مقدمه
سالمندی فرایندی چندبُعدی است و با کاهش بارز در عملکرد عصبی‌عضلانی و اجرای فرد و کاهش عملکرد جسمانی افراد سالمند همراه است [2 ،1]. تغییرات توده عضله اسکلتی یکی از مشکلات اجتناب‌ناپذیر سالمندی محسوب می‌شود و با کاهش پیش‌رونده عضلات اسکلتی و درنتیجه ضعف عضلانی و ناتوانی فرد سالمند همراه است [3]. چنانچه توده عضلانی شروع به کاهش کند، رفته‌رفته با افزایش سن علائمی مبنی بر کاهش استقلال فردی و عملکرد جسمانی و کیفیت زندگی بروز خواهد کرد [3]. این روند کاهشی با داشتن عادات نادرست تشدید می‌شود [10]. بهبود شیوه زندگی نظیر رعایت رژیم غذایی مناسب و انجام فعالیت ورزشی [5 ،4]، راه‌حلی برای مقابله با این روند فرسایشی است.
مطالعات متعددی به بررسی تغییرات عضلانی با افزایش سن پرداخته‌اند [3 ،2]. در این مطالعات مشخص شده است که افزایش سن با افزایش روند آتروفی و ضعف عضلانی اندام تحتانی بیش از اندام فوقانی همراه است [6]. همچنین بین سالمندی و اندازه (توده) عضلات بخش مرکزی بدن (شکم و پشت) رابطه معکوسی وجود دارد [6]، زیرا با افزایش سن، عضلات بخش مرکزی بدن نظیر عضله چندسر کمری (مولتیفیدوس) دچار ضعف و آتروفی می‌شود [7] و این ضعف می‌تواند با کاهش استقلال فردی همراه باشد. بنابراین می‌توان گفت کاهش توده عضلانی طی روند سالمندی بر روند زندگی فرد سالمند تأثیر می‌گذارد [8]. 
برای مقابله با تغییر توده عضلانی و کاهش عملکرد جسمانی راه‌های متعددی وجود دارد. تغییر سطح مقطع عضلانی دلایل مختلفی ازجمله شیوه زندگی کم‌تحرک، کاهش توان عضلات برای سنتز پروتئین، التهاب و سوء تغذیه دارد و مصرف پروتئین به‌تنهایی این کمبود را جبران نخواهد کرد [15]. بدین منظور دو روند درمانی ورزش و تغذیه، مخصوصاً مصرف اسیدآمینه باید در کنار یکدیگر قرار گیرد تا باعث بهبود قابل توجهی در عملکرد عضلات فرد سالمند شود [14]. افزایش قدرت عضلانی از طریق انجام تمرین‌های قدرتی‌مقاومتی همراه با مصرف پروتئین باعث تحریک سنتز پروتئین عضلات می‌شود و روش مناسبی برای مقابله با روند کاهش توده و قدرت عضلانی و عملکرد جسمانی رخ‌داده با روند سالمندی است [15]. دریافت کم پروتئین نیز در تشدید کاهش توده عضلانی سهیم است [6]. 
در بین پروتئین‌های لازم برای کنترل وضعیت عضلات بدن، پروتئین سویا به علت داشتن سهم بالایی از اسیدهای آمینه ضروری، مقرون‌به‌صرفه بودن و سرعت جذب بالا در جلوگیری از کاهش بافت عضله در سالمندی نقش قابل توجهی دارد [11]. در افراد سالمند کیفیت پروتئین دریافت‌شده نسبت به نوع منبع دریافت اهمیت دارد و مصرف پروتئین با منبع حیوانی به علت درصد چربی بالا چندان توصیه نمی‌شود [11]. پروتئین سویا علاوه بر اسیدهای آمینه ضروری، خاصیت آنتی‌اکسیدانی قابل توجهی نیز دارد که در کنار پروتئین‌سازی، با روند تغییر سطح مقطع عضلانی که به علت التهاب ایجاد می‌شود مقابله می‌کند [9]. همراه‌شدن مداخلات تغذیه‌ای و مصرف پروتئین کافی به همراه تمرین‌های مقاومتی باعث افزایش سنتز پروتئین عضلانی می‌شود [12]. با توجه به بررسی انجام‌شده در پایگاه‌های اطلاعاتی (پاب‌مد، اسکوپوس، های‌وایر و غیره)، تاکنون مطالعه‌ای به بررسی تمرین‌پذیری عضلات تثبیت‌کننده کمری در زنان سالمند در پاسخ به دو مداخله تمرین و مصرف پروتئین و مقایسه تغییرات با زنان جوان نپرداخته است. بنابراین، هدف این مطالعه بررسی تمرین‌پذیری عضلات تثبیت‌کننده کمری زنان سالمند در مقایسه با زنان جوان به دنبال تمرین مقاومتی و مصرف پروتئین سویا است.
روش مطالعه
تحقیق حاضر از نوع نیمه‌تجربی با دو گروه سنی شرکت‌کننده، یعنی زنان جوان و زنان سالمند بود. زنان سالمند و زنان جوان از بین افراد مراجعه‌کننده به درمانگاه‌های دانشگاهی منطقه سه شهر تهران انتخاب شدند. معیارهای ورود زنان سالمند شامل سن بالای 60 سال [16 ،13] و نمایه توده بدن 25 تا 27 مترمربع [13] و معیارهای خروج زنان سالمند شامل جراحی کمر، ابتلا به بیماری‌های ناتوان‌کننده، سرطان و ناتوانی حرکتی بود [16]. معیار ورود زنان جوان، نداشتن بیماری و معیار خروج، شرکت در فعالیت ورزشی منظم بود. تمام آزمودنی‌ها رضایت‌نامه کتبی را دریافت و کامل کردند [17 ،10]. در تمام مراحل تحقیق، اصول بیانیه هلسینکی و نظر کمیته اخلاق در پژوهش دانشکده تربیت بدنی و علوم ورزشی رعایت شد. برای این طرح پژوهشی مجوز کمیته اخلاق در پژوهش به شماره 936-6049 گرفته شد. تمامی کدهای اخلاقی نظیر گرفتن رضایت آگاهانه از آزمودنی‌ها، توضیح شرایط اجرا، مزایا و زیان‌های احتمالی، ماهیت و مدت مطالعه، آزادبودن آزمودنی برای خروج از تحقیق و کدهای اخلاقی دیگر به طور کامل رعایت شد.

حجم نمونه بر اساس محاسبه 05/0=α، 80/0=توان آزمون (توان 80 درصد)، و نتایج به‌دست‌آمده از مطالعات پیشین محاسبه و تعداد آزمودنی مورد نیاز در گروه‌ها تعیین شد [18]. 
 طبق محاسبات و با توان 80 درصد، 8 آزمودنی برای گروه‌های مداخله و کنترل انتخاب شد. سپس زنان سالمند به صورت تصادفی به سه گروه تمرین‌های پایدارکننده کمر (9 نفر)، تمرین‌های پایدارکننده کمر با شیرسویا (9 نفر)، کنترل (9 نفر) تقسیم شدند و با هدف بررسی میزان تمرین‌پذیری عضلات تثبیت‌کننده کمر افراد سالمند، 10 زن جوان نیز انتخاب شدند. قبل و بعد از مداخله ورزشی و تغذیه‌ای میزان توانایی، عملکرد کمر و وضعیت تغذیه زنان سالمند  با پرسش‌نامه بسامد خوراک و نرم‌افزار تغذیه صدف و مشخصات اولتراسونیک (سطح مقطع عرضی و بردار طولی و بردار عرضی) عضله مولتیفیدوس کمری زنان سالمند و جوان ثبت شد. مداخله تمرین‌های پایدارکننده کمر با شیرسویا به مدت 10 هفته، هفته‌ای سه جلسه 60 دقیقه‌ای روی افراد سالمند اجرا شد. پرسش‌نامه میزان توانایی ده سوال داشت که بین صفر (توانایی زیاد) تا 50 (توانایی اندک)  امتیازبندی می‌شود. پرسش‌نامه عملکرد کمر شامل پنج سوال است که بین صفر (عملکرد خوب) تا 15 (عملکرد ضعیف) امتیازبندی می‌شود [19]. 

تمرین‌هایژ پایدارکننده کمر ازجمله تمرین‌های مقاومتی، برای افزایش قدرت و توانایی عضلات مرکزی هستند [20]. انواع مختلفی از این تمرین‌ها معرفی و بررسی شده‌اند که در این مطالعه مطابق با توانمندی افراد شرکت‌کننده و اصول مطرح‌شده در کالج آمریکایی پزشکی ورزشی، تمرین‌های مناسب پایدارکننده کمر برگزیده شد [21] (تصویر شماره 1). به منظور افزایش تأثیر و ایمنی تمرین‌ها، از آزمودنی خواسته شد تا با سرعت آهسته تمرین‌ها را انجام دهد. همچنین به منظور رعایت اصل اضافه‌بار و سازگاری تدریجی از تراباند (شرکت هایژنیک، ساخت کشور امریکا)، وزنه آزاد، اسفیگ مانومتر (اسمارت پلاس، ساخت کشور ژاپن) و وزن بدن فرد استفاده شد. در زمان ایجاد سازگاری نسبی که بر اساس میزان درک فشار کمتر از 8 در مقیاس بورگ 6 تا 20 امتیازی محاسبه شده است، شدت تمرین افزایش یافت. به منظور افزایش شدت تمرین‌ها (الف و ب و ح) از درجه‌های مختلف کشش تراباند استفاده شد [22]. صد درصد کشش تراباند معادل دو برابر طول اولیه آن (رنگ برنزی معادل 08/1 کیلوگرم فشار) است (شرکت هایژنیک، ساخت کشور آمریکا). 
بقیه تمرین‌های ارائه‌شده به‌جز تمرین پ با وزنه آزاد اجرا شد [23]. برای محاسبه بار تمرینی، ابتدا میزان یک تکرار بیشینه با استفاده از فرمول واتن و  همکاران  (1994) محاسبه و سپس 25 و 50 و 75 درصد از قدرت بیشینه هر فرد به صورت جداگانه محاسبه شد [21]. تمرین پ با استفاده از اسفیگ مانومتر اجرا شد. در این تمرین از آزمودنی خواسته شد تا کمر خود را با بیشترین قدرت به کاف اسفیگ مانومتر فشار دهد که معادل قدرت بیشینه عضلات کمر قرار داده شد. سپس مقادیر 25 و  50 و 75 درصد از قدرت بیشینه حرکت پ محاسبه شد. 
در دو هفته اول برای سازگاری و تقویت عضله مولتیفیدوس تمرین با فشاری معادل 5 میلی‌متر جیوه اجرا شد. سطح مقطع عضله مولتیفیدوس به علت عمقی قرارگرفتن مهره پنجم کمری، در سطح بالای مهره چهارم کمری بررسی شد [16]. در این مطالعه، از دستگاه سونوگرافی (استات مای‌لب 50، ساخت کشور ایتالیا) برای بررسی تغییر سطح مقطع عضله مولتیفیدوس استفاده شد [24 ،17]. آزمودنی‌ها در وضعیتی کاملاً راحت، روی شکم دراز کشیدند و متخصص اولتراسوند مطابق با مطالعات [25 ،13]، ابتدا پروب (بایوسند سی‌ای 123، ساخت کشور امریکا) را عمود بر محور ساجیتال مرکزی قرار داد و پس از یافتن مهره چهارم کمری، پروب را بدون برداشتن از روی بدن فرد، با چرخش 90 درجه به صورت موازی با محور افقی قرار داد [13] (تصویر شماره 2). 
سطح مقطع عضله مولتیفیدوس از طریق دنبال‌کردن لبه داخلی عضله توسط پروب محاسبه شد [13]. پس از مشاهده عضله مولتیفیدوس در سطح مهره چهارم کمری، بردار عرضی یا نمای چپ و راست و بردار طولی یا نمای جلو و پشت با هدف ارزیابی شکل عضله (بردار طولی تقسیم بر بردار عرضی) اندازه‌گیری شد [26 ،13]. 
گروه تمرین‌های پایدارکننده کمر با شیرسویا پروتئین مصرفی شیرسویا را به مدت 10 هفته، روزی سه وعده مصرف کردند. بر اساس مطالعات انجام‌شده، افراد سالمند به مصرف متناوب (روزانه سه وعده) 20 گرم پروتئین همراه با فعالیت ورزشی نیاز دارند [10]. از این‌رو مقدار 186 میلی‌لیتر شیرسویا معادل 64/6 گرم پروتئین در سه وعده (نیم ساعت قبل از تمرین و بلافاصله و یک ساعت بعد از تمرین) نوشیده شد. در روزهای دیگر نیز شیرسویا در سه وعده (صبح، ظهر، شب) و با فاصله از وعده غذای اصلی مصرف شد. 
به منظور بررسی عادی‌بودن داده‌های قد و وزن و نمایه توده بدن، آزمودنی‌های هر دو گروه سنی از آزمون شاپیرو فرانشیا و به منظور بررسی یکسانی واریانس‌ها از آزمون لون در مرحله پیش‌آزمون استفاده شد. به منظور تحلیل داده‌های به‌دست‌آمده از مشخصات عضله مولتیفیدوس (در هر دو گروه سنی)، عملکرد کمر، میزان توانایی و وضعیت تغذیه زنان سالمند قبل و بعد از مداخله از تحلیل واریانس دوطرفه استفاده شد. از آزمون تعقیبی بنفرونی نیز برای تعیین تفاوت بین گروه‌ها استفاده شد. در این مطالعه برای تجزیه‌وتحلیل آماری از نرم‌افزار استتا نسخه 12 (ساخت کشور امریکا) و برای بررسی عضله مولتیفیدوس از نرم‌افزار ایمج‌جی نسخه 48/1 (ساخت کشور امریکا) استفاده شد. سطح معناداری 05/0>P به عنوان ضابطه تصمیم‌گیری نتایج در نظر گرفته شد.
یافته‌ها 
ویژگی‌ تن‌سنجی
پیش از اجرای مداخله زنان سالمند شرکت‌کننده در مطالعه دارای میانگین سنی 16/3±60/69 سال، میانگین وزن 18/3±49/66 کیلوگرم و نمایه توده بدن 94/3±58/25 کیلوگرم بر مترمربع بودند. همچنین زنان جوان شرکت‌کننده دارای میانگین سنی 1/4±08/30 سال، میانگین وزن 1/6±28/66 کیلوگرم و نمایه توده بدن 6/1±78/25 کیلوگرم بر مترمربع بودند. بر اساس آزمون شاپیرو فرانشیا، تمام متغیرها توزیعی عادی داشتند که با استفاده از آزمون لون، یکسانی واریانس‌های هر دو گروه سنی پیش از مداخله تأیید شد. نمایه توده بدن در هیچ‌یک از گروه‌های مداخله تغییر معناداری نداشت (05/0 بررسی عضله مولتیفیدوس

[1]Seene T, Kaasik P. Muscle weakness in the elderly: Role of sarcopenia, dynapenia, and possibilities for rehabilitation. European Review of Aging and Physical Activity. 2012; 9(2):109–17. doi: 10.1007/s11556-012-0102-8

[2]Evans WJ. Skeletal muscle loss: Cachexia, sarcopenia, and inactivity. American Journal of Clinical Nutrition. 2010; 91(4):1123–7. doi: 10.3945/ajcn.2010.28608a

[3]Lynch GS. Sarcopenia – Age related muscle wasting and weakness. Heidelberg: Springer; 2011. doi: 10.1007/978-90-481-9713-2

[4]Beas-Jiménez JD, López-Lluch G, Sánchez-Martínez I, Muro-Jiménez A, Rodríguez-Bies E, Navas P. [Sarcopenia: Implications of physical exercise in its pathophysiology, prevention and treatment (Spanish)]. Andalusian Journal of Sports Medicine. 2011; 4(4):158-66.

[5]Greig CA. Nutritional approaches to the management of sarcopenia. Nutrition Bulletin. 2013; 38(3):344–8. doi: 10.1111/nbu.12046

[6]Ikezoe T, Mori N, Nakamura M, Ichihashi N. Effects of age and inactivity due to prolonged bed rest on atrophy of trunk muscles. Euro-pean Journal of Applied Physiology. 2011; 112(1):43–8. doi: 10.1007/s00421-011-1952-x

[7]Ward SR, Kim CW, Eng CM, Gottschalk LJ, Tomiya A, Garfin SR, et al. Architectural analysis and intraoperative measurements demon-strate the unique design of the multifidus muscle for lumbar spine stability. The Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume. 2009; 91(1):176–85. doi: 10.2106/jbjs.g.01311

[8]Rizzoli R, Reginster JY, Arnal JF, Bautmans I, Beaudart C, Bischoff-Ferrari H, et al. Quality of life in sarcopenia and frailty. Calcified Tissue International. 2013; 93(2):101-20. doi: 10.1007/s00223-013-9758-y

[9]Serra MC, Beavers KM, Beavers DP, Willoughby DS. Effects of 28 days of dairy or soy ingestion on skeletal markers of inflammation and proteolysis in post-menopausal women. Nutrition and Health. 2012; 21(2):117–30. doi: 10.1177/0260106012467243

[10]Nedergaard A, Henriksen K, Karsdal MA, Christiansen C. Musculoskeletal ageing and primary prevention. Best Practice & Research Clin-ical Obstetrics & Gynaecology. 2013; 27(5):673–88. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2013.06.001

[11]Serra MC. Effects of four weeks of daily soy or dairy milk ingestion on the exercise-induced proteolytic responses in plasma and skeletal muscle in a post-menopausal female population [PhD thesis]. Texas: Baylor University; 2009.

[12]Candow DG, Forbes SC, Little JP, Cornish SM, Pinkoski C, Chilibeck PD. Effect of nutritional interventions and resistance exercise on ag-ing muscle mass and strength. Biogerontology. 2012; 13(4):345–58. doi: 10.1007/s10522-012-9385-4

[13]Stokes M, Rankin G, Newham DJ. Ultrasound imaging of lumbar multifidus muscle: Normal reference ranges for measurements and prac-tical guidance on the technique. Manual Therapy. 2005; 10(2):116–26. doi: 10.1016/j.math.2004.08.013

[14]Brooks NE, Cadena SM, Vannier E, Cloutier G, Carambula S, Myburgh KH, et al. Effects of resistance exercise combined with essential amino acid supplementation and energy deficit on markers of skeletal muscle atrophy and regeneration during bed rest and active recov-ery. Muscle & Nerve. 2010; 42(6):927–35. doi: 10.1002/mus.21780

[15]Breen L, Phillips SM. Interactions between exercise and nutrition to prevent muscle waste during aging. British Journal of Clinical Phar-macology. 2012; 75(3):708-15. doi: 10.1111/j.1365-2125.2012.04456.x

[16]Danneels LA. Effects of three different training modalities on the cross sectional area of the lumbar multifidus muscle in patients with chronic low back pain. British Journal of Sports Medicine. 2001; 35(3):186–91. doi: 10.1136/bjsm.35.3.186

[17]Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, Boirie Y, Cederholm T, Landi F, et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European working group on sarcopenia in older people. Age and Ageing. 2010; 39(4):412–23. doi: 10.1093/ageing/afq034

[18]Chung S, Lee J, Yoon J. Effects of stabilization exercise using a ball on mutifidus cross-sectional area in patients with chronic low back pain. Journal of Sports Science and Medicine. 2013; 12(3):533-41. PMCID: PMC3772599

[19]Hawker GA, Mian S, Kendzerska T, French M. Measures of adult pain: Visual analog scale for pain, numeric rating scale for pain, McGill pain questionnaire, short-form McGill pain questionnaire, chronic pain grade scale, short form-36 bodily pain scale. Arthritis Care & Research. 2011; 63(11):240–52. doi: 10.1002/acr.20543

[20]Sinaki M. [Musculoskeletal rehabilitation in patients with osteoporosis-rehabilitation of osteoporosis program-exercise (German)]. Journal für Mineralstoffwechsel & Muskuloskelettale Erkrankungen. 2010; 17(2):60-5. 

[21]Ratamess NA. ACSM's foundations of strength training and conditioning. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.

[22]Patterson RM, Stegink Jansen CW, Hogan HA, Nassif MD. Material properties of Thera-Band tubing. Physical Therapy. 2001; 81(8):1437–45. doi: 10.1093/ptj/81.8.1437

[23]American College of Sports Medicine Position Stand. Progression models in resistance training for healthy adults. Medicine & Science in Sports & Exercise. 2009; 41(3):687–708. doi: 10.1249/mss.0b013e3181915670

[24]Cesari M, Fielding RA, Pahor M, Goodpaster B, Hellerstein M, Van Kan GA, et al. Biomarkers of sarcopenia in clinical trials-recommendations from the international working group on sarcopenia. Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle. 2012; 3(3):181–90. doi: 10.1007/s13539-012-0078-2

[25]Koppenhaver SL, Hebert JJ, Fritz JM, Parent EC, Teyhen DS, Magel JS. Reliability of rehabilitative ultrasound imaging of the transversus abdominis and lumbar multifidus muscles. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2009; 90(1):87–94. doi: 10.1016/j.apmr.2008.06.022

[26]Hides JA, Cooper DH, Stokes MJ. Diagnostic ultrasound imaging for measurement of the lumbar multifidus muscle in normal young adults. Physiotherapy Theory and Practice. 1992; 8(1):19–26. doi: 10.3109/09593989209108076

[27]Carter JM, Beam WC, McMahan SG, Barr ML, Brown LE. The effects of stability ball training on spinal stability in sedentary individuals. Journal of Strength and Conditioning Research. 2006; 20(2):429–35. doi: 10.1519/00124278-200605000-00032