مقدمه
جمعیت سالمندان در جهان به طور بی‌سابقه‌ای در حال افزایش است؛ به طوری که پیش‌بینی می‌شود تا سال 2050 جمعیت سالمندان جهان به بیش از یک بیلیون نفر برسد [1]. سالمندان بیش از بالغین جوان به بیماری‌های مزمن مبتلا می‌شوند و به همین علت درمان چند‌دارویی و عوارض آن در سالمندان بیش از بالغین جوان است [2]. 
برخی از این داروها به عنوان داروهای نامناسب برای سالمندان در نظر گرفته می‌شوند. داروهای نامناسب داروهایی هستند که به علت اثربخشی پایین و یا ایجاد واکنش‌های نامطلوب دارویی، عوارض شدید و تداخلات دارویی نباید در افراد بالای 65 سال تجویز شوند [3]. تشخیص واکنش‌های دارویی نامطلوب در بیماران سالمند چالش‌برانگیز است؛ زیرا اغلب آن‌ها علائم غیر‌اختصاصی مانند یبوست، بی‌حالی، سرگیجه، گیجی، افتادن و افسردگی را نشان می‌دهند [4]. با وجود این، میزان واکنش‌های دارویی نامطلوب در بیماران سالخورده حداقل سه‌برابر بیشتر است.
مطالعات جدیدی به منظور بررسی ارتباط بین استفاده از داروهای نامناسب و ایجاد واکنش‌های ناخواسته دارویی و عوارض جانبی دارویی در بین سالمندان در محیط‌های مختلف (جمعیت عمومی، سالمندان بستری‌شده در بیمارستان، ساکنین خانه سالمندان) انجام شده است. نتایج این مطالعات نشان می‌دهد که مصرف داروهای نامناسب در سالمندان به طور قابل توجهی با افزایش واکنش‌های ناخواسته دارویی و عوارض جانبی داروها همراه است [6 ،‌5]. 
ابزارهای مختلفی جهت غربالگری داروهای نامناسب وجود دارند. در سال 1991، بیرز و همکاران در آمریکا اولین معیار مشخص را به منظور شناسایی استفاده از داروهای نامناسب در افراد ساکن آسایشگاه سالمندان منتشر کردند [7]. این معیارها متعاقباً چندین بار به‌روز‌رسانی شده و گسترش یافتند و نیز توسط سیستم‌های مختلف مراقبت‌های بهداشتی برای بزرگسالان بالای 65 سال صرف‌نظر از محل زندگی و مراقبت‌های پزشکی استفاده شده است [1]. 
مطالعات متعددی در سراسر جهان و ایران در زمینه مصرف داروهای نامناسب در سالمندان صورت گرفته است. در سال 2019 یک مطالعه مقطعی روی سالمندان ساکن کویت که به صورت سرپایی در ده مرکز درمانی تحت درمان قرار می‌گرفتند، انجام شد که نشان داد53/1 درصد از جمعیت سالمندان این پژوهش از داروهای نامناسب استفاده می‌کردند [8]. 
همچنین در مطالعه‌ای که در سال 2018 در کشور هند روی سالمندان بستری در بیمارستان انجام شد، مشاهده شد که شیوع استفاده از داروهای نامناسب طبق معیار بیرز در این جمعیت برابر با 33/2 درصد بوده است [9]. در همین راستا مطالعاتی که در آمریکا روی سالمندان صورت گرفت، نشان داد که حدود 42/6 درصد از سالمندان حداقل یک دارو از لیست داروهای معیار بیرز استفاده می‌کردند [10].
در مطالعاتی که در ایران صورت گرفت نیز نشان داده شد که میزان مصرف داروهای نامناسب در سالمندان ترخیص‌شده از بیمارستان‌های تحت پوشش دانشگاه علوم‌پزشکی تهران حدود 20/75 درصد بود [11]. همچنین مطالعات انجام‌شده در کشور نشان داد که 31 درصد از سالمندان شهر قم از داروهای نامناسب طبق معیار بیرز استفاده می‌کردند [12].
در ایران برای تجویز دارو‌ها در سالمندان از معیار بیرز یا معیارهای خاص دیگری استفاده نمی‌شود. همچنین در مورد داروهای بالقوه نامناسب در سالمندان به پزشکان و پرستاران در حین و بعد از دوره‌ی تحصیل آموزش خاصی داده نمی‌شود که این موضوع خطر تجویز دارو‌های بالقوه نامناسب را برای سالمندان در پی خواهد داشت. 
از طرف دیگر از آنجا که جمعیت سالمند در ایران، مشابه روند جهانی، در حال افزایش است و نیز به دلیل ابتلای سالمندان به بیماری‌های متعدد احتمال بروز چند‌دارویی در آن‌ها زیاد است، افراد سالخورده بیشتری ممکن است در معرض داروهای نامناسب قرار بگیرند. مطالعات اخیر نشان داده که ارتباط نزدیکی میان افزایش مصرف این داروها و بروز اختلالات فیزیکی و شناختی وجود دارد؛ بنابراین مطالعه روی میزان استفاده از داروهای نامناسب در سالمندان می‌تواند به جلوگیری از این عوارض و بهبود وضعیت سلامت این جمعیت کمک کند. 
از آنجا که تا کنون تحقیقی در خصوص میزان مصرف داروی نا‌مناسب با استفاده از معیار بیرز در میان سالمندان شمال کشور صورت نگرفته است؛ بنابراین در این مطالعه بر آن شدیم تا با بررسی سالمندان این منطقه و تهیه لیستی از داروهای مورد مصرف آنان نسبت به بررسی میزان مصرف داروی نامناسب در میان آنان با استفاده از معیار گفته‌شده اقدام کنیم.

روش مطالعه
این مقاله به صورت مطالعه کوهورت از سال 1390 روی کلیه افراد 60 سال و بالاتر این شهر صورت پذیرفت. سن 60 سال و بالاتر، سکونت در شهر امیرکلا و رضایت جهت شرکت در مطالعه به عنوان معیارهای ورود به مطالعه و عدم وجود اطلاعات کافی به عنوان معیار خروج از مطالعه در نظر گرفته شد. از طریق تماس تلفنی و مراجعه به منازل، ضمن ارائه اطلاعات لازم در مورد طرح، از افراد سالمند جهت شرکت در مطالعه دعوت به عمل آمد [13].
شهر امیرکلا دو مرکز بهداشتی‌درمانی دارد که لیست کلیه سالمندان در آن موجود است. اطلاعات مورد نیاز به وسیله پرسش‌نامه استاندارد مشتمل بر هفده سؤال در دو بخش جمع‌آوری شد.
قسمت اول شامل پنج سؤال در زمینه مشخصات جمعیت‌شناختی افراد از جمله سن، وضعیت تأهل، میزان تحصیلات، وضعیت شغلی، سیگار کشیدن، بیماری‌های زمینه‌ای و غیره بود که توسط افراد آموزش‌دیده و مصاحبه با فرد سالمند یا در صورت لزوم مصاحبه با نزدیکان مطلع وی جمع‌آوری شد.
قسمت دوم پرسش‌نامه حاوی دوازده سؤال در رابطه با سابقه مصرف دارو بود. اطلاعات دارویی به صورت خود‌گزارش‌دهی و با مشاهده داروهای مصرفی بیمار جمع‌آوری شد و شامل تعداد، نوع و مدت مصرف دارو بود.
سپس مصرف داروی نامناسب در سالمندان با توجه به معیار بیرز [14] ارزیابی شد. به این صورت که داروهایی که طبق این معیار در سالمندان نباید تجویز شوند، داروهایی که با احتیاط باید تجویز شوند، تداخلات دارویی و همچنین مصرف داروهای با خصوصیات آنتی‌کولینرژیکی قوی بررسی شد. 
درنهایت، اطلاعات جمع‌آوری‌شده پس از ورود به نرم‌افزار SPSS نسخه 23 با تست‌های کای‌دو، آزمون دقیق فیشر و رگرسیون لجستیک مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت. مقدار P کمتر یا مساوی 0/05 به عنوان سطح معنادار در نظر گرفته شد.
اهداف تحقیق برای شرکت‌کنندگان توضیح داده شد و از محرمانه بودن اطلاعات آن‌ها اطمینان حاصل شد. به آن‌ها اجازه داده شد در هر زمان مطالعه را ترک کنند.

یافته‌ها
در این مطالعه مجموعاً 777 فرد سالمند با سن 60 تا 92 سال (میانگین سنی 69/71 سال) شرکت کردند که در این بین 437 نفر (56/2 درصد) از آن‌ها مرد و 340 نفر (43/8 درصد) زن بودند. افراد بر اساس سن به شش گروه 64-60 سال، 69-65 سال، 74-70 سال، 79-75 سال، 84-80 سال و 99-85 سال تقسیم شدند. 
بیشترین فراوانی مربوط به افراد 60 تا 64 سال (33/6 درصد) و کمترین فراوانی مربوط به گروه 85 تا 99 (4 درصد) سال بود. از لحاظ سطح تحصیلات، 508 نفر بی‌سواد (65/4 درصد)، 220 نفر دارای تحصیلات ابتدایی یا راهنمایی (28/3 درصد) و 49 نفر دارای تحصیلات دبیرستان یا دانشگاهی (6/3 درصد) بودند. 661 نفر از شرکت‌کنندگان متأهل (85/1 درصد) و 116 نفر غیرمتأهل (14/9 درصد) بودند. میانگین تعداد بیماری‌های هم‌زمان در کل 2/86 برای هر فرد بود. همچنین بر اساس تعریف چنددارویی، 176 نفر از افراد شرکت‌کننده (22/7 درصد) از بیش از پنج دارو به صورت هم‌زمان استفاده می‌کردند.
در این مطالعه درمجموع 292 نفر (37/58 درصد) از افراد از داروهای نامناسب طبق معیار بیرز استفاده می‌کردند. تصویر شماره 1 نشان‌دهنده میزان مصرف داروهای نامناسب طبق معیار بیرز است.

همان گونه که مشاهده می‌شود از بین داروهای نامناسب، بیشترین دارویی که استفاده شده بود، به ترتیب گلی بنکلامید (12/7 درصد از افراد)، دیکلوفناک (8/8 درصد از افراد) و کلیدینیوم سی ( 5/4 درصد از افراد) بودند.
همچنین طبق داده‌های حاصل از این مطالعه، 232 نفر (29/85 درصد) از افراد از داروهای با احتیاط طبق معیار بیرز استفاده می‌کردند که از بین داروهای با احتیاط، بیشترین دارویی که استفاده شده بود، به ترتیب آسپرین (24/7 درصد از افراد)، نیتروگلیسیرین (3/6 درصد از افراد) و نیتروکانتین (3/5 درصد از افراد) بودند (تصویر شماره 2).

برای بررسی ارتباط متغیرهای جمعیت‌شناختی با مصرف داروهای نامناسب، داده‌ها تحت آزمون کای‌اسکوار قرار گرفتند. جدول شماره 1 نشان‌دهنده اطلاعات حاصل از این آزمون است.



همان گونه که مشاهده می‌شود میزان مصرف داروهای نامناسب در دو جنس زن و مرد تفاوت معناداری دارد (0/001 بر اساس این نتایج میزان مصرف داروی نامناسب در سنین بالای 80 سال بیشتر است و ارتباط معناداری میان سن افراد مورد مطالعه و مصرف داروی نامناسب وجود دارد (0/001 جدول شماره 2 ارتباط میان متغیرهای جمعیت‌شناختی و مصرف داروهایی که طبق معیار بیرز باید با احتیاط در سالمندان مورد استفاده قرار بگیرند را نشان می‌د‌هد.

1. Lim YJ, Kim HY, Choi J, Lee JS, Ahn AL, Oh EJ, et al. Potentially inappropriate medications by beers criteria in older outpatients: Prevalence and risk factors. Korean journal of family medicine. 2016; 37(6):329-33. [DOI:10.4082/kjfm.2016.37.6.329] [PMID] [PMCID]
2. Nishtala PS, Narayan SW, Wang T, Hilmer SN. Associations of drug burden index with falls, general practitioner visits, and mortality in older people. Pharmacoepidemiology and drug safety. 2014; 23(7):753-8. [DOI:10.1002/pds.3624] [PMID]
3. Al-Azayzih A, Alamoori R, Altawalbeh SM. Potentially inappropriate medications prescribing according to Beers criteria among elderly outpatients in Jordan: a cross sectional study. Pharmacy Practice (Granada). 2019; 17(2):1439. [DOI:10.18549/PharmPract.2019.2.1439] [PMID] [PMCID]
4. Grina D, Karpavičiūtė J, Minkutė R, Briedis V. Impact of hospitalization on potentially inappropriate prescribing: a cross-sectional study in an acute geriatric hospital in Lithuania. International Journal of Clinical Pharmacy. 2020; 42(3):903-10. [DOI:10.1007/s11096-020-01035-y] [PMID]
5. Chang CM, Liu PYY, Yang YHK, Yang YC, Wu CF, Lu FH. Use of the Beers criteria to predict adverse drug reactions among first-visit elderly outpatients. Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy. 2005; 25(6):831-8. [DOI:10.1592/phco.2005.25.6.831] [PMID]
6. Perri M, Menon AM, Deshpande AD, Shinde SB, Jiang R, Cooper JW, et al. Adverse outcomes associated with inappropriate drug use in nursing homes. Annals of Pharmacotherapy. 2005; 39(3):405-11. [DOI:10.1345/aph.1E230] [PMID]
7. Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I, Reuben DB, Brooks J, Beck JC. Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. Archives of internal medicine. 1991; 151(9):1825-32. [DOI:10.1001/archinte.151.9.1825] [PMID]
8. Awad A, Hanna O. Potentially inappropriate medication use among geriatric patients in primary care setting: A cross-sectional study using the Beers, STOPP, FORTA and MAI criteria. PloS one. 2019; 14(6):e0218174. [DOI:10.1371/journal.pone.0218174] [PMID] [PMCID]
9. Christopher A, Pranita V, Mathews KP, Surekha V, Gopinath K, Gowri M. Potentially inappropriate medication use in the elderly in a tertiary care centre in South India. Journal of the Indian Academy of Geriatrics. 2018; 14(3):130-5. [DOI:10.35262/jiag.v14i3.130-135]
10. Davidoff AJ, Miller GE, Sarpong EM, Yang E, Brandt N, Fick DM. Prevalence of potentially inappropriate medication use in older adults using the 2012 Beers criteria. Journal of the American Geriatrics Society. 2015; 63(3):486-500. [DOI:10.1111/jgs.13320] [PMID] [PMCID]
11. Vali L, Pour Reza A, Rahimi Foroushani A, Ahmadi B, Akbari Kamrani AA. [Analysis of inappropriate medication use in older adults discharged from hospitals affiliated with Tehran University of Medical Sciences (TUMS) using the Beers criteria in 2010 (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2011; 6(3):56-65. http://salmandj.uswr.ac.ir/article-1-438-en.html
12. Heidari S, Aliabadi A, Naebi A, Khoramirad A. [Frequency of use of potentially inappropriate medications and its associated factors in elderly people in Qom city, 2012, Iran (Persian)]. Qom university of medical sciences journal. 2014; 8(4):44-52. http://journal.muq.ac.ir/article-1-407-en.html
13. Hosseini SR, Bayani MA, Mohammadi K, Mohammadi E, Bijani A. [Correlation between anthropometric indexes and risk factors of cardiovascular diseases among the elderly population in Amirkola (Persian)]. Feyz Journal of Kashan University of Medical Sciences. 2017; 21(3):272-9. http://feyz.kaums.ac.ir/article-1-3057-en.html
14. Campanelli CM. American Geriatrics Society updated beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: the American geriatrics society 2012 Beers criteria update expert ppanel. Journal of the American Geriatrics Society. 2012; 60(4):616-31. [DOI:10.1111/j.1532-5415.2012.03923.x] [PMID] [PMCID]
15. Niwata S, Yamada Y, Ikegami N. Prevalence of inappropriate medication using Beers criteria in Japanese long-term care facilities. BMC geriatrics. 2006; 6:1. [DOI:10.1186/1471-2318-6-1] [PMID] [PMCID]
16. Raji MA, Ostir GV, Markides KS, Espino DV, Goodwin JS. Potentially inappropriate medication use by elderly Mexican Americans. Annals of Pharmacotherapy. 2003; 37(9):1197-202. [DOI:10.1345/aph.1C480] [PMID]
17. Andrews H, Betz M, Chihuri S, DiGuiseppi C, Eby D, Gordon A, et al. Prevalence of potentially inappropriate medication use in older drivers: AAA longROAD study. 2018. https://trid.trb.org/view/1570170
18. Miller GE, Sarpong EM, Davidoff AJ, Yang EY, Brandt NJ, Fick DM. Determinants of potentially inappropriate medication use among community-dwelling older adults. Health services research. 2017; 52(4):1534-49. [DOI:10.1111/1475-6773.12562] [PMID] [PMCID]
19. Blozik E, Rapold R, von Overbeck J, Reich O. Polypharmacy and potentially inappropriate medication in the adult, community-dwelling population in Switzerland. Drugs & aging. 2013; 30(7):561-8. [DOI:10.1007/s40266-013-0073-0] [PMID]
20. Fialová D, Topinková E, Gambassi G, Finne-Soveri H, Jónsson PV, Carpenter I, et al. Potentially inappropriate medication use among elderly home care patients in Europe. Jama. 2005; 293(11):1348-58. [DOI:10.1001/jama.293.11.1348] [PMID]
21. Nightingale G, Hajjar E, Swartz K, Andrel-Sendecki J, Chapman A. Evaluation of a pharmacist-led medication assessment used to identify prevalence of and associations with polypharmacy and potentially inappropriate medication use among ambulatory senior adults with cancer. Journal of Clinical Oncology. 2015; 33(13):1453-9. [DOI:10.1200/JCO.2014.58.7550] [PMID]
22. Wessell AM, Nietert PJ, Jenkins RG, Nemeth LS, Ornstein SM. Inappropriate medication use in the elderly: results from a quality improvement project in 99 primary care practices. The American journal of geriatric pharmacotherapy. 2008; 6(1):21-7. [DOI:10.1016/j.amjopharm.2008.02.001] [PMID]
23. Lai H-Y, Hwang S-J, Chen Y-C, Chen T-J, Lin M-H, Chen L-K. Prevalence of the prescribing of potentially inappropriate medications at ambulatory care visits by elderly patients covered by the Taiwanese National Health Insurance program. Clinical therapeutics. 2009; 31(8):1859-70. [DOI:10.1016/j.clinthera.2009.08.023] [PMID]
24. Ghadimi H, Esmaily HM, Wahlstrom R. General practitioners’ prescribing patterns for the elderly in a province of Iran. Pharmacoepidemiology and drug safety. 2011; 20(5):482-7. [DOI:10.1002/pds.2106] [PMID]
25. de Oliveira Baldoni A, Ayres LR, Martinez EZ, Dewulf NdLS, dos Santos V, Pereira LRL. Factors associated with potentially inappropriate medications use by the elderly according to Beers criteria 2003 and 2012. International journal of clinical pharmacy. 2014; 36(2):316-24. [DOI:10.1007/s11096-013-9880-y] [PMID]
26. Goulding MR. Inappropriate medication prescribing for elderly ambulatory care patients. Archives of internal medicine. 2004; 164(3):305-12. [DOI:10.1001/archinte.164.3.305] [PMID]
27. Alhmoud E, Khalifa S, Bahi AA. Prevalence and predictors of potentially inappropriate medications among home care elderly patients in Qatar. International journal of clinical pharmacy. 2015; 37(5):815-21. [DOI:10.1007/s11096-015-0125-0] [PMID]
28. Dhalla IA, Anderson GM, Mamdani MM, Bronskill SE, Sykora K, Rochon PA. Inappropriate prescribing before and after nursing home admission. Journal of the American Geriatrics Society. 2002; 50(6):995-1000. [DOI:10.1046/j.1532-5415.2002.50252.x] [PMID]
29. Onder G, Landi F, Cesari M, Gambassi G, Carbonin P, Bernabei R. Inappropriate medication use among hospitalized older adults in Italy: results from the Italian group of pharmacoepidemiology in the elderly. European journal of clinical pharmacology. 2003; 59(2):157-62. [DOI:10.1007/s00228-003-0600-8] [PMID]
30. Cannon KT, Choi MM, Zuniga MA. Potentially inappropriate medication use in elderly patients receiving home health care: a retrospective data analysis. The American journal of geriatric pharmacotherapy. 2006; 4(2):134-43. [DOI:10.1016/j.amjopharm.2006.06.010] [PMID]
31. Vanier A, Paille C, Abbey H, Berrut G, Lombrail P, Moret L. Assessment of inappropriate prescribing in the elderly subject during acute care hospitalisation. Gériatrie et Psychologie Neuropsychiatrie du Vieillissement. 2011; 9(1):51-7. [DOI:10.1684/pnv.2011.0256] [PMID]
32. Zhang YJ, Liu WW, Wang JB, Guo JJ. Potentially inappropriate medication use among older adults in the USA in 2007. Age and ageing. 2011; 40(3):398-401. [DOI:10.1093/ageing/afr012] [PMID]
33. Oliveira MG, Amorim WW, de Jesus SR, Rodrigues VA, Passos LC. Factors associated with potentially inappropriate medication use by the elderly in the Brazilian primary care setting. International journal of clinical pharmacy. 2012; 34(4):626-32. [DOI:10.1007/s11096-012-9656-9] [PMID]