مقدمه
طی پنجاه سال اخیر توسعه اقتصادی‌اجتماعی، کاهش باروری و به دنبال آن کاهش رشد جمعیت و افزایش امید زندگی منجر به ایجاد تغییرات قابل ملاحظه‌ای در ساختار جمعیت جهان شده است، به‌طوری‌که طی این مدت تعداد سالمندان به طور قابل ملاحظه‌ای افزایش یافته است. این امر هزینه‌های زیادی را به‌خصوص در بخش بهداشت و درمان به همراه داشته است. افزایش جمعیت سالمندان، واقعیت انکارناپذیر جوامع کنونی است. این پدیده هشداری به جوامع برای توجه بیشتر به مسائل این جمعیت رو به رشد است. مسائلی چون نبود حمایت‌های اجتماعی، نداشتن شغل و نقش اجتماعی، مخارج زندگی و به‌ویژه هزینه‌های بهداشتی‌درمانی سرسام‌آور و غیره ازجمله مواردی است که لزوم توجه بیشتر به این قشر از جامعه را نمایان می‌سازد.
در سال 2010 تخمین زده شد 524 میلیون نفر (8 درصد) از جمعیت جهان، افراد سال‌خورده 65 سال و بالاتر هستند. انتظار می‌رود این رقم در سال 2050 تقریباً سه برابر شود و به حدود یک و نیم میلیارد نفر (16 درصد از جمعیت جهان) برسد. اگرچه در حال حاضر توسعه‌یافته‌ترین کشورها، سال‌خورده‌ترین نمودار جمعیت را دارند، ولی سریع‌ترین سال‌خوردگی جمعیت در کشور‌های کمتر توسعه‌یافته اتفاق می‌افتد. پیش‌بینی می‌شود بین سال‌های 2010 تا 2050 تعداد افراد سال‌خورده درکشورهای کمتر توسعه‌یافته، در مقایسه با 71 درصد افزایش در کشور‌های توسعه‌یافته، 250 درصد افزایش یابد. این پدیده با کاهش نرخ باروری و عمر طولانی شکل گرفته است. با کاهش تولد و افزایش طول عمر، سهم افراد سال‌خورده از کل جمعیت در حال افزایش است [1].
جمعیت ایران نیز در حال حاضر در مرحله انتقال ساختار سنی از جوانی به سال‌خوردگی است. هم اکنون درصد کمتری از جمعیت کشور در سن سال‌خوردگی هستند، اما با توجه به کاهش سریع باروری در چند دهه اخیر و پیش‌بینی افزایش تعداد و درصد سالمندان در سالیان آینده، برنامه‌ریزی آینده‌محور برای حل مشکلات این قشر از جمعیت ضروری است [2]. پیش‌بینی بخش جمعیتی سازمان ملل در سال ۲۰۰۲ حاکی از آن است که بر مبنای فرض رشد حد متوسط طی دهه‌های ۲۰۴۰ و ۲۰۵۰، حدود ۲۵ درصد از کل جمعیت ایران در گروه‌های سنی بالای ۶۰ سال خواهند بود که این میزان نزدیک به یک‌چهارم از جمعیت ایران در دهه‌های آتی است [2]. 
بر اساس نتایج مطالعات انجام شده در این زمینه، در حال حاضر جمعیت ایران به سرعت در حال انتقال سنی است و در اثر کاهش باروری و افزایش امید زندگی به طور روزافزون به جمعیت میان‌سال و سال‌خورده افزوده و از جمعیت نوجوان و جوان کاسته می‌شود. نتایج پیش‌بینی جمعیت کشور توسط سازمان ملل با روند رشد متوسط نشان می‌دهد در سال 2045 حدود 70 درصد از جمعیت کشور در گروه‌های سنی 15 تا 64 ساله، 14 درصد در گروه‌های سنی بالای 65 سال و بقیه در گروه‌های سنی زیر 15 سال قرار خواهند گرفت و میانگین سنی به حدود 39 سال افزایش خواهد یافت. 
بررسی‌ها نشان می‌دهد در سال 1375 شاخص کلی سال‌خوردگی جمعیت کشور حدود 4/22 درصد بوده است. بر اساس نتایج اولیه سرشماری سال 1385، به حدود 29 درصد رسیده و این به آن معنا است که در سال 1385، در مقابل هر100 نفر جمعیت زیر 15 سال، حدود 29 نفر جمعیت بالای 60 سال در کشور زندگی می‌کنند. ‌این شاخص در سال 2050 به 145 نفر جمعیت سال‌خورده در مقابل هر 100 نفر جمعیت زیر 15 سال خواهد رسید. بنابراین جمعیت سال‌خورده ایران تا سال 2050 حدوداً پنج برابر خواهد شد [2].
نکته دیگری که پیش‌تر نیز بدان اشاره شد، آهنگ متفاوت رشد جمعیت سالمندان در کشور‌های توسعه‌یافته و در حال توسعه است. افزایش جمعیت سالمندان در کشورهای پیشرفته طی 100 تا 200 سال اتفاق افتاده است، درحالی‌که در کشورهای در حال توسعه ازجمله ایران، این مسیر طی 30 تا 40 سال رخ می‌دهد. این موضوع می‌تواند مشکلات زیادی را به‌خصوص در زمینه تأمین مخارج بهداشتی و درمانی سالمندان به همراه داشته باشد. با توجه به گذار همه‌گیرشناختی، سالمندان در برابر بیماری‌ها بیشتر آسیب‌پذیرند. در واقع زمانی که افراد مسن‌تر می‌شوند، خطر بسیاری از بیماری‌های مزمن در آن‌ها افزایش می‌یابد. این افزایش با بسیاری از تئوری‌های سال‌خوردگی مطابقت دارد [3].
در این رابطه سازمان بهداشت جهانی نیز در گزارش خود بیشترین بار بیماری‌های مزمن از قبیل سرطان و بیماری‌های قلبی و عروقی را در سنین بالاتر می‌داند. همچنین این سازمان یکی از عوامل گذار همه‌گیرشناختی را در سال‌خورده‌شدن جمعیت می‌داند و معتقد است که با فائق‌آمدن بر بیماری‌های عفونی و مسری، مرگ‌ومیر کمتر و امید زندگی بیشتر و جمعیت سال‌خورده شده است. در دوران سالمندی بیماری‌های غیرمسری گریبان‌گیر افراد می‌شود. این بیماری‌ها به مقدار زیادی بر افراد مسن تأثیرگذار هستند [4 ،1]. برای مثال، در آمریکا مرگ ناشی از ایدز در بین 65 تا 75 ساله‌ها چهار برابر بیشتر از 15 تا 24 ساله‌هاست [4]. درنتیجه باید بگوییم سال‌خوردگان هزینه‌های بهداشتی بیشتری دارند و از این لحاظ سال‌خوردگی می‌تواند چالشی را برای دولت‌ها به وجود بیاورد. برای مثال، در آمریکا کل هزینه‌هایی که برای مراقبت‌های بهداشتی در سال 1970 صرف شده بود، 0/7 درصد از تولید ناخالص داخلی بود. در صورتی که این مقدار در سال 2010، به 5/3 درصد رسید. پیش‌بینی می‌شود که در سال 2050، به 7/8 درصد برسد [5].
مطالعات اندکی در زمینه الگوی سنی هزینه‌های بهداشت و درمان و به‌ویژه در دوران سال‌خوردگی در ایران انجام شده است؛ ازجمله می‌توان به مطالعه شجاعی و همکاران (2008) و علی‌پور و همکاران (2016) اشاره کرد. شجاعی و همکاران در مطالعه‌ای تحت عنوان «هزینه‌های درمانی و بیماری‌ها در سالمندان تحت پوشش سازمان بیمه خدمات درمانی استان تهران» که با هدف بررسی هزینه‌های درمانی بیماری‌هایی انجام شد که در افراد سالمند تحت پوشش این سازمان بروز می‌کند، دریافتند سالمندان (گروه سنی بالای 60 سال) با وجود اینکه 31 درصد از مراجعات بستری به اداره کل را تشکیل می‌دادند، 37 درصد از هزینه را به خود اختصاص داده بودند که مؤید هزینه‌های نسبتاً زیاد این گروه سنی از بیمه‌شدگان است. به عبارتی دیگر، میانگین هزینه هر مرتبه بستری در گروه سنی بالای 60 سال بیش از مقدار میانگین کل بوده است، این در حالی است که میانگین هزینه در گروه‌های سنی دیگر به جز گروه 45 تا 59 سال بسیار کمتر از میانگین کل بوده است. درنهایت مشخص شد بیمه‌شدگان اداره کل در آینده نزدیک، رشد روزافزونی در جمعیت بالای 60 سال خواهند داشت. زیادبودن هزینه‌های درمانی گروه‌های سنی بالای 60 سال باعث افزایش هزینه‌های درمانی سازمان‌های بیمه‌گر خواهد شد [6].
روند سال‌خورده‌شدن جمعیت مؤید این نکته است که سازمان‌های بیمه‌گر باید به فکر آمادگی لازم برای مدیریت بهینه منابع باشند. علی‌پور و همکاران در مطالعه‌ای با عنوان «تحلیل هزینه‌های درمانی سال‌های پایانی عمر با رویکرد فاصله زمانی تا فوت» که با استفاده از بانک اطلاعات اداره کل بیمه سلامت استان تهران و با هدف تحلیل هزینه‌های درمانی سال‌های پایانی عمر و تغییرات روند آن با سالمندی و مطالعه هزینه‌های درمانی سال‌های پایانی عمر به تفکیک فاصله‌های زمانی تا فوت و ارتباط آن با عمر باقی‌مانده مورد انتظار برای فرد، انجام دادند، دریافتند بیماری‌های قلبی‌عروقی و سرطان در میان افراد 30 تا 60 سال باعث شده است با وجود استفاده بیشتر از خدمات درمانی در سنین سالمندی، هزینه‌های درمانی این بیماران مانند گروه سنی سالمند افزایش یابد. بر اساس یافته‌های این مطالعه سن متغیر در پیش‌بینی هزینه‌های درمانی کارا نیست و به جای آن متغیرهای نشانگر وضعیت ابتلا و مرگ‌ومیر (زمان باقی‌مانده تا فوت) برای پیش‌بینی هزینه‌های درمانی مناسب است [6].
درمجموع می‌توان گفت افزایش طول عمر و اضافه‌شدن جمعیت سالمندان یکی از دستاوردهای قرن ۲۱ بوده و سال‌خوردگی جمعیت پدیده‌ای است که برخی جوامع بشری با آن روبه‌رو شده‌اند و یا خواهند شد. بر اساس نظریات سازمان جهانی بهداشت، این پدیده ناشی از بهبود شرایط بهداشتی است که منجر به پیشگیری از بیماری‌ها و درنهایت افزایش امید زندگی شده است. سال‌خوردگی جمعیت در واقع یک موفقیت بهداشتی است که در صورت عدم برنامه‌ریزی مناسب، به چالش بزرگی تبدیل خواهد شد. این چالش به موقعیت جمعیت‌شناختی کشور ایران نیز مربوط می‌شود [7]. 
با درنظرگرفتن این مسائل، تبیین ابعاد اجتماعی، اقتصادی و بهداشتی جمعیت سال‌خورده (جمعیت 60 ساله و بیشتر) در ایران و پیامدهای آن ضروری است که نیازمند جست‌وجوی راه‌حل‌های مناسب و برنامه‌ریزی‌های دقیق‌تری در ارتباط با موضوع سال‌خوردگان است. در این مطالعه سعی می‌شود ضمن پرداختن به روند سال‌خوردگی در ایران، الگوی مصرف هزینه‌های بهداشت و درمان در چرخه زندگی خانوارهای شهری ایران طی سال‌های 1375 تا 1391 با تأکید بر دوران سال‌خوردگی تحلیل شود تا به کمک یافته‌های این پژوهش، چشم‌اندازی از میزان تقاضای مصرف در این بخش طی سال‌های آتی، با توجه به گذار جمعیت ایران به دوران سال‌خوردگی در آینده نه چندان دور، ترسیم شود.
روش مطالعه 
این مطالعه از نوع تحلیل ثانویه است. برای پیش‌بینی روند سال‌خوردگی جمعیت در ایران از داده‌های پیش‌بینی فرض متوسط سازمان ملل استفاده شده که در سال 2015 بازبینی و منتشر شده است [8]. این داده‌ها را بخش جمعیت سازمان ملل متحد منتشر می‌کند که یکی از اجزای اصلی کمیسیون اقتصادی و اجتماعی این سازمان است. مرجع ثبت داده‌های مذکور داده‌های معتبری است که در سطح ملی (کشورهای مختلف) از طریق سیستم ثبت احوال، بررسی‌های نمونه‌ای (پیمایش‌ها) و سرشماری جمع‌آوری می‌شود. این سازمان آخرین اطلاعات موجود درباره ساختار سنی و جنسی جمعیت کشورهای مختلف را جمع‌آوری می‌کند و با استفاده از آن‌ها به پیش‌بینی اندازه و ساخت جمعیت هر کشور در فاصله‌های زمانی مختلف (در سه سناریو، فرض متوسط و بالا و پایین) می‌پردازد. 
برای پیش‌بینی‌جمعیت تا سال 2050، بخش جمعیت ملل متحد، فرض‌هایی را در رابطه با روند‌های آینده باروری، مرگ‌ومیر و مهاجرت بین‌المللی به کار می‌گیرد. به دلیل اینکه روند‌های آینده نمی‌توانند به طور قطعی مشخص شوند، پیش‌بینی‌های مختلفی صورت می‌گیرد که هر کدام بر مبنای فرض‌هایی استوار است. در این بررسی با توجه به روند کنونی باروری در ایران و نظر کارشناسان، فرض متوسط در مورد جمعیت ایران واقع‌بینانه‌تر تلقی شده و ملاک عمل قرار گرفته است. نتایج این بررسی به صحیح‌بودن این فرض در مورد جمعیت ایران بستگی دارد. در ادامه نیز الگوی مصرف هزینه‌های بهداشت و درمان در چرخه زندگی خانوارهای شهری ایران، به‌ویژه در دوران سال‌خوردگی، با استفاده از داده‌های هزینه درآمد خانوار و به کمک روش شبه‌تابلویی [9] تحلیل شده است.
داده‌های استفاده‌شده در این بخش، داده‌های خام طرح آمارگیری از ویژگی‌های اقتصادی و اجتماعی خانوارهای شهری است که مرکز آمار ایران طی سال‌های 1375 تا 1391 جمع‌آوری کرده است. طرح آمارگیری از هزینه و درآمد خانوار از سال 1342 با هدف دسترسی به ساختار بودجه خانوار اجرا می‌شود. در این طرح که تمرکز اصلی آن بر هزینه‌هاست، همراه با پرسش‌های مرتبط به هزینه‌های مصرفی خانوارها، اطلاعاتی نیز راجع به درآمد افراد و خانوار پرسیده می‌شود. جمع‌آوری اطلاعات درآمد به دلیل حساسیت افراد نسبت به اعلام درآمد خود در کشور‌های مختلف همواره با مشکل مواجه بوده است. در ایران نیز اطلاعات مربوط به درآمد خانوار‌ها دچار کم‌گویی است که این مسئله به صورت اختلاف معنی‌دار بین متوسط درآمد و هزینه‌های خانوار منعکس شده است. در این مجموعه داده‌ها، برخی اطلاعات فردی خانوارها شامل اطلاعاتی نظیر سن، جنس، وضعیت تحصیل و اشتغال نیز جمع‌آوری می‌شود. داده‌های طرح مذکور، در فواصل زمانی یک‌ساله، به‌ روش آمارگیری نمونه‌ای، از طریق مراجعه به خانوارهای نمونه در نقاط شهری‌ و روستایی جمع‌آوری و ثبت می‌شود. 
در این مطالعه از داده‌های خام بخش هزینه‌ای بهداشت و درمان مربوط به خانوارهای شهری ایران طی سال‌های 1375 تا 1391 استفاده شده است [10]. همچنین به منظور بازآفرینی و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها از نرم افزار STATA استفاده شده است. برای تعدیل مقدار هزینه‌ها نسبت به بُعد خانوار و سن افراد خانوار، از شاخص مقیاس معادل و به منظور تورم‌زدایی از سطح هزینه‌ها در سال‌های مختلف، از شاخص قیمت مصرف‌کننده استفاده شد.
رویکرد نسلی و داده‌های شبه‌تابلویی
ازجمله مسائل مهم مطالعات پویا در رابطه با اندازه‌گیری، نبود داده‌های تابلویی بلندمدت است. بعضی از پژوهشگران بر این باورند که برای اندازه‌گیری این مطالعات می‌توان از داده‌های مقطعی تکراری استفاده کرد. داده‌های مقطعی تکراری از ترکیب داده‌های مقطعی در بازه زمانی مشخص حاصل می‌شوند. در این گونه داده‌ها همچون داده‌های تابلویی، ساختاری از سری زمانی مقاطع قابل مشاهده است؛ با این تفاوت که در داده‌های تابلویی، واحدهای مقطعی در طول زمان یکسان هستند، اما در این داده‌ها، واحدهای مقطعی در طی زمان یکسان و همانند نیستند. درنتیجه، برعکس داده‌های تابلویی، امکان تجزیه‌وتحلیل وضعیت خانوار با افراد یکسان در طی زمان امکان‌پذیر نیست، زیرا افراد مصاحبه‌شونده در هر بازه زمانی لزوماً یکسان نیستند.
برانینگ، دیتون و آیریش (۱۹۸۵) و دیتون (۱۹۸۵) در تحقیقات خود روشی را برای تجزیه‌وتحلیل داده‌های مقطعی تکراری طرح کردند. آن‌ها داده‌ها در سطح فردی را به داده‌ها در سطح گروه تبدیل کردند. بدین شیوه هر چند امکان تجزیه‌وتحلیل خانوار با افراد یکسان و همانند در طی زمان وجود ندارد، اما می‌توان گروه‌های معینی از افراد را به کمک نماینده‌های آن‌ها در طول زمان بررسی کرد که به شیوه تصادفی در بررسی‌های متوالی انتخاب می‌شوند [12 ،11] . اعضای این گروه‌ها با ویژگی‌های از پیش مشخص‌شده و ثابت انتخاب می‌شوند. تعیین گروه بر مبنای سال تولد و یا به طور معادل بر مبنای سال پایه است، زیرا امکان دنبال‌کردن نسل‌های مختلف در طول زمان وجود دارد. گروه‌بندی افراد بر مبنای سال تولد، اطلاعات ارزشمندی را در اختیار محققان قرار می‌دهد. 
دیتون (۱۹۸۵) بر این باور است که در صورت در اختیار نداشتن داده‌های تابلویی، به منظور تخمین روابط اقتصادی می‌توان از مقادیر میانگین متغیرهای نسل‌ها استفاده کرد. سری زمانی میانگین‌های متغیر نسل‌ها، داده‌های شبه‌تابلویی را می‌سازند که می‌توانند جایگزینی برای داده‌های تابلویی به حساب بیایند. در این‌گونه داده‌ها، متغیری که در طول زمان بررسی شده است (مشاهدات) مقادیر میانگین است. دیگر شاخص‌های مرکزی را نیز می‌توان در طول زمان تجزیه‌وتحلیل کرد [9]. در این مطالعه  به دلیل نبود داده‌های تابلویی بلندمدت در ایران، از داده‌های مقطعی تکراری (شبه‌تابلویی) استفاده شده است.
یافته‌ها
ارزیابی روند سال‌خوردگی جمعیت درایران تا سال 1430
با توجه به اینکه معمولاً به افراد 65 سال به بالا  سال‌خورده می‌گویند، می‌توان گفت هرچه درصد افراد 65 سال به بالا بیشتر باشد، جمعیت سال‌خورده‌تر است. درصد سالمندان در جمعیت با تقسیم جمعیت بالای 65 سال به کل جمعیت به دست می‌آید. طبق نظر شرایاک و سیگل، اگر درصد سالمندان کمتر از 5 درصد باشد، جمعیت جوان و اگر بین 5 تا 10 باشد، جمعیت میان‌سال و اگر بیشتر از 10 باشد، جمعیت سال‌خورده است [13].
جدول شماره 1 نتایج فراوانی و درصد جمعیت 65 سال و بیشتر را در جمعیت ایران نشان می‌دهد. همان‌طور که این مقادیر نشان می‌دهد و با توجه به نظر شرایاک و سیگل می‌توان نتیجه‌گیری‌های زیر را با استفاده از این شاخص در زمینه سال‌خوردگی جمعیت ایران کرد.

تا قبل از سال 1394 نسبت جمعیت 65 ساله و بالاتر در جمعیت ایران زیر 5 درصد است که نشان‌دهنده جوان‌بودن جمعیت ایران تا این دوره است. این نسبت در سال 1394 تغییر می‌کند و از سال 1394 به بعد به بالای 5 درصد می‌رسد. این روند در سال 1414 به بالای 10 درصد می‌رسد و از این سال به بعد تا پایان دوره به افزایش خود ادامه خواهد داد. بنابراین بر اساس این شاخص می‌توان گفت تا سال 1414 (سال 2035 میلادی) جمعیت ایران، میان‌سال و پس از آن سال‌خورده می‌شود.
تعداد سالمندان در جمعیت می‌تواند در برنامه‌ریزی‌ها بسیار مهم باشد. همان‌گونه که در جدول شماره 1 مشاهده می‌شود، تعداد افراد 65 ساله و بالاتر در جمعیت ایران به سرعت در حال افزایش است. همان‌گونه که در تصویر شماره 1 نشان داده شده است، از سال 1400 به بعد روند سال‌خوردگی جمعیت سریع‌تر خواهد شد. برای مثال، درصد رشد سالمندان در دهه 1330 برابر 8/1 درصد و در 1380 تا 1390 برابر 16 درصد بوده است، درحالی‌که درصد رشد طی سال‌های 1420 تا 1430 به حدود 60 درصد افزایش می‌یابد. در سال 1329 جمعیت 65 ساله و بالاتر 903 هزار نفر بوده است که در سال 1394 با رشد 4/5 برابری به بیش از 4 میلیون نفر رسیده است. پیش‌بینی می‌شود این تعداد طی 15 سال، دو برابر شود و در سال 1410 به بیش از 8 میلیون نفر افزایش یابد. در ادامه این روند افزایش، برآورد می‌شود تعداد سالمندان نسبت به وضعیت کنونی در سال 1420، سه برابر و در سال 1430 چهار برابر شود و به بیش از 19 میلیون نفر برسد. 
ارزیابی الگوی مصرف هزینه‌های بهداشتی‌درمانی
یافته‌های تحقق حاضر حاکی از وزن بالای گروه بهداشت و درمان در سبد مصرفی خانوارهای دارای سالمند است. در جدول شماره 2 و تصویر شماره 2، متوسط هزینه کل و هزینه بهداشت و درمان خانوارهای دارای سرپرست سالمند کشور از سال 1375 تا 1390 ارائه شده است. همان‌طور که مشاهده می‌شود، طی سال‌های مطالعه‌شده، سهم هزینه‌های بهداشتی و درمانی سال‌خوردگان از هزینه کل همواره رو به افزایش بوده است. به‌طوری‌که این میزان از 4/1 درصد در سال 1375 به 2/9 درصد در سال 1390 رسیده است. این بدان معنی است که سهم هزینه بهداشت و درمان برای سالمندان بیش از 6 برابر افزایش یافته است. این موضوع با توجه به ثابت‌بودن درصد سالمندان در جمعیت ایران طی سال‌های مطالعه‌شده، بیشتر ناشی از افزایش امید زندگی و افزایش طول عمر سالمندان در سال‌های اخیر و توجه بیشتر به مسئله بهداشت سالمندان در سطح جامعه است. تحلیل الگوی مصرف خانوارهای شهری ایران در بخش‌های مختلف هزینه‌ای نشانگر افزایش وزن هزینه‌های بهداشت و درمان در دوران سال‌خوردگی نسبت به دیگر سال‌های زندگی است. در ادامه، با محاسبه اثر سن، اثر نسل و اثر سال (زمان) تقاضای مصرف در بخش بهداشت و درمان، روند افزایشی یا کاهشی این بخش از هزینه‌ها با توجه به افزایش سن و طی سال‌ها و نسل‌های مختلف ارزیابی می‌شود. 

تصویر شماره 3 الگوی سنی هزینه مصرف خانوار را در بخش بهداشت و درمان نشان می‌دهد. در این تصویر سن 25 به عنوان سن مرجع انتخاب شده است، از این‌رو اثر سن برای این سن، صفر فرض شده است و سنین دیگر نسبت به آن ارزیابی می‌شوند. این تصویر نشانگر آن است که بین سن و هزینه بهداشت و درمان رابطه مستقیم وجود دارد، یعنی با افزایش سن میزان هزینه‌های بهداشتی و درمانی افزایش می‌یابد و شیب افزایش آن در دوران سال‌خوردگی به اوج خود می‌رسد. بنابراین می‌توان نتیجه گرفت با افزایش سهم افراد بالای 65 سال (نسبت سال‌خوردگان) در جمعیت، سهم هزینه‌های بهداشتی و درمانی از هزینه کل به طور چشمگیری افزایش می‌یابد. افزایش این هزینه‌ها در سنین 65 سال به بالا بیشتر می‌شود و این موضوع می‌تواند ناشی از بیماری‌های دوران سالمندی و نشئت‌گرفته از گذار همه‌گیرشناختی باشد.

تصویر شماره 4، روند تقاضای مصرف را در بخش هزینه‌های بهداشتی و درمانی در بین متولدان 1297 تا 1367 نشان می‌دهد. در این تصویر با مبدأ قراردادن نسل 1297، نسل‌های دیگر با آن مقایسه شده‌اند. همان‌طور که نشان داده شده است با ورود نسل‌های جدید به چرخه زندگی، هزینه مصرف خانوار در بخش هزینه‌های بهداشت و درمان افزایش چشمگیری داشته است که بیان‌کننده این موضوع است که هزینه‌های بهداشتی و درمانی نسل‌های جدید در سنین مشابه در مقایسه با نسل‌های گذشته افزایش چشمگیری داشته است.
البته باید توجه داشت شیب زیاد منحنی در نسل‌های جدید به‌خصوص از 1355 به بعد، بیشتر ناشی از افزایش چشمگیر رشد جمعیت طی سال‌های 1355 تا 1365 و در نتیجه ورود این افراد به چرخه زندگی طی سال‌های 1375 تا 1391 بوده است. به هر حال، ورود نسل‌های جدید از جنبه‌های مختلفی بر افزایش تقاضا در این بخش اثرگذار بوده است. ازجمله می‌توان به افزایش تعداد جمعیت در نسل‌ها، تغییر سبک زندگی، رشد فناوری، افزایش سطح سواد و میل به شهرنشینی اشاره کرد. 
تصویر شماره 5، اثر سال بر هزینه‌های بهداشتی و درمانی را طی سال 1377 تا 1391 نشان می‌دهد. در این تصویر سال 1377 به عنوان سال مبدأ در نظر گرفته شده است و سال‌های دیگر با آن مقایسه می‌شود. این تصویر اثرات مؤثر بر اقتصاد کلان کشور را طی سال‌های 1377 تا 1391 ارزیابی می‌کند. همان‌طور که ملاحظه می‌شود از سال 1377 تا سال 1381 روند تقاضای مصرف در بخش هزینه‌های بهداشتی و درمانی، به نسبت ثابت و طی سال‌های 1382 تا 1386 سقوط شدید داشته است. پس از آن و طی سال‌های 1387، 1388 و 1389 تقاضای مصرف در این بخش با شیب تندی افزایش می‌یابد، اما طی سال‌های 1390 و 1391 منحنی دوباره به سمت پایین سقوط می‌کند. از آنجایی که طی سال‌های مدنظر، نسبت سال‌خوردگان در جمعیت تغییر محسوسی نداشته و حدود 5 درصد بوده است، نمی‌توان نوسانات این دوران را ناشی از تغییر نسبت سال‌خوردگان در جمعیت دانست. بنابراین یکی از دلایل سقوط می‌تواند ناشی از افزایش قابل توجه نرخ ارز و تورم طی سال‌های 90 و 91 باشد.
می‌توان چنین نتیجه گرفت که تقاضای مصرف در بخش هزینه‌های بهداشتی و درمانی در سال‌های پایانی مطالعه حاضر، به شدت رو به کاهش بوده است. این امر می‌تواند ناشی از کاهش توان خرید عموم مردم طی سال‌های یادشده باشد.
بحث 
در این مطالعه ابتدا برای ارزیابی روند سال‌خوردگی جمعیت در ایران از داده‌های پیش‌بینی فرض متوسط بخش جمعیت سازمان ملل متحد استفاده شد. در ادامه روند تغییرات هزینه‌های بهداشتی و درمانی در طول چرخه زندگی خانوار‌های شهری ایران با تأکید بر دوران سال‌خوردگی، طی 17 سال (1375 تا 1391) بررسی شد. این هدف با ساختن داده‌های شبه‌تابلویی و دنبال‌کردن رفتار مصرفی متولدین 1297 تا 1367 در بخش هزینه‌های بهداشت و درمان به انجام رسید. بررسی ویژگی‌های اقتصادی، اجتماعی و جمعیتی خانوارهای مطالعه‌شده در این سال‌ها نشان داد متوسط بُعد خانوار از 71/4 نفر در سال 1375 به 2/3 نفر در سال 1391 کاهش یافته و میانگین سن سرپرستان خانوار در نمونه‌های مدنظر نیز از 45 سال به اندکی بیشتر از 50 سال افزایش یافته است. 

این درحالی است که وضعیت زناشویی خانوارهای شهری در سال‌های 1375 تا 1391 نشان داد ازدواج، با وجود تمامی پیامدهای اقتصادی‌اجتماعی، در گذر زمان همچنان اهمیت ویژه‌ای دارد. به‌طوری‌که 6/89 درصد از سرپرستان خانوار در سال 1375 و 5/85 درصد در سال 1391 همسر داشتند. طی این سال‌ها، جمعیت افرادی که تا به حال ازدواج نکرده‌اند از 1/2 درصد در سال 1375 به 5/1 درصد در سال 1391 کاهش یافته است. از طرف دیگر، تعداد افراد بی‌همسر در اثر فوت همسر یا طلاق افزایش چشمگیری داشته است، به‌طوری‌که درصد افراد بی‌همسر در اثر فوت همسر از 7/7 درصد در سال 1375 به 8/11 درصد در سال 1391 رسیده است. همچنین درصد افراد بی‌همسر در اثر طلاق طی سال‌های بررسی‌شده از 6/0 درصد به 2/1 درصد (دو برابر) افزایش یافته است.
بر اساس یافته‌های حاصل از داده‌های پیش‌بینی حد متوسط سازمان ملل متحد و با توجه به تقسیم‌بندی شرایاک و سیگل، درصد جمعیت افراد 65 سال به بالا (سالمندان) در ایران در سال 1414 (2035 میلادی) به بیش از 10 درصد رسیده است. بر همین اساس تعداد سال‌خوردگان که در حال حاضر اندکی بیشتر از 4 میلیون نفر است، در سال 1414 به بیش از 10 میلیون نفر و در سال 1429 (2050 میلادی) به بیش از 19 میلیون نفر خواهد رسید. این امر نشان‌دهنده سرعت بالای روند سال‌خوردگی جمعیت در ایران ظرف سه دهه آینده است.
مقایسه متوسط هزینه کل و هزینه بهداشت و درمان سالمندان کشور از سال 1375 تا سال 1390 نشان داد سهم هزینه‌های بهداشتی و درمانی سال‌خوردگان از هزینه کل، طی سال‌های مطالعه‌شده همواره رو به افزایش بوده است. این موضوع با توجه به ثابت‌بودن درصد سالمندان در جمعیت ایران طی سال‌های مطالعه‌شده، بیشتر ناشی از افزایش امید زندگی سالمندان در طول سال‌های اخیر و توجه بیشتر به مراقبت‌های بهداشتی و درمانی آن‌ها در سطح جامعه است.
مقایسه هزینه‌های بهداشتی و درمانی خانوارهای شهری به تفکیک نسل‌های مختلف نشان داد نسل‌های جدید در مقایسه با نسل‌های قبلی، تقاضای مصرف بیشتری در زمینه هزینه‌های بهداشتی و درمانی دارند، به‌طوری‌که شیب منحنی در نسل‌های جدید به طور قابل ملاحظه‌ای در حال افزایش است. به نظر می‌رسد ورود نسل‌های جدید از جنبه‌های مختلفی مانند افزایش تعداد جمعیت در نسل‌ها، تغییر سبک زندگی و رشد فناوری، افزایش سطح سواد، گرایش به شهرنشینی و برخورداری خانوارهای شهری ازخدمات بهداشتی و درمانی، بر افزایش تقاضا در این بخش اثرگذار بوده است.
نتایج مربوط به اثر سن نشان داد اثر سن بر تقاضای مصرف هزینه‌های بهداشتی و درمانی از 25 سالگی در حال افزایش است. این افزایش به‌ویژه از سن 60 سالگی به بعد، شیب بسیار تندی به خود می‌گیرد. این موضوع می‌تواند ناشی از بار مالی بیماری‌های دوران سالمندی و هزینه‌های مربوط به آن باشد. 
نتایج مربوط به اثر سال (زمان) بر تقاضای مصرف هزینه‌های بهداشتی و درمانی نشانگر آن است که طی سال‌های بررسی‌شده، متأثر از سیاست‌ها و عملکرد اقتصادی دولت و به دنبال آن میزان و سطح درآمد و نیز قدرت خرید مردم، تقاضای مصرف در این بخش با فراز و فرود‌های فراوانی همراه بوده است. به‌نحوی‌که از سال 1377 تا سال 1381 روند تقاضای مصرف به نسبت ثابت و طی سال‌های 1382 تا 1386 سقوط شدیدی داشته است. پس از آن و طی سال‌های 1387، 1388 و 1389 تقاضای مصرف با شیب تندی افزایش می‌یابد، اما طی سال‌های 1390 و 1391 دوباره منحنی به‌شدت به سمت پایین سقوط می‌کند که این کاهش چشمگیر طی سال‌های اخیر، با افزایش نرخ ارز و تورم و کاهش قدرت خرید مردم بی‌ارتباط نیست. 
یافته‌های این پژوهش در خصوص تأثیر سن بر روند افزایش هزینه‌های بهداشت و درمان با یافته‌های شجاعی و همکاران (1387) مشابه بوده است. شجاعی و همکاران در مطالعه‌ای با عنوان «هزینه‌های درمانی و بیماری‌ها در سالمندان تحت پوشش سازمان بیمه خدمات درمانی استان تهران» دریافتند با وجود اینکه سالمندان (گروه سنی بالای 60 سال) 31 درصد از مراجعات بستری را داشته‌اند، ولی 37 درصد از هزینه را به خود اختصاص داده بودند که مؤید هزینه‌های نسبتاً بالای این گروه سنی از بیمه‌شدگان است. به عبارتی، میانگین هزینه هر مرتبه بستری در گروه سنی بالای 60 سال بیش از مقدار میانگین کل بوده است [6]. 
این یافته‌ها، نتایج پژوهش حاضر را تأیید می‌کند مبنی بر اینکه با افزایش سن و به‌ویژه در سن بالای 60 سال، هزینه‌های بهداشتی و درمانی به طور چشمگیری افزایش می‌یابد. از طرفی، علی‌پور (2016) در مطالعه‌ای با عنوان «تحلیل هزینه‌های درمانی سال‌های پایانی عمر با رویکرد فاصله زمانی تا فوت» که با هدف تحلیل هزینه‌های درمانی سال‌های پایانی عمر و تغییرات روند آن با سالمندی و مطالعه هزینه‌های درمانی سال‌های پایانی عمر به تفکیک فاصله‌های زمانی تا فوت انجام شده است، دریافتند افزایش مراجعه افراد 30 تا 60 سال با بیماری‌های قلبی‌عروقی و سرطان باعث شده است با وجود مصرف بیشتر خدمات درمانی در سنین سالمندی، هزینه‌های درمانی این گروه سنی مانند گروه سنی سالمند افزایش یابد. بر اساس یافته‌های این مطالعه، سن متغیر مناسبی برای پیش‌بینی هزینه‌های درمانی نیست و به جای آن نشانگرهای ابتلا و مرگ‌ومیر (زمان باقی‌مانده تا فوت) برای هزینه‌های درمانی مناسب هستند [6]. 

از دلایل تفاوت یافته‌های این پژوهش با یافته‌های پژوهش حاضر می‌توان به این موضوع اشاره کرد که در پژوهش یادشده، تمرکز بر سال‌های پایانی عمر با رویکرد فاصله زمانی تا فوت مدنظر بوده است. همچنین یافته‌های این مطالعه، تأثیر سن بر افزایش هزینه‌ها را به‌طورکلی رد نکرده است، بلکه آن را متغیر زمینه‌ساز در افزایش هزینه‌ها دانسته است و نه متغیر اصلی. همچنین در مطالعه علی‌پور و همکاران، دیدگاه هزینه‌ها بر پرداخت‌های بیمه‌گر برای خدمات ارائه‌شده در بیمارستان‌ها برای جمعیت تحت پوشش متمرکز بوده است، درحالی‌که دیدگاه مطالعه حاضر، رفتار مصرفی خانوارهای دارای سرپرست سالمند در مقایسه با خانوارهای عادی بوده است. 
نتیجه‌گیری نهایی
بر اساس نتایج حاصل از این پژوهش می‌توان گفت افراد در طول چرخه زندگی، همواره درصدی از هزینه کل خود را به هزینه‌های بهداشتی و درمانی اختصاص می‌دهند. درصد این تخصیص در سنین مختلف متفاوت است، به‌نحوی‌که با افزایش سن و به‌ویژه در دوران سالمندی، تقاضا در بخش هزینه‌های بهداشت و درمان افزایش قابل توجهی خواهد یافت. با توجه به الگوی مربوط به این تغییرات در سطح خُرد (فرد و خانوار) و تعمیم آن به سطح کلان (جامعه)، می‌توان نتیجه گرفت که با توجه به تغییرات ساختار سنی ایران در چند دهه آینده و افزایش قابل توجه نسبت سال‌خوردگان در جمعیت، در آینده به مراتب بیشتر از وضعیت کنونی، بخش بهداشت و درمان هزینه‌بر خواهد بود و الگوی مصرف تغییر خواهد کرد. بنابراین برنامه‌ریزی منسجم در این زمینه ضروری است.
ازجمله محدودیت‌های پژوهش حاضر دسترسی‌نداشتن به داده‌های طولی بلندمدت برای تحلیل رفتار مصرفی سالمندان در زمینه هزینه‌های بهداشت و درمان بود. با توجه به اینکه داده‌ها در سطح خانوار جمع‌آوری شده است، تعمیم رفتار مصرفی خانوار به فرد، از محدودیت‌های دیگر تحقیق است. داده‌های بخش ‌جمعیت ملل متحد، فرض‌هایی را در رابطه با روند‌های آینده باروری، مرگ‌ومیر و مهاجرت بین‌المللی به کار می‌گیرد. به دلیل اینکه روند‌های آینده نمی‌توانند به طور قطعی مشخص شوند، پیش‌بینی‌های مختلفی صورت گرفته که هر کدام بر فرض‌هایی استوار است. نتایج این بررسی به صحیح‌بودن این فرض‌ها در جمعیت ایران بستگی دارد.
پیشنهاد می‌شود در پژوهش‌های آتی نکات زیر مدنظر قرار گیرد: توانمندسازی نسل جوان امروزی و توسعه بیمه‌های اجتماعی به منظور کاهش مشکلات دوران سالمندی و سال‌خوردگی افراد و جمعیت؛ ارائه آموزش‌های بهداشتی و مراقبتی به افراد 30 تا 60 ساله امروزی، به منظور کاهش هزینه‌های بهداشتی‌درمانی دوران تورم سال‌خوردگی در ایران؛ و تربیت نیروی انسانی ماهر و متخصص، به‌ویژه در بخش بهداشت ودرمان، با توجه به افزایش نسبت سال‌خوردگان درجامعه در چند دهه آینده و افزایش چشمگیر تقاضا در این بخش.
تشکر و قدردانی
این مقاله از پایان‌نامه مقطع کارشناسی ارشد آقای سعدالله دارابی در گروه جمعیت‌شناسی دانشکده علوم اجتماعی دانشگاه تهران گرفته شده است.

References
[1]World Health Organization. Global health and ageing. Geneva: World Health Organization; 2011.

[2]Sadeghu R. [Population and development in Iran: Dimensions and challenges (Persian)]. Tehran: National Population Studies & Comprehensive Management Institute; 2009.

[3]Darabi S, Torkashvand M, Latifi Gh. [Economic and social consequences of population aging in Iran 1950-2050 (Persian)]. Ketab-e Mah-e Oloum Ejtema'i. 2012; 16(58):17-28.

[4]Kinsella KG, Phillips DR. Global aging: The challenge of success. Washington, D.C.: Population Reference Bureau; 2005.

[5]Population Reference Bureau. World population data sheet. Washington, D.C.: Population Reference Bureau; 2010.

[6]Alipour V. [An analysis of the end of life medical expenditures with TTD approach: two part model and heckman sample selection (Persian)] [PhD thesis]. Tehran: Tehran University of Medical Sciences; 2016.

[7]Darabi S. [The effect of population aging on consumtion demand in urban regions of Iran, 1996-2012 (Persian)] [MSc. thesis]. Tehran: University of Tehran; 2013. 

[8]United Nations. World population prospects: The 2015 revision. New York: United Nations; 2015.

[9]Deaton A. Panel data from time series of cross-sections. Journal of Econometrics. 1985; 30(1-2):109–26. doi: 10.1016/0304-4076(85)90134-4

[10]Statistical Center of Iran. [The raw of data of urban budget households over the period 1996-2012 (Persian)]. Tehran: Statistical Center of Iran; 2013.

[11]Deaton A, Paxson C. Intertemporal choice and inequality. Journal of Political Economy. 1994; 102(3):437–67. doi: 10.1086/261941

[12]Deaton A. The analysis of household Surveys. London: Johns Hopkins University Press; 1997.

[13]Saraei H, [Preliminary analysis techniques with emphasis on the distribution and composition of population age composition of the population (Persian)]. Tehran: Allameh Tabataba'i University; 2003.