مقدمه
تعادل یکی از شاخصهای میزان استقلال در انجام فعالیتهای روزمره در دوران سالمندی تلقی میشود. کاهش تعادل با افزایش خطر زمین خوردن در سالمندان مرتبط است. افتادن ششمین عامل مرگومیر در میان سالمندان به شمار میرود و بیش از 19 درصد از تمام شکستگیهای ران ناشی از زمین خوردن است [1]. محققان در مطالعات متعدد، علل زمین خوردن سالمندان را به 2 دسته خارجی (مانند سطوح لغزنده و بدون اصطکاک، نور ناکافی منازل و معابر، کفش نامناسب و پلههای باریک و بدون حفاظ) و داخلی (مانند ضعف عضلانی اندام تحتانی، کند شدن پاسخ حرکتی، ضعیف شدن بینایی و تعادل) تقسیم میکنند. برایناساس ضعف و کاهش تعادل از اصلیترین عوامل زمین خوردن در سالمندان معرفی شده است [2، 3]. بنابراین حفظ تعادل از مهمترین و اصلیترین موارد برای حفظ ثبات حرکتی و وضعیت قائم و حفظ استقلال در سالمندان است.
افتادن بین سالمندان حادثهای چندعاملی و تکراری است. علاوه بر عوامل جسمانی و فیزیولوژیکی، عوامل روانشناختی، مانند خودکارآمدی افتادن (ترس از سقوط) نیز با افتادن مرتبط است. باندورا خودکارآمدی را درک فرد از تواناییهای خود در حوزه خاصی از فعالیتها تعریف کرده که کاملاً با اجرا در ارتباط است [4]؛ بنابراین خودکارآمدی افتادن بهعنوان اعتماد به توانایی انجام فعالیتهای رایج روزانه بدون از دست دادن تعادل تعریف شده است [5]. در ابتدا تصور میشد ترس از سقوط تنها به دلیل حادثه سقوط بروز پیدا میکند، اما در مطالعه کوهورت آیندهنگری در ژاپن مشخص شد افراد بدون سابقه سقوط نیز دچار ترس از سقوط شدهاند [6]. در مطالعه ترکمان غالمی و همکاران گزارش شده است میزان محدودیت حرکتی به دلیل ترس از سقوط در سالمندان میتواند موجب محدودیت حرکتی متوسط پس از سقوط شود [7]. آثار روانی مخرب ترس از سقوط میتواند موجب نقص حرکتی، کاهش فعالیت روزمره زندگی و کاهش کیفیت زندگی شود [8]. در مطالعه میناکشی دهر بیان شده است ترس از سقوط منجر به کاهش قدرت اندامهای تحتانی میشود که میتواند منجر به افزایش احتمال سقوط شود [9]. در مطالعه رشما عزیز و همکاران دیده شده حدود نیمی از افرادی که ترس از سقوط داشتند، محدودیت فعالیت به دلیل ترس از سقوط نیز داشتهاند [10].
بروز درصد زیادی از افتادنها در ارتباط با راه رفتن در افراد مسن میتواند ناشی از کاهش استفاده از اطلاعات بینایی در حین راه رفتن باشد. تعادل نیازمند یکپارچگی اطلاعات حسی سیستمهای بینایی و حرکتی است، بااینحال میزان هماهنگی این دو سیستم با افزایش سن کاهش مییابد [11]. به دلیل تغییرات مرتبط به سن که در سیستمهای وستیبولار و حس پیکری رخ میدهد، وابستگی به اطلاعات بینایی جهت حفظ تعادل و کنترل قامت با افزیش سن افزایش مییابد [12-14]. تغییرات مرتبط به سن در سیستمهای وستیبولار و حس پیکری، همراه با تغییرات ناشی از سن در سیستم بینایی منجر به کاهش شدید در کنترل تعادل میشود. در نتیجه آن افزایش خطر سقوط در سالمندان مشاهده میشود [15].
پس بینایی نقش مهمی در کنترل تعادل و حفظ وضعیت قامت سالمندان دارد. بهطور نمونه تعادل در افراد مسن با کاهش بینایی محیطی، کاهش مییابد [16]. همینطور گزارش شده است که افزایش سطح حساسیت کنتراست در یک نمونه 185 نفری از افراد بزرگسال و مسن به حفظ تعادل کمک میکند [17]. تأثیر سالمندی در کاهش عملکرد سیستمهای بینایی و حسیپیکری یکسان نبوده و تأثیر این پدیده روی سیستم بینایی بیشتر است [11]. بنابراین باتوجهبه نقش مهمی که بینایی در حفظ تعادل در سالمندی ایفا میکند، یکی از راههای تمریندهی و اثرگذار بر کاهش مشکلات ناشی از نوسانات قامتی سالمندان، تمرینات بیناییورزشی است. ویلسون و فاکل (2004) معتقدند بعضی از تواناییهای ادراکی بینایی ازطریق تمرینهای خاص بینایی بهبود و افزایش مییابد [18]. اثربخشی تمرینات بیناییورزشی بر ادراک بینایی و برخی از شاخصهای ادارکیشناختی تأیید شده است [19-21]. بااینحال مطالعاتی نیز یافت میشود که تمرینات بیناییورزشی بر مهارتهای ادارکیحرکتی ورزشکاران بیاثر بودهاند [22]. پس از این اظهارات،تحقیقات متعددی انجام شده است. اثربخشی تمرینات بیناییورزشی بر کنترل تعادل و قامت سالمندان نشان داده شده است. اثر این تمرینات بر کنترل نوسانات قامتی و تعادل سالمندان [23] نشان داده شده است.
میزان کسب اطلاعات محیطی که توسط بینایی صورت میگیرد بر کنترل تعادل سالمندان مؤثر بوده است. فریگوریو و همکاران کنترل تعادل سالمندان را با استفاده از آزمون نشستن و برخاستن 1 بار در محیط کمنور همانند نور شب و بار دیگر در محیط کمنور همراه با نشانه بینایی نصبشده بر چارچوب در اتاقها سنجیدند [24]. همینطور فریگوریو و همکاران تأثیر شرایط نور محیطی و نشانههای بینایی را بر راه رفتن افراد سالمند با ریسک بالا و پایین سقوط بررسی کردند [25]. در هر دو مطالعه تعادل و راه رفتن سالمندان در نور شب بدتر شد، اما اضافه کردن نشانههای بینایی در محیطهایی با نور شب باعث بهبود شاخصهای تعادل و راه رفتن سالمندان شد. همینطور تأثیر مثبت استفاده از نشانههای بینایی بر ترس از سقوط سالمندان نشان داده شده است [26]. باید توجه داشت در این مطالعات تنها تعادل و راه رفتن در شرایط نور محیطی مختلف اندازهگیری و با هم مقایسه شد و هیچ نوع تمرینی در شرایط محیطی با نور شب یا روز انجام نشد. ازآنجاییکه روشنایی محیط بر توانایی افراد برای کسب اطلاعات از محیط مؤثر است و همینطور به این دلیل که تغییرات ناشی از سن در سیستم بینایی میتواند بر کسب اطلاعات از محیط بینایی تأثیر بگذارد، استفاده از تمرینات بیناییورزشی با ارتقای ادراک بینایی افراد سالمند در محیطهای با نور معمولی (نور روز) و نور کم (نور شب)، میتواند نقش بسیار مهمی در حفظ تعادل سالمندان ایفا کند.
هرچند تحقیقات قبلی از تأثیر مثبت برنامههای تمرینی در تعادل خبر دادهاند، اما مسئله اصلی که مطرح است، اطلاعات ناکافی درخصوص تأثیرگذاری برنامههای تمرینی مختلف و یافتن برنامه تمرینی مناسب جهت بهبود تعادل در سالمندان است. همچنین تغییرات جسمانی در دوران سالمندی انجام برخی ورزشها را برای سالمندان محدود میکند. تمرینات بیناییورزشی از تمرینات سبک و مناسب سالمندان به شمار میرود. تحقیقات قبلی تأیید بینایی بر تعادل را سنجیدهاند که معمولاً 2 رویکرد دستکاری بینایی دارد: حذف بینایی کامل (چشم باز ـ چشم بسته) [11] و ایجاد اختلال در بینایی (استفاده دید مرکزی در برابر دید محیطی را مورد دستکاری قرار میدهند، مانند استفاده از جعبه یا عینک محدودکننده کنترل دید) [27]. به این شیوه با حذف یا اختلال بینایی بهطور مستقیم یکی از سیستمهای حسی اصلی درگیر در تعادل (بینایی، حس پیکری، دهیلزی)، یعنی تعادل بهطور مستقیم در تکلیف برقراری تعادل حذف میشود. درحالیکه در زندگی روزمره سالمندان چنین اتفاقی معمولاً بهندرت رخ میدهد. اما نکته متفاوت در پژوهش حاضر که قصد داریم در نظر بگیریم، انجام تمرینات بیناییورزشی در 2 شرایط محیطی با نور کم مشابه نور شب و نور معمولی مشابه با نور روز و همینطور سنجش تعادل در هر دو شرایط با نور محیطی متفاوت است. به عبارتی ما بینایی را مختل یا حذف نکردهایم، بلکه فقط نور محیطی را کاهش دادهایم. درست شبیه به شرایطی در طول زندگی معمولی که برای یک فرد ممکن است در طول شب رخ دهد. حال به دنبال پاسخ این سؤال هستیم که دستکاری نور محیط و تمرین در این شرایط میتواند بر تعادل ایستا و عملکردی و ترس از سقوط سالمندان مؤثر باشد و در صورت اثربخشی، دستکاری نور محیط و تمرین در کدامیک از شرایط سنجش تعادل (در نور محیط کم یا معمولی) میتواند اثربخشی بیشتری داشته باشد؟
روش مطالعه
طرح پژوهش
پژوهش حاضر ازنظر هدف کاربردی و از نوع نیمهتجربی بود. ازنظر روش اجرایی از نوع پیشآزمون پسآزمون همراه با گروه کنترل بود. پس از اجرای پیشآزمون توسط شرکتکنندهها آنها بهصورت همگن به 3 گروه تقسیم شدند: گروه آزمایش 1، آزمایش 2 و کنترل. گروه آزمایش 1 تمرینات بیناییورزشی را در نور معمولی، گروه آزمایش 2 تمرینات بیناییورزشی در نور کم انجام دادند و گروه کنترل بدون تمرین به فعالیتهای روزانه خود پرداختند. پس از پایان جلسات تمرینی از هر سه گروه پسآزمون گرفته شد. علاوهبراین مطالعه حاضر از نوع مداخلات کارآزمایی بالینی است که به شیوه تصادفیسازی طبقهبندی شده و براساس نمرات تعادل عملکردی افراد در پیشآزمون افراد به شیوه ABBA در گروههای همگن قرار گرفتند.
شرکتکنندگان
39سالمند در دامنه سنی 60 تا 75 سال ساکن شهر مشهد ناحیه 3 و کوهسنگی به شیوه نمونهگیری دردسترس و با رضایت کامل از شرکت در پژوهش انتخاب شدند.
معیارهای ورود: رضایت شخص برای حضور در پژوهش، گروه سنی سالمند با محدوده سنی 60 تا 75 سال، بدون سابقه انجام تمرینات بیناییورزشی و تعادلی، نداشتن هرگونه آسیب اسکلتیعضلانی و نداشتن بیماریهای چشمی، مثل فشار چشم و آبمروارید، توانایی راه رفتن بهصورت مستقل و بدون کمک فرد دیگر، عصا و یا واکر، کسب نمره 24 به بالا از پرسشنامه ارزیابی وضعیت ذهنی.
معیارهای خروج: عدم رضایت از ادامه فعالیت و عدم شرکت در جلسات تمرینی بهصورت دو جلسه متوالی در هفته.
نمونهها به به 3 گروه 13 نفری (تمرینات بیناییورزشی در نورمعمولی،تمرینات بیناییورزشی در نور کم و کنترل) که در هر گروه 4 مرد و 9 زن بودند تقسیم شدند و مورد بررسی قرار گرفتند (جدول شماره 1).
ابزار پژوهش
پرسشنامه ارزیابی وضعیت ذهنی
برای بررسی عملکرد شناختی کلی و شناسایی افراد با اختلال عملکرد شناختی از پرسشنامه 30 سؤالی آزمون وضعیت کوتاه شناختی استفاده شد که در سال 1975 توسط فولستین ابداع شده است. سیدیان و همکاران در سال 1386، این پرسشنامه را اعتباریابی کردند و نتیجه گرفتند این پرسشنامه از روایی تمایز و پایایی درونی آلفای کرونباخ 0/81 برخوردار است. در این پرسشنامه اطلاعاتی درمورد جهتیابی، ثبت اطلاعات، توجه و محاسبه، یادآوری، مهارتهای زبانی و عملکرد اجرایی حاصل میشود. حداکثر نمره این آزمون 30 است. نمره بالای 21 بیانگر اختلال شناختی خفیف، نمره 10 الی20 اختلال شناختی متوسط، نمره زیر 9 بیانگر اختلال شناختی شدید است. همچنین کسب نمره 24 به بالا نشاندهنده افراد نرمال و معیار ورود به این پژوهش بود [28].
آزمون تیزبینی اسنلن
بهمنظور یکسانسازی آزمودنیها ازلحاظ بینایی از آزمون بینایی اسنلن استفاده شد که آزمودنیها قبل از انتخاب نمونه ازنظر تیزبینی یکسانسازی شدند. این تست از یک صفحه سفیدرنگ که بر روی آن حروف انگلیسی با درشتی و ضخامت متفاوت درج شده تشکیل شده است. از افراد خواسته شده از فاصلهای به اندازه ۶ متر این حروف را هر بار با 1 چشم بخوانند.اندازه ریزترین حرفی که قادر به خواندن باشند، معیار قدرت آنها ازلحاظ بینایی است. چنانچه بهطور عادی یا اصلاحشده (با عینک و لنز) امتیاز کامل را میگرفتند، اجازه ورود به مرحله بعد را داشتند.
آزمون کنتراست بینایی
چارت حساسیت کنتراست، شامل یکسری تارگت است که هر تارگت از خطوط تیره موازی در یکی از 3 جهت راست، چپ و بالا تشکیل شده است که درزمینه خاکستری قرار دارند و کنتراست بین خطوط موازی و زمینه بهتدریج کاهش مییابد تا زمانی که تشخیص جهت خطوط برای بیمار مشکل شود. پس از ارزیابی حساسیت کنتراست بیماران، شماره آخرین هدفی که فرد در هر ردیف مشاهده کرده ثبت شد. آزمون حساسیت کنتراست نزدیک و در 2 شرایط نوری متفاوت نرمال و کاهشیافته که توسط نورسنج ارزیابی شده بود، انجام شد (تصویر شماره 1).
آزمون تعادل برگ
از آزمون برگ برای سنجش تعادل ایستا استفاده شد. این آزمون را برگ در سال 1989 به ثبت رسانده است و برای افراد سالمند، بیمارهای سکته مغزی، اسکلروز متعدد، پارکینسون و خیلی از اختلالهای ارتوپدیک و نرولوژیک استفاده میشود. در این آزمون 14 خردهآزمون حرکتی روزمرهای وجود دارد که بررسی میشود. این آزمون دارای مقیاس امتیازی 5 نمرهای (صفر تا 4) است و مجموعاً 56 امتیاز دارد. نمرههای 8 تا 20 بیانگر تعادل پایین و خطر سقوط است. زمان انجام این آزمون 15 الی20 دقیقه است. این آزمون نیازمند صندلی و کورنومتر و دارای پایایی (0/98) وآلفای کرونباخ (0/96) است. در این آزمون نمرات تعادل ایستا و پویا از یکدیگر جدا شد [29]. دواتگران تقیپور پایایی عاملهای مقیاس تعادلی برگ را با استفاده از آلفای کرونباخ بین 0/768 و 0/921 به دست آورد. این مقیاس شامل ۱۴ عامل است که شامل 2 مؤلفه تعادل ایستا و پویا بوده و در مقیاس 5 درجهای لیکرت (نمره ۴= بهترین اجرا تا نمره صفر= بدترین اجرا) سنجیده میشود [30].
آزمون تعادل نشستن و برخاستن (تی یو جی)
از این آزمون برای سنجش تعادل عملکردی استفاده شد. آزمون برخاستن و راه رفتن زماندار توسط ریچاردسون و همکاران در سال 1991 مطرح شد که وی در آن بهجای مقیاس کمی مقیاس زمانی را ملاک قرارداد؛ یعنی مدتزمانی را که شخص این مانور حرکتی را از لحظه بلند شدن از روی صندلی تا نشستن مجدد انجام میدهد با کرونومتر اندازهگیری میکند. اصلانخانی و همکاران (2015) نشان دادند آزمون برخاستن و راه رفتن زماندار از اعتبار سازه (تفاوت گروهی، روایی بالینی و رشدی)، آلفای کرونباخ (0/81) و ثبات زمانی (0/98) قابلقبولی برخوردار است [31].
آزمون ترس از سقوط
ترس از افتادن در سالمندان با پرسشنامه خودکارآمدی ترس از سقوط اندازهگیری شد. پرسشنامه خودکارآمدی، شامل 16 سؤال است که هر گویه بهصورت لیکرتی میزان ترس و نگرانی سالمندان را در 4 سطح (1: به معنای عدم وجود ترس، 2: یعنی ترس مختصر، 3: برابر با ترس متوسط، 4: به معنای ترس زیاد) اندازهگیری میکند. مجموع نمرات پرسشنامه 64 است [32]. روایی و پایایی نسخه فارسی این پرسشنامه در پژوهش خواجوی بررسی شد و روایی سازه این مقیاس مورد تأیید قرار گرفت. برای تعیین پایایی زمانی از ضریب همبستگی پیرسون و برای محاسبه پایایی درونی نیز از آلفای کرونباخ استفاده شد. نتایج همبستگی پیرسون 7/0 بود و نشاندهنده پایای زمانی مطلوب و نتایج آلفای کرونباخ 98/0 و نشاندهنده پایایی درونی بسیار مطلوب این مقیاس بود [32].
روش اجرا
در ابتدا با مراجعه به مساجد، سرای محله و کانون جهاندیدگان و پارک های منطقه 3 مشهد به سالمندان اطلاعاتی دررابطهبا فرایند پژوهش داده و از آنها خواسته میشد در صورت تمایل در پژوهش حاضر شوند. شرکتکنندگان داوطلب در ابتدا پرسشنامه اطلاعات فردی و فرم رضایتنامه و سپس پرسشنامه بررسی واقعیتشناختی را تکمیل کردند. همچنین قد و وزن آنها اندازهگیری شد. پس از بررسی اطلاعات دریافتی و رعایت معیارهای ورودی شرکتکنندگان بهصورت داوطلبانه وارد پژوهش شدند. 42 سالمند زن و مرد در دامنه سنی 60 الی 75 سال ساکن ناحیه 3 شهر مشهد بهصورت نمونهگیری دردسترس انتخاب شدند. بهمنظور بررسی کفایت حجم نمونه انتخابی از نرمافزار جیپاور نسخه 3.1.9.4 استفاده شد. برای آزمون تحلیل واریانس عاملی مرکب 2*3، با اندازه اثر متوسط 0/25 ( طبق ملاک کوهن) [33، 34] و توان آماری 0/80 حجم نمونه 42 نفر تخمین زده شد. بااینحال در طی فرایند اجرای آزمایش 3 نفر از سالمندان از آزمایش خارج شدند. در انتها تنها دادههای 39 نفر وارد تحلیل نهایی شد. از شرکتکنندگان تست اسنلن در 2 حالت نور کم و نور معمولی گرفته شد. کسب نمره کامل در هر دو حالت معیار ورود بود و پیشآمونهای نشستن و برخاستن تییوجی و برگ در 2 شرایط نور معمولی و نور کم بهصورت تکنفره بدون حضور دیگر شرکتکنندگان گرفته شد و براساس نمره پیشآزمون تیزوجی در نور معمولی همگنسازی شدند (به روش بلوکهای تصادفی ABBA) و به 3 گروه همگن ۱4نفره تقسیم شدند1. گروه آزمایش 1: تمرینات بیناییورزشی در نور معمولی؛ 2. گروه آزمایش2: تمرینات بیناییورزشی در نور کم؛ 3. گروه کنترل (که بدون تمرین بودند). در هر گروه 5 مرد و 13 زن حضور داشتند. توضیحات لازم درخصوص تعداد جلسات و زمان جلسات به شرکتکنندگان گروه آزمایش 1 و 2 داده شد و این تمرینات بیناییورزشی برای گروه آزمایش 1 در نور معمولی و برای گروه آزمایش 2 در نور کم به مدت 24 جلسه 8 هفتهای بهصورت 3 جلسه 60 دقیقهای در هفته انجام شد. به این صورت که در تمرینات بیناییورزشی براساس دستورالعمل ریون و گیبور 10 دقیقه برای گرم کردن و 10 دقیقه برای سرد کردن در نظر گرفته شد و هرکدام از گروهها به مدت 40 دقیقه تمرینات بیناییورزشی را انجام دادند.
تمرینات بیناییورزشی براساس تمرینات بیناییورزشی ویلسون و فالکل (2004) طبق جدول شماره 2، برای گروه آزمایش 1 در نور معمولی و برای گروه آزمایش 2 در نور کم انجام شد. شرایط محیطی و نوری برای گروه آزمایش 1 به این شکل بود که در اتاقی با نور معمولی تمرین میکردند و هیچ دشواریای در دریافت اطلاعات بینایی برای افراد وجود نداشت. شرایط نور محیطی گروه آزمایش 2 به این شکل بود که پنجره اتاق با پرده بسیار ضخیم پوشیده شده بود و از 2 عدد آباژور دستساز با لامپ 12 وات استفاده شد که توسط صفحهای کدر نور آنها فیلتر شده بود. درجه نور طوری بود که نور در محیط کاهش یافت، اما فرد توانایی دیدن داشت به این صورت نبود که بینایی کامل حذف شود. کلیه تمرینات و آزمونها در فاصله زمانی 7 صبح تا 16 عصر انجام شد و گروه کنترل بدون تمرین این 8 هفته (24 جلسه) را سپری کردند. پس از مداخلات تمرینی انجامشده پرسشنامه ترس از افتادن مجدداً تکمیل شد و پس از اتمام جلسات تمرینی، آزمونهای تعادلی تییوجی و برگ در شرایط نور معمولی و نور کم از هر 3 گروه گرفته شد و اطلاعات ثبت شد.
بهمنظور رعایت و اجرای مداخلات اخلاقی در این پژوهش، این مطالعه در کمیته اخلاق در پژوهش زیستی دانشگاه شهید بهشتی تصویب شده است. شرکتکنندگان بعد از مطالعه رضایتنامه و امضای آن در پژوهش شرکت کردند. شرکتکنندگان هر زمان که تمایل داشتند میتوانستند از پژوهش خارج شوند. نحوه همکاری شرکتکنندگان بهصورت شرکت در جلسات و تکمیل پرسشنامهها بود. منافع، آسیبها و عوارض احتمالی شرکت در این پژوهش به اطلاع ایشان رسانده شده بود. کلیه اطلاعات مربوط شرکتکنندگان محرمانه تلقی شده و بدون ذکر نام و مشخصات ایشان منتشر شد.
روشهای آماری
از آمار توصیفی میانگین و انحراف استاندارد برای توصیف دادهها، از آزمون شاپیرو ویلک برای نرمال بودن دادهها استفاده شد. از آزمون تحلیل واریانس یکراهه برای همگنی گروهها، آزمون تی همبسته برای مقایسه پیشآزمون و پسآزمون هر گروه و آزمون تحلیل واریانس اندازهگیری مکرر 3 (گروه) *2 (زمان) برای مقایسه بینگروهی و برای تعیین محل معناداری بین گروهها از آزمون تعقیبی حداقل اختلاف معنادار(LSD) استفاده شد. بهمنظور تحلیل دادهها از نرمافزار spss نسخه 22 با مقدار خطای 0/05>p استفاده شد.
یافتهها
برخی از اطلاعات جمعیتشناختی شرکتکنندگان به تفکیک گروه در جدول شماره 3 ارائه شده است.
در جدول شماره 4 اطلاعات توصیفی متغیرهای تعادل ایستا، عملکردی و ترس از سقوط سالمندان به تفکیک گروه (تمرین در نور کم، تمرین در نور معمولی، کنترل) و مرحله (پیشآزمون و پسآزمون) ارائه شده است.
در ادامه برای معنادار بودن تفاوت بین گروهها از آزمون تحلیل واریانس اندازهگیری مکرر 3 (گروه) *2 (زمان) در تعادل ایستا آزمون برگ در نور معمولی استفاده شد. نتایج نشان داد اثر اصلی گروه (η=0/14 , P=0/07 , F
(37,2)=2/90) معنادار نبود، ولی اثرات اصلی زمان (η=0/93, P=0/001, F
(37,1)=417/39) و اثر اصلی گروه در زمان (η=0/84, P=0/001, F
(37,2)=96/32) معنادار بود.
نتایج آزمون تی وابسته در جدول شماره 1 نشان میدهد در شرایط با نور معمولی، تمرینات بیناییورزشی در هر دو گروه تمرین در نور کم و تمرین در نور معمولی باعث بهبود تعادل ایستای سالمندان شد، اما درصد پیشرفت در گروه نور معمولی (29 درصد) بیشتر از درصد پیشرفت در گروه نور کم (18 درصد) شده بود. تفاوت بین 2 گروه تمرین در نور معمولی در پسآزمون معنادار نبود.
در ادامه برای معنادار بودن تفاوت بین گروهها از آزمون تحلیل واریانس اندازهگیری مکرر 3 (گروه) *2 (زمان) در تعادل ایستا آزمون برگ در نور کم استفاده شد. نتایج نشان داد اثر اصلی گروه (η=0/10, P=0/001, F
(37,2)=2/20) معنادار نبود، ولی اثرات اصلی زمان (η=0/90, P=0/001, F
(37,1)=330/75) و اثر اصلی گروه در زمان (η=0/81, P=0/001, F
(37,1)=78/25) معنادار بود. بعد از معناداری اثر تعاملی بهمنظور پیدا کردن محل دقیق معناداری از آزمون تی وابسته در هریک از گروهها بهطور مجزا استفاده شد. نتایج آزمون تی وابسته نشان داد (جدول شماره 4) در نور کم، تمرینات بیناییورزشی در هر دو گروه تمرین در نور کم و تمرین در نور معمولی باعث بهبود تعادل ایستای سالمندان شد، اما درصد پیشرفت در گروه نور کم (27 درصد) بیشتر از درصد پیشرفت در گروه نور معمولی (17 درصد) شده بود. تفاوت بین 2 گروه تمرین در شرایط آزمون نور معمولی در پسآزمون معنادار نبود.
از آزمون تحلیل واریانس اندازهگیری مکرر 3 (گروه) *2 (زمان) در تعادل عملکردی در نور معمولی استفاده شد. نتایج نشان داد اثر اصلی گروه (η=0/03, P=0/57, F
(37,2)=0/56) معنادار نبود ولی اثرات اصلی زمان (η=0/85, P=0/001, F
(37,1)=218/55) و اثر اصلی گروه در زمان (η=0/84, P=0/001, F
(37,2)=97/45) معنادار بود. نتایج آزمون تی وابسته نشان داد (جدول شماره 4) در نور معمولی تمرینات بیناییورزشی در هر دو گروه تمرین در نور کم و تمرین در نور معمولی باعث بهبود تعادل عملکردی سالمندان شد، اما درصد پیشرفت در گروه نور معمولی(14/5 درصد) بیشتر از درصد پیشرفت در گروه نور کم (4/4 درصد) شده بود.
از آزمون تحلیل واریانس اندازهگیری مکرر 3 (گروه) *2 (زمان) در تعادل عملکردی در نور کم استفاده شد. نتایج نشان داد اثر اصلی گروه (η=0/008, P=0/85, F
(37,2)=0/15) معنادار نبود، ولی اثرات اصلی زمان (η=0/73, P=0/001, F
(37,1)=100/68) و اثر اصلی گروه در زمان (η=0/50, P=0/001, F
(37,2)=18/57) معنادار بود. نتایج آزمون تی وابسته نشان داد (جدول شماره 4) در نور کم تمرینات بیناییورزشی در هر دو گروه تمرین در نور کم و تمرین در نور معمولی باعث بهبود تعادل عملکردی سالمندان شد، اما درصد پیشرفت در گروه نور کم (8/1 درصد) بیشتر ار درصد پیشرفت در گروه نور معمولی (4 درصد) شده بود.
در ادامه برای معنادار بودن تفاوت بین گروهها از آزمون تحلیل واریانس اندازهگیری مکرر 3 (گروه) *2 (زمان) در ترس از افتادن استفاده شد. نتایج نشان داد اثر اصلی گروه (η=0/15, P=0/04, F
(37,2)=3/28) معنادار بود و اثرات اصلی زمان (η=0/85, P=0/001, F
(37,1)=206/22) و اثر اصلی گروه در زمان (η=0/81, P=0/001, F
(37,2)=77/47) معنادار بود. نتایج آزمون تی وابسته نشان داد (جدول شماره 4) تمرینات بیناییورزشی در هر دو گروه تمرین در نور کم و تمرین در نور معمولی باعث کاهش ترس از افتادن سالمندان شد، اما درصد کاهش در گروه نور معمولی (31 درصد) بیشتر از درصد کاهش نمره ترس از افتادن در گروه نور کم (9 درصد) شده بود.
بحث
نتایج نشان داد تمرینات بیناییورزشی در هر دو شرایط تمرینی (تمرین در محیط نور شب و نور روز) باعث بهبود تعادل ایستا و عملکردی سالمندان میشود، اما گروهی که این تمرینات را در شرایط با نور محیطی کم انجام دادهاند در شرایطی که آزمون تعادل در محیط کم نور صورت میگرفت، بهتر از گروهی عمل کرد که تمرین را در شرایط نور محیطی عادی انجام داده بودند. همین موضوع دررابطهبا اثر مثبت تمرین در شرایط معمولی برشرایط آزمون در نور معمولی نیز صادق بود. گروه تمرین در نور معمولی در شرایط آزمون در نور معمولی بهتر از گروه تمرین در نور کم عمل کرده بود. این موضوع به نحوی اثباتکننده اصل اختصاصی تمرین است که براساس آن شرایط تمرینی قابلیت انتقال مثبت به شرایط آزمون را دارد.
نتایج نشان داد تمرینات بیناییورزشی باعث کاهش ترس از افتادن سالمندان شد، اما تمرین در نور معمولی در مقایسه با تمرین در شرایط نور کم مؤثرتر بود و منجر به کاهش بیشتری در ترس از افتادن سالمندان شد.
بنایراین بهطورکلی تمرینات بیناییورزشی باعث بهبود تعادل سالمندان شده است. از پژوهشهای همسو با این نتایج میتوان به پژوهشهای زوپان و همکاران [35]، حیدری و همکاران [36]، عظیمزاده و همکاران [20]، و جعفری و همکاران [23] اشاره کرد. تفاوت پژوهش حاضر با دیگر پژوهشها در شرایط محیطی ایجادشده، یعنی تمرین در نورکم و تمرین در نور معمولی، همچنین گرفتن آزمونهای تعادلی در 2 شرایط نور کم و نور معمولی بود که در آن فقط با تغییر نور محیط، یعنی کاهش نور تمرینات و آزمونها انجام شد و در هیچکدام از این پژوهشها انجام نشده بود. آنها فقط تعادل را در 2 حالت چشم باز و بسته آزمودند. این موضوع را میتوان با در نظر گرفتن نقش بسیار مهم بینایی در کنترل تعادل بهخوبی توجیه کرد. بهبود بینایی در اثر تمرینات بیناییورزشی بهطور مسقیم باعث بهبود تعادل سالمندان شده است. نقش بینایی بهعنوان منبع حسی درگیر در تعادل افراد بسیار حائز اهمیت است. بهطوریکه 20 درصد از تارهای عصب بینایی به مراکزی از مغز میروند که تعادل را تنظیم و کنترل میکنند. بینایی به دلیل توانایی جذب اطلاعات حسی مهم از آرایه نوری متغیر، جزء مکمل سیستم کنترلی مورد استفاده در حفظ یک وضعیت قائم محسوب میشود [23]. سیستم بینایی توسط سیستم عصبی و ازطریق نوسازی اطلاعات در موقعیتها و حرکاتی که قسمتهای مختلف بدن انجام میدهند در برقراری کنترل تعادل افراد نقش تعیینکنندهای دارد [37]. بهبود در عملکرد سیستم بینایی میتواند باعث بهبود تعادل در آنها شود؛ درنتیجه سیستم بینایی علاوه بر فراهم کردن اطلاعاتی دررابطهبا محیط پیرامونی، اطلاعاتی درباره موقعیت و حرکات بدن در ارتباط با محیط را نیز فراهم میکند که در کنترل تعادل بسیار مهم است. همچنین سیستم بینایی را مانند دیگر سیستمهای بدن، میتوان با استفاده از تمرینات بینایی بهبود بخشید [18، 21]. سیستم بینانی مانند سیستم عضلانیاسکلتی بهخوبی به کمک اصل اضافهبار پاسخ میدهد. حتی اجزای ادراکی سیستم بینانی را نیز میتوان ازطریق تمرینهای بیناییورزشی بهبود بخشید [38].تمرینات بیناییورزشی بر مبنای رویکردهای ورزشی و درمانی با استفاده از تمرین مهارتهای حرکتی، باعث تقویت جنبههای ادراکی و عملکردی میشود [11، 39]. حفظ و بهبود وضعیت بینایی ازطریق تمرینات دید ورزشی میتواند اطلاعات بیشتری را برای فرد سالمند فراهم کند و منجر به حفظ و بهبود تعادل در آزمودنیها شود [11]. از نتایج همسو با پژوهش حاضر میتوان به پژوهشهایی اشاره کرد که اثر بینایی بر تعادل و جهتیابی افراد سالم را بررسی کردند و نشان دادند سیستم بصری و حسیپیکری از عوامل مهم در حفظ وضعیت بدنی و نوسانات قامتی هستند [11، 25]. دلیل دیگر برای توجیه، اشاره به این نکته است که تمرینات بیناییورزشی میتواند باعث تسهیل عوامل پیشبرنامهریزی و توجهی، جهت ایجاد تصمیمگیری حرکتی شود [39]. برایناساس تسهیل تناسب اطلاعات ویژه فراهمسازهای محیطی، ویژگیهای پویایی خودسازمانی حرکت را در سیستم حرکتی بهبود بخشیده و به دنبال آن الگوی حرکتی بهتر میشود. بهعبارتدیگر، جستوجوی فراهمسازهای مرتبط به تکلیف از طریق هدایت توه در حرکت صورت میگیرد که به اجراکننده کمک میکنند اطلاعات مرتبط به حلقه ادراک عمل را بهدرستی پیدا کند و به خودسازمانی بهتر حرکت منجر شود و درنتیجه آن بهبود در الگوی حرکت مشاهده میشود. فرضیه مهم دیگر درمورد مکانیسم تأثیرگذاری تمرینات دید ورزشی مربوط به ثبات قامت است [40]. تصور میشود یکی از نتایج مثبت تمرینات دید ورزشی، کمک به اجراکننده در کسب ثبات سیستم عصبیعضلانی و ادراکیحرکتی است [40، 41]. برایناساس، عامل تأثیرگذار بر افزایش تعادل و ثبات قامت، کاهش نویز سیستم حرکتی است که بر اثر دسترسی به اطلاعات محیطی ازطریق ارتقای بینایی و توسعه ادارک ـ عمل و خودسازمانی قیود اتفاق افتاده است.
از نتایج دیگر این پژوهش اثرگذاری دوره تمرینات بیناییورزشی بر کاهش ترس از سقوط سالمندان بود. این نتایج همسو با مطالعه دهقانی و همکاران [42] است. آنها نیز نشان دادند تمرینات بیناییمحور منجر به کاهش ترس از سقوط در سالمندان شد. در توجیه این نتایج باید توجه داشت ترس از سقوط یک عامل روانی است که بهطور مستقیم از احساس خودکارآمدی افراد در حفظ تعادل ناشی میشود. رابطه بین خودکارآمدی و اجرای عمل موفقیتآمیز نیز یک رابطه دوسویه است. بهطوریکه با بهبود عملکرد، احساس خودکارآمدی فرد افزایش مییابد و بهطور متقابل نیز با خودکارآمدی بیشتر نیز عملکرد فرد سالمند در حفظ تعادل ارتقا مییابد [4، 43].
نتایج پژوهش حاضر به نوعی تأییدکننده نتایج لئو و همکاران [44] و فیگریو و همکاران است که به بررسی تأثیر دستکاری نشانههای بینایی و شرایط نور محیطی بر نوسانات قامت و تعادل افراد سالم پرداختند و دریافتند در شرایط حسی دشوار، ازجمله حذف بینایی و اطلاعات حس عمقی (چشم بسته و سطح نرم) نوسانات قامتی افزایش پیدا میکند. این نتایج همسو با نتایج این پژوهش بود. بهطوریکه در مرحله پیشآزمون نمرات تعادل در شرایط نور کم در مقایسه با شرایط نور معمولی کمتر بود. بهعبارتدیگر حفظ تعادل در شرایط نور محیطی کم به خاطر کاهش اطلاعات در دسترس برای افراد سالمند دشوارتر میشود و این افراد برای حفظ تعادل ناچار به تکیه بیشتر بر اطلاعات حس عمقی و پیکری خود میشوند. با توجه به تکیه سالمندان روی اطلاعات سیستم حسیپیکری بـرای کنترل نوسان بدن، به نظر میرسد تأثیر سالمندی در کاهش عملکرد سیستمهای بینایی و حسیپیکری یکسان نیست و تأثیر این پدیده روی سیستم بینایی بیشتر است. آنها عقیده دارند اطلاعات سیستم بینایی در سالمندان، از اهمیت کمتری در کنترل تعادل در وضعیت ایستاده برخوردار است [45، 46]. هرچند تکیه بر سیستم بینایی فرد سالمند در حفظ تعادل کاهش مییابد، امـا براساس نتایج تحقیق حاضر، میتوان با تمرین دادن این سیستم توسط برنامههای تمرینی بیناییورزشی، آن را ارتقا داد.
باتوجهبه یافتهها، میتوان این نتایج را باتوجهبه اینکه حفظ تعادل در نور کم بر اثر تمرین در نور کم و همچنین حفظ تعادل در نور معمولی بر اثر تمرین در نور معمولی توسعه یافته بود، همسو با فرضیه اختصاصی تمرین (ویژگی زمینه یا بافت تمرین) دانست. طبق این نظریه یادگیری براساس منابع اطلاعات آوران حسی مشابه در شرایط تمرین و ملاک اختصاصی است [47]. منظور از اختصاصی بودن این است که عملکرد در شرایط آزمون زمانی بهتر خواهد بود که شرایط ورود اطلاعات به نظام پردازشی و یا شرایطی که یک مهارت در آن تمرین میشود مشابه شرایط آزمون باشد.
یکی از محدودیتهای اصلی در تفسیر نتایج عدم سنجش دقیق سهم هریک از سیستمهای اصلی درگیر در تعادل همچون حس پیکری، سیستم دهلیزی و سیستم بینایی بود. استفاده از ابزاری که قابلیت سنجش مشارکت چندحسی و سنجش سهم هریک از این حواس درگیر در کنترل تعادل را داشته باشد به تفسیر نتایج کمک شایانی خواهد کرد. علاوهبراین تعیین نقش تمرینات دید مرکزی در مقابل دید محیطی و بررسی میزان تأثیرگذاری این تمرینات نیز میتواند مورد توجه پژوهشگران علاقهمند به این حیطه قرار بگیرد.
نتیجهگیری نهایی
میتوان بیان کرد تمرینات بیناییورزشی میتوانند سبب شناسایی بهتر عوامل خطرآفرین در پیرامون افراد سالمند شده و منجر به هماهنگی بیشتر و دقیقتر سیستمهای بینایی و حرکتی بهمنظور جلوگیری از عوامل برهمزننده تعادل در سالمندان شوند. ازآنجاکه حس بینایی از حواس مهم برای کنترل تعادل است، میتوان گفت باتوجهبه تحقیقات پیشین با استفاده از تمرینات بیناییورزشی، مانند تمرینات بدنی و ایجاد اصل اضافهبار میتوان با ایجاد تمرینات بیناییورزشی در تعادل سالمندان بهبود ایجاد کرد. بهطورکلی تمرینات بیناییورزشی بر تعادل ایستا و عملکردی در شرایط نور معمولی و کم بر تعادل سالمندان اثرگذار بود. همچنین با در نظر گرفتن سازگاری نتایج با فرضیه اختصاصی بودن تمرین با ویژگی زمینه یا بافت تمرین، مشخص شد حفظ تعادل در شرایط نور محیطی کم بر اثر تمرین در نور کم بیشتر توسعه یافته بود. پس اگر دغدغه برنامهریزان و افراد متولی کیفیت و کمیت زندگی سالمندان در نهادهای بهداشتی (بهزیستی) بیمارستان، خانه سالمندان و حتی خانه افراد،حفظ و توسعه تعادل سالمندان در محیطی کم نور است، توصیه میشود تمرینات بیناییورزشی در محیط نور کم نیز تمرین شود. پس با بهره بردن از وابستگی افراد به زمینه تمرینی میتوان خطرات ناشی از سقوط و افتادن سالمندان در محیط تاریک را با انجام تمرینات در محیط مشابه (تاریک) کاهش داد.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
بهمنظور رعایت و اجرای مداخلات اخلاقی در این پژوهش، این مطالعه در کمیته اخلاق در پژوهش زیستی دانشگاه شهید بهشتی به شماره (IR.SBU.REC.1401) تصویب شده است. شرکتکنندگان بعد از مطالعه رضایتنامه و امضای آن در پژوهش شرکت کردند.
حامی مالی
این پژوهش هیچگونه کمک مالی از سازمانیهای دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است.
مشارکت نویسندگان
همه نویسندگان بهطور یکسان در مفهوم و طراحی مطالعه، جمعآوری و تجزیهوتحلیل دادهها، تفسیر نتایج و تهیه پیشنویس مقاله مشارکت داشتند.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
نویسندگان از همکاری تمامی شرکتکنندگان در این مطالعه تشکر و قدردانی کنند.