مقدمه
سالمندی یک فرآیند فیزیولوژیک طبیعی است که با کاهش غیرقابل‌برگشت در عملکرد فیزیولوژیک مشخص می‌شود [1]. براساس آمار موجود، جمعیت جهان و ازجمله ایران به‌سرعت در حال سالمند شدن است، به‌طوری‌که 21 درصد جمعیت جهان تا سال 2050 سالمند خواهند بود [2].
به‌طور طبیعی و با افزایش سن توانمندی‌های شناختی در افراد کاهش پیدا می‌کند [3] و از حدود 70 سالگی به‌طور متغیر در حداکثر توان هوشی افراد کاهش تقریبی مشاهده می‌شود [4]. هنگامی که یک سالمند در برابر رویدادهایی که اطراف او در جریان است کنترل خود را از دست می‌دهد دچار اختلالات شناختی می‌شود [5]. دمانس (زوال عقل) شایع‌ترین اختلال شناختی است که در سالمندان شیوع قابل‌توجهی دارد و شایع‌ترین نوع آن، دمانس ناشی از بیماری آلزایمر است که 50 تا 80 درصد از کل افراد سالمند به این نوع مبتلا هستند [6].
طبق گزارش انجمن جهانی آلزایمر در سال 2019، هر 3 ثانیه 1 نفر در جهان به دمانس مبتلا می‌شود، اما بیشتر این افراد تشخیص داده نشده و حمایت نمی‌شوند [7]. براساس اطلاعات انجمن آلزایمر ایران، آمار دقیقی از تعداد افراد مبتلا به آلزایمر در کشور وجود ندارد، اما احتمال است حدود 300 تا 450 هزار نفر در ایران مبتلا به این بیماری باشند [8]. بعد از بیماری‌های قلبی، سرطان، بیماری‌های مزمن تنفسی و سکته مغزی، بیماری آلزایمر به‌عنوان پنجمین علت مرگ‌ومیر در سالمندان است [9].
پیش‌بینی می‌شود زوال عقل مربوط به بیماری آلزایمر تا سال 2050 با 131 میلیون مبتلا، تأثیر مخربی بر جمعیت جهان داشته باشد [10]. با شروع بیماری، به آهستگی در عملکردهای شناختی مغز اختلال ایجاد می‌شود. با پیشرفت بیماری، به‌تدریج فرد احساس استقلال را از دست می‌دهد و در تعاملات اجتماعی و رسیدن به اهداف خود دچار مشکلات جدی می‌شود و همین مسائل موجب ایجاد افسردگی، اضطراب، پرخاشگری و کاهش اعتمادبه‌نفس در فرد شده [11] و بنابراین کیفیت زندگی فرد بیمار که وضعیتی مطلوب بوده و با مفهوم چند بعدی سلامت ازجمله ابعاد جسمی، روانی، معنوی، اجتماعی و اقتصادی قابل‌تعریف است، دچار اشکال و اختلال می‌گردد [12]. علاوه‌بر سن، سایر عوامل خطرزا برای زوال عقل شامل سابقه خانوادگی (ژنتیک)، خطرات قلبی‌عروقی (فشار خون بالا، دیس لیپیدمی، سیگار کشیدن و سکته مغزی) و جنسیت زن است [13].
هر ساله میلیون‌ها دلار هزینه در جهان، صرف تشخیص و درمان این بیماری می‌شود. بیشترین درمان‌ها شامل درمان‌های زیستی و دارودرمانی، مداخلات روانی-اجتماعی نظیر آموزش خانواده و افزایش مراکز روزانه توانبخشی بوده است [14]. به‌علت تحولات پیری داروهای بسیاری برای سالمند تجویز می‌شود که به دنبال آن ممکن است عوارض جانبی زیان‌بخش دارو افزایش، یا اثر مطلوب آن کاهش تدریجی داشته باشد. گرچه دارودرمانی در جایگاه خود نقش بسیار ضروری و مهمی در درمان دارد اما نمی‌تواند پاسخگوی تمامی نیازهای درمانی باشد [15]. عملکرد شناختی مطلوب به‌عنوان عامل حیاتی برای حفظ و ارتقای سلامت روان و کیفیت زندگی سالمندان است که باتوجه‌به مقاومت‌های دارویی در بسیاری از سالمندان، مداخلات توانبخشی شناختی و غیردارویی توصیه می‌شود [5]. 
یکی از شیوه‌های درمانی غیردارویی، روان‌درمانی گروهی است. گروه‌های فعالیت درمانی یکی از انواع گروه‌های درمانی هستند که شامل گروه‌های شعردرمانی، هنردرمانی، موسیقی‌درمانی و کتاب‌درمانی می‌باشند. شعردرمانی نوعی روش هنردرمانی به‌صورت خلاقانه است که شعر یا متون دارای وزن را برای رشد فردی و دستیابی به اهداف درمانی به کار می‌گیرد. روش‌های متفاوتی برای اجرای مداخله شعردرمانی وجود دارد که می‌تواند به‌صورت فردی انجام شود اما معمولاً شعردرمانی فرآیندی گروهی است [16].
نظریه شناختی‌اجتماعی(SCT)  بر یادگیری‌هایی که در یک زمینه اجتماعی رخ می‌دهد تأکید می‌کند. در این دیدگاه، افراد عوامل فعالی هستند که هم می‌توانند بر محیط خود تأثیر بگذارند و هم تحت تأثیر قرار بگیرند. این نظریه به‌طور برجسته توسط آلبرت بندورا که همچنین به‌دلیل کار خود در زمینه یادگیری مشاهده‌ای، خودکارآمدی و جبر متقابل شناخته شده است، پایه‌گذاری شد [17]. دیدگاه بندورا در طیف وسیعی از موضوعات، مانند رشد و عملکرد شخصیت، درک و درمان اختلالات روانی، برنامه‌های آموزشی سازمانی، آموزش، استراتژی‌های ارتقای سلامت، تبلیغات و بازاریابی و غیره به کار گرفته شده است. مهم‌ترین اصل نظریه شناختی‌اجتماعی بندورا این است که مردم به دنبال ایجاد حس عاملیت و اعمال کنترل بر رویدادهای مهم زندگی خود هستند. این حس عاملیت و کنترل تحت تأثیر عواملی مانند خودکارآمدی، انتظارات نتیجه، اهداف و خودارزیابی قرار می‌گیرد. به‌جای جذب منفعلانه دانش از ورودی‌های محیطی، نظریه شناختی‌‌اجتماعی استدلال می‌کند که افراد به‌طور فعال بر یادگیری خود با تفسیر نتایج عمل خود تأثیر می‌گذارند که به‌نوبه‌خود بر محیط و عوامل شخصی آن‌ها تأثیر گذاشته و رفتارهای بعدی را آگاه کرده و تغییر می‌دهد [18].
باتوجه‌به افزایش اختلالات شناختی مانند آلزایمر و شواهدی که نشان می‌دهند شعردرمانی گروهی می‌تواند به‌عنوان یک روش درمانی گروهی در ایجاد آگاهی، شناخت و تغییر نگرش در گروه‌های مختلف با اختلالات متفاوت مؤثر باشد [19-21]، پژوهش حاضر به بررسی تأثیر مداخله آموزشی مبتنی بر نظریه شناختی- اجتماعی (SCT) بر وضعیت شناختی سالمندان مبتلا به آلزایمر مراجعه‌کننده به مراکز روزانه توانبخشی سالمندان پرداخته است.

روش مطالعه
مطالعه حاضر یک مطالعه مداخله‌ای نیمه‌آزمایشی همراه با پیش‌آزمون و پس‌آزمون بود که بر روی سالمندان مبتلا به آلزایمر خفیف مراجعه‌کننده به مراکز روزانه توانبخشی شهر تهران در سال 1401-1402 انجام شد.
جامعه آماری شامل کلیه سالمندان بالای 60 سال مبتلا به آلزایمر خفیف مراجعه‌کننده به دو مرکز روزانه توانبخشی سالمندان در غرب تهران بود (مرکز یاس واقع در خیابان ستارخان و مرکز آرمان‌پویان واقع در خیابان آیت‌الله کاشانی). درمجموع سه مرکز روزانه توانبخشی سالمندان در شهر تهران وجود دارد که دو مرکز مذکور به‌صورت تصادفی انتخاب شدند.

محاسبه حجم نمونه
نمونه‌گیری در این مطالعه به‌صورت تصادفی انجام شد. بدین صورت که براساس حجم نمونه موردنظر برای گروه آزمایش و کنترل، نمونه تصادفی از کل افراد مراجعه‌کننده اخذ شد. برای تعیین حجم نمونه، با در نظر گرفتن تعداد برابر نمونه در دو گروه آزمایش و عدم مداخله (کنترل)، با در نظر گرفتن افزایش 80 درصدی در نمره عدم مداخله به‌عنوان اثر مداخله آموزشی در بهبود عملکرد شناختی افراد، در سطح خطای نوع اول 5 درصد و خطای نوع دوم 20 درصد (توان 80 درصد)، با انحراف‌معیار برابر با 1، حداقل حجم نمونه موردنظر در هر گروه 26 نفر بود که با احتساب ریزش نسبی 20 درصد حجم نمونه طی مطالعه، برای هر گروه 30 نفر در نظر گرفته شد (فرمول شماره 1).


حجم نمونه در این پژوهش 30 نفر که شامل سالمندان مبتلا به آلزایمر خفیف مراجعه‌کننده به مراکز روزانه توانبخشی سالمندان شهر تهران در سال 1401-1402 که شرایط ورود به مطالعه را داشتند، بود که پس از کسب رضایت‌نامه از آنان جهت شرکت در مطالعه در دو گروه آزمایش و کنترل قرار گرفتند. 
معیارهای ورود به مطالعه شامل سالمند دارای سن 60 سال و بالاتر، سالمند مبتلا به آلزایمر خفیف با نمره آزمون کمتر از 23 که با بررسی MRI مغز به تأیید متخصص طب سالمندان رسیده باشد، تکمیل فرم رضایت، مشارکت و همکاری برای شرکت در کلاس‌ها و ساکن شهر تهران بود. 
معیارهای خروج از مطالعه نیز شامل سالمند دارای بی‌قراری، عدم همکاری مراجعین و عدم حضور یا غیبت بیش از دو جلسه بود.

ابزار جمع‌آوری داده‌ها
ابزار پژوهش شامل پرسش‌نامه محقق‌ساخته نظریه شناختی - اجتماعی که روایی و پایایی آن سنجیده شده و دیگری پرسش‌نامه استاندارد بررسی وضعیت ذهنی می‌باشد.
پرسش‌نامه محقق ساخته بر اساس نظریه شناختی - اجتماعی:
این پرسش‌نامه شامل دو بخش است:
1. پرسش‌نامه اطلاعات جمعیت‌شناختی که ویژگی‌های جمعیت شناختی سالمندان شامل سن، جنس، تحصیلات، شغل، وضعیت اقتصادی - اجتماعی و وضعیت تأهل سنجیده شد.
2. برای تعیین میزان یادگیری رفتار مطابق با نظریه شناختی- اجتماعی نیز از پرسش‌نامه SCT استفاده شد. سازه‌های این نظریه شامل دانش، انتظارات پیامد، ارزش‌های پیامد، تقویت اجتماعی و خودکارآمدی می‌باشد. 
در سازه دانش 8 سؤال دو گزینه‌ای با مقیاس «بله و خیر» مورد ارزیابی قرار گرفت، مقیاس بله (1) نمره و مقیاس خیر (0) نمره داشت. سایر سازه‌های نظریه شناختی-اجتماعی شامل 22 سؤال به شرح زیر بود:
سؤالات سازه انتظارات پیامد در قالب 6 سؤال، سؤالات سازه ارزش‌های پیامد در قالب 5 سؤال، سؤالات سازه تقویت اجتماعی در قالب 5 سؤال، سؤالات سازه خودکارآمدی در قالب 6 سؤال.
این سؤالات براساس مقیاس لیکرت رتبه‌بندی شدند. گزینه‌ها شامل کاملاً مخالفم، مخالفم، نظری ندارم، موافقم و کاملاً موافقم بود که به‌ترتیب از نمره صفر تا 4 به آن اختصاص داده شد.
تمام سؤالات از نظر شاخص‌های روایی، حداقل مقدار 70 درصد را کسب کردند و این به معنی این است که از نظر شاخص‌های روایی، وضعیت مطلوبی داشتند و درنهایت براساس نتایج شاخص CVR و CVI روایی محتوایی پرسش‌نامه تأیید گردید. براساس نتایج حاصل از محاسبه آلفای کرونباخ، این ابزار هم در بعد سؤال و هم حیطه دارای وضعیت مطلوب پایایی بوده و انسجام درونی قابل‌قبولی داشت. شاخص ضریب همبستگی خوشه‌ای تمام سؤالات نیز مطلوب بود، به‌طوری‌که این ضریب برای تمام سؤالات بالای 70 (0/72-0/95=Range) بود.

پرسش‌نامه استاندارد کوتاه وضعیت ذهنی (MMSE)
برای اندازه‌گیری وضعیت شناختی از پرسش‌نامه MMSE استفاده شد. این پرسش‌نامه را فولستین و همکاران در سال 1975 ساخته‌اند و متداول‌ترین ابزار غربالگری اختلالات شناختی در سطح جهان است که به زبان‌های مختلف ترجمه و در فرهنگ‌های مختلف استاندارد شده است. این آزمون کوتاه و مختصر بوده و می‌توان آن را در 10 دقیقه یا کمتر اجرا کرد. آزمون موردنظر به این دلیل برای غربال کردن اختلال‌های شناختی ابزار رایجی است که تغییرات هوشی را در طول زمان نشان می‌دهد و اثر بالقوه عوامل درمان‌شناسی را روی کارکردهای شناختی نشان می‌دهد [22]. حوزه‌های شناختی که در این پرسش‌نامه مورد ارزیابی قرار می‌گیرند عبارت‌اند از: جهت‌‌یابی، ثبت کلمات،  توجه و محاسبه، حافظه نزدیک، عملکردهای مختلف زبانی و تفکر دیداری فضایی.
 این پرسش‌نامه دارای 30 سؤال و کل امتیاز حاصل از آن، 30 نمره است که نمره کمتر از 23 به احتمال وجود اختلال شناختی اشاره می‌کند. روایی و پایایی آن را فروغان و همکاران بر روی 370 سالمند ساکن تهران بررسی و تأیید کرده‌اند. ویژگی و حساسیت آن به‌ترتیب برابر با 84 درصد و 90 درصد است [23].

مداخله آموزشی
باتوجه‌به نتایج به‌دست‌آمده در مرحله اول تکمیل پرسش‌نامه، برنامه آموزشی سالمندان مبتلا به آلزایمر خفیف در پژوهش به شرح ذیل تدوین گردید:
ا. در گروه کنترل هیچ مداخله آموزشی صورت نگرفت.
2. در گروه آزمایش، آموزش مبتنی بر سازه‌های نظریه شناختی - اجتماعی انجام گردید.
3. مداخلات آموزشی در 12 جلسه و در طول 6 هفته در گروه مداخله انجام گرفت. هر جلسه 45 دقیقه تا 1 ساعت به طول انجامید (جدول شماره 1).




4. گروه آزمایش به 5 گروه 6 نفره تقسیم شدند. در شروع هر جلسه باتوجه‌به سازه موردنظر در نظریه شناختی-‌اجتماعی مبحث موردعلاقه افراد در گروه، با طرح یک سؤال در مورد موقعیت پیشنهادی آن‌ها، یک یا دو بیت شعر متناسب با آن موقعیت خوانده و حفظ شد. در ادامه، پژوهشگر به بحث و گفت‌وگوی مفصل‌تر در این مورد و جمع‌بندی مطالب گفته‌شده توسط افراد گروه پرداخت. در پایان هر جلسه نیز یک داستان معروف در ادبیات فارسی بیان شده و به سؤالات، ابهامات و بررسی رابطه داستان با مسائل اجتماعی پرداخته شد. ضمن برگزاری جلسات مداخله، اشعار و داستان‌های کوتاه هر جلسه در اختیار گروه آزمایش قرار گرفته و توصیه شد در منزل با خود یا اعضای خانواده آن‌ها را مرور کنند. به‌دلیل متناسب بودن اشعار موضوعی و ساده با یک موقعیت خاص، در مورد نحوه ارتباط گرفتن و به یادآوری آن شعر در آن موقعیت توضیحاتی ارائه شد. 
همچنین براساس سازه‌های نظریه شناختی - اجتماعی، مطالبی در مورد افزایش آگاهی در زمینه شناخت و حافظه، فواید احتمالی درگیر شدن مغز با حفظ کردن شعر، بهبود روابط اجتماعی و باور به توانایی افراد سالمند در به یادسپاری و به یادآوری در اختیار آنان قرار گرفت. در این برنامه جهت مداخله از این روش‌ها استفاده گردید: سخنرانی، پرسش و پاسخ، بارش افکار، ایفای نقش و بحث در گروه‌های کوچک و متمرکز (جدول شماره 2).



یافته‌ها
برای انجام تحلیل‌ها، در بخش توصیف ویژگی‌ها، برای متغیرهای کمی از میانگین و انحراف‌معیار و برای متغیرهای کیفی از تعداد و درصد استفاده شد. ازآنجایی‌که قرینه بودن توزیع ویژگی‌های جمعیت‌شناختی از پیش‌شرط‌های لازم تحلیل است که نشان داده تخصیص تصادفی افراد به گروه آزمایش و کنترل است، این ویژگی‌ها با استفاده از تحلیل کای‌اسکوئر، بین دو گروه آزمایش و کنترل مقایسه شد. در بخش تحلیلی، ابتدا نرمال بودن داده‌ها از آزمون کولموگروف بررسی شد. در تحلیل مقایسه میانگین نمره هرکدام از حیطه‌ها بین گروه آزمایش و کنترل، قبل و بعد از مداخله در صورت نرمال بودن از تحلیل آماری تی تست مستقل استفاده شد و در صورت نرمال نبودن از آزمون ناپارامتریک من ویتنی استفاده شد. در تحلیل مقایسه میانگین نمره هر کدام از حیطه‌ها، قبل و بعد از مداخله، درون هر کدام از گروه‌های آزمایش و کنترل، از آزمون تی زوجی در صورت نرمال بودن داده‌ها و از آزمون ویلکاکسون در صورت نرمال نبودن داده‌ها استفاده شد. در هر دو گروه آزمایش (70 درصد) و گروه کنترل (56/7 درصد)، اکثر شرکت‌کنندگان زن بودند. از نظر گروه‌بندی سنی نیز در هر دو گروه آزمون و کنترل، حدود یک‌سوم افراد در گروه سنی 80-89 سال بودند. در گروه آزمون نیمی از افراد نیز در گروه سنی 70-79 سال بودند که در گروه کنترل نیز 30 درصد در این گروه سنی بودند. ازنظر تحصیلات، بالاترین فراوانی در گروه آزمون (43/3 درصد) و کنترل (50 درصد)، مربوط به گروه زیر دیپلم بود. 50 درصد از افراد گروه آزمون همسر فوت شده و 43/3 درصد از افراد گروه کنترل نیز متأهل بودند که در هر دو گروه، بالاترین فراوانی را داشت. از نظر تحصیلات همسر نیز، در هر دو گروه آزمون (40 درصد) و گروه کنترل (56/7 درصد)، بیشتر افراد همسر زیر دیپلم داشتند. ازلحاظ قرینگی توزیع ویژگی‌های جمعیت‌شناختی، آزمون اسکوئر مورداستفاده نشان داد اختلاف معنی‌داری بین ویژگی‌های جمعیت‌شناختی مشارکت‌کنندگان در دو گروه مشاهده نشد (0/050<P) (جدول شماره 3). 


در مقایسه میانگین نمرات سازه‌های SCT قبل و بعد از مداخله درون دو گروه آزمون و کنترل، با استفاده از تحلیل تی زوجی نشان داده شد، هرچند در هیچ‌کدام از سازه‌های موردنظر، در گروه کنترل، بین میانگین نمره قبل و بعد از مداخله هیچ اختلاف معنی‌داری وجود ندارد (0/05<P) اما در گروه آزمون، در تمام سازه های موردنظر، میانگین نمره به طور معنی داری بعد از مداخله افزایش یافته است که این افزایش ازنظر آماری معنی دار بود(0/001  >P) (جدول شماره 4).



در مقایسه میانگین نمره وضعیت شناختی (MMSE) قبل و بعد از مداخله درون دو گروه آزمون و کنترل، مقایسه میانگین نمره وضعیت شناختی (MMSE) قبل و بعد از مداخله درون دو گروه آزمون و کنترل را با استفاده از تحلیل تی زوجی نشان می‌دهد. براساس یافته‌ها هر چند در گروه کنترل، هیچ اختلاف معنی‌داری بین میانگین نمره قبل و بعد از مداخله وجود نداشت (0/173=P)، در گروه مداخله، میانگین نمره بعد از مداخله نسبت به قبل از مداخله، افزایش پیدا کرد که این اختلاف از نظر آماری معنی‌دار بود (0/001>P). (جدول شماره 5).


بین نمره وضعیت شناختی و تمام سازه‌های SCT ، همبستگی معنی‌دار و مستقیم وجود داشت. بدین منظور که با افزایش هر کدام از سازه‌های نظریه شناختی-اجتماعی، میانگین نمره وضعیت شناختی نیز افزایش پیدا می‌کرد که این همبستگی از نظر آماری معنی‌دار بود (0/001>P). بالاترین همبستگی بین میانگین کل سازه‌های SCT با وضعیت شناختی (MMSE) بود (0/593=r) و کمترین همبستگی مربوط به ارتباط بین ارزش‌های پیامد و وضعیت شناختی بود (0/406=r) (جدول شماره 6).


به‌طورکلی یافته‌ها نشان داد میانگین نمره وضعیت شناختی گروه مداخله از 21/93 قبل از مداخله، به 25/20 بعد از مداخله افزایش یافت که اختلاف معنی‌داری را در گروه آزمایش نشان می‌دهد (0/01>P). همچنین میانگین نمرات سازه‌هایSCT قبل از مداخله، از 62/76 در گروه آزمایش به 83/73 بعد از مداخله افزایش یافت.

بحث
هدف اصلی این پژوهش تعیین تأثیر مداخله آموزشی مبتنی بر نظریه شناختی- اجتماعی بر وضعیت شناختی سالمندان مبتلا به آلزایمر مراجعه‌کننده به مراکز روزانه توانبخشی سالمندان شهر تهران در سال 1401-1402 بود. یافته‌های این پژوهش نشان داد بین دانش (آگاهی) سالمندان مبتلا به آلزایمر خفیف قبل و بعد از آزمون گروهی که مداخله آموزشی براساس نظریه شناختی-اجتماعی داشته‌اند، تفاوت معنی‌داری وجود دارد. در این زمینه، مطالعه نان‌بخش و همکاران نشان داد آموزش بهداشت بر افزایش میانگین آگاهی، نگرش و عملکرد افراد سالمند تأثیر دارد [24]. همچنین براساس یافته‌های مطالعه حجازی و همکاران در شش بُعد رفتارهای ارتقادهنده سلامت، میزان آگاهی واحدهای موردپژوهش بعد از آموزش در همه ابعاد نسبت به قبل آموزش افزایش یافته و درواقع نتایج بیانگر این مطلب است که آموزش بر آگاهی افراد مؤثر می‌باشد [25]. دررابطه‌با انتظارات پیامد یافته‌های این مطالعه حاکی از افزایش معنادار نمره این سازه در گروه مداخله نسبت به گروه کنترل بود.
 یافته‌های این مطالعه با نتایج مطالعه وایت و همکاران که با عنوان تأثیرات SCT بر رفتار فعالیت بدنی در بزرگسالان میانسال و سالمند انجام شده بود و مشخص شد خودکارآمدی فعالیت فیزیکی را به‌طور مستقیم و غیرمستقیم از طریق انتظارات پیامد تحت تأثیر قرار می‌دهد، همسو بود. این موضوع نشان می‌دهد این متغیرها باید در مداخلات مربوط به تبعیت از رفتارهای ورزشی به‌عنوان هدف قرار گیرند [26]. همچنین حیدری و همکاران در مطالعه خود با هدف تعیین ارتباط پیروی از رفتارهای بهداشتی (فعالیت بدنی و تغذیه) و برخی سازه‌های نظریه شناختی - اجتماعی، نتیجه گرفتند خودکارآمدی بر انتظارات پیامد که همان بهبود وضعیت جسمی می‌باشد تأثیر گذاشته و باعث تبعیت از رفتار بهداشتی موردنظر می‌شود. همچنین انتظارات پیامد می‌تواند بر حمایت اجتماعی نیز تأثیرگذاشته و به تبعیت از رفتار موردنظر قوت بخشد [27]. میانگین نمره سازه ارزش‌های پیامد در پژوهش حاضر، در سالمندانی که تحت مداخله قرار گرفتند، نسبت به قبل از مداخله افزایش معنی‌داری پیدا کرد. بالاتر بودن میانگین نمره در گروه مداخله نسبت به گروه کنترل بعد از مداخله نیز حاکی از آن است که سالمندان تأثیر شعر و داستان بر امید زندگی را دریافتند و بر فواید بهبود شناخت و حافظه ارزش نهادند. این در حالی است که نتایج مطالعات نسبتاً مشابه ازجمله مطالعه قریشی و همکاران نشان می‌دهد هرچه میزان ارزش‌های پیامد و دیگر سازه‌های نظریه شناختی- اجتماعی در افراد مبتلا به دیابت بیشتر باشد، رفتارهای خودمراقبتی بهتری خواهند داشت و درنتیجه در طراحی و اجرای مداخلات آموزشی برای خودمراقبتی بیماران دیابتی، از نظریه شناختی - اجتماعی می‌توان به‌عنوان چارچوبی بهره برد و به ارتقای و حفظ سلامت این بیماران کمک کرد [28].
همچنین رافعی و همکاران بر اساس نتایج مطالعه خود پیشنهاد کردند در مطالعات مداخله‌ای مبتنی بر نظریه شناختی - اجتماعی به‌منظور بهبود رفتارهای خود مراقبتی بیماران مبتلا به فشارخون بالا، بر سازه‌های یادگیری مشاهده‌ای، خودتنظیمی و ارزشیابی پیامد، تأکید ویژه‌ای صورت گیرد [29]. به نظر می‌رسد ارزش‌های پیامد نقش مهمی در شکل دادن به رفتارهای مربوط به سلامت افراد دارد. بنابراین مداخلات آموزشی می‌تواند بهبود ارزشی که شخص بر نتایج احتمالی حاصل از انجام رفتاری خاص می‌نهد را به دنبال داشته باشد و درنتیجه، ارزش‌های پیامد آن‌ها را افزایش دهد. برای‌مثال اگر سالمندان بر پیامدهای مثبت حاصل از رفتار که در این پژوهش بهبود وضعیت شناختی است، ارزش نهاده و اقدام به یادگیری، تکرار و حفظ شعر نمایند، احتمال است تلاش بیشتری از خود نشان دهند.
یکی از اهداف این مطالعه تعیین اثر مداخله آموزشی بر تقویت (حمایت) اجتماعی سالمندان بود. واژه حمایت اجتماعی اولین بار توسط کروز که یکی از تأثیرگذارترین محققین در این حوزه می‌باشد، در سال 2001 به‌صورت «بعدی مفهومی و پر معنی» تعریف گردید [30]. 
در مطالعه امینی‌مریدانی و همکاران حمایت اجتماعی بیماران دیابتی سالمند در گروه مداخله بعد از اجرای مداخله آموزشی مبتنی بر نظریه شناختی - اجتماعی نسبت به گروه کنترل در وضعیت مطلوب‌تری قرار گرفت و در بهبود روند مراقبت بیماران و پیشگیری از عوارض ناشی از بیماری دیابت با ایجاد حس خودمراقبتی، مؤثر واقع شد [31]. محمدیان و همکاران در مطالعه خود مشخص کردند مداخله آموزشی مبتنی بر نظریه شناختی-اجتماعی می‎‌تواند در بهبود سازه ارزش‌های پیامد کاهش اضطراب در خانواده بیماران مبتلا به کووید-19 مؤثر باشد [32]. همسو با این یافته‌ها، مطالعه حاضر نیز نشان داد میانگین نمره تقویت اجتماعی در افرادی که مداخله آموزشی دریافت کردند، در گروه مداخله بعد از مداخله افزایش یافت که این افزایش نسبت به گروه کنترل نیز معنی‌دار بود. همچنین در مطالعه برهانی‌نژاد و همکاران نشان داده شد مداخله آموزشی مبتنی بر سازه‌های نظریه شناختی - اجتماعی با هدف مدیریت صحیح دیابت در سالمندان می‌تواند سازه حمایت اجتماعی را بهبود بخشد و همچنین رابطه معناداری بین این سازه و نمره خود مراقبتی سالمندان وجود داشت [33].
نتایج این مطالعه همچنین نشان داد میانگین سازه خودکارآمدی نیز بعد از مداخله در گروهی که مداخله آموزشی را دریافت کردند افزایش معنی‌داری پیدا کرده است. همسو با این یافته‌ها نیز مطالعه عبدی و همکاران نشان داد مداخله آموزشی به تغییر در امتیازات برخی از سازه‌های نظریه شناختی - اجتماعی از جمله خودکارآمدی منجر گردید و وضعیت سبک زندگی کارکنان از «خوب» به «خیلی خوب» ارتقا یافت [34]. سینگو همکاران در مطالعه خود در هند نشان دادند مشکل سالمندان نه‌تنها به‌دلیل افزایش سن، بلکه به‌دلیل شناخت و ادراک معیوب خود از سالمندی در حال ظهور است. خودکارآمدی ادراک‌شده به‌عنوان یک پیش‌بینی‌کننده مهم سلامت روان در میان مردان و زنان سالمند ظاهر شد، یعنی سالمندانی که خود را برای کنترل محیط خود، خودکارآمد می‌دانستند، سلامت روان بهتری را گزارش کردند و بالعکس [35]. همچنین در مطالعه جونگیون‌لی و همکاران در کره جنوبی مشخص شد مداخله تلفیقی متشکل از فعالیت‌های فیزیکی، شناختی و هیجانی در بهبود عملکرد شناختی، دانش زوال عقل، خودکارآمدی و رفتارهای پیشگیرانه از زوال عقل مؤثر است. این نشان می‌دهد مداخله می‌تواند به‌عنوان یک برنامه آموزشی در مراکز بهداشتی، کلینیک‌ها و بیمارستان‌ها مورد استفاده قرار گیرد [36].
آموزش بر خودکارآمدی و رفتار سالمندان در جهت بهبود وضعیت شناخت و حافظه می‌تواند آگاهی آن‌ها را افزایش دهد. با افزایش خودکارآمدی، سالمندان بهترین روش‌های ارتقای شناخت را متناسب با شرایط خود انتخاب کرده و به آن‌ها عمل می‌کنند. این بهبود در خودکارآمدی می‌تواند به بهبود در رفتارهای توانبخشی حافظه سالمندان و بهبود در کیفیت زندگی آن‌ها و خانواده آن‌ها منجر گردد. 
شعردرمانی گروهی بر افسردگی سالمندان تأثیر مثبت و معناداری دارد و این مداخله غیردارویی می‌تواند در کنار دارودرمانی و سایر روش‌های توانبخشی در بهبود علائم آن‌ها مؤثر باشد. این تکنیک ساده، ارزان و قابل‌اجرا در کلیه مراکز نگهداری سالمندان و حتی در منازل بوده و در جهت ارتقای سلامت روان و کاهش و بهبود علایم افسردگی سالمندان کاربرد دارد. لذا با برنامه‌ریزی مناسب، سالمندان می‌توانند از دوران سالخوردگی شاد و مولد، لذت برده و به‌عنوان یک جزء یکپارچه با جامعه تلقی شوند [16].
بنابراین، مداخله آموزشی می‌تواند رابطه مستقیمی با رفتار توانبخشی شناختی سالمندان مبتلا به آلزایمر خفیف داشته باشد.
نتیجه‌گیری نهایی
در این پژوهش تأثیر مداخله آموزشی با رویکرد شعردرمانی مبتنی بر سازه‌های نظریه شناختی-اجتماعی بر وضعیت شناختی سالمندان مبتلا به آلزایمر خفیف معنی‌دار گزارش شد. 
بنابراین مداخله آموزشی در سالمندان مبتلا به آلزایمر خفیف به‌منظور یادگیری و حفظ شعر در جهت توانبخشی حافظه، می‌تواند بهبود قابل‌توجهی در وضعیت شناختی آن‌ها داشته باشد. نظریه شناختی - اجتماعی همچنین می‌تواند یک نظریه مؤثر برای آموزش به سالمندان درخصوص توانبخشی حافظه باشد. این نتایج ممکن است بتوانند جهت بهبود وضعیت شناختی در بیماران مبتلا به زوال عقل ناشی از بیماری‌های دیگر نیز در تدوین مداخلات مفید باشند. بنابراین، آموزش به سالمندان در مورد شناخت، حافظه و روش‌های غیردارویی بهبود آن در قالب شعر و داستان، بسیار حائز اهمیت است و می‌تواند ارتقای قابل‌توجهی در سطح زندگی این افراد داشته باشد.
همچون سایر مطالعات، تحقیق حاضر نیز دارای محدودیت‌هایی بود. این مطالعه اثر مداخله را دو هفته بعد از انجام مداخله سنجیده است. تعیین تأثیر مداخله در زمان‌های طولانی‌تر با گذشت از زمان مداخله در این مطالعه و باتوجه‌به شرایط سالمندان میسر نبود. به‌دلیل مشکلات و بیماری‌های ناشی از کهولت سن، احتمال ریزش سالمندان در طول انجام تحقیق وجود داشت، به همین دلیل نمونه‌ها از بین افرادی انتخاب شدند که احتمال بیشتری را برای همکاری داشتند که این موضوع تعمیم‌پذیری یافته‌ها را تحت تأثیر قرار می‌دهد. به‌علاوه محدود بودن مطالعات در زمینه کاربرد نظریه شناختی - اجتماعی خصوصاً در حیطه کارکردهای شناختی سالمندان، قدرت مقایسه و تحلیل بر مبنای مطالعات پیشین را ضعیف نموده است. لذا باتوجه‌به اهمیت موضوع انجام مطالعات بیشتر در این زمینه توصیه می‌شود.
باتوجه‌به اینکه این مطالعه مبتنی بر رویکرد مداخله‌ای نشان داد آموزش مبتنی بر نظریه شناختی -  اجتماعی در سالمندان تأثیر معنی‌داری بر پیامد بهبود وضعیت شناختی سالمندان مبتلا به آلزایمر خفیف دارد، لذا به پزشکان، روانشناسان، پرستاران و متولیان آموزش بهداشت توصیه می‌شود توانبخشی مبتنی بر این نظریه را برای گروه هدف موردنظر خود استفاده نمایند. در کنار دارودرمانی، توصیه می‌شود مجموعه‌های بالینی که وظیفه ارائه خدمات در هر بخشی از موضوع بیماری آلزایمر را دارند، کتابچه‌، پمفلت و تولید محتوای رسانه‌ای با کیفیت مبتنی بر این نظریه را در اختیار مراقبین و خانواد‌ه‌های بیماران مبتلا به آلزایمر قرار دهند. 
مبتنی بر نتایج این مطالعه، توصیه می‌شود بسته آموزشی مورداستفاده در این مطالعه، در تمام سطوح آموزشی پیشگیری، تشخیص و درمان به‌عنوان بخشی از مداخلات نظام سلامت و نظام پیشگیری جریان پیدا کند. همچنین با ایجاد فضایی مطلوب، آگاهی‌بخشی، حمایت اجتماعی، برنامه‌ریزی و طراحی مداخله‌های متناسب با الگوها و نظریه‌های آموزش بهداشت و ارتقای سلامت از جمله نظریه شناختی - اجتماعی توسط مسئولان و مدیران ارتقای سلامت، در جهت توانبخشی حافظه سالمندان و بهبود کارکردهای شناختی آنان اقدام شود. پیشنهاد می‌شود از سایر الگوها و نظریه‌های آموزش بهداشت و ارتقای سلامت از جمله نظریه رفتار برنامه‌ریزی‌شده (TPB) که احتمالا کاربرد سازه‌های آن در حیطه کارکردهای شناختی سالمندان مبتلا به آلزایمر می‌تواند مفید باشد، یا الگوی پرسید – پروسید که به‌دلیل جامع بودن در تمامی حیطه‌های برنامه ‌ریزی آموزشگران بهداشتی، می‌تواند در آموزش به سالمندان به عنوان مکمل طب سالمندی مؤثر باشد، استفاده شود. این نکته در واقع همکاری بین آموزشگران سلامت (به‌دلیل آموزش براساس نظریه‌ها و الگوهای آموزش و ارتقای سلامت) و متخصصین طب سالمندی را در جهت تأمین، حفظ و ارتقای سلامت روان سالمندان مبتلا به آلزایمر خفیف نشان می‌دهد.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
در این مطالعه علاوه‌بر اخذ کد اخلاق (IR.IAU.SRB.REC.1402.053) دارای تأییدیه کمیته اخلاق دانشگاه آزاد اسلامی واحد علوم و تحقیقات تهران، کلیه مجوزهای لازم از مراکز و رضایت کتبی از افراد اخذ شد.

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه کارشناسی ارشد عارفه آزادسیر در رشته آموزش بهداشت و ارتقای سلامت از دانشگاه آزاد اسلامی واحد علوم و تحقیقات تهران می‌باشد و هیچ‌گونه کمک مالی از سازمانی‌های دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است.

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی، تحقیق و بررسی، منابع، نگارش پیش‌نویس، ویراستاری و نهایی‌سازی نوشته، بصری‌سازی: عارفه آزادسیر؛ روش‌شناسی، اعتبارسنجی و تحلیل، نظارت: زهرا جلیلی و آزاده سادات زنده باد؛ مدیریت پروژه: زهرا جلیلی.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
نویسندگان از دکتر جلیلی و دکتر زندیاد برای مشاوره‌های‌شان، مدیریت و کارکنان مراکز مراقبت روزانه سالمندان یاس و آرمان پویا برای کمک‌هایشان و تمام سالمندانی که در این مطالعه شرکت کردند تشکر می‌کنند.

References

1. Rastogi R, Meek BD. Management of chronic pain in elderly, frail patients: finding a suitable, personalized method of control. Clinical interventions in Aging. 2013; 8:37-46. [DOI:10.2147/CIA.S30165] [PMID]
2. United Nations. World population ageing 2013. New York:United Nations; 2013. [Link]
3. Feliu AF, Formiga F, Henríquez E, Bonfill IL, Olmedo C, Farriols RP.  Functional and cognitive assessment in an urban population older than 89 years: The NonaSantFeliu study. Revista Española de Geriatría y Gerontología. 2006; 41(Supplement 1):21-6.   [DOI:10.1016/S0211-139X(06)72995-X]
4. Esperanza A, Miralles R, Rius I, Fernandez B, Digón A, Arranz P, et al. Evaluation of functional improvement in older patients with cognitive impairment, depression and/or delirium admitted to a geriatric convalescence hospitalization unit.  Archives of Gerontology and Geriatrics. Supplement. 2004; (9):149-53.[DOI:10.1016/j.archger.2004.04.021] [PMID]
5. Nejati V. Assessing the health status of elderly people in the province of Qom (2007). Journal of Inflammatory Diseases. 2009; 13(1):67-72. [Link]
6. Boland R, Verduin ML. Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry. Alphen aan den Rijn: Wolters Kluwer; 2021. [Link]
7. Alzheimer Disease International. World Alzheimer Report 2019: Attitudes to dementia. London: Alzheimer’s Disease International; 2019. [Link]
8. Jafarjalal E, Haghani H, Carpenter B, Sajady M, Farahaninia M. Knowledge about Alzheimer’s disease among individuals going to neighborhood houses in northern regions of Tehran, Iran. Arvand Journal of Health & Medical Sciences. 2017; 2(2):59-69. [Link]
9. Ho LM, Schafferer C, Lee JM, Yeh CY, Hsieh CJ. Raising cigarette excise tax to reduce consumption in low-and middle-income countries of the Asia-Pacific region:A simulation of the anticipated health and taxation revenues impacts. BMC Public Health. 2018; 18(1):1187.  [DOI:10.1186/s12889-018-6096-z] [PMID]
10. No Author. 2021 Alzheimer's disease facts and figures. Alzheimer's & Dementia. 2021; 17(3):327-406. [DOI:10.1002/alz.12328] [PMID]
11. MehriAdriani M, Majdinasab N, Sharafedinzadeh N. The Relationship of Depression, Stress and the Quality of Life in Alzheimer's Patients. The Journal of Social Psychology. 2013; 8(2):57-69. [Link]
12. Fakoor H, Zardosht R, Ghanbari Moghaddam A, Mohammadi M. [Comprehensive assessment of the health dimensions of the elderly residing at homes and nursing homes in Sabzevar, Iran (Persian)]. Navid No. 2021; 23(76):72-83. [DOI: 10.22038/nnj.2021.54401.1254]
13. Alzheimer’s Society United Against Dementia. Risk Factors for Demetia. London: Alzheimer’s Society United Against Dementia; 2020. [Link]
14. Kelley T. The Diverse Nature of Psychology-PSY 490. [Link]
15. Rezaii S, Manouchehry M. [The Investigation and comparison of mental disorders between elders staying at Kahrisak nursing home and those staying at home (Persian)]. Salmand Iranian Journal of Aging. 2008; 3(7):24-36. [Link]
16. Faraji J, Fallahi KM, Khankeh H. [The effect of poetry therapy on the cognitive status in elderly residents of a nursing home (Persian)]. Complementary Medicine Journal. 2013; 2(4):33-44. [Link]
17. Nickerson C. Social cognitive theory: How we learn from the behavior of others. Simply Psychology. 2022. [Link]
18. Schunk DH, Usher EL. Social cognitive theory and Motivation. In: Ryan RM, editor. The Oxford Handbook of Human Motivation. Oxford: Oxford Academic; 2012. [DOI:10.1093/oxfordhb/9780195399820.013.0002]
19. Mohammadian Y, Shahidi S, Mahaki B, Mohammadi AZ, Baghban AA, Zayeri F. Evaluating the use of poetry to reduce signs of depression, anxiety and stress in Iranian female students. The Arts in Psychotherapy. 2011; 38(1):59-63. [DOI:10.1016/j.aip.2010.12.002]
20. Rickett C, Greive C, Gordon J. Something to hang my life on: the health benefits of writing poetry for people with serious illnesses. Australasian psychiatry : Bulletin of Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists. 2011; 19(3):265-8. [DOI:10.3109/10398562.2011.562298] [PMID]
21. Heimes S. State of poetry therapy research. The Arts in Psychotherapy. 2011; 38(1):1-8. [DOI:10.1016/j.aip.2010.09.006]
22. Otfried S, Esther S. A compendium of neuropsychological tests. A: Adminstration, Norms, and commentary. 1998. [Link]
23. Foroughan M, Movalali G, Salimi M, Malayeri S. The effectiveness of a group counseling program on the mental health of parents of hearing impaired children. Bimonthly Audiology-Tehran University of Medical Sciences. 2006; 15(2):53-60. [Link]
24. Nanbakhsh F, Mohaddesi H, Amirabi A, Hajshafiha M, Broomand F, Bahadori F, et al. [The effect of health education on elderly weomen life quality (Persian)]. Payavard Salamat. 2011. 5(1):47-57. [Link]
25. Hejazi SH, Sahbaiee F, Fesharaki M, Abdollahi A. [The effect of education about health-promoting behaviors on the knowledge of the elderly in the geriatric nursing residences in Tehran (2009) (Persian]. Journal of Translational Medical Research. 2012; 19(1): 114-21. [Link]
26. White SM, Wójcicki TR, McAuley E. Social cognitive influences on physical activity behavior in middle-aged and older adults. Journals of Gerontology Series B: Psychological Sciences and Social Sciences.  2012; 67(1):18-26. [DOI:10.1093/geronb/gbr064] [PMID]
27. Heidari-Soureshjani S, Yarmohammadi P, Torabi-Farsani Z, Solati K, Ahmadi A. [Relationship between adherence to health behaviors and several social cognitive theory structures in diabetic women (Persian)]. Journal of Diabetes Nursing. 2018; 6(3):517-29. [Link]
28. Ghoreishi MS, Vahedian-Shahroodi M, Esmaily H, Tehrani H. [Predictive factors related to self-care behaviors among type2 diabetic patients by using social cognitive model (Persian)]. Iranian Journal of Health Education and Health Promotion,. 2018; 6(3):241-50. [DOI:10.30699/acadpub.ijhehp.6.3.241]
29. Rafei S, Aghamolaei T, Hosseini Z, Ghanbarnejad A. [Effect of educational intervention based on social cognitive theory on self-care behaviors of high blood pressure patients (Persian)]. Journal of Preventive Medicine. 2021;  8(1):11-1. [DOI:10.52547/jpm.8.1.11]
30. Salthouse TA. Structural models of the relations between age and measures of cognitive functioning. Intelligence. 2001; 29(2):93-115. [DOI:10.1016/S0160-2896(00)00040-4]
31. Amini Moridani MR, Tol A, Sadeghi R, Mohebbi B, Azam K. [Assessing the effect of family-based intervention education program on perceived social support among older adults with type 2 diabetes: Application of social cognitive theory (Persian)]. Journal of Nursing Education. 2015; 4(3):30-40. [Link]
32. Mohammadian-Hafshejani A, Tavassoli E, Tavassoli E, Aliakbari F. [Effectiveness of a social cognitive theory-based distance educational intervention on anxiety in families of patients with COVID 19 (Persian)]. Payesh. 2022; 21 (5):469-79. [DOI:10.52547/payesh.21.5.469]
33. Borhaninejad V, Iranpour A, Shati M, Tahami AN, Yousefzadeh G, Fadayevatan R. Predictors of Self-care among the Elderly with Diabetes Type 2: Using Social Cognitive Theory. Diabetes & Metabolic Syndrome. 2017; 11(3):163-6.  [DOI:10.1016/j.dsx.2016.08.017] [PMID]
34. Abdi J, Eftekhar H, Mahmoodi M, Shojayzadeh D, Sadeghi R, Saber M. Effect of the intervention based on new communication technologies and the social-cognitive theory on the weight control of the employees with overweight and obesity. Journal of Research in Health Sciences. 2015; 15(4):256-61. [PMID]
35. Singh AP, Shukla A, Singh PA. Perceived self efficacy and mental health among elderly. 2010. [Link]
36. Lee J, Cho E, Kim H, Lee KH, Kim E, Ye BS. The development and evaluation of a self-efficacy enhancement program for older adults with mild cognitive impairment.  Applied Nursing Research: ANR. 2023; 73:151726. [DOI:10.1016/j.apnr.2023.151726] [PMID]