مقدمه
برآوردها حاکی از آن است که تا سال 2030 میلادی، جمعیت سالمندان در دنیا از 9 درصد به 16 درصد و در ایران از 5/6 به 17/5درصد افزایش خواهد یافت [1].
افزایش روزافزون جمعیت سالمندان و از سوی دیگر، تغییرات اجتماعی، اقتصادی، فناوری و شیوه زندگی فردی و خانوادگی باعث افزایش تعداد مؤسسات نگهداری از سالمندان شده است [2]. بیشتر سالمندان اقامت در منزل را به رفتن به آسایشگاه ترجیح می‌دهند و تمایل دارند تا نیازهایشان را با اخذ خدمات مبتنی بر جامعه مرتفع کنند [3]. خدمات مراقبتی روزانه در مراکز مراقبتی روزانه روش مناسبی برای بهبود روابط اجتماعی، کیفیت زندگی، افزایش تحرک، شادی و امید به زندگی و نیز کاهش افسردگی [4] در عین حفظ ارتباط عاطفی و اجتماعی با خانواده است.
سالمندان تبعات مختلفی را در ابعاد جسمانی، اجتماعی‌، اقتصادی، خانوادگی، روان‌شناختی و هستی‌مندی (وجودی) تجربه می‌کنند. در بُعد جسمانی سالمندان با مسائل و مشکلات فراوانی روبه‌رو می‌شوند، از جمله بیماری‌های مزمن جسمی، مانند فشارخون بالا و بیماری‌های قلبی‌عروقی و دیابت؛ کاهش توانایی‌هایی مانند بینایی و شنوایی؛ بیماری‌های عصبی و روان‌شناختی، مانند دمانس، آلزایمر و افسردگی [5].
در بُعد اجتماعی، اقتصادی و خانوادگی مواردی همچون افت وضع مالی، از دست دادن شغل و موقعیت اجتماعی، همچنین مرگ یا مهاجرت نزدیکان، دوستان و همسالان [6] و نیز تنهایی بیشتر، ناشی از ضعف بدنی و کاهش تحرک نیز گزارش شده است [7].
در بُعد مشکلات روان‌شناختی سالمندان، مواردی نظیر احساس تنهایی [8] کم‌حوصلگی، عصبانیت، احساس پوچی، دلهره و نگرانی، بی‌خوابی، خستگی و کوفتگی به عنوان عمده‌ترین مشکلات گزارش شده است [9].
 علاوه بر این، زندگی در سرای سالمندان نیز پیامدهای روان‌شناختی خاص خود را نیز ممکن است تحمیل و یا مشکلات رایج را تشدید کند. زندگی در آسایشگاه با فقدان روابط نزدیک و معنادار با اعضای خانواده، احساس تنهایی، احساس طردشدن، احساس بی‌کفایتی و بی‌ارزشی، فقدان معنا و عدم تسلط بر امور زندگی همراه است و از انگیزه سالمند برای تلاش‌کردن می‌کاهد.  این امر موجب می‌شود سالمند خود را منفعل و ناتوان دریابد [10-13].
از دیگر ابعاد دوران سالمندی می‌توان به اضطراب‌های وجودی اشاره کرد. نشانه‌هایی که به‌ طور مستقیم یا غیرمستقیم مرگ و از دست دادن‌های مهم زندگی را به سالمند یادآوری می‌کنند، حاکی از ورود به آخرین مرحله زندگی است. بیماری‌هایی مانند سرطان و بیماری‌های قلبی در بین دوستان و آشنایان هم‌سال، فرد را از وارد‌شدن به این مرحله آگاه می‌‌کند. فرد به این می‌اندیشد که زمان محدودی در اختیار دارد، در حالی‌ که پروژه‌های ناتمام فراوانی دارد. این آگاهی از محدود‌بودن زمان می‌تواند دلیلی برای تغییر منش و سبک زندگی فرد باشد و در عین‌ حال باعث برانگیختن اضطراب‌های وجودی در او شود [14-16].
بر اساس دیدگاه وجودی، رویارویی هر انسانی با مسلمات هستی و دلواپسی‌های غایی که از ویژگی‌های درونی قطعی و گریزناپذیر هستی انسان در جهان آفرینش به شمار می‌آیند، اضطراب‌زاست. سازه‌های عمیقی (مرگ و نیستی، مسئولیت و آزادی، معنا و پوچی و تنهایی) که ریشه در هستی انسان دارند، حقایق زندگی را می‌سازند. هریک از ما سخت نیازمند جاودانگی، استواری، همزیستی و الگویی برای سرمشق قراردادنیم و با وجود این، همگی باید با مرگ ناگزیر، بی‌پایگی، تنهایی و پوچی روبه‌رو شویم [17]. 
در حالی که اضطراب‌های وجودی پاسخی صادقانه به نیستی محسوب شده و پیامد هوشیاری است. اما چنانچه فرد نتواند بدان معنا و پاسخی اصیل ببخشد، می‌تواند دچار رنج و در نتیجه نشانگان افت روحیه شود [18، 19].
نقطه آغازین تجربه نشانگان افت روحیه، احساس بی‌کفایتی و خود‌ناکارآمدی در مواجهه با وضعیت ناتوان‌کننده‌ای است که به پرسش‌های بنیادینی ختم می‌شود که در صورت ناتوانی در معنابخشیدن و پاسخ‌دهی مؤثر به آن‌ها، این پرسش‌ها می‌توانند به نقطه پایانی، یعنی افت روحیه ختم شوند؛ بنابراین می‌توان گفت اختلال در فرایند معنایابی، مشخصه اصلی نشانگان افت روحیه است [20].
کیسان و همکاران (۲۰۰۱) «افت روحیه» را به‌ عنوان تشخیص روان‌پزشکی آزردگی و رنج وجودی توصیف می‌کنند و ملاک‌های زیر را برای تشخیص آن پیشنهاد می‌کند: ۱. ناامیدی، فقدان معنا و هدف در زندگی؛ ۲. نگرش و افکار مرتبط با بدبینی، درماندگی، احساس در تله افتادن (گیرکردن)، شکست و ناکامی شخصی و یا فقدان آینده درخشان؛ ۳. فقدان انگیزه یا محرک برای مقابله متفاوت؛ ۴. ویژگی‌های مرتبط با انزوای اجتماعی و از دست دادن حمایت؛ ۵. استمرار آن برای بیش از دو هفته؛ ۶. عدم وجود افسردگی مزمن یا سایر اختلالات روان‌پزشکی [20].
کیسان (2011) معتقد است که علی‌رغم برخی شباهت‌های پدیداری بین افسردگی و نشانگان افت روحیه، هر دو اساساً مفاهیم متفاوتی هستند [21]. فرد افسرده، از گذشته خود ناخرسند بوده، از زمان حال لذت نبرده و نسبت به آینده ناامید است و حتی زمانی که مسیر عمل مناسب، مشخص باشد، ممکن است توانایی تجربه لذت کلی و همین‌طور انگیزه و پشتکار اقدام مفید را ازدست‌داده و دچار بی‌لذتی فراگیر شود. در صورتی ‌که فردِ دچار نشانگان افت روحیه، با گذشته خود مشکل جدی ندارد، اگرچه ممکن است بتواند از زمان حال لذت ببرد، اما به‌ واسطه سردرگمی (ندانستن اینکه چه باید یا می‌تواند بکند)، عملاً احساس درماندگی، بی‌کفایتی و بازداری کرده و دچار بی‌لذتی پیش‌گرایانه شده و آینده در نظرش بی‌ارزش خواهد آمد [22].
سالمندان ممکن است در کنار سایر پیامدهای مسن‌شدن با مسائل وجودی مانند مرگ، احساس پوچی و بی‌معنایی زندگی،  احساس از دست دادن و فقدان زندگی و فرصت‌های گذشته مواجه شوند و درگیر چالشی برای معنا‌بخشی به رویدادهای زندگی شان شوند [17].
کیسان (۲۰۰۰) از اصطلاح نشانگان افت روحیه برای توصیف تجربه پریشانی روانی افرادی که با مرگ قریب‌الوقوع مواجه می‌شوند استفاده می‌کند و پیشنهاد می‌کند که چنین وضعیتی از آزردگی اغلب با احساس‌های پشیمانی، ناتوانی و ضعف و پوچی و بیهودگی و احساس بی‌معنایی زندگی همراه است [23].
 تا کنون نشانگان افت روحیه در جمعیت‌های مختلفی نظیر سرطان [24-26] ، ایدز [27]، بیماری‌های پیشرفته [28]، بیماران با ناراحتی فیزیکی شدید [29]، معتادان وابسته به مواد افیونی [30]، خانواده‌های ساکنان خانه سالمندان [31] و سالمندان [32-34] مورد بررسی قرار گرفته است.
کیسلی و شانون (1999) در مطالعه خود گزارش کردند که بین ناتوانی فیزیکی، روحیه پایین و پریشانی روان‌شناختی سالمندان ارتباط نزدیکی وجود دارد [33].
کیسان (2001) بیان می‌کند که در نظر گرفتن مفهوم افت روحیه به عنوان یک نشانگان، علاوه بر اینکه باعث توجه بیشتر متخصصان به آن خواهد شد. به توسعه مراقبت‌های تسکینی و به بهبود کیفیت ارائه خدمات به سالمندان خواهد انجامید [34].
ویسل (2014) گزارش کرد که 14 درصد سالمندان مبتلا به سرطان دریافت‌کننده طب تسکینی، دارای نشانگان افت روحیه هستند و شیوع نشانگان افت روحیه در افراد مسن دو برابر میزان افسردگی است [32].
مطالعات قبلی گزارش کردند که سالمندان ساکن در سرای سالمندان از وضعیت روانی و عاطفی نامطلوب‌تر [13]، احساس تنهایی بیشتر [1] و سالمندان مقیم خانه، از حرمت خود و شادکامی مطلوب‌تری نسبت به سالمندان مقیم مراکز شبانه‌روزی برخوردار هستند [35].
نتایج مطالعات قبلی حاکی از این است که استفاده از خدمات مراکز توان‌بخشی روزانه موجب افزایش معنادار کیفیت زندگی [36]، کاهش افسردگی [4]، بهبود فعالیت‌های روزمره زندگی [37، 38] کاهش ناتوانی و محدودیت‌های جسمی و افزایش عزت نفس [39]، تأثیر مثبـت بـر برقـراری ارتباط، فعالیت‌هـای روزمـره زنـدگی و وضـعیت شـناختی [40]، افزایش تحرک مفاصل و قدرت تفکر [41] سالمندان شده است. همچنین در مطالعه الیا (2007) نتایج نشان از تأثیر خدمات مراکز توان‌بخشی روزانه بر کاهش علائم مربوط به دمانس در سالمندان حکایت داشت [42].
بامگارتن، لیب و همکاران (2002) در مطالعه‌ای نشان دادند که استفاده از خدمات مراکز روزانه سالمندان تأثیر مثبتی روی نشانه‌های اضطراب، افسردگی و عملکرد آنان نداشته است [43].
از این رو با توجه به اهمیت دوره سالمندی به عنوان عامل برانگیزاننده اضطراب‌های وجودی و نیز شیوع نسبی نشانگان افت روحیه مرتبط با آن در طی دوره مذکور و در عین حال نقش تأثیرگذار محیط زندگی سالمندان بر متغیر‌هایی که با احساس مفید‌بودن، مستقل‌بودن و ارزشمند‌بودن ارتباط مؤثر دارند، تلاش برای درک روابط متقابل این پدیده‌ها ضروری و کاربردی به نظر می‌رسد. این پژوهش به دنبال فهم ارتباط بین سالمندان با نشانگان افت روحیه و محل اسکان آن‌ها بوده است. و به این منظور این سؤال پاسخ‌یابی شد: «آیا تفاوتی بین نشانگان افت روحیه سالمندان ساکن در منزل، سالمندان ساکن در سرای سالمندان و سالمندان استفاده‌کننده از خدمات مرکز توان‌بخشی روزانه سالمندان وجود دارد؟».
روش مطالعه
این پژوهش از نوع مطالعات توصیفی‌مقایسه‌ای است. جامعه مورد‌مطالعه شامل سالمندان ساکن در منزل، سالمندان ساکن آسایشگاهها و سالمندان استفاده‌کننده از خدمات مرکز توان‌بخشی روزانه مستقر در شهر تهران در سال 1396بوده است. با توجه به اینکه برای برآورد حجم نمونه، واریانس جامعه در متغیر مورد‌نظر در دسترس نبود، از قاعده برآورد حداقل حجم نمونه برای جداول تحلیل واریانس 3×2 (دو جنس و سه گروه) که در این مطالعه حداقل تعداد نمونه معادل 25 نمونه برای هر مقایسه برآورد شده بود [44]. اما عملاً در کلیه گروه‌ها تعداد بیشتری نمونه گرفته شد. در انتها بر اساس روش نمونه‌گیری در دسترس 110 سالمند ساکن آسایشگاه‌، 115 سالمند ساکن منزل و 100 سالمندی که از خدمات مرکز توان‌بخشی روزانه استفاده م‌کردند انتخاب شدند. 
در این پژوهش پرسش‌نامه مشخصات جمعیت‌شناختی، برای بررسی متغیرهای سن، جنس، وضعیت اسکان و مقیاس 24‌سؤالی نشانگان افت روحیه (کیسان، 2004) استفاده شد. این ابزار دارای پنج خرده‌مقیاس فقدان معنا (پنج سؤال)، ملالت (پنج سؤال)، دلسردی (شش سؤال)، درماندگی (چهار سؤال) و احساس شکست (چهار سؤال) است و هر سؤال دارای مقیاس لیکرت پنج‌گزینه‌ای است و از صفر تا چهار نمره‌گذاری می‌شود.کیسان و همکاران ضریب پایایی آن را 94 درصد گزارش کرده‌اند. ویژگی‌های روان‌سنجی این ابزار برای اولین‌بار توسط نقیایی و بهمنی بررسی شده است و روایی این پرسش‌نامه بر اساس آزمون آلفای کرونباخ 86 درصد گزارش شده است [25].
نمونه‌گیری بر اساس طرح پژوهش این مطالعه، که شامل سه جمعیت آماری سالمندان ساکن آسایشگاه شبانه‌روزی، سالمندان ساکن منزل، سالمندان بهره‌مند از خدمات مرکز توان‌بخشی روزانه است، انجام شد.
نمونه‌گیری از بین سالمندان ساکن آسایشگاه‌های شبانه‌روزی شهر تهران و سالمندان مراجعه‌کننده به تنها مرکز توان‌بخشی روزانه شهر تهران بر اساس روش نمونه‌گیری مبتنی بر هدف انجام شد. در نمونه‌گیری از بین سالمندان ساکن منزل با استفاده از روش تصادفی خوشه‌ای چهار پارک عمومی در چهار سمت جغرافیایی اصلی تهران انتخاب و سپس در هر پارک به روش نمونه‌گیری مبتنی بر هدف سالمندانی که واجد معیارهای شمول و مایل به همکاری بودند، انتخاب شدند.
از بین 284 سالمند ساکن پنج آسایشگاه سالمندان 110 نمونه، از بین 150 سالمند مراجعه‌کننده به مرکز توان‌بخشی روزانه شهر تهران 100 نمونه که معیار‌های شمول و عدم شمول این طرح را داشتند و برای مشارکت در مصاحبه‌ها اعلام آمادگی کردند، به عنوان آزمودنی انتخاب شدند. برای انتخاب نمونه از بین سالمندان ساکن منزل نیز به محل تجمع روزانه سالمندان در چهار پارک عمومی شهر تهران مراجعه شد و از بین داوطلبین، 115 سالمند که با معیار‌های شمول و عدم شمول همخوانی داشتند انتخاب شدند و مورد مصاحبه قرار گرفتند.
ملاک‌های ورود در انتخاب افراد عبارت بودند از: 60 تا 80ساله بودن، دارای توانایی صحبت‌کردن و علاقه به همکاری با مصاحبه‌گر . ملاک‌های خروج نیز عبارت بود از: داشتن اختلالات شدید و ناتوان‌کننده جسمی ـ حرکتی، مشکلات شدید ذهن و مغز نظیر پارکینسون و دمانس و ناتوانی در انجام امور شخصی که فرد را نیازمند پرستار دائمی کند. به منظور اطمینان از عدم وجود مشکل شناختی از آزمون کوتاه‌شده شناختی فروغان (1393) استفاده شد[45].‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬
مقیاس‌ها در یک جلسه و در پارک‌ها و آسایشگاه‌ها به وسیله مصاحبه رو‌در‌رو با هریک از آزمودنی‌ها توسط پژوهشگران تکمیل شدند.کلیه آزمودنی‌ها در ابتدا در مورد میزان تحصیلات و تخصص محقق و اهداف و ویژگی‌های پژوهش اطلاعات کافی دریافت و در صورت تمایل، در پژوهش شرکت می‌کردند. همچنین به آزمودنی‌ها اطمینان داده شد که هویت آن‌ها محرمانه باقی‌مانده و هر وقت که بخواهند، می‌توانند از پژوهش خارج شوند، داده‌ها برای محاسبه شاخص‌های آمار توصیفی (میانگین و انحراف معیار) و استنباطی (تحلیل واریانس ) وارد نسخه 20 نرم‌افزار SPSS شد.
یافته‌ها
نتایج آمار توصیفی و نیز تحلیل واریانس و مقایسه‌های بین‌گروهی برای گروه نمونه شامل 325 نفر از مردان و زنان سالمند در سه گروه مقایسه 110 سالمند ساکن آسایشگاه، 115 سالمند ساکن منزل و 100 سالمندی که از خدمات مراکز توان‌بخشی روزانه استفاده می‌کردند در جداول شماره 1، 2، 3، و 4 آمده است.
مطابق با جدول شماره 2، میانگین نشانگان افت روحیه سالمندان ساکن آسایشگاه 69/60، سالمندان ساکن منزل 45/40 و سالمندان بهره‌مند از خدمات مرکز توان‌بخشی روزانه 31/90 است و بیانگر این است که سالمندان ساکن آسایشگاه از دو گروه دیگر سالمندان از نشانگان افت روحیه بسیار بالایی برخوردار هستند. تأثیر محل سکونت بر نشانگان افت روحیه مشهود است و سالمندان ساکن آسایشگاه بیشترین میانگین در نشانگان افت روحیه و خرده‌مقیاس‌های آن و سالمندان استفاده‌کننده از مرکزخدمات توان‌بخشی روزانه کمترین میانگین در نشانگان افت روحیه و خرده‌مقیاس‌های آن را داشته‌اند.
همان‌طور که مشاهده می‌شود بین نشانگان افت روحیه سالمندان ساکن آسایشگاه، سالمندان ساکن در منزل و استفاده‌کننده از خدمات مرکز توان‌بخشی روزانه سالمندان (F=104/96 در سطح معناداری ‏0/05‏<P‏) تفاوت معنادار آماری وجود دارد.
مطابق با جدول شماره 2، بین میانگین نشانگان افت روحیه و نیز کلیه خرده‌مقیاس‌های پنج‌گانه یعنی بی‌معنایی، ملالت، یأس، احساس شکست و درماندگی سه گروه، تفاوت معنی‌دار آماری وجود دارد و بیشترین تفاوت میانگین‌ها در نشانگان افت روحیه و خرده‌مقیاس‌هایش بین سالمندان ساکن آسایشگاه و استفاده‌کننده از خدمات مرکز توان‌بخشی روزانه است و در بین خرده‌مقیاس‌ها، بی‌معنایی بیشترین تفاوت میانگین و ملالت کمترین تفاوت میانگین را داشت.
بحث
این مطالعه به بررسی تفاوت بین نشانگان افت روحیه سالمندان ساکن در منزل، ساکن در سرای سالمندان و استفاده‌کننده از خدمات مرکز توان‌بخشی روزانه سالمندان پرداخته است و به دنبال بررسی رابطه نشانگان افت روحیه با وضعیت اسکان سالمندان بوده است. همان‌طور که قبلاً ذکر شد، یافته‌ها حاکی از آن است که بین میانگین نشانگان افت روحیه و نیز کلیه خرده‌مقیاس‌های پنچ‌گانه یعنی بی‌معنایی، ملالت، یأس، شکست و درماندگی این سه گروه تفاوت معنادار آماری وجود دارد. 
میانگین نشانگان افت روحیه سالمندان ساکن آسایشگاه 69/60، سالمندان ساکن منزل 45/40 و سالمندان بهره‌مند از خدمات مرکز توان‌بخشی روزانه 31/90 گزارش شد و بیانگر این است که نشانگان افت روحیه سالمندان ساکن آسایشگاه بیش از سالمندان ساکن منزل و این دو بیش از مراجعین به مرکز خدمات توان‌بخشی روزانه است. این یافته را می‌توان به معنی تعامل وضعیت محل سکونت سالمندان با وضعیت نشانگان افت روحیه در آن‌ها دانست.

اگرچه بررسی‌ها تا زمان تهیه این گزارش هیچ یافته مستقیم دیگری را درمورد ارتباط بین نشانگان افت روحیه با محل سکونت در هیچ رده سنی در اختیار قرار نمی‌دهد، یافته‌های این پژوهش را می‌توان به طور ضمنی همسو با مطالعات قبلی دانست که حاکی از آن است که نشانگان افت روحیه در بیماران مبتلا به سرطان (مولن و همکاران، 2009؛ لی و همکاران، 2012؛ وهلینگ و همکاران، 2012؛ نقیایی و همکاران، 2013) و ایدز (فرمانی شهرضا و بهمنی، 1394) در مقایسه با جمعیت عادی از میانگین بالاتر و قابل توجهی برخوردار است [24، 25، 27، 46].

در عین حال یافته‌های این مطالعه همسو با مطالعه لی (2001)  است که نشان می‌دهد محیط زنـدگی سـالمندان، عاملی بـسیار مهـم و تأثیرگـذار در سـلامت و طـول عمـر آنـان نیز هست [12]. 
پرسش اصلی این است که تفاوت‌های یافته‌شده در بین گروه‌های مقایسه این پژوهش را به چه عواملی می‌توان نسبت داد؟ به نظر می‌رسد که متغیر‌های روانی‌اجتماعی موجود در بافت زندگی مرتبط با محل سکونت نظیر احساس تعلق و پذیرفته‌شدن، احساس مفید و مؤثربودن، احساس حمایت‌شدن و داشتن نقش‌های اجتماعی مثبت و مفید در ارتباط با همسر، فرزند، داماد و عروس و نوه‌های سالمندانی که با خانواده زندگی می‌کنند در کنار منافع حضور در موقعیت اجتماعی گسترده‌تر مرکز توان‌بخشی روزانه نظیر فعالیت و حضور بیشتر در اجتماع از طریق مشارکت در برنامه‌های تفریحی، آموزشی (آموزش بهداشت و مراقبت‌های فردی) و ورزشی مرکز توان‌بخشی روزانه که تحرک، کارایی فیزیکی و قدرت عضلات را افزایش می‌دهد، داشتن ارتباطات حمایتی از طریق مراوده با سایر سالمندانی که مسائل مشابه دارند، داشتن فرصت و انگیزه بیشتر برای پرورش اهداف تازه فردی، یافتن معنای جدید زندگی، فعال نگه‌داشتن نقش‌های قبلی خانوادگی و پیدا‌کردن نقش‌های اجتماعی جدید می‌تواند زمینه‌ساز افزایش شادی و امید بیشتر به زندگی در سالمندان مراجعه‌کننده به مرکز توان‌بخشی روزانه بشود که به نوبه خود در ایجاد تفاوت مشاهده‌شده در بین گروه‌های مقایسه سهم بسزایی ایفا کرده‌اند.
به نظر می‌رسد که این حضور توأمان در محیط خانواده و فضای فعال اجتماعی بیرون خانواده، می‌تواند به طرق گوناگون در کاهش نشانگان افت روحیه که بنا به تعریف، به‌شدت تحت تأثیر امید به آینده، ادراک فرد از میزان اثربخشی فعلی و اداراک او از ارزشمندی کنونی قرار دارد، تأثیر بگذارد.

این تعبیر و تفسیر به طور غیر مستقیم به وسیله یافته‌های نصیری، فروغان و همکاران (2016) مبنی بر افزایش معنی‌دار کیفیت زندگی، یافته‌های رحیمی و همکاران (1392) مبنی بر بهبود فعالیت‌های روزمره زندگی، یافته‌های گل‌کرمی و همکاران (1391) مبنی بر کاهش افسردگی، یافته‌های اندرسون و همکاران (2008) مبنی بر کاهش ناتوانی و محدودیت‌های جسمی و افزایش عزت نفس و بالاخره یافته‌های هانتر (1992) مبنی بر افزایش تحرک مفاصل و قدرت تفکر سالمندان بهره‌مند از خدمات مراکز توان‌بخشی روزانه، تأیید می‌شود [4، 36، 38،39, 41].بدیهی است از بخشی از استدلال پیش‌گفته می‌توان برای توجیه تفاوت مشاهده‌شده بین وضعیت نشانگان افت روحیه سالمندان ساکن خانه نسبت به ساکنین آسایشگاه‌ها نیز بهره جست. 
درواقع سهم مهمی از این تفاوت متأثر از عدم بهرمندی سالمندان ساکن آسایشگاه از مزایای حضور در محیط خانواده است.
نتایج پژوهش‌های پیشین، از وضعیت سلامت روان بهتر سالمندان ساکن خانه نسبت به سالمندان ساکن سرای سالمندان حکایت دارد (سیل و همکاران، 2003 و همتی علمدارلو و همکاران، 2008). برای این تفاوت نیز دلایل متعددی پیشنهاد شده است [1، 47].
نصیری و همکاران (1391) به عهده گرفتن نقش‌هایی در خانواده و مشارکت در اجتماع و روابط اجتماعی، احساس خودکفایی و توانمندی بیشتر و حرمت خود و شادکامی مطلوب‌تر را دلیل وضعیت بهتر سالمندان مقیم خانواده نسبت به سالمندان مقیم مراکز شبانه‌روزی می‌دانند [35].
رضایی و منوچهری (1387) نیز مراودات اجتماعی بهتر، وضعیت عاطفی و احساس محترم‌بودن بیشتر را به عنوان  پارامترهای مثبت زندگی سالمندان در خانواده معرفی کرده‌اند [13].
علاوه بر آنچه در بخش مربوط به مزیت‌های حضور در خانه بیان شد مطالعاتی نیز وجود دارد که به تأثیر منفی حضور سالمندان در آسایشگاه پرداخته است. می‌توان به یافته‌های وارتمن (1993) که به کمبود افراد نزدیک و صمیمی در دسترس، احساس انزوا و تنهایی، از دست دادن همسر، از دست دادن استقلال فردی در سالمندان ساکن آسایشگاه، یافته‌های زامیت و فیورینی (2015) مبنی بر کاهش توان عملکرد، عدم فعالیت جسمی‌حرکتی، رویارویی اجتناب‌ناپذیر با روند مرگ و مردن، یافته‌های وینینگام (2007) مبنی بر تجربه مکرر فقدان‌های اجتماعی و نارسایی‌ها در شبکه حمایت اجتماعی، یافته‌های اشر و پاکیوت (2003)، مبنی از دست دادن تسلط بر زندگی، ناتوانی در تصمیم‌گیری و انتخاب‌های مستقل که موجب می‌شود سالمندان در این شرایط خود را ناتوان، منفعل وکاملاً وابسته ارزیابی کنند اشاره کرد که می‌توانند بخشی از تفاوت‌های مشاهده‌شده در بین این دو گروه را تبیین کنند [6، 48-50]. درواقع همان‌طور که لی (1997) بیان کرده است اکثر ساکنان دائمی سرای سالمندان، این مکان را جایی می‌دانند که باید وقتشان بیهوده بگذرد و منتظر مرگ باشند [51].
به نظر می‌رسد متغیر هایی همچون دور بودن از خانه به عنوان محلی که یادآور خاطرات گذشته است، احساس طرد‌شدن از سوی فرزندان، کمبود توجه و محبت دریافت‌شده از سوی عزیزان، احساس حسرت ناشی از این ایده که گذشته و آنچه در ارتباط با خانواده و فرزندان انجام داده‌اند نفعی به حال امروزشان نداشته است و تبعات محدود‌کننده ناشی از کاهش و یا از دست دادن نسبی سلامت جسمی و افزایش وابستگی به دیگران برای انجام امور فردی را می‌توان از جمله سایر عوامل مؤثر بر شکل‌گیری تفاوت‌های یافته‌شده بیان کرد. 
بدین ترتیب محرومیت از حضور در خانواده، استفاده از فرصت‌های مطلوب که سالمندان مستقر در آسایشگاه از فقدان آن رنج می‌برند، در کنار وجود عوارض منفی که در مطالعات فوق به آن اشاره شد، می‌تواند توجیه‌کننده وضعیت نامطلوب‌تر ساکنین آسایشگاه نسبت به دو گروه دیگر باشد.
بررسی نتایج حاصل از مقایسه خرده‌مقیاس‌های نشانگان افت روحیه نیز حاوی یافته‌های مفیدی بوده است. سالمندان ساکن آسایشگاه در خرده‌مقیاس ناامیدی و ملالت نسبت به سالمندان ساکن در منزل و سالمندان بهره‌مند از خدمات توان‌بخشی مرکز روزانه از وضعیت نامطلوب‌تری برخوردار بوده‌اند. این تفاوت را به چه عواملی می‌توان نسبت داد؟ الهی و همکاران (1393) معتقدند احساس نزدیک‌شدن به زمان مرگ و این فکر که دیگر کار مفیدی برایشان باقی نمانده و هدف ارزشمندی برای تلاش روزمره ندارند، می‌تواند در کاهش احساس مفید و کارآمدبودن فردی تأثیر داشته باشد. آن‌ها معتقدند به نظر می‌رسد افراد سالمندی که در محیط خانه زندگی می‌کنند به دلیل مراوده‌های اجتماعی صمیمانه‌تر و مسئولیت زندگی روزمره بیشتر، نسبت به ساکنین سرای سالمندان از امید به زندگی و احساس ارزشمندی بیشتری برخوردارند [11].
بی‌معنایی نسبت به زندگی، در میان سالمندان ساکن آسایشگاه از میانگین بالاتری نسبت به سالمندان ساکن در منزل و سالمندان بهره‌مند از خدمات مرکز توان‌بخشی روزانه برخوردار است. به نظر می‌رسد که در ایجاد این تفاوت نیز عوامل چندگانه‌ای مؤثر هستند. دی پائولا و ایبرسول (1995) بیان کردند که مهم‌ترین عامل در معنای زندگی ساکنان خانه‌های سالمندان روابط انسانی است [52]. برودی و سمل (2005) اشاره کردند افراد ساکن در خانه سالمندان به خاطر فقدان ارتباط صمیمی با خانواده خود دچار افسردگی و بی‌معنایی می‌شوند و زندگی سالمندان در آسایشگاه با ناامیدی و فقدان معنا همراه است [10]. تاکنین و روپیلا (2001) داشتن یک حس انسجام و میل و رغبت برای زندگی را از عوامل مربوط به معنا در زندگی می‌دانند [53]. همانطور که ونگ (2000) اشاره کرده است، داشتن معنای شخصی در زندگی که یکی از مفاهیم وجودی است بهترین پیش‌بینی‌کننده شادی، رفاه، عدم وجود آسیب و افسردگی در میان سالمندان است [54]. 
احساس شکست و درماندگی سالمندان ساکن آسایشگاه بیش از سالمندان ساکن منزل و مراجعین به مرکز خدمات توان‌بخشی روزانه است. این تفاوت را می‌توان ناشی از عوامل مختلفی دانست. هر‌چه افراد در زندگی با بحران بیشتری روبه‌رو شوند، بیشتر احساس درماندگی و شکست می‌کنند. به نظر می‌رسد موقعیتی که فرد در آن به ‌طور مداوم با مشکلات جسمی پیش‌رونده، بیمارها و مرگ‌ومیر دوستان و آشنایان هم‌سن‌ و سال، پروژه‌های ناتمام فراوان در زندگی، از دست دادن‌های بزرگ و مرگ روبه‌رو ‌شود، در صورت عدم پاسخ مناسب به اضطراب‌های وجودی (وهلینگ و همکاران، ۲۰۱۲)، می‌تواند فرد را مستعد فعال‌شدن نشانگان افت روحیه کند [55].
از آنجایی که هسته مرکزی نشانگان افت روحیه، خطاهای شناختی حاکی از درماندگی و احساس شکست فردی ناشی از حس گیر افتادن در یک موقعیت بدون راه‌حل است، بنابراین احساس ناامیدی و نیز «فقدان معنا و هدف» را می‌توان از تبعات طبیعی آن محسوب کرد. علاوه بر این، باور به فقدان آینده‌ای ارزشمند ناشی از فقدان احساس ارزش و خودکارآمدی برای به دست آوردن آن، فرد دچار نشانگان افت روحیه را از انگیزه مقابله جدید و متفاوت، محروم می‌کند (وهلینگ و همکاران، ۲۰۱۲). به نظر می‌رسد مؤلفه‌های زمینه‌ساز بروز نشانگان افت روحیه در سالمندان با ماهیت احساس از دست دادن، فقدان زندگی، فرصت‌های گذشته و چالش برای معنا‌بخشی به رویدادهای زندگی‌ که برانگیزاننده اضطراب‌های وجودی (اضطراب مرگ،تنهایی و معنا و غیره) این دوران است، درهم تنیده باشند [55].
نتیجه‌گیری نهایی
پژوهش حاضر نشان داد که نشانگان افت روحیه سالمندان ساکن آسایشگاه از سالمندان ساکن منزل و این دو بیش از مراجعین به مرکز خدمات توان‌بخشی روزانه است. 
 بدیهی است دوری از محیط خانه و خانواده شرایطی را برای سالمندان ساکن آسایشگاه فراهم می‌کند که آن‌ها را نسبت به مشکلات روان‌شناختی آسیب‌پذیرتر از دو گروه دیگر این مطالعه کرده است. از آن‌سوی حضور آن دسته از سالمندان ساکن منزل که در فعالیت‌های روزمره مرکز روزانه شرکت کرده‌اند نیز باعث شده تا شرایط روانی ـ اجتماعی آن‌ها حتی از سالمندانی که فقط در منزل ساکن هستند بهتر باشد. از این رو به نظر می‌رسد که از منظر متغیرهای مؤثر بر نشانگان افت روحیه، اصلی‌ترین نیاز سالمندان، حضور در یک بافت روانی، اجتماعی و عاطفی فعال است که در آن احساس‌های کارآمد‌بودن، محترم‌بودن و  متعلق‌بودن به طور روزمره تأیید شوند. 
ﭘﻴـﺸﻨﻬﺎد ﻣــی‌شود تا سیاست‌گذاران در ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ‌رﻳﺰی‌های آﻳﻨﺪه از طریق توسعه پوشش خدمات بیمه‌ای کارآمدتر برای سالمندان، گسترش کمّی و کیفی مراکز مراقبتی و خدمت‌رسانی روزانه سالمندان (مراکز توان‌بخشی روزانه) و تلاش هدفمند و سازمان‌یافته برای توسعه ارائه خدمات رفاهی، روان‌شناختی و  اجتماعی به مراقبت‌دهندگان خانوادگی که زمینه‌ساز افزایش امکانات و مقدورات حضور سالمندان در محیط خانوادها می‌شود،  تلاش کنند تا از نیاز به اسکان دائم سالمندان در مراکز شبانه‌روزی سرای سالمندان کاسته شود.
همچنین افزایش حضور اثربخش سالمندان در محیط و برنامه‌های اجتماعی نظیر مهد‌کودک‌ها، مدارس و حتی دانشگاه‌ها به عنوان کمک‌مربی، مربی، مشورت‌دهنده و یا هر نقش حمایتی و هدایتی متناسب با توانایی‌ها و علایقشان و ایجاد فرصت حضور و استفاده سالمندان ساکن آسایشگاه‌ها از مراکز روزانه توان‌بخشی سالمندان که فرصت مناسبی را برای آنان جهت توسعه تحرک بدنی، مراودات اجتماعی و تنوع در گذران ایام در اختیارشان می‌گذارد و نیز تأکید بر محروم‌نکردن آنان از حضور در برنامه‌های اجتماعی نظیر فعالیت‌های کودکیاری مهدهای کودک، مدارس ابتدایی و حتی حضورهای یاورانه روانی‌عاطفی برای دانش‌آموزان دبیرستانی و دانشگاهی و یا انجمن‌های زوج‌های جوان و والدین جوان می‌تواند نقش مؤثری در بهبود احساس کفایت و کارآمدی سالمندان ایفا کند. همچنین خانه‌های سالمندان می‌توانند برای کاهش نشانگان افت روحیه و ایجاد فضای شادتر از مداخلات روان‌شناختی مثل خاطره‌گویی و معنادرمانی استفاده کنند.
همان‌طور که یافته‌های این پژوهش نشان داد لزوم توجه به دایرکردن مراکز خدمات روزانه سالمندان با توجه به افزایش جمعیت سالمندی در ایران امری ضروری است. از آنجایی که نمونه مورد بررسی این مطالعه شامل، جمعیت‌های سالمند دارای نیاز‌های ویژه نظیر افراد مبتلا به دمانس، مشکلات جسمی‌حرکتی شدید، آلزایمر و پارکینسون نبوده است و نیز به دلیل اینکه برخی از آسایشگاه‌های شبانه‌روزی امکان مصاحبه با سالمندان را فراهم نکردند، تعمیم یافته‌ها باید با احتیاط انجام شود.
در عین حال با توجه به ارتباط گزارش‌شده بین سلامت روان عمومی افراد با متغیرهای وضعیت اقتصادی‌اجتماعی [56] و میزان تحصیلات [48، 56، 57] هرگونه تعمیم یافته‌ها در مورد نوع رابطه مشاهده‌شده بین استفاده از خدمات مراکز توان‌بخشی روزانه سالمندان با نشانگان افت روحیه به دلیل اینکه تنها مرکز توان‌بخشی روزانه مورد بررسی در این مطالعه در یکی از مناطق اقتصادی‌اجتماعی بالاتر از سطح متوسط تهران قرار داشته و میانگین تحصیلی خدمات گیرندگان آن نیز بالاتر از میانگین جامعه بوده است (جدول شماره 1) باید با احتیاط انجام شود.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این پژوهش نتیجه طرح تحقیقاتی مصوب مرکز تحقیقات سالمندی دانشگاه علوم بهزیستی و توان‌بخشی با کد رهگیری 1450 است. همچنین این مطالعه کد اخلاقی (IR.USWR.REC.1396.371) از دانشگاه علوم بهزیستی و توان‌بخشی و مجوزهای لازم از سازمان بهزیستی شهر تهران را اخذ کرد.
حامی مالی
این پژوهش از دانشگاه علوم بهزیستی و توان‌بخشی حمایت مالی دریافت کرده است.
مشارکت نویسندگان
همه نویسندگان در این پژوهش سهم یکسانی داشته اند.  
تعارض منافع
بنا بر اظهار نویسندگان هیچ تعارض منافعی بین آنها وجود ندارد.
تشکر و قدردانی
بدین‌وسیله از پرسنل محترم مرکز موردبررسی و همچنین از مساعدت‌های شایسته سازمان بهزیستی استان تهران در صدور مجوز‌های لازم کمای تشکر را داریم. از سراهای سالمندان توحید، مهرگل، امید، مهربان و کمال به خاطر کمک‌های شایسته‌شان در دسترسی به نمونه‌ها، از مرکز روزانه توان‌بخشی سالمندان یاس به خاطر کمک بی‌دریغ و با حسن نیتی که در فراهم‌کردن امکان مصاحبه با سالمندان داشتند و از کلیه سالمندان شرکت‌کننده در این مطالعه کمال تشکر را دارم.

Hemmati Alamdarlou Gh, Dehshiri GR, Shojaie S, Hakimi Rad E. [Health and loneliness status of the elderly living in nursing homes versus those living with their families (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2008; 3(2):557-64. http://salmandj.uswr.ac.ir/article-1-90-en.html
2. Nouhi E, Karimi T, Iranmanesh S. [Comparing fear of death of the elderly settled in elderly’s home and inhabited in city houses of Isfahan (Persian)]. Salmand: Ira   nian Journal of Ageing. 2014; 8(4):24-31. http://salmandj.uswr.ac.ir/article-1-543-en.html
Halter J, Ouslander J, Tinetti M, Studenski S, High K, Asthana S. Hazzard’s geriatric medicine and gerontology. New York: McGraw-Hill; 2009. https://books.google.com/books?id=yjr9TUORAQYC&dq
Gol Karami Sh, Mobaraki H, Kamali M, Farhodi F. [The effect of empowerment programs on geriatric depression in daily rehabilitation Farzanegan Center of Khorramabad City (Persian)]. Journal of Modern Rehabilitation. 2013; 6(4):65-70. http://mrj.tums.ac.ir/article-1-20-en.html
Duberstein P, Pálsson S, Waern M, Skoog I. Personality and risk for depression in a birth cohort of 70-year-olds followed for 15 years. Psychological medicine. 2008; 38(05):663-71. [DOI:10.1017/S0033291707002620] [PMID]
Wurtman JJ. Depression and weight gain: The serotonin connection. Journal of Affective Disorders. 1993; 29(2-3):183-92. [DOI:10.1016/0165-0327(93)90032-F]
Mussen PH, Conger JJ, Kagan J, Houston AC. Child development and personality. Tehran: University Publication Center; 2002.
Heravi Karimloo M, Anoosheh M, Foroughan M, Sheykhi MT, Hajizade E, Maddah SB, et al. [Loneliness from the perspectives of elderly people: A phenomenological study (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2008; 2(4):410-20. http://salmandj.uswr.ac.ir/article-1-53-en.html
Kaldi AR, Akbari Kamrani AA, Foroghan M. [Physical, social & mental problems of elderly in district 13 of Tehran (Persian)]. Social Welfare. 2004; 4(14):222-44. https://www.sid.ir/fa/journal/ViewPaper.aspx?ID=12118
Brody CM, Semel VG. Strategies for therapy with the elderly: Living with hope and meaning. New York: Springer Publishing Company; 2005. https://books.google.com/books?id=5V1mRUno0FgC&dq
Elahi T, Khosravi R, Rashidi Rashtabadi S, Akhavan A. [Hopefulness and mental disorders in the elderly (Persian)]. Journal of Advances in Medical and Biomedical Research. 2014; 22(92):119-25. http://zums.ac.ir/journal/article-1-2684-en.html
Lee DT. Transition to residential care: experiences of elderly Chinese people in Hong Kong. Journal of Advanced Nursing. 1999; 30(5):1118-26. [DOI:10.1046/j.1365-2648.1999.01196.x] [PMID]
Rezayi S, Manouchehri M. [Comparison of mental disorders between home owner residents and nurse homes elders (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2008; 3(1):16-25. http://salmandj.uswr.ac.ir/article-1-79-en.html
Barekati S, Bahmani B, Naghiyaaee M, Afrasiabi M, Marsa R. The effectiveness of cognitive-existential group therapy on reducing existential anxiety in the elderly. Middle East Journal of Family Medicine. 2017; 7(10):75. [DOI:10.5742/MEWFM.2017.93059]
Marsa R, Bahmani B, Naghiyaee M, Barekati S. The effectiveness of cognitive-existential group therapy on reducing demoralization in the elderly. Middle East Journal of Family Medicine. 2017; 7(10):42. [DOI:10.5742/MEWFM.2017.93136]
Vincent J. Old age. London: Psychology Press; 2003. [DOI:10.4324/9780203449929]
Yalom ID. Existential psychotherapy. Tehran: Ney Pub; 1980.
Blinderman CD, Cherny NI. Existential issues do not necessarily result in existential suffering: Lessons from cancer patients in Israel. Palliative Medicine. 2005; 19(5):371-80. [DOI:10.1191/0269216305pm1038oa] [PMID]
Leung D, Esplen M. Alleviating existential distress of cancer patients: Can relational ethics guide clinicians? European Journal of Cancer Care. 2010; 19(1):30-8. [DOI:10.1111/j.1365-2354.2008.00969.x] [PMID]
Kissane DW, Clarke DM, Street AF. Demoralization syndrome--a relevant psychiatric diagnosis for palliative care. Journal of Palliative Care. 2001; 17(1):12-21. [DOI:10.1177/082585970101700103] [PMID]
Kissane DW, Maj M, Sartorius N. Depression and cancer. Hoboken: John Wiley & Sons; 2011. [DOI:10.1002/9780470972533] https://books.google.com/books?id=0oMml2wZET4C&dq
Clarke DM, Kissane DW. Demoralization: Its phenomenology and importance. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry. 2002; 36(6):733-42. [DOI:10.1046/j.1440-1614.2002.01086.x] [PMID]
Kissane DW. Psychospiritual and existential distress. The challenge for palliative care. Australian Family Physician. 2000; 29(11):1022-5. [PMID]
Lee CY, Fang CK, Yang YC, Liu CL, Leu YS, Wang TE, et al. Demoralization syndrome among cancer outpatients in Taiwan. Supportive Care in Cancer. 2012; 20(10):2259-67. [DOI:10.1007/s00520-011-1332-4] [PMID]
Naghiay M, Bahmani B, Alimohammadi F, Dehkhoda A, editors. Demoralization in Women with Breast Cancer: A Comparative Study. Proceedings of the Third National Congress of Psychology; 2013 March 18-20; Shiraz: Marvdasht.
Vehling S, Mehnert A. Symptom burden, loss of dignity, and demoralization in patients with cancer: A mediation model. Psycho-Oncology. 2014; 23(3):283-90. [DOI:10.1002/pon.3417] [PMID]
Bahmani B, Farmani Shahreza Sh, Amin Esmaeili M, Naghiay M, Ghaedniay Jahromi A. [Demoralization syndrome in patients with human immunodeficiency virus (Persian)]. Journal of Neyshabur University of Medical Sciences. 2015; 3(1):19-27. http://journal.nums.ac.ir/article-1-108-en.html
Julião M, Nunes B, Barbosa A. Prevalence and factors associated with demoralization syndrome in patients with advanced disease: Results from a cross-sectional Portuguese study. Palliative & Supportive Care. 2016; 14(5):468-73. [DOI:10.1017/S1478951515001364] [PMID]
Clarke DM, Kissane DW, Trauer T, Smith GC. Demoralization, anhedonia and grief in patients with severe physical illness. World Psychiatry. 2005; 4(2):96-105. [PMID] [PMCID]
De Jong CA, Kissane DW, Geessink RJ, van der Velden D. Demoralization in opioid dependent patients: A comparative study with cancer patients and community subjects. The Open Addiction Journal. 2008; 1:7-9. [DOI:10.2174/1874941000801010007]
Grau L, Teresi J, Chandler B. Demoralization among sons, daughters, spouses, and other relatives of nursing home residents. Research on Aging. 1993; 15(3):324-45. [DOI:10.1177/0164027593153004]
Holland JC, Wiesel TW, Nelson CJ, Roth AJ, Alici Y, editors. Geriatric psycho-oncology: A quick reference on the psychosocial dimensions of cancer symptom management. Oxford: Oxford University Press; 2014. [DOI:10.1093/med/9780199361465.001.0001]
Kisely SR, Shannon P. Demoralisation, distress and pain in older Western Australians. Australian and New Zealand Journal of Public Health. 1999; 23(5):531-3. [DOI:10.1111/j.1467-842X.1999.tb01312.x] [PMID]
Kissane D. Demoralisation - a useful conceptualisation of existential distress in the elderly. Australasian Journal on Ageing. 2001; 20(3):110-1. [DOI:10.1111/j.1741-6612.2001.tb01770.x]
Nasiri Z, Dadkhah A, Khodabakhshi Koulai A. [Investigate and comparsion self-esteem and happiness among residential and non-residential old people (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2012; 7(2):18-25. http://salmandj.uswr.ac.ir/article-1-621-en.html
Nasiri M, Foroughan M, Rashedi V, Shahbazi MR. [The impact of rehabilitation module of Iran welfare organization among older adults (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2016; 11(1):110-7. [DOI:10.21859/sija-1101110]
Habibi Sola A, Nikpoor S, Rezaei M, Haghani H. [Health promotion behaviours and level of activities of daily living and instrumental activities of daily living among elderly people in west region of Tehran: A cross-sectional survey (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2007; 2(3):331-9. http://salmandj.uswr.ac.ir/article-1-44-en.html
Rahimi M, Fadaye Vatan R, Davatgaran K, Biglarian A, Shirazikhah M, Boroomandpoor M, et al. [Effectiveness of day care services of Karaj Kahrizac Rehabilitation Center on activities of daily living among older people, 2010 April-2011 March (Persian)]. Salmand: Iranian Journal of Ageing. 2013; 8(3):7-16. http://salmandj.uswr.ac.ir/article-1-671-en.html
Andersson M, Hallberg IR, Edberg AK. Old people receiving municipal care, their experiences of what constitutes a good life in the last phase of life: A qualitative study. International Journal of Nursing Studies. 2008; 45(6):818-28. [DOI:10.1016/j.ijnurstu.2007.04.003] [PMID]
Law M, Stewart D, Letts L, Pollock N, Westmorland M, Bosch J, et al. Effectiveness of activity programs for older persons with dementia [Internet]. 1999 [Updated 1999 February]. Available from: https://srs-mcmaster.ca/wp-content/uploads/2015/04/Activity-programmes-for-older-persons.pdf
Hunter S. Adult day care: Promoting quality of life for the elderly. Journal of Gerontological Nursing. 1992; 18(2):17-20. [DOI:10.3928/0098-9134-19920201-06] [PMID]
Femia EE, Zarit SH, Stephens MAP, Greene R. Impact of adult day services on behavioral and psychological symptoms of dementia. The Gerontologist. 2007; 47(6):775-88. [DOI:10.1093/geront/47.6.775] [PMID]
Baumgarten M, Lebel P, Laprise H, Leclerc C, Quinn C. Adult day care for the frail elderly: Outcomes, satisfaction, and cost. Journal of Aging and Health. 2002; 14(2):237-59. [DOI:10.1177/089826430201400204] [PMID]
Ali HH. Statistical inference in behavioral research. Tehran: Samt; 2014.
Bakhtiyari F, Foroughan M, Fakhrzadeh H, Nazari N, Najafi B, Alizadeh M, et al. [Validation of the Persian version of Abbreviated Mental Test (AMT) in elderly residents of Kahrizak charity foundation (Persian)]. Iranian Journal of Diabetes and Metabolism. 2014; 13(6):487-94. http://ijdld.tums.ac.ir/article-1-5271-en.html
Mullane M, Dooley B, Tiernan E, Bates U. Validation of the demoralization scale in an Irish advanced cancer sample. Palliative and Supportive Care. 2009; 7(3):323-30. [DOI:10.1017/S1478951509990253] [PMID]
Kang YS, Kim ES, Gu MO, Eun Y. [A study on the health status and the needs of health-related services of female elderly in an urban-rural combined city (Korean)]. Journal of Korean Public Health Nursing. 2003; 17(1):47-57. http://www.koreascience.or.kr/article/JAKO200302612928994.page
Akhtar-Danesh N, Landeen J. Relation between depression and sociodemographic factors. International Journal of Mental Health Systems. 2007; 1(1):4. [DOI:10.1186/1752-4458-1-4] [PMID]
Winningham RG, Pike NL. A cognitive intervention to enhance institutionalized older adults’ social support networks and decrease loneliness. Aging & Mental Health. 2007; 11(6):716-21. [DOI:10.1080/13607860701366228] [PMID]
Zammit P, Fiorini A. Depressive illness in institutionalised older people in Malta. Malta Medical Journal. 2015; 27(3):22-5. https://www.um.edu.mt/library/oar/handle/123456789/5668
Lee DT. Residential care placement: Perceptions among elderly Chinese people in Hong Kong. Journal of Advanced Nursing. 1997; 26(3):602-7. [DOI:10.1046/j.1365-2648.1997.t01-22-00999.x] [PMID]
Depaola SJ, Ebersole P. Meaning in life categories of elderly nursing home residents. The International Journal of Aging and Human Development. 1995; 40(3):227-36. [DOI:10.2190/TMNQ-JBGT-9MLE-YKQM] [PMID]
Takkinen S, Ruoppila I. Meaning in life in three samples of elderly persons with high cognitive functioning. The International Journal of Aging and Human Development. 2001; 53(1):51-73. [DOI:10.2190/WBUG-NRKM-XJ7A-5QWP] [PMID]
Wong PTP. Meaning of life and meaning of death in successful aging [Internet]. 2000 [Updated 2000]. Available from: https://pdfs.semanticscholar.org/74fb/f4337fb65410bcc64fa8b05f372e504aefee.pdf
Vehling S, Lehmann C, Oechsle K, Bokemeyer C, Krüll A, Koch U, et al. Is advanced cancer associated with demoralization and lower global meaning? The role of tumor stage and physical problems in explaining existential distress in cancer patients. Psycho‐Oncology. 2012; 21(1):54-63. [DOI:10.1002/pon.1866] [PMID]
Najafi B, Arzaghi SM, Fakhrzadeh H, Sharifi F, Shoaei Sh, Alizadeh M, et al. [Mental health status and related factors in aged population: Urban health equity assessment and response tool (Urban-HEART) study in Tehran (Persian)]. Iranian Journal of Diabetes and Metabolism. 2013; 13(1):62-73. http://ijdld.tums.ac.ir/article-1-5093-en.html
Park SJ, Jeon HJ, Kim JY, Kim S, Roh S. Sociodemographic factors associated with the use of mental health services in depressed adults: results from the Korea National Health and Nutrition Examination Survey (KNHANES). BMC Health Services Research. 2014; 14(1):645. [DOI:10.1186/s12913-014-0645-7] [PMID]