرفته شد. کورسازی ازنظر مشاور آمار و در زمان تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها انجام شد. هر دو گروه تحت مراقبت‌های روتین در مراکز بهداشتی و درمانی بودند، ولی گروه آزمایش علاوه‌بر‌آن، بر‌اساس مدل ارتقای سلامت پندر آموزش دید. در پایان کارآزمایی، جهت رعایت اخلاق در پژوهش، جزوه آموزشی طراحی‌شده توسط محقق بر‌اساس مدل پندر به گروه کنترل داده شد. 
 داده‌ها با پرسش‌نامه اطلاعات جمعیت‌شناختی، پرسش‌نامه 8 سؤالی تبعیت دارویی موریسکی و پرسش‌نامه سبک زندگی ارتقا‌دهنده سلامت جمع‌آوری شدند. برای تعیین میزان هموگلوبین A1c از دستگاه dirui cs-1200 ساخت کشور چین و کیت کنترل و کالیبراتور ساخت کشور ایران، استفاده شد. پرسش‌نامه تبعیت دارویی موریسکی دارای 8 سؤال است که 7 سؤال اول در طیف لیکرت 2 طبقه‌ای به‌صورت صفر: بلی و 1: خیر و سؤال 8 این پرسش‌نامه، لیکرت 4 گزینه‌ای است که به گزینه همیشه و معمولاً امتیاز 1 و به گزینه گاهی اوقات و هرگز / به‌ندرت امتیاز صفر تعلق گرفت. آیتم‌های 5 و 8 برعکس سایر آیتم‌ها نمره‌گذاری شدند. برای محاسبه امتیاز کلی پرسش‌نامه، نمره گویه‌های پرسش‌نامه با هم جمع شدند. دامنه نمرات کلی آن بین صفر تا 8 بود که برای نمره کمتر از 6 تبعیت دارویی ضعیف، نمره 6 و 7 تبعیت متوسط و نمره 8 تبعیت بالا در نظر گرفته شد. روایی و پایایی پرسش‌نامه تبعیت دارویی موریسکی در مطالعات قبلی تأیید شده است. در پژوهش لاگوسی و همکاران در سال 2020 ضمن سنجش روایی صوری و محتوایی این ابزار توسط اساتید متخصص، پایایی آن با روش آلفای کرونباخ 0/83 گزارش شد [19]. پایایی این پرسش‌نامه در مطالعه حاضر به روش آلفای کرونباخ 0/61 گزارش شد. 
پرسش‌نامه سبک زندگی ارتقا‌دهنده سلامت 6 حیطه را در 52 گویه اندازه‌گیری می‌کند که شامل رشد معنوی (9 سؤال)، مسئولیت سلامت (9 سؤال)، فعالیت جسمی (8 سؤال)، تغذیه (9 سؤال)، ارتباط بین‌فردی (9 سؤال) و مدیریت تنش (8 سؤال) است. مقیاس نمره‌دهی در هر حیطه بر‌اساس مقیاس لیکرت و در محدوده 1 (هرگز) تا 4 (همیشه) است. میانگین نمره بالاتر نشان‌دهنده وضعیت سلامتی بهتر بود. این ابزار استاندارد توسط پندر و همکاران در سال 1996 تهیه شده بود که در مطالعه پندر، والکر و سچریت (1987) پایایی آن به شیوه آزمون مجدد برای کل آن 0/93 و برای زیر‌مجموعه‌های آن از 0/83 تا 0/91 گزارش شده است. در‌مجموع این ابزار همگنی درونی بالایی دارد که با آیتم‌های استاندارد‌شده، ضریب آلفای آن بین 0/92 تا 0/94 بوده است [16]. 
روایی و پایایی نسخه فارسی این پرسش‌نامه در مطالعات متعدد مورد تأیید قرار گرفته است [16، 32، 33]. در این مطالعه روایی محتوای پرسش‌نامه با تأکید بر بیماری دیابت سالمندان به روش روایی محتوا و توسط 10 نفر از متخصصین سالمندی و اساتید هیئت‌علمی دانشکده پرستاری بجنورد بررسی شد. پایایی این پرسش‌نامه در مطالعه حاضر به روش آزمون و آزمون مجدد با نمره 0/83 انجام شد. پرسش‌ها بدین‌صورت نمره‌گذاری شدند: 1. هرگز، 2. گاهی، 3. اغلب، 4. همیشه. نمره کل پرسش‌نامه ارتقا‌دهنده سلامت بین 52 تا 208 است و برای هر بعد نمره جداگانه قابل‌محاسبه است. در این مقیاس هر‌چه نمره بیشتر باشد بیانگر سبک زندگی ارتقا‌دهنده سلامت بیشتر است. در هر حیطه خرده‌مقیاس‌ها مشخص و با‌توجه‌به انتخاب گزینه مورد‌نظر توسط سالمندان، نمره‌گذاری انجام شد و مجموع نمرات در حیطه مورد‌نظر به‌عنوان نمره کلی آن حیطه اختصاص یافت. خرده‌مقیاس‌ها در حیطه مسئولیت‌پذیری در برابر سلامتی شامل گویه‌های 3، 9، 15، 21، 27، 33، 39، 45، 51، در حیطه فعالیت جسمی شامل گویه‌های 4، 10، 16، 22، 28، 34، 40، 46، در حیطه تغذیه شامل گویه‌های 2، 8، 14، 20، 26، 32، 38، 44، 50، در حیطه رشد معنوی شامل گویه‌های 6، 12، 18، 24، 30، 36، 42، 48، 52، در حیطه روابط بین‌فردی شامل گویه‌های 1، 7، 13، 19، 25، 31، 37، 43، 49 و در حیطه مدیریت استرس شامل گویه‌های 5، 11، 17، 23، 29، 35، 41، 47 است. 
جهت تعیین میزان هموگلوبین A1c از دستگاه dirui cs-1200 ساخت کشور چین و کیت کنترل و کالیبراتور ساخت کشور ایران استفاده شد. پایایی این دستگاه به روش آزمون آزمون مجدد انجام شد. بدین صورت که 5 نمونه خون به 2 قسمت تقسیم شد و به‌صورت جداگانه میزان HbA1c توسط دستگاه بررسی شد. در تمامی 5 نمونه اختلاف معنی‌داری بین آن‌ها وجود نداشت. بعد از دریافت کد اخلاق و ثبت مطالعه در مرکز ثبت کارآزمایی‌های بالینی ایران و پس از مراجعه پژوهشگر به مرکز بهداشتی و درمانی به‌دلیل عدم مشخص بودن میزان HbA1cابتدا با سالمندان ازطریق شماره تلفن ثبت‌شده در پرونده آنان تماس تلفنی برقرار شد. بعد از مراجعه سالمند به مرکز مربوطه، فرم رضایت آگاهانه، پرسش‌نامه جمعیت‌شناختی، پرسش‌نامه سبک زندگی ارتقا‌دهنده سلامت، پرسش‌نامه موریسکی، فشار خون، قد و وزن بیمار اندازه‌گیری شد. سپس سالمند برای گرفتن نمونه خون برای آزمایش HbA1c به آزمایشگاه مرکز بهداشت فیاض‌بخش ارجاع شد. مدت آموزش 8 جلسه با طول هر جلسه آموزشی 45 دقیقه، 2 بار در هفته و جلسات طراحی‌شده بر‌اساس مدل ارتقای سلامت پندر بود [20، 34]. جلسات در 6 حیطه مسئولیت سلامتی، فعالیت بدنی، روابط بین‌فردی، تغذیه، مدیریت تنش و سلامت معنوی برگزار شد که شماره جلسه و ابعاد موردنظر بدین شرح جدول شماره 1 برگزار شد. مشاوره‌های فردی به مدت 15 تا 20 دقیقه برای هر نفر در صورت لزوم انجام شد. کارت یادآوری، خلاصه‌ای از جلسه برگزار‌شده و خلاصه‌ای از جلسه بعد به شرکت‌کنندگان داده شد و از سالمندان خواسته شد آموزش‌های جلسه قبل را مرور و اجرا کنند و محتویات جلسه بعد را مطالعه کنند.



از سالمندان خواسته شد سبک زندگی خود را بر‌اساس برنامه‌ای که آموزش داده شده است اجرا کنند و در طول 3 ماه تا زمان نمونه‌گیری بعدی، از گروه آزمایش خواسته شد، جزوه‌ها و کارت‌های یادآوری را مطالعه، سبک زندگی سالم را تمرین و در فضای مجازی تصویر و فیلم اجرای تمرین‌ها را ارسال کنند. 3 ماه بعد از برگزاری آخرین جلسه آموزشی، مجدداً از سالمندان دعوت شد تا برای پر کردن پرسش‌نامه‌ها و آزمایش HbA1c حضور یابند. کلیه نمونه‌ها مجدداً به پرسش‌نامه‌ها پاسخ دادند و نمونه آزمایش اخذ شد. همچنین فشار خون و وزن نیز مجدداً اندازه‌گیری شد. در گروه کنترل نیز در ابتدا از سالمندان خواسته شد تا پرسش‌نامه‌ها پر کنند و جهت انجام آزمایش HB A1C به آزمایشگاه مراجعه کنند. 3 ماه بعد از تاریخ انجام آزمایش مجدداً پرسش‌نامه‌ها تکمیل شد و افراد به آزمایشگاه معرفی شدند و نمونه‌های آزمایشگاهی جهت انجام آزمایش اخذ شد. داده‌های جمع‌آوری‌شده با کمک نرم‌افزار SPSS نسخه 23 و آزمون تحلیل تی مستقل، تی زوجی و رگرسیون خطی (در بررسی هم‌زمان اثر گروه‌های مورد‌مطالعه با در نظر گرفتن پیامد قبل از مداخله) در سطح معناداری 5 درصد آنالیز شدند.

یافته‌ها
نتایج نشان داد میانگین سنی بیماران گروه کنترل 6/08±‌67/18 و آزمایش 5/62±‌67/90 مشابه بود (0/581=p). همچنین تفاوت معنی‌داری در میانگین مدت‌زمان ابتلا به بیماری دیابت بین گروه آزمایش 6/4±‌8/03 و کنترل 6/4±‌8/58 یافت نشد (0/67=p). 2 گروه مطالعه از‌نظر توزیع فراوانی متغیرهای وضعیت تأهل، تحصیلات، محل درآمد، وضعیت زندگی و سن مشابه بودند (0/524=P) توزیع فراوانی جنسیت در دو گروه متفاوت بود (0/518=P) (جدول شماره 2).



در تحلیل آماری رگرسیون، متغیر جنسیت تأثیر آماری معنی‌داری بر روی هیچ‌کدام از متغیرهای تحت مطالعه نداشت (P>0/50).
نتایج بین‌گروهی نشان داد نمره پرسش‌نامه‌های تبعیت دارویی موریسکی و سبک زندگی ارتقا‌دهنده سلامت در گروه آزمایش به‌طور معنی‌داری نسبت به گروه کنترل 3 ماه بعد از مداخله افزایش پیدا کرده بود که این افزایش در همه ابعاد معنی‌دار بود. (0/001>p) میزان HbA1c در گروه آزمایش به‌طور معنی‌داری نسبت به گروه کنترل کاهش پیدا کرده بود. (جدول شماره 3).



بحث
در این مطالعه کارآزمایی بالینی تخصیص تصادفی‌شده تحلیل‌های آماری نشان داد مداخله آموزشی بر‌اساس مدل ارتقای سلامت پندر بر تبعیت درمان (دارویی و غیر‌دارویی) و شاخص آزمایشگاهی HbA1c سالمندان مبتلا به دیابت نوع 2، 3 ماه بعد از مداخله معنادار بوده است. 
این مطالعه نشان داد نمره تبعیت دارویی سالمندان 3 ماه بعد از مداخله افزایش یافته است که با یافته‌های تحقیق ابرلی و همکاران [35] و نتایج مطالعه ترنر و همکاران [36] همسو است. در تفسیر نتایج مطالعه حاضر می‌توان گفت باتوجه‌به اینکه بیماران مسن تعداد زیادی دارو استفاده می‌کنند و از طرفی اغلب آنان اختلال در فعالیت‌های فیزیکی و شناختی دارند، خطر عدم تبعیت دارویی در آنان بالا است و مداخله آموزشی بر‌اساس مدل ارتقای سلامت پندر از‌طریق آگاهی‌بخشی، افزایش حس مسئولیت‌پذیری و آشنایی سالمندان با داروها و نحوه صحیح مصرف آنان، منجر به افزایش تبعیت دارویی سالمندان می‌شود. همچنین رضوی و همکاران در مطالعه خود نشان دادند برای ارتقای تبعیت دارویی افراد مبتلا به دیابت بهتر است علاوه بر آگاهی دادن، به مؤلفه‌های دیگری مانند انگیزه و توانایی نیز پرداخته شود و صرفاً افزایش آگاهی بیمار نمی‌تواند تبعیت دارویی او را بهبود ببخشد [37]. درواقع همیشه تغییر آگاهی و دانش منجر به تغییر نگرش و رفتار نمی‌شود [38].
نتایج مطالعه نشان داد الگوی ارتقای سلامت پندر باعث اصلاح HbA1c در سالمندان دیابتی می‌شود و این مداخله آموزشی توانست 3 ماه بعد از مداخله به‌صورت معنی‌داری HbA1c را کاهش دهد. همسو با نتایج این مطالعه، مطالعه پورووردی و همکاران نیز نشان داد آموزش سلامت به بیماران دیابتی HBA 1C را کاهش داد [39]. در مطالعه حاجی‌پور و همکاران نیز بعد از دریافت آموزش در گروه آزمایش HbA1c کاهش معنی‌داری داشت [40]، اما در مطالعه دیویس و همکاران در انگلستان علی‌رغم برگزاری دوره آموزشی ساختاریافته و بر‌اساس الگوی علمی، میزان HbA1c، 4، 8 و 12 ماه بعد از مداخله، تغییر معنی‌داری نداشت. هر‌چند منجر به بهبود بیشتر در کاهش وزن و ترک سیگار و بهبود مثبت در باورها در‌مورد بیماری شد، اما تفاوتی در سطوح هموگلوبین A1c مشاهده نشد [41]. در مطالعه اعظمی و همکاران مقدار HbA1cبه‌صورت معناداری بعد از مداخله آموزشی کاهش یافت [42]. به نظر می‌رسد نوع مداخله آموزشی بسیار مؤثر است. هرچه مداخله آموزشی جامع‌تر باشد و تمامی ابعاد سبک زندگی را شامل شود و از طرفی یادآورها هم برای محتوای آموزشی وجود داشته باشد بهتر می‌توانند در پیامدهای بیماری دیابت مؤثر باشند. بنابراین مدل ارتقای سلامت پندر که 6 حیطه تغییر در عادات غذایی، انجام منظم ورزش، مدیریت استرس، توجه به روابط بین‌فردی و تعالی معنوی و افزایش حس مسئولیت‌پذیری  را شامل می‌شود بهتر توانسته است تبعیت از درمان و مقدار HbA1c را کنترل کند.
در مطالعه حاضر آموزش بر‌اساس مدل ارتقای سلامت پندر توانست با تغییر در سبک زندگی سالمندان دیابتی، تبعیت غیردارویی را افزایش دهد. در مطالعه رن و همکاران نشان داده شده مدل پندر تأثیر معنی‌داری بر ارتقای سلامتی و کاهش میزان استرس بیماران دیابتی دارد و نتایج آن با مطالعه حاضر همسو است [21]. مطالعه واحدیان و همکاران در شهر بجنورد نشان داد مداخله آموزشی بر‌اساس مدل ارتقای سلامت پندر بر فعالیت فیزیکی و تغذیه در جمعیت زنان مؤثر است و نتایج با مطالعه حاضر همسو است [43]. همچنین نتایج مطالعه حاضر با نتایج مطالعه وکیلیان و همکاران [44]، نوشیروانی و همکاران [24]، خداویسی و همکاران [45] و مسعودی و همکاران [46] همسو است، اما نتایج مطالعه محمدی‌پور و همکاران که در لرستان انجام شده نشان داد مداخله آموزشی بر‌اساس مدل ارتقای سلامت پندر در ابعاد تغذیه و مدیریت استرس در بیماران دیابتی مؤثر بوده و در سایر ابعاد تأثیری نداشته است. نتایج این مطالعه در ابعاد مسئولیت‌پذیری، روابط بین‌فردی، تعالی معنوی و فعالیت فیزیکی با مطالعه حاضر ناهمسو است [28]. 
همچنین در مطالعه‌ای که مسعودی و همکاران  با هدف تعیین تأثیر مدل ارتقای سلامت پندر بر خودکارآمدی و رفتارهای تبعیت از درمان بیماران همودیالیزی شهرکرد در سال 1397-1398 انجام دادند، تفاوت معنی‌داری بین 2 گروه از‌نظر میزان تغییر در میانگین نمرات تبعیت از درمان طی 3 مرحله اندازه‌گیری (قبل از مداخله، بعد از مداخله و 2 ماه پس از مداخله) وجود داشت. مسعودی و همکاران بیان کردند یک برنامه آموزشی جامع مبتنی بر 6 بعد الگوی ارتقای سلامت پندر توانست با موفقیت رفتار (خودکارآمدی و تبعیت از درمان) گروه مداخله را تغییر دهد، زیرا بیماران شرکت‌کننده در این برنامه به‌طور معنی‌داری، خودکارآمدی بالاتر از خود نشان دادند و امتیاز تبعیت از درمان هم بلافاصله بعد از برنامه و هم 2 ماه پس از آن (در مقایسه با بیمارانی که در برنامه شرکت نکردند) افزایش یافت [20]. 

نتیجه‌گیری نهایی
در مطالعه حاضر با اجرای برنامه مداخله آموزشی، سالمندان دیابتی توانستند با تغییر در سبک زندگی و زیر‌شاخه‌های آن، ازجمله آگاهی و مسئولیت‌پذیری، تغذیه، فعالیت فیزیکی، مدیریت تنش، روابط بین‌فردی و تعالی معنوی در جهت ارتقای سلامت و افزایش تبعیت از درمان گام بردارند. مدل پندر درواقع با شناسایی موانع و منافع درک‌شده و خود‌کار‌آمدی و تغییر رفتارهای سلامتی می‌تواند سلامت بیماران را تحت تأثیر قرار دهد. ارائه راهکارهای قابل‌اجرا و ساده، برای ارتقای سلامت سالمندان مهم است. با برنامه‌ریزی بر‌اساس مدل پندر، افراد گروه بهداشت ازجمله پرستاران، برای انجام مداخلاتی در‌زمینه کاهش خطر بیماری می‌توانند برنامه‌ریزی کنند. این مدل به پرستاران فرصت‌های بیشتری در بررسی افراد، خانواده‌ها و جوامع می‌دهد تا در راستای بهبود سلامت، ارتقای توانایی عملکردی و سبک زندگی بهتر تلاش کنند. با‌توجه‌به اینکه امروزه آموزش‌ها و مشاوره‌های پرستاران، محدود به محیط بیمارستان‌ها نیست و حضور مؤثر آن‌ها در جامعه و محیط خانواده‌ها نیز ضروری است، این گروه می‌توانند با استفاده از مدل آموزشی و استراتژی‌های متعدد بهداشتی، نقش فعالی در تغییر آگاهی، نگرش و عملکرد افراد در راستای تعدیل و اصلاح رفتارهای بهداشتی ایفا کنند. 
از نقاط قوت این مطالعه می‌توان به انجام 2 گروهه مطالعه، انجام تخصیص تصادفی و دریافت نمونه‌ها از مرکز اصلی مراجعه افراد دیابتی اشاره کرد. از‌جمله نقاط ضعف و محدودیت‌های این مطالعه می‌توان به عدم انجام نمونه‌گیری تصادفی‌شده و دریافت مطالب آموزشی در‌مورد دیابت توسط افراد گروه کنترل از منابع آموزشی دیگر اشاره کرد.

ملاحظات اخلاقی

پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه در دانشگاه علوم‌پزشکی بجنورد با کد (1401.043REC.NKUMS.IR) و در مرکز ثبت کارآزمایی‌های بالینی ایران با کد (IRCT20221013056162N1‌) تأیید و تصویب شده است. 

حامی مالی
این مطالعه با حمایت مالی معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی خراسان شمالی انجام رشده است.

مشارکت نویسندگان
طراحی روش مطالعه، اجرا، جمع‌آوری داده‌ها و تحلیل آن‌ها، نوشتن مقاله: فاطمه خراشادی‌زاده، رضوان رجب‌زاده، حبیبه سادات شاکری، عادله صاحب نسق و زهرا صالحی؛ بازبینی و نگارش نسخه نهایی مقاله: زهره عباسی.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله هیچ نعارض منافعی ندارد.

تشکر و قدردانی
بدین وسیله از کلیه کارکنان معاونت پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی خراسان شمالی و کلیه عزیزانی که با ما در انجام این تحقیق همکاری نمودند صمیمانه تشکر و قدردانی می نماید.