مقدمه
بهبود مراقبت‌های بهداشتی در دهه‌های اخیر و افزایش امید به زندگی باعث رشد روزافزون جمعیت سالمند خصوصاً در کشورهای در حال توسعه شده است [1، 2]. بر اساس آخرین سرشماری آمار و نفوس که در سال 1395 انجام شده است، حدود 9/2 درصد از کل جمعیت ایران را افراد شصت سال و بالاتر تشکیل می‌دهند که معادل 7 میلیون و 414 هزار نفر هستند. پیش‌بینی می‌شود این رقم تا سال2050 به 21 تا 26 میلیون نفر معادل 26 درصد کل جمعیت کشور برسد [3]. سالمندان از جمله گروه‌های در معرض خطر بیماری هستند و نیازهای پزشکی و بهداشتی ویژه‌ای دارند [4]. 
هدف اصلی مراقبت‌های بهداشتی و درمانی دوران سالمندی بهبود کیفیت زندگی این افراد است [5]. کیفیت زندگی سالمندان تا حد زیادی متأثر از سبک زندگی آن‌هاست [6، 7] سالمندان برای داشتن زندگی مطلوب لازم است از یک سبک زندگی سالم پیروی کنند [5، 8]. در این میان، سبک زندگی تغذیه‌ای از مهم‌ترین عوامل تأثیر‌گذار بر سلامت سالمندان است [9]. نامطلوب بودن وضعیت تغذیه‌ای سالمندان زمینه را برای بروز بسیاری از بیماری‌های مزمن از جمله پوکی استخوان، دیابت نوع 2 و بیماری‌های قلبی عروقی مساعد می‌کند [10، 11]. با این حال می‌توان با ارتقای شرایط تغذیه به پیشگیری و کنترل بیماری‌های مزمن در افراد سالمند کمک زیادی کرد [11]. سبک تغذیه‌ای ناسالم ارتباط نزدیکی با سطوح پایین دانش و نگرش تغذیه‌ای افراد دارد [12، 13، 14]. برای ارتقای دانش و عملکرد تغذیه‌ای افراد لازم است مداخلات آموزشی مناسب طراحی و اجرا شوند [15، 16]. 
یکی از نکات مهم در طراحی مداخلات آموزشی برای گروه‌های هدف سالمند، توجه به میزان سواد سلامت آن‌هاست. سواد سلامت یک عامل میانجی و مهم در اثربخشی مداخلات آموزش سلامت است [17]. بین آموزش سلامت و سواد سلامت ارتباط دوطرفه برقرار است. از یک طرف، سواد سلامت یکی از پیامدهای کلیدی برنامه‌های آموزش سلامت است و از طرف دیگر، اجرای مداخلات آموزش سلامت بدون توجه به میزان سواد سلامت فراگیران، تأثیر منفی بر اثربخشی و منافع این مداخلات خواهد داشت [17، 18]. 
سواد سلامت ظرفیت کسب، پردازش و درک اطلاعات اساسی و خدمات مورد نیاز برای تصمیم‌‌گیری‌های مناسب در زمینه سلامت و شامل مجموعه‌ای از مهارت‌های خواندن، شنیدن، تجزیه و تحلیل، تصمیم‌‌گیری و توانایی به‌کارگیری این مهارت‌ها در موقعیت‌های سلامتی است [19، 20]. نتایج مطالعات مختلفی ارتباط مستقیم بین سطوح ناکافی سواد سلامت و رفتارهای ناسالم بهداشتی سالمندان را گزارش کرده‌اند [21، 22]. سواد سلامت ناکافی موجب کاهش مهارت‌های خودمراقبتی [23]، کاهش مراقبت‌های پیشگیری‌‌کننده از بیماری‌ها [24]، افزایش مراجعه به پزشک و بستری شدن در بیمارستان [25] و درنهایت افزایش مرگ‌ومیر [26] می‌شود. همچنین سواد سلامت پایین یکی از موانع مهم برای مشارکت افراد در برنامه‌های آموزش سلامت است [27]. درمقابل، مطالعات نشان داده‌اند سواد سلامت کافی سبب افزایش اثربخشی برنامه‌های ارتقای سلامت و بهبود وضعیت سلامت افراد می‌شود [28]. با توجه به اهمیت توجه به ویژگی‌های فراگیران از جمله سطح سواد سلامت آن‌ها در افزایش هزینه ـ اثربخشی و هزینه ـ فایده مداخلات آموزش سلامت، مطالعه حاضر با هدف تعیین اثربخشی مداخله آموزشی مبتنی بر سطح سواد سلامت بر دانش، نگرش و عملکرد تغذیه‌ای سالمندان شهر ایلام انجام شد.
روش مطالعه
طرح پژوهش 
این مطالعه تجربی به منظور ارزیابی اثربخشی مداخله آموزشی بر بهبود دانش، نگرش و عملکرد تغذیه‌ای سالمندان از اردیبهشت تا شهریور 1395 اجرا شد. نمونه مورد مطالعه از بین افراد شصت سال و بالاتر مراجعه‌کننده به مراکز بهداشتی درمانی شهر ایلام انتخاب شد. برای انتخاب نمونه‌ها، ابتدا پنج مرکز بهداشتی از مناطق مختلف شهر ایلام از مجموع چهارده مرکز بهداشتی شهر ایلام به صورت تصادفی انتخاب شده و در مرحله دوم از هر مرکز افرادی که شرایط ورود به مطالعه را داشتند، وارد مطالعه شدند. برای این کار با مراجعه به پرونده‌های سلامت سالمندان در هر مرکز، نام و شماره تلفن سالمندان واجد شرایط ثبت شد و سپس از طریق تماس تلفنی به مطالعه دعوت شدند. مطالعه با مشارکت چهار گروه شامل 1. گروه مداخله سالمندان با سواد سلامت بالا 2. گروه مداخله سالمندان با سواد سلامت پایین 3. گروه کنترل سالمندان با سواد سلامت بالا و 4. گروه کنترل سالمندان با سواد سلامت پایین انجام شد. حجم نمونه مورد نیاز برای هر گروه با استفاده از نرم‌افزار G×Power محاسبه شد. با در نظر گرفتن توان آزمون برابر با 80 درصد و اندازه اثر برابر با 0/4 حجم نمونه لازم برای هر گروه 41 نفر برآورد شد که با در نظر گرفتن احتمال ریزش نمونه‌ها 48 نفر وارد هر گروه شدند. بر این اساس 192 نفر از پنج مرکز بهداشتی منتخب شامل 96 سالمند با سواد سلامت کافی و 96 سالمند با سواد سلامت ناکافی انتخاب شدند. بدین صورت که با تکمیل پرسش‌نامه‌ها توسط افراد دعوت‌شده به مطالعه و تحلیل داده‌ها به صورت روزانه، افراد در دو لیست جداگانه یعنی سالمندان با سواد سلامت کافی و سالمندان با سواد سلامت ناکافی دسته‌بندی شدند. بر این اساس ابتدا لیست 96 نفره سالمندان با سواد سلامت کافی تکمیل شد و پس از آن، نمونه‌گیری تا تکمیل لیست 96 نفره افراد با سواد سلامت ناکافی ادامه یافت. دو لیست تهیه‌شده به طور جداگانه از یک تا 96 شماره‌گذاری شدند و به طور تصادفی اعداد فرد در گروه مداخله (48 نفر) و اعداد زوج در گروه کنترل (48 نفر) قرار گرفتند. نمودار جریانی نمونه‌‌گیری در تصویر شماره 1 نشان داده شده است.
 

معیارهای ورود به مطالعه شامل سن شصت سال و بالاتر، حداقل سواد خواندن و نوشتن و اعلام رضایت‌مندی آگاهانه برای شرکت در مطالعه بودند. معیارهای خروج نیز داشتن سطح سواد سلامت مرزی، عدم توانایی جسمانی و روانی برای شرکت در مطالعه و عدم تکمیل جلسات آموزشی در نظر گرفته شد.
ابزارهای گردآوری داده‌ها
داده‌ها با استفاده از سه پرسش‌نامه زیر گردآوری شدند:
1. پرسش‌نامه اطلاعات جمعیت‌شناختی: این پرسش‌نامه شامل پنج آیتم برای ارزیابی وضعیت سن، جنسیت، وضعیت تأهل، وضعیت تحصیلی و وضعیت شغلی افراد مورد مطالعه بود. 
2. پرسش‌نامه سواد سلامت عملکردی بزرگسالان (TOFHLA): این پرسش‌نامه شامل دو بخش محاسباتی و درک خواندن است. بخش درک خواندن، توانایی بیمار را در خواندن متون واقعی مربوط به مراقبت سلامتی مورد امتحان قرار می‌دهد که شامل پنجاه سؤال است و بخش محاسبات شامل یک سری توضیحات در زمینه داروهای تجویزشده، وقت ویزیت، مراحل گرفتن کمک مالی و یک مثال از نتیجه یک آزمایش تشخیص طبی است. در این بخش نیز نمره فرد بین صفر تا 50 است. از مجموع نمرات این دو بخش نمره کل سواد سلامت که عددی بین صفر تا 100 است، محاسبه می‌شود. درنهایت نمره سواد سلامت به سه سطح ناکافی (0-59)، مرزی (60-74) و کافی (75-100) تقسیم می‌شود. روایی و پایایی این پرسش‌نامه در جامعه ایرانی در مطالعات گذشته تأیید شده است. مقادیر آلفای کرونباخ برای بخش محاسبه 0/79 و برای بخش درک خواندن 0/88 به دست آمده است [28، 29]. 
3. پرسش‌نامه 39 آیتمی محقق‌ساخته برای ارزیابی دانش، نگرش و عملکرد تغذیه‌ای سالمندان: بخش دانش با نوزده سؤال سنجیده شد و پاسخ‌های سؤالات به صورت چندجوابی با گزینه‌های صحیح= 2، غلط=0 و نمی‌دانم=1 بودند که نمره این بخش در دامنه‌ای بین صفر تا 38 قرار داشت (برای نمونه، کدام‌یک از گروه‌های غذایی زیر می‌تواند به جلوگیری از یبوست کمک کند؟). بخش نگرش شامل ده سؤال بود که پاسخ‌های سؤالات به صورت لیکرت و از کاملاً موافق= 5 تا کاملاً مخالف=1 نمره‌گذاری شدند و نمره این بخش نیز بین 10 تا 50 بود (برای نمونه، مصرف غذاهای شور خطر ابتلا به بیماری‌های قلبی عروقی را افزایش می‌دهد). بخش رفتار نیز با ده سؤال سنجیده شد. پاسخ سؤالات از هرگز=0 تا همیشه=3 بود و نمره این بخش نیز بین صفر تا 30 قرار داشت (برای نمونه، من هر روز حداقل چهار وعده میوه و سبزیجات می‌خورم). 
برای تعیین روایی پرسش‌نامه، ابتدا روایی‌ صوری به صورت کیفی و با نظرخواهی از چهار متخصص آموزش بهداشت و سه متخصص تغذیه به منظور یافتن سطح دشواری، میزان عدم تناسب، ابهام عبارات یا وجود نارسایی در معانی کلمات انجام شد و بر اساس نظرات آن‌ها اصلاحات مورد نیاز صورت گرفت. روایی محتوای پرسش‌نامه نیز از طریق کیفی تأیید شد. برای این کار پرسش‌نامه در اختیار شش نفر از متخصصین آموزش بهداشت و ارتقای سلامت قرار گرفت و از آن‌ها خواسته شد تا با توجه به اهداف پژوهش، در مورد سادگی و صراحت، تناسب آیتم‌ها، وجود ابهام و امتیازدهی سؤالات، نظرات خود را بیان کنند. پس از گردآوری نظرات متخصصین، اصلاحات لازم اعمال شد.
برای تعیین پایایی پرسش‌نامه نیز از روش ثبات درونی آیتم‌ها با محاسبه آلفای‌کرونباخ استفاده شد. بدین منظور پرسش‌نامه توسط سی نفر از افراد بالای شصت سال مراجعه‌کننده به مراکز بهداشتی درمانی شهر ایلام تکمیل شد. مقادیر آلفای کرونباخ برای دانش، نگرش و رفتار به ترتیب 0/75، 0/79 و 0/72 به دست آمد.
مداخله آموزشی
مداخله آموزشی برای گروه‌های مداخله در دو گروه از سالمندان با سواد سلامت کافی (48 نفر) و سالمندان با سواد سلامت ناکافی (48 نفر) انجام شد. برای این کار افراد مورد مطالعه در چهار گروه 24 نفره قرار گرفتند و برای هر گروه دو جلسه آموزشی شصت‌دقیقه‌ای به صورت سخنرانی و پرسش و پاسخ اجرا شد. به علاوه به هرکدام از شرکت‌کنندگان در مداخله یک کتابچه آموزشی در ارتباط با تغذیه سالمندی همراه با یک پمفلت آموزشی به عنوان یادآور داده شد. محتوای آموزشی شامل تغذیه سالم، تغذیه دوران سالمندی، گروه‌های غذایی، مصرف نمک، مصرف لبنیات، مصرف میوه و سبزیجات، روش‌های تهیه و پخت غذا، مصرف مایعات، بهداشت مواد غذایی، رعایت‌های تغذیه‌ای دوران سالمندی و ارتباط تغذیه و بیماری‌ها بود. برای گروه‌های کنترل هیچ‌‌گونه مداخله آموزشی توسط تیم تحقیق صورت نگرفت. با این حال همه گروه‌ها (مداخله و کنترل) مداخلات معمول را توسط مراکز بهداشتی و درمانی برای سالمندان دریافت می‌کردند و محدودیتی برای این برنامه‌ها اعمال نشد. 
گردآوری و تحلیل داده‌ها
داده‌ها در دو مرحله قبل و دو ماه بعد از مداخله آموزشی با انجام مصاحبه با شرکت‌کنندگان گردآوری شدند. همه افراد نمونه در گروه‌های چهارگانه در پس‌آزمون شرکت کردند. برای تحلیل داده‌ها از نرم‌افزار SPSS نسخه 21 استفاده شد. آمار توصیفی و آمار تحلیلی شامل آزمون‌های مجذور کای، تی زوجی و آزمون دقیق فیشر برای تحلیل داده‌ها مورد استفاده قرار گرفت. سطح معنی‌داری 0/05 برای آزمون داده‌ها در نظر گرفته شد. 
یافته‌ها
از مجموع 192 نفر سالمند شرکت‌کننده در مطالعه حاضر 96 نفر در گروه با سواد سلامت کافی و 96 نفر در گروه با سواد سلامت ناکافی قرار گرفتند. میانگین سنی مردان مورد مطالعه 2/38±61/24 سال و میانگین سنی زنان 61/35±2/45 سال بود. اغلب افراد با سواد سلامت کافی، مرد بودند (84/37 درصد)، در حالی که نسبت مردان و زنان در افراد با سواد سلامت ناکافی تقریباً یکسان بود. همه شرکت‌کنندگان با سواد سلامت کافی متأهل بودند و این مقدار برای افراد با سواد سلامت ناکافی 89/58 درصد بود. همچنین به ترتیب 17/70 درصد و 56/25 درصد افراد با سواد سلامت کافی و افراد با سواد سلامت ناکافی، تحصیلات زیر دیپلم داشتند. از نظر شغلی نیز اغلب افراد در هر دو گروه بازنشسته بودند. فراوانی مطلق و نسبی متغیرهای جمعیت‌شناختی به تفکیک گروه‌های چهارگانه در جدول شماره 1 ذکر شده است.  



جدول شماره 2 میانگین نمرات و انحراف‌معیار دانش، نگرش و عملکرد افراد در گروه‌های مورد مطالعه قبل و دو ماه بعد از مداخله آموزشی را نشان می‌دهد. 




همان‌طور که مشاهده می‌شود، میانگین نمرات دانش (0/013=p)، نگرش (0/015=p) و رفتار (0/001=p) در گروه مداخله با سواد سلامت کافی به طور معنی‌داری افزایش یافت. در گروه مداخله با سواد سلامت ناکافی فقط میانگین نمره دانش افزایش معنی‌داری را نشان داد (0/035=p). با این حال تغییر معنی‌داری در میانگین نمرات نگرش و عملکرد ایجاد نشد (P>0/05).
بحث
مطالعه حاضر با هدف تعیین اثربخشی مداخله آموزشی مبتنی بر سطح سواد سلامت بر دانش، نگرش و رفتارهای تغذیه‌ای سالمندان شهر ایلام انجام شد. نتایج مطالعه نشان‌دهنده کارایی مداخله آموزشی در ارتقای دانش، نگرش و رفتارهای تغذیه‌ای سالمندان با سواد سلامت کافی بود. همچنین مداخله آموزشی به طور معنی‌داری موجب بهبود دانش تغذیه‌ای در سالمندان با سواد سلامت ناکافی شد. با این حال تغییر معنی‌داری در نگرش و رفتارهای تغذیه‌ای سالمندان دارای سواد سلامت ناکافی ایجاد نشد. در سایر مطالعات مشابه بسته به روش‌شناسی مطالعه، نتایج متفاوتی گزارش شده است. در مطالعه ساندرس و همکاران گزارش شد مداخله آموزشی اثربخشی بیشتری بر بیماران دارای سواد سلامت کافی دارد [30]. همچنین در مطالعه کاندولا و همکاران، تأثیر برنامه آموزشی بر دانش بیماران دیابتی با سواد سلامت بالا بیشتر از بیماران با سواد سلامت پایین بود [31]. 
با این حال نتایج برخی از مطالعات گذشته حاکی از اثربخشی برنامه‌های آموزشی بر دانش و رفتار افراد با سواد سلامت پایین است. در مطالعه موئیر و همکاران، مداخله آموزشی با هدف بهبود بیماری گلوکوم برای بیماران با سطوح سواد سلامت کافی و ناکافی اجرا شد که مداخله آموزشی فقط بر بیماران با سواد سلامت پایین مؤثر بود [32]. در مطالعه هاوارد پیتنی و همکاران نیز مداخله آموزشی منجر به بهبود رفتارهای تغذیه‌ای بزرگسالان شد [33]. از طرفی نتایج برخی از مطالعات نشان می‌دهند سطح سواد سلامت نقش معنی‌داری بر اثربخشی مداخلات آموزشی نداشته است. ایکمن و همکاران در مطالعه خود گزارش کردند میزان سواد سلامت بیماران مبتلا به بیماری مزمن تأثیری بر اثرپذیری آن‌ها از مداخله آموزشی نداشت و درنتیجه دانش و رفتار بیماران با سواد سلامت بالا و پایین به یک اندازه بهبود یافت [27]. همین‌طور گربر و همکاران گزارش کردند بیماران دیابتی با سواد سلامت بالا و پایین تفاوت معنی‌داری در دریافت برنامه آموزشی نداشتند [34]. 
اگرچه در مطالعه حاضر مداخله آموزشی موجب افزایش معنی‌دار دانش تغذیه‌ای سالمندان با سواد سلامت ناکافی شد، با این حال تغییر معنی‌داری در نگرش و رفتارهای تغذیه‌ای این افراد ایجاد نشد. مشخصاً بهبود نگرش‌ها و رفتارهای بهداشتی نیازمند برنامه‌ریزی مداخلات آموزشی مناسب و مبتنی بر نیازسنجی آموزشی است. اثربخشی مداخلات آموزشی در گروه‌های مختلف بستگی به شیوه‌های آموزشی، مواد آموزشی و همین‌طور محتوای آموزشی مورد استفاده دارد [32]. مطالعات گذشته توصیه می‌کنند برای افزایش اثربخشی مداخلات آموزش بهداشت باید به سطح سواد سلامت آموزش‌گیرندگان توجه کرد [35، 36] و شیوه‌ها و مواد آموزشی مورد استفاده برای آموزش افراد با سلامت کافی و ناکافی بایستی متفاوت باشند [27، 31، 37]. 
مرور مداخلات آموزشی گذشته نشان می‌دهد در اغلب موارد، شیوه‌ها و مواد آموزشی به نحوی انتخاب شده‌اند که با فراگیران دارای سواد سلامت کافی تناسب بیشتری دارند و فراگیران با سواد سلامت ناکافی بهره زیادی از منافع این مداخلات کسب نمی‌کنند [31]. واقعیت این است که بدون توجه به ویژگی‌های مخاطبین مداخلات آموزش سلامت به‌ویژه سطح سواد سلامت آن‌ها نمی‌توان شکاف یادگیری بین افراد با سواد سلامت کافی و ناکافی را پر کرد [31]. محتواهای آموزشی ساده و بدون پیچیدگی‌های علمی و ادراکی و استفاده از روش‌های چندرسانه‌ای، تصاویر، صوت و ویدئو در ارائه محتواهای آموزشی برای فراگیران با سواد سلامت پایین مناسب‌تر است. در صورتی که ارائه مفاهیم پیچیده و با استفاده از مواد آموزشی چاپی اثربخشی بیشتری بر فراگیران با سواد سلامت بالا دارد [31,   37, 38, 39, 40]. 
بر اساس دانش ما مطالعه حاضر اولین مطالعه در ایران است که اثربخشی مداخله آموزشی بر پیامدهای تغذیه‌ای سالمندان با سواد سلامت کافی و ناکافی را مورد مقایسه قرار می‌دهد. به علاوه، وجود دو گروه کنترل می‌تواند امکان مقایسه بیشتری فراهم کند و اعتبار نتایج را افزایش دهد. همچنین در اغلب مطالعاتی که در زمینه رفتارهای تغذیه‌ای سالمندان در ایران انجام شده‌اند، سالمندان ساکن آسایشگاه‌ها و مراکز نگهداری سالمند مورد بررسی قرار گرفته‌اند، در حالی که مطالعه حاضر روی سالمندان مراجعه‌کننده به مراکز بهداشتی و درمانی انجام شده است که نمونه واقعی‌تری از جامعه هستند. 
نتیجه‌گیری نهایی
نتایج مطالعه نشان‌دهنده کارایی مداخله آموزشی در ارتقای دانش، نگرش و رفتارهای تغذیه‌ای سالمندان با سواد سلامت کافی بود. همچنین مداخله آموزشی به طور معنی‌داری موجب بهبود دانش تغذیه‌ای در سالمندان با سواد سلامت ناکافی شد. با این حال تغییر معنی‌داری در نگرش و رفتارهای تغذیه‌ای سالمندان دارای سواد سلامت ناکافی ایجاد نشد. این یافته‌ها نشان می‌دهند ارائه برنامه آموزش تغذیه یکسان به سالمندان بدون در نظر گرفتن سطح سواد سلامت آن‌ها، اثربخشی متفاوتی در پیامدهای تغذیه‌ای این دو گروه خواهد داشت. به منظور افزایش اثربخشی مداخلات آموزشی توصیه می‌شود محتواهای آموزشی، شیوه‌های آموزشی و همین‌طور رسانه‌ها و ابزارهای کمک‌آموزشی منتخب مبتنی بر نیازسنجی آموزشی، تحلیل مخاطبین و متناسب با سطح سواد سلامت آن‌ها ارائه شوند. اگرچه مداخله آموزشی ارائه‌شده در مطالعه حاضر دانش تغذیه‌ای سالمندان با سواد سلامت ناکافی را نیز به طور معنی‌داری افزایش داد، با این حال برنامه آموزشی بیشتر متناسب با سالمندان با سواد سلامت بالا بود. بر این اساس مطالعه حاضر می‌تواند به عنوان یک چارچوب مناسب برای ارتقای رفتارهای تغذیه‌ای سالمندان با سواد سلامت کافی مورد استفاده قرار گیرد. عدم پیگیری بلندمدت مداخله آموزشی (حداقل شش ماه) مهم‌ترین محدودیت مطالعه حاضر محسوب می‌شود. 
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه توسط کمیته اخلاق پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی تأیید شده است.
حامی مالی
این تحقیق هیچ گونه کمک مالی از سازمان‌های تأمین مالی در بخش‌های عمومی ، تجاری یا غیرانتفاعی دریافت نکرد.
مشارکت نویسندگان
 تمام نویسندگان در طراحی، اجرا و نگارش همه بخش‌های پژوهش حاضر مشارکت داشته‌اند. 
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

 References
1.Farzianpour F, Arab M, Rahimi Foroushani A, Morad Zali Mehran E. Evaluation of the criteria for quality of life of elderly health care centers in Tehran Province, Iran. Global Journal of Health Science. 2016; 8(7):68-76. [DOI:10.5539/gjhs.v8n7p68] [PMID] [PMCID]
2.Kozaki K, Murata H, Kikuchi R, Sugiyama Y, Hasegawa H, Igata A, et al. ["Activity scale for the elderly" as a measurement for the QOL of local elderly individuals and the assessment of the influence of age and exercise (Japanese)]. Nippon Ronen Igakkai Zasshi (Japanese Journal of Geriatrics). 2008; 45(2):188-95. [DOI:10.3143/geriatrics.45.188] [PMID]
3.Statistical Center of Iran. National Population and Housing Census [Internet]. 2016 [Updated 2018 January 07]. Available from: https://www.amar.org.ir/
4.Adib-Hajbaghery M, Aghahoseini Sh.The evaluation of disability and its related factors among the elderly population in Kashan, Iran. BMC Public Health. 2007; 7:261. [DOI:10.1186/1471-2458-7-261] [PMID] [PMCID]
5.Lee LY K, Lee DTF, Woo J. Tai Chi and health-related quality of life in nursing home residents. Journal of Nursing Scholarship. 2009; 41(1):35-43. [DOI:10.1111/j.1547-5069.2009.01249.x] [PMID]
6.Suraj S, Singh A. Study of sense of coherence health promoting behaviour in north Indian students. Indian Journal of Medical Research. 2011; 134(5):645-52. [DOI:10.4103/0971-5916.90989] [PMID] [PMCID]
7.Ay S, Yanikkerem E, Çalım Sİ, Yazıcı M. Health-promoting lifestyle behaviour for cancer prevention: A survey of Turkish university students. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 2012; 13(5):2269-77. [DOI:10.7314/apjcp.2012.13.5.2269] [PMID]
8.Suri G, Gross JJ. Emotion regulation and successful aging. Trends in Cognitive Sciences. 2012; 16(8):409-10. [DOI:10.1016/j.tics.2012.06.007] [PMID]
9.Farquhar M. Elderly peoples definitions of quality of life. Social Science & Medicine. 1995; 41(10):1439-46. [DOI:10.1016/0277-9536(95)00117-P]
10.Zazzo JF. [Physiopathology and consequences of malnutrition (French)]. La Revue du Praticien. 2003; 53(3):248-53. [PMID]
11.Eshaghi SR, Babak A, Manzori L, Meraci MR. [The nutritional status of the elderly and their associated factors in Isfahan (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2007; 2(3):340-5. http://salmandj.uswr.ac.ir/article-1-45-en.html
12.Soederberg Miller LM, Gibson TN, Applegate EA. Predictors of nutrition information comprehension in adulthood. Patient Education and Counseling. 2010; 80(1):107-12. [DOI:10.1016/j.pec.2009.09.031] [PMID] [PMCID]
13.Mirzaei A, Nourmoradi H, Abedzadeh Zavareh MS, Jalilian M, Mansourian M, Mazloomi S, et al. Food safety knowledge and practices of male adolescents in west of Iran. Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences. 2018; 6(5):908-12. [DOI:10.3889/oamjms.2018.175] [PMID] [PMCID]
14.Ramezankhani A, Ghaffari M, Mirzaei A, Khodakarim S, Taheri Tanjani P, Haidaryan Zadeh Z. [Dietary behaviors of elderly people referred to health centers of Ilam, Iran (Persian)]. Journal of Education and Community Health. 2016; 3(3):45-50. [DOI:10.21859/jech-03037]
15.Contento IR. Nutrition education: Linking theory, research and practice. Sudbury, MA: Jones & Bartlett Learning; 2007. https://books.google.com/books?id=zEZzexu98nEC&dq
16.Mirzaei A, Ghofranipour F, Ghazanfari Z. The effectiveness of social cognitive theory-based educational intervention on school children’s breakfast consumption. Journal of Advances in Medicine and Medical Research. 2019 (April 2):1-1. [DOI:10.9734/jammr/2019/v29i430080]
17.Stars I. Health literacy as a challenge for health education. SHS Web of Conferences. 2018; 40:02004. [DOI:10.1051/shsconf/20184002004]
18.Guntzviller LM, King AJ, Jensen JD, Davis LA. Self-efficacy, health literacy, and nutrition and exercise behaviors in a low-income, Hispanic population. Journal of Immigrant and Minority Health. 2017; 19(2):489-93. [DOI:10.1007/s10903-016-0384-4] [PMID]
19.Sihota S, Lennard L. Health literacy: Being able to make the most of health. London: National Consumer Council; 2004. https://www.worldcat.org/title/health-literacy-being-able-to-make-the-most-of-health/oclc/502438579
20.Adams RJ, Stocks NP, Wilson DH, Hill CL, Gravier S, Kickbusch I, et al. Health literacy -- a new concept for general practice? Australian Family Physician. 2009; 38(3):144-7. [PMID]
21.Williams MV, Baker DW, Parker RM, Nurss JR. Relationship of functional health literacy to patients’ knowledge of their chronic disease. A study of patients with hypertension and diabetes. Archives of Internal Medicine. 1998; 158(2):166-72. [DOI:10.1001/archinte.158.2.166] [PMID]
22.American Cancer Society, Joint Committee on National Health Education Standards. National health education standards: Achieving health literacy. Washington, DC: American Cancer Society; 1997. https://eric.ed.gov/?id=ED386418
23.Schillinger D, Grumbach K, Piette J, Wang F, Osmond D, Daher C, et al. Association of health literacy with diabetes outcomes. JAMA. 2002; 288(4):475-82. [DOI:10.1001/jama.288.4.475] [PMID]
24.Scott TL, Gazmararian JA, Williams MV, Baker DW. Health literacy and preventive health care use among Medicare enrollees in a managed care organization. Medical Care. 2002; 40(5):395-404. [DOI:10.1097/00005650-200205000-00005] [PMID]
25.Baker DW, Gazmararian JA, Williams MV, Scott T, Parker RM, Green D, et al. Functional health literacy and the risk of hospital admission among Medicare managed care enrollees. American Journal of Public Health. 2002; 92(8):1278-83. [DOI:10.2105/AJPH.92.8.1278] [PMID] [PMCID]
26.Baker DW, Wolf MS, Feinglass J, Thompson JA, Gazmararian JA, Huang J. Health literacy and mortality among elderly persons. Archives of Internal Medicine. 2007; 167(14):1503-9. [DOI:10.1001/archinte.167.14.1503] [PMID]
27.Eckman MH, Wise R, Leonard AC, Dixon E, Burrows C, Khan F, et al. Impact of health literacy on outcomes and effectiveness of an educational intervention in patients with chronic diseases. Patient Education and Counseling. 2012; 87(2):143-51. [DOI:10.1016/j.pec.2011.07.020] [PMID]
28.Tehrani Banihashemi SA, Amirkhani MA, Haghdoost AA, Alavian SM, Asgharifard H, Baradaran H, et al. [Health literacy and the influencing factors: A study in five provinces of Iran (Persian)]. Strides in Development of Medical Education. 2007; 4(1):1-9. http://sdme.kmu.ac.ir/article_90113.html
29.Reisi M, Javadzade SH, Babaei Heydarabadi A, Mostafavi F, Tavassoli E, Sharifirad GR. The relationship between functional health literacy and health promoting behaviors among older adults. Journal of Education and Health Promotion. 2014; 3:119. [DOI:10.4103/2277-9531.145925] [PMID] [PMCID]
30.Sanders K, Schnepel L, Smotherman C, Livingood W, Dodani S, Antonios N, et al. Assessing the impact of health literacy on education retention of stroke patients. Preventing Chronic Disease. 2014; 11:130259. [DOI:10.5888/pcd11.130259] [PMID] [PMCID]
31.Kandula NR, Nsiah-Kumi PA, Makoul G, Sager J, Zei CP, Glass S, et al. The relationship between health literacy and knowledge improvement after a multimedia type 2 diabetes education program. Patient Education and Counseling. 2009; 75(3):321-7. [DOI:10.1016/j.pec.2009.04.001] [PMID]
32.Muir KW, Ventura A, Stinnett SS, Enfiedjian A, Allingham RR, Lee PP. The influence of health literacy level on an educational intervention to improve glaucoma medication adherence. Patient Education and Counseling. 2012; 87(2):160-4. [DOI:10.1016/j.pec.2011.09.009] [PMID] [PMCID]
33.Howard-Pitney B, Winkleby MA, Albright CL, Bruce B, Fortmann SP. The Stanford Nutrition Action Program: a dietary fat intervention for low-literacy adults. American Journal of Public Health. 1997; 87(12):1971-6. [DOI:10.2105/AJPH.87.12.1971] [PMID] [PMCID]
34.Gerber BS, Brodsky IG, Lawless KA, Smolin LI, Arozullah AM, Smith EV, et al. Implementation and evaluation of a low-literacy diabetes education computer multimedia application. Diabetes Care. 2005; 28(7):1574-80. [DOI:10.2337/diacare.28.7.1574] [PMID]
35.Kim SP, Knight SJ, Tomori C, Colella KM, Schoor RA, Shih L, et al. Health literacy and shared decision making for prostate cancer patients with low socioeconomic status. Cancer Investigation. 2001; 19(7):684-91. [DOI:10.1081/CNV-100106143] [PMID]
36.Yin HS, Dreyer BP, Vivar KL, MacFarland S, van Schaick L, Mendelsohn AL. Perceived barriers to care and attitudes towards shared decision-making among low socioeconomic status parents: role of health literacy. Academic Pediatrics. 2012; 12(2):117-24. [DOI:10.1016/j.acap.2012.01.001] [PMID] [PMCID]
37.Hardin PC, Reis J. Interactive multimedia software design: Concepts, process, and evaluation. Health Education & Behavior. 1997; 24(1):35-53. [DOI:10.1177/109019819702400106] [PMID]
38.Howard DH, Sentell T, Gazmararian JA. Impact of health literacy on socioeconomic and racial differences in health in an elderly population. Journal of General Internal Medicine. 2006; 21(8):857-61. [DOI:10.1111/j.1525-1497.2006.00530.x] [PMID] [PMCID]
39.Spiteri Cornish L, Moraes C. The impact of consumer confusion on nutrition literacy and subsequent dietary behavior. Psychology & Marketing. 2015; 32(5):558-74. [DOI:10.1002/mar.20800]
40.Ward PR, Henderson J, Coveney J, Meyer S. How do South Australian consumers negotiate and respond to information in the media about food and nutrition? The importance of risk, trust and uncertainty. Journal of Sociology. 2012; 48(1):23-41. [DOI:10.1177/1440783311407947]